AUTOR CONVIDADO CLÍNICO

 

Laserterapia no tratamento da mucosite oral induzida por quimioterapia: relato de caso

 

Laserphototherapy on treatment of chemotherapy-induced oral mucositis: case report

 

 

Luana Campos^I; Danielle Lima Corrêa de Carvalho^II; Juliana Rodrigues de Castro^III; Alyne Simões^IV

^I Cirurgiã-dentista - Aluna de Doutorado
^II Cirurgiã-dentista - Aluna de Mestrado
^III Graduação - Aluna de Graduação
^IV Doutorado - Professora Doutora da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo

Endereço para correspondência

 

 

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RESUMO

A mucosite oral (MO) é uma inflamação aguda dolorosa que acomete pacientes submetidos ao tratamento antineoplásico, incluindo altas doses de quimioterapia e radioterapia na região de cabeça e pescoço. Nas últimas décadas, o laser de baixa potência tem sido utilizado como uma terapia eficaz na prevenção e tratamento destas lesões, com o objetivo de melhorar a qualidade de vida destes pacientes, assim como a não interrupção do tratamento antineoplásico. Neste relato, abordaremos o efeito da fototerapia com laser em baixa intensidade (FLBI) no tratamento da MO (grau 3 - OMS) de uma paciente de 57 anos submetida à quimioterapia com cilplastina e 5-fluorouracil para o tratamento de um carcinoma espinocelular no intestino. A FLBI foi realizado com um laser de diodo de 0,04cm2 de área de feixe, no comprimento de onda de 660nm, com 40mW, na dose de 6J/cm2 , o que resulta em 0.24J por ponto. O modo de aplicação foi em contato e perpendicular à mucosa, em toda a cavidade oral. Após cinco sessões, foi observada cicatrização total das lesões, o que resultou na melhora das funções orais básicas e consequente aumento da qualidade de vida da paciente.

Descritores: Quimioterapia; Mucosite; Terapia a Laser de Baixa Intensidade.

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ABSTRACT

Oral mucositis (OM) is a debilitating acute inflammation of patients undergoing cancer therapy including high doses of chemotherapy or head and neck radiotherapy. An increasing number of studies have been reported that support low intensity laser therapy (LILT) as an efficacious technique for the prevention and management of oral mucositis, increasing patient's quality of life. The aim of this study was evaluate the LILT as OM treatment through the report of a clinical case. A 57-year-old woman diagnosed with intestinal spinocellular carcinoma, showed OM score 3 (WHO) after 5-fluorouracil and cisplatin chemotherapy. A diode laser, 0.04 cm2 of spot area, 660nm, 40mW, 6J/cm2 and 0.24J per point was used. The irradiation mode was perpendicular and in contact throughout the oral cavity. After five applications it was observed a total wound healing, which improved the basic oral functions and increased the patient quality of life.

Descriptors: Antineoplastic Combined Chemotherapy Protocols; Mucositis, Laser Therapy, Low-level.

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RELEVÂNCIA CLÍNICA

A mucosite oral é uma consequência comum e debilitante do paciente oncológico submetido a altas doses de quimioterapia ou radioterapia. Com isto, estes pacientes podem ter diminuição das funções orais básicas, como deglutição, fala e mastigação, o que prejudica a qualidade de vida destas pessoas. Além disso, quando severa, a mucosite oral é uma porta de entrada para microrganismos oportunistas, aumentando o risco de morbidade e mortalidade destes pacientes. Este relato de caso auxiliará os cirurgiões-dentistas a diagnosticarem e tratarem as lesões de mucosite oral, através de um protocolo simples e eficaz para reparação e alívio da dor.

 

INTRODUÇÃO

A quimioterapia, tratamento antineoplásico usado em mais da metade dos pacientes com câncer no Brasil, promove a inibição de processos celulares induzindo o aparecimento de lesões de mucosite na cavidade oral¹. Alguns estudos indicam que mais de 50% dos pacientes submetidos à quimioterapia convencional, 80% dos submetidos à quimio e radioterapia em casos de condicionamento para transplante de células-tronco hematopoiéticas, e quase 100% dos pacientes submetidos à radioterapia de cabeça e pescoço irão desenvolver algum grau de mucosite oral (MO) durante o tratamento².

Clinicamente, a MO é caracterizada por irritação/dor e eritema e, quando severa, por lesões ulcerativas acompanhadas de dor moderada à intensa, o que limita as funções orais básicas, como alimentação, deglutição e fonação, diminuindo a qualidade de vida do paciente^2-4. Além disso, estas lesões podem ser porta de entrada para microrganismos oportunistas, o que contribui para o aumento na morbidade e até mesmo da mortalidade destes pacientes.

A Organização Mundial de Saúde (OMS) classifica a mucosite oral de acordo com seus aspectos clínicos e as funções orais do paciente, sendo escore 0 - sem alteração na mucosa; escore 1 – irritação ou eritema; escore 2 – eritema e lesões ulcerativas que ainda permitem uma dieta sólida; escore 3 – lesões ulcerativas em que o paciente se restringe a uma dieta líquida; escore 4 – quando a alimentação oral não é possível5 (Figura 1 e 2). Além da escala da OMS, outras escalas podem ser utilizadas como a do "Nacional Cancer Institute (NCI)"6 (Figura 2).

Os fatores de risco para o desenvolvimento destas lesões ulcerativas são relacionados ao paciente e à terapia antineoplásica^7,8. Idade, higiene oral, função renal, fatores genéticos, tratamento antineoplásico prévio, dentre outros, são fatores vinculados ao paciente; enquanto que, a dose da quimio e radioterapia, o quimioterápico utilizado e o modo de aplicação são fatores relacionados com a terapia. É importante ressaltar que a mucosite oral severa (graus 3 e 4 – OMS) pode ter significante efeito no curso do tratamento contra o câncer e muitos esforços são feitos com o objetivo de prevenir ou tratar estas lesões. A MO severa relaciona-se com a piora no prognóstico da doença, atraso no término do tratamento e até mesmo a interrupção do mesmo. Além disso, a presença de MO pode aumentar a frequência de internações, o risco de infecções, aumento de dias com nutrição parenteral e o custo geral do tratamento⁸.

O tratamento para a MO ainda é basicamente paliativo, porém estudos recentes apontam os benefícios da fototerapia com laser em baixa intensidade (FLBI) no tratamento destas lesões e no controle da dor^4,9-14. O efeito básico da FLBI está relacionado com a biomodulação tecidual que resulta em diminuição do dano, reparação e efeito analgésico^12,13.

Na literatura, observamos que quase todas as células respondem à irradiação com a luz monocromática originada dos lasers e LEDs, alterando seu metabolismo. A mitocôndria é, de maneira geral, aceita como o sítio inicial da ação da luz, sendo a citocromo C oxidase o principal cromóforo^15-17. Este é o principal evento para as mudanças subsequentes no metabolismo celular¹⁷, incluindo alterações na via do ATP¹⁸, o qual é sabidamente importante como fonte de energia e, mais recentemente, foi descrito como uma molécula de sinalização crítica para comunicação celular e tecidual¹⁸, além de ter sido relacionado com proliferação celular e alívio da dor¹⁹, fatores importantes no tratamento da MO .

Outros efeitos da FLBI importantes no tratamento da mucosite oral foram descritos em alguns estudos, como a proliferação de fibroblastos e produção/organização de colágeno²⁰, redução da COX-2 (21), IL-1B, TNF-α^22,23 e do infiltrado neutrofílico, aumento na angiogênese²⁴ e atuação na via do NFkB²⁵. Com relação à analgesia, sabe-se que a FLBI atua na hiperpolarização da membrana²⁶ e aumento da concentração de ATP, além do aumento na produção de opióides²⁷ endógenos e diminuição da produção de prostaglandina E2²⁸.

O objetivo do presente estudo é relatar um caso clínico onde a FLBI foi utilizada no tratamento da MO, aumentando a qualidade de vida de uma paciente submetida a altas doses de quimioterapia.

 

RELATO DE CASO E DISCUSSÃO

A paciente V.L., gênero feminino, 57 anos, diagnosticada com carcinoma espinocelular em intestino, foi submetida ao tratamento quimioterápico com a associação dos fármacos 5-Fluorouracil e Cisplatina. Após o segundo ciclo de quimioterapia, a paciente chegou ao Laboratório Especial de Laser em Odontologia (LELO), da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (FOUSP), com queixa de dor severa em cavidade oral, xerostomia, augesia e dificuldade para se alimentar.

Ao exame clínico, foram observadas úlceras com mais de 1,5 cm2 em lábio inferior e borda lateral de língua, o que limitava a sua dieta para somente líquidos, caracterizando grau 3 de MO (Escala da Organização Mundial de Saúde - OMS) (Figura 3 A-B)¹⁰.

 

 

 

 

 

Com o objetivo de cicatrizar as lesões e diminuir a dor, a paciente recebeu orientação de higiene oral e a FLBI foi realizada diariamente até a cicatrização total das lesões. Seguindo o protocolo de Simoes, et al., 2009, o Laser de diodo (MMOptics®, São Carlos, Brasil), com a área do feixe de aproximadamente 0,04 cm2, com comprimento de onda de660nm, potência de 40mW, densidade de energia de 6J/cm2, energia por ponto de 0,24J e tempo de 6 segundos por ponto foi usado em contato em toda cavidade oral4 (Figura 4).

 

 

 

 

 

Sabendo que a quimioterapia atua de forma sistêmica e que não somente a região ulcerada foi afetada, a FLBI foi realizada de forma preventiva em toda a cavidade oral e curativa para a MO já instalada (Figura 4).

Com a aplicação diária de 82 pontos, sendo 4 em palato mole, 12 em mucosa jugal (bilateral), 12 em dorso de língua, 6 em borda lateral de língua (bilateral), 6 em ventre lingual, 6 em assoalho de boca, 1 ponto em cada comissura labial e 8 pontos em lábio superior e inferior, em apenas 5 dias de tratamento com FLBI, houve total reparação da MO, sem aparecimento de novas lesões (Figura 3 C-D).

Na primeira sessão de FLBI a paciente relatou melhora de mais de 50% da dor e alívio no sintoma de xerostomia. Após o terceiro dia não havia mais queixa de dor e a alimentação já podia ser feita normalmente.

Os parâmetros utilizados na laserterapia são importantes para alcançar o resultado esperado. No presente relato, além da reparação das lesões, a paciente relatou melhora da dor com a FLBI no comprimento de onda do vermelho, muito embora o infravermelho seja o comprimento de onda mais indicado nos casos onde a analgesia é o principal objetivo. Esse resultado está de acordo com diversos trabalhos que demonstraram o alívio na sintomatologia dolorosa das lesões de mucosite oral mesmo com o laser vermelho^4,9,14.

Além disso, a paciente relatou melhora no seu sintoma de boca seca, a xerostomia. Alguns trabalhos recentes têm demonstrado que a laserterapia pode ser auxiliar em casos de hipofunção das glândulas salivares com melhora da sintomatologia^14,29,30.

Além do comprimento de onda, outros parâmetros são importantes como a potência, que normalmente se encontra na faixa de 10-100mW, a energia por ponto que varia grandemente nos trabalhos sobre mucosite oral, mas estão entre 0,08 e 2J e a área do feixe do equipamento ou da superfície irradiada, dentre outros^4,9,31. É importante relatar que todos os parâmetros devem ser informados para que os clínicos e os leitores saibam exatamente o tratamento que foi realizado e que, se assim o desejarem, possam reproduzir o mesmo protocolo com o seu paciente.

O número de irradiações também é questionável. Enquanto que, para radioterapia o ideal seja aplicação de laser todos os dias, uma vez que a radioterapia é normalmente um tratamento contínuo e feito em apenas "um ciclo", nos casos de quimioterapia vai depender muito de cada caso, quanto ao paciente, ao quimioterápico recebido e o modo de recebimento deste medicamento, dentre outros fatores.

No presente relato, o tratamento quimioterápico da paciente se estendeu por mais 2 ciclos, os quais tiveram intervalo de 21 dias, sendo utilizado o mesmo protocolo, só que uma vez por semana, e agora de maneira preventiva e não mais curativa. Com a prevenção da mucosite oral, a paciente conseguiu finalizar o tratamento quimioterápico sem dor em cavidade oral e se alimentar normalmente, resultando em um evidente aumento da sua qualidade de vida.

 

CONCLUSÃO

Baseado no protocolo utilizado neste caso clínico, a FLBI foi eficaz no tratamento e prevenção da mucosite oral, atuando como analgésico, anti-inflamatório e biomodulador, e aumentando a qualidade de vida da paciente submetida à quimioterapia com 5-FU e Cisplatina.

 

AGRADECIMENTOS

Gostaríamos de agradecer ao Laboratório Especial de Laser em Odontologia – LELO pelo suporte com a paciente e ao apoio financeiro da FAPESP através dos auxílios: 2010/03662-6 e 2011/14013-1.

 

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Endereço para correspondência:
Luana Campos
Depto. de Biomateriais e Biologia Oral
Av. Prof. Lineu Prestes, 2227.
Cidade Universitária – São Paulo – SP
05508-000
Brasil
e-mail: luacampos@gmail.com