Aparelhos ortodônticos sequenciais removíveis – considerações gerais e apresentação de caso clínico

 

Sequential removable orthodontic appliances – general considerations and presentation of a clinical case

 

 

Renata Pilli Jóias^*; Derek Sanders^**; Fernanda Cepera^***; Luiz Renato Paranhos^****; Fernando César Torres^*****

^* Mestra em Ortodontia pela Universidade Metodista de São Paulo, São Bernardo do Campo, SP, Brasil.
^** Mestre em Ortodontia pela Universidade de Connecticut, Farmington, USA.
^*** Mestra em Ortodontia pela Umesp, São Bernardo do Campo, SP, Brasil.
^**** Aluno do curso de Pós-Doutorado da FOP/Unicamp. Professor do Programa de Pós-Graduação em Ortodontia da Umesp, São Bernardo do Campo, SP, Brasil.
^***** Doutor em Ortodontia pela FOB-USP. Professor do Programa de Pós-Graduação em Ortodontia da Umesp, São Bernardo do Campo, SP, Brasil.

Endereço para correspondência

 

 

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RESUMO

Introdução: Atualmente, há uma grande diversidade de técnicas, prescrições e materiais disponíveis para correção das más oclusões. Os pacientes têm valorizado cada vez mais aparelhos estéticos e discretos, impulsionando a busca constante do desenvolvimento de dispositivos que atendam a essas expectativas e com os quais seja possível uma abordagem ortodôntica adequada. Relato de caso: Serão apresentados neste trabalho alguns aspectos relevantes sobre os alinhadores estéticos, além de um caso clínico tratado com o sistema Invisalign. Considerações finais: Este sistema é uma alternativa a ser usada com sucesso na ortodontia, por proporcionar ótima estética e conforto ao paciente, além de reduzir o tempo de cadeira e favorecer uma boa higiene bucal.

Palavras-chave: Aparelhos ortodônticos removíveis. Estética dentária. Ortodontia.

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ABSTRACT

Introduction: There are a wide variety of techniques, prescriptions and materials that can be used to correct malocclusions. Esthetic and discrete appliances have gained patient's popularity in recent years and there sees to be a continual search for new materials that can provide similar orthodontic results. Case report: this article will describe the relevant aspects of clear aligners and present clinical cases to document some of the applications of Invisalign®. Final considerations: aligners showed good results in the reported clinical case. They are an esthetic and comfortable appliance, easy to be cleaned and allow low-chair time to the patient as well.

Keywords: Removable orthodontic appliances. Dental esthetics. Orthodontics.

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Introdução

Há anos a eficiência de tratamentos ortodônticos com bráquetes metálicos convencionais está consolidada. A bandagem de todos os dentes foi substituída pela colagem de bráquetes. Surgiram os bráquetes linguais^1,2, em policarbonato e cerâmicos^1,3, e os alinhadores removíveis^2,3, que ganharam a preferência de pacientes, principalmente dos adultos, que, em razão da maior exigência estética, relutam muitas vezes em utilizar aparelhos fixos^4,5.

É de 1945 o primeiro relato de posicionador dental removível, feito com base num setup individualizado de modelos em gesso⁶. A partir de então, outros foram desenvolvidos^7,10, porém a necessidade de moldagens periódicas e setups para confecção dos alinhadores consecutivos inviabilizou a continuidade da técnica.

Em 1997, o sistema Invisalign® (Align Technology, Inc, Santa Clara, Califórnia) agregou a tecnologia de CAD-CAM às expectativas de estética do paciente. Atualmente, é o mais difundido dos alinhadores seriais, provavelmente em razão da possibilidade de produção a partir de um único molde^11,12, da ótima acurácia e do bom suporte prestado aos ortodontistas.

O Invisalign® é uma alternativa de tratamento interessante diante das exigências de certos pacientes, pois o "alinhador" é de poliuretano, quase imperceptível e, a princípio, não se empregam fios ou outros acessórios metálicos.

O ortodontista deve se credenciar para utilizar o sistema e, uma vez selecionado o caso a ser tratado, faz seu diagnóstico e planejamento e envia à Align Technology (EUA) um molde em silicone de adição em moldeira plástica (Fig. 1), registro de mordida em relação cêntrica, radiografia panorâmica, telerradiografia em norma lateral e fotos extra e intrabucais^4-5,13.

 

 

 

Nos EUA os moldes são digitalizados e a versão 3D dos arcos e da oclusão do paciente permite simular as correções, virtualmente, por meio de CAD (Computer Aided Design), de acordo com o planejamento do ortodontista. O arquivo virtual (ClinCheck) (Fig. 2) é enviado para conferência, sendo possível solicitar alterações antes de aprovar o passo-apasso desenvolvido para o tratamento.

 

 

 

Aprovado o ClinCheck, inicia-se a fase de CAM (Computer Aided Manufacturing), em que os alinhadores são produzidos em série, por estereolitografia^11,12 (Fig. 3). A empresa garante movimentação dental lenta (movimento linear: 0,25 mm/mês e angular: 2º/mês) e sem interferências oclusais ou interproximais¹⁴. Portanto, a complexidade dos movimentos necessários é que determina o número de alinhadores e o custo para cada caso.

 

 

 

O ortodontista recebe todos os alinhadores 45 dias após aprovado o ClinCheck (Fig. 4) e, caso o tratamento seja descontinuado, não é possível usar os mesmos alinhadores posteriormente¹⁵.

 

 

 

O Invisalign® é indicado para o tratamento de apinhamentos e/ou diastemas leves a moderados (1-6 mm), atresia de arco dental (não esquelético) e recidiva de tratamentos ortodônticos¹⁶. Há também relatos de tratamentos mais complexos, envolvendo extrações, distalização, mordida profunda e problema periodontal^4-5,14. Podem-se utilizar attachments para maior retenção dos alinhadores durante a correção da curva de Spee, para extrusão, rotação, translação e controle de torque⁵.

A substituição dos alinhadores a cada duas semanas é eficiente e causa menor sensibilidade^15,17. Devem-se remover os alinhadores durante as refeições e higiene bucal com escova e dentifrício e usá-los, ao menos, 20 horas/dia¹⁴. Para a contenção pós-tratamento, pode-se utilizar o último alinhador no arco superior e uma contenção 3 x 3 no arco mandibular.

 

Relato de caso clínico

Paciente de 15 anos de idade, sexo masculino, má oclusão de Classe I e perfil reto (Fig. 5) procurou tratamento ortodôntico em clínica particular. Apresentava dentadura permanente, incisivos superiores e inferiores um pouco vestibularizados, diastemas moderados nos dois arcos dentais e freio labial maxilar anormal (Fig. 6 e 7). A sua queixa principal era o diastema entre os incisivos centrais superiores, e o paciente não estava disposto a utilizar aparelho fixo metálico. Após orientação sobre os riscos e benefícios dos aparelhos fixos convencionais e dos alinhadores estéticos removíveis, o paciente e sua mãe optaram pelo tratamento com Invisalign®. O objetivo principal do tratamento com o Invisalign ® era fechar todos os espaços interdentais. As metas de oclusão eram manter a chave de molar, obter sobremordida e sobressaliência adequadas e uma oclusão funcional adequada. Além disso, após o fechamento dos espaços, uma frenectomia foi realizada para remover o freio labial atípico.

 

 

 

 

 

 

 

Para o tratamento com Invisalign® foram utilizados 21 alinhadores superiores e 21 inferiores, num período de 11 meses. Attachments foram planejados para os primeiros pré-molares para promover retenção dos alinhadores. O fechamento de espaços ocorreu por meio de inclinação não controlada dos incisivos superiores e inferiores, com uma suave constrição dos arcos dentais. Imediatamente após a finalização do tratamento ortodôntico, a frenectomia foi realizada e uma contenção fixa colada foi colada na face lingual dos incisivos superiores, visando evitar recidiva do diastema (Fig. 8 a 10). Além disto, para contenção foi orientada a utilização de uma placa de Hawley Wrap around no arco maxilar e um alinhador modificado no arco mandibular. O paciente foi orientado a utilizar a contenção 24h/dia por seis meses e, após este período, somente para dormir.

 

 

 

 

 

 

 

Discussão

Alguns autores questionaram se os resultados atingidos ao longo do tratamento com alinhadores seriam fiéis à simulação virtual do Clin Check e verificaram que as imagens virtuais eram compatíveis com a oclusão final do paciente¹².

Os alinhadores demonstraram excelente resultado no alinhamento anterior, boa melhora na oclusão, nas relações transversais e na correção de sobremordida, e pode haver também razoável melhora na posição da linha média e na sobressaliência^17,18. O Invisalign® pode ser bastante efetivo na correção da mordida profunda, pois facilita a intrusão anterior e a desoclusão posterior, o que também pode auxiliar na correção da mordida cruzada dental¹⁸. Pacientes com bruxismo são bons candidatos ao tratamento, em razão de os alinhadores prevenirem o desgaste oclusal e reduzirem dores nos músculos faciais e na articulação. Pacientes que possuem extensas restaurações e/ou próteses, as quais acabam dificultando a colagem dos acessórios ortodônticos, também podem ser beneficiados⁵. Há alguns artigos que sugerem a possibilidade do preparo pré-cirúrgico ortognático com o Invisalign®¹⁹.

Há casos solucionados apenas com os alinhadores, com resultados obtidos entre seis meses e um ano. Porém, há situações, como em casos de extração de pré-molares, em que a combinação de técnicas auxiliares se faz necessária²⁰, provavelmente pela dificuldade de se obter movimentação de translação, extrusão, torque e do paralelismo radicular⁴.

As vantagens da técnica em relação às demais são: estética, facilidade de uso, maior conforto, melhor higiene e uma característica inovadora, a qual, pelo fato de o paciente poder visualizar o seu Clin- Check, analisando toda a evolução do tratamento, dificilmente causa desapontamento em relação ao que foi planejado²¹. Existem também algumas desvantagens, como o pouco controle de movimento radicular e do movimento de extrusão, não sendo, portanto, indicado para todos os casos⁴.

Se comparados ao tratamento com aparelhos fixos convencionais, os alinhadores demonstraram causar menos dor e menos impactos negativos na vida dos pacientes durante a primeira semana de uso. No entanto, no período pós-tratamento²² ocorreu uma maior quantidade de recidivas²³.

Os alinhadores causam menor acúmulo de placa do que os aparelhos convencionais, porém a condição periodontal assemelha-se nos dois tipos de aparatologia²⁴. Com relação aos danos radiculares, uma pesquisa²⁵ comparou determinado tipo de alinhador removível com aparelhos ortodônticos fixos, demonstrando, por meio de microtomografias computadorizadas, que a reabsorção radicular foi semelhante nos dois grupos, provavelmente em virtude de a movimentação dental ser realizada utilizandose forças leves (25 g). São consideradas leves as forças que movimentam os dentes sem provocar sensibilidade dolorosa ou quando esta é relatada por, no máximo, por dois ou três dias.

Cada vez mais os materiais estão revolucionando a ortodontia moderna, reduzindo tempo de tratamento e de cadeira, minimizando desconforto e buscando a estética⁴. O sistema Invisalign® oferece ao ortodontista e ao paciente uma nova possibilidade de tratamento, visto que, quanto melhor a imagem virtual reproduzir a situação clínica atual, melhor a eficiência dos alinhadores e o resultado final. O ortodontista deve saber que a sua habilidade com o uso do sistema seguirá uma curva de aprendizagem, o que, na verdade, ocorre com todas as técnicas ortodônticas, pois a experiência clínica é adquirida com a evolução dos casos. O ortodontista deve respeitar os critérios de seleção dos casos²².

 

Considerações finais

O Invisalign® é uma alternativa a ser usada com sucesso na ortodontia em casos como o apresentado. Proporciona ótima estética e conforto ao paciente, além de reduzir o tempo de cadeira e favorecer uma boa higiene bucal, por se tratar de uma técnica removível.

 

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Endereço para correspondência:
Fernando César Torres
Universidade Metodista de São Paulo
Rua do Sacramento, 230 - Ed. Lambda
sala 241, Rudge Ramos
09640-000 São Bernardo do Campo - SP

 

Recebido: 29.11.2010
Aceito: 20.06.2011