Saúde bucal materno-infantil: uma revisão integrativa

 

Maternal and child oral health: an integrative review

 

 

Ana Cláudia Guterres Prestes^I; Aline Blaya Martins^II; Matheus Neves^III; Rose Teresinha da Rocha Mayer^IV

^I Programa de Residência Integrada em Saúde: Atenção Básica em Saúde Coletiva, Centro de Saúde Escola Murialdo – Escola de Saúde Pública do RS, Porto Alegre, RS, Brasil.
^II Programa de Pós-Graduação em Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Doutora em Saúde Bucal Coletiva pela UFRGS, Porto Alegre, RS, Brasil.
^III Professor da Faculdade de Odontologia da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS). Doutorando em Saúde Bucal Coletiva pela UFRGS, Porto Alegre, RS, Brasil.
^IV Programa de Residência Integrada em Saúde: Atenção Básica em Saúde Coletiva. Especialização em Saúde Pública, Escola de Saúde Pública do RS. Mestra em Psicologia Social e Institucional pela UFRGS. Porto Alegre, RS, Brasil.

Endereço para correspondência

 

 

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Resumo

Introdução: esta revisão integrativa da literatura tem por objetivo sistematizar conhecimentos que contribuam para formar trabalhadores com saberes e práticas cotidianas convergentes ao SUS e à formação em serviço, nos quais situações, vivências e conteúdos acerca da odontologia possam ser recursos estratégicos a equipes de atenção básica no que diz respeito ao núcleo (saúde bucal), especificamente à linha de cuidado materno- -infantil, desde o campo da saúde coletiva. Revisão de literatura: condensaram-se artigos de periódicos disponíveis em bases científicas de dados eletrônicos e documentos oficiais do Ministério da Saúde, para fornecer subsídios ao estabelecimento de um plano de atenção integral à gestante, levando-se em consideração as alterações ocorridas durante esse período. Considerações finais: os documentos avaliados apontam para uma nova realidade, a qual demonstra o trabalho desenvolvido pelos profissionais da saúde bucal, permeado pelas mudanças no SUS e pelo uso sistemático de evidências em relação à técnica e aos materiais odontológicos, e, ainda, o que tal transformação pode promover na conscientização sobre educação em saúde bucal, qualificação no cuidado e empoderamento por parte de profissionais de saúde e das famílias.

Palavras-chave: Odontologia em saúde pública. Saúde bucal. Gestantes.

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Abstract

Introduction: this integrative literature review aims to systematize knowledge that helps raising workers with daily knowledge and practices converging to the SUS (Unified Health System) and to service training, in which situations, experiences, and content about dentistry may represent strategic resources to primary care teams regarding oral health, specifically the line of maternal and child care, from the field of public health. Literature review: journal articles from scientific basis of electronic data, and official documents from the Health Department were gathered to provide subsidies to the establishment of a comprehensive care plan for pregnant women, taking into account the changes during this period. Final remarks: the documents evaluated indicate new reality, which demonstrates the work done by oral health professionals, permeated by the changes of the SUS, and by the systematic use of evidence regarding technique and dental materials, and yet, what such transformation might promote considering awareness about oral health education, qualification in care, and empowerment on the part of health professionals and families.

Keywords: Public health dentistry. Oral health. Pregnancy.

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Introdução

O princípio da integralidade traduz-se pela atenção à pessoa como um ser integral, não segmentado nos diversos setores ou programas de uma Unidade de Saúde, um contíguo articulado e contínuo de ações e serviços, singular e coletivo¹. Tal direção para o cuidado emerge com a legislação brasileira, a partir da Constituição Cidadã, no ano de 1988, mas sua consolidação somente ocorre na Lei Federal nº 8.080, no ano de 1990, que salienta, como princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS), a universalização, a equidade, a integralidade, a descentralização e a participação da comunidade².

Assim, a universalidade de acesso aos serviços de saúde em todos os níveis de assistência é um direito dentro do qual se insere a saúde bucal, enfatizada no Relatório da I Conferência Nacional de Saúde Bucal, realizada em 1986, como parte integrante e intrínseca da saúde geral, tendo como objetivo a mudança da prática assistencial na atenção básica³.

A base da mudança ocorreu com a incorporação oficial das Equipes de Saúde Bucal (ESB) no Programa de Saúde da Família, em dezembro de 2000, com a publicação da Portaria MS 1.444/2000. A sua implantação reflete-se no comprometimento pactuado do profissional com o usuário, na interdisciplinaridade e na permanente comunicação horizontal da equipe⁴.

Conforme Teixeira, a transformação está no olhar de responsabilização dos profissionais pelo cuidado do usuário, o que requer mais que uma anamnese centrada no procedimento. Determina um diálogo que produz momentos em que o usuário passa a sentir-se confiante e reconhece o profissional como uma referência de cuidado⁵.

O Ministério da Saúde instituiu, em junho de 2000, o Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento (PHPN), no qual o respeito a esses direitos e a perspectiva da humanização aparecem como elementos fundamentais. Esse programa tem sua base na integralidade da assistência, assegurando a melhoria de acesso da cobertura e da qualidade do acompanhamento pré-natal às gestantes e ao recém-nascido⁶.

Silva e Martelli abordam a estruturação da Política Nacional de Saúde Bucal (Brasil Sorridente) como um marco na ampliação e qualificação do acesso da população às ações de promoção, prevenção, recuperação e reabilitação em saúde bucal⁷. Os autores entendem que esse é um fator fundamental para a saúde geral e para a qualidade de vida e apresentam a Estratégia de Saúde da Família (ESF) como uma estratégia de reestruturação da atenção básica, a partir de um conjunto de ações conjugadas com os princípios do SUS.

A ESF foi organizada tendo, entre seus objetivos, a ampliação do conceito e das práticas de cuidado¹. Para tanto, faz-se necessário promover mudanças nas atitudes dos profissionais para a integralidade do cuidado⁸.

Descompartimentalizar o conhecimento significa poder cuidar de forma mais responsável. No contexto do SUS, a integração entre as diferentes profissões e as abordagens dos problemas vistos de uma forma integrada são ações que podem promover mudanças no processo de trabalho da equipe, instituindo interdisciplinaridade e benefícios aos usuários⁹.

Seguindo esse intercâmbio de experiências, a saúde bucal passou a integrar as ações dirigidas às linhas de cuidado voltadas a grupos prioritários, dentre os quais, o pré-natal e a primeira infância6, implicando, assim, uma forma de cuidar na qual profissionais de saúde realizam consultas coletivas com mães e crianças, com o intuito de promover educação, vigilância e cuidado em saúde⁸.

Para Finkler, essa perspectiva de vínculo e interdisciplinaridade constituem-se exigência e instrumento potencial que articula diferentes saberes e práticas em torno de uma visão ampla e integral das necessidades e problemáticas da saúde para compor formas de intervenção mais qualificadas, competentes e humanizadas¹⁰.

Chiesa destaca que valores e culturas no campo da saúde envolvem questões ideológicas, sociais, econômicas e políticas. Indica romper com paradigmas sem negar a historicidade das profissões, significa modificar o enfoque ainda predominantemente biologicista, curativo, médico centrado e desarticulado das práticas em saúde¹¹.

Portanto, este estudo objetiva apresentar o estado da arte em integralidade do cuidado da saúde bucal materno-infantil, no que diz respeito às equipes de saúde bucal da atenção primária à saúde.

 

Metodologia

Revisão integrativa constitui um estudo realizado por meio do levantamento bibliográfico, sendo um método que permite uma análise da síntese do conhecimento e a aplicabilidade dos seus resultados na prática. É muito usado no campo da saúde, pois sintetiza as pesquisas disponíveis em determinada temática e direciona a prática, fundamentada em evidência científica. Tem a capacidade de delimitar etapas metodológicas mais precisas para propiciar uma melhor utilização das evidências elucidadas em estudos anteriores. Permite a inclusão de estudos experimentais e não experimentais, ao combinar dados tanto da literatura teórica quanto da empírica¹².

O plano sistemático para a execução desta revisão integrativa consistiu em quatro etapas. Na primeira etapa, realizou-se o levantamento bibliográfico nas seguintes bases de dados: SciELO; Periódicos Capes, Bireme e Google. Utilizaram-se, como critérios de busca, os documentos publicados no período de 2000 a 2012 e que foram encontrados no modo de "pesquisa avançada", usando cruzamentos com as seguintes palavras-chave: saúde coletiva, saúde bucal, crianças, gestantes, atenção básica, atenção primária em saúde, saúde bucal coletiva, pré-natal odontológico, uso de fármacos em gestantes, cuidados com a saúde bucal do bebê, aleitamento materno e procedimentos clínicos em gestantes. Dentre os documentos encontrados, apenas aqueles que haviam sido publicados na íntegra foram avaliados na etapa seguinte da revisão.

A segunda etapa constituiu-se pela leitura dos resumos constantes dos artigos e documentos previamente selecionados. Na terceira etapa, dentre os resumos levantados, foi feita uma seleção daqueles que contemplavam de 3 a 5 palavras-chave e cuja formulação fosse igual ou aproximada às palavras- -chave propostas na busca realizada para este estudo; além disso, o conteúdo apresentado no resumo deveria estar concernente ao objetivo ora proposto. A quarta etapa, então, consistiu na leitura dos textos na íntegra, seguida pela construção de uma tabela com as informações levantadas nesse processo.

Os critérios de inclusão para os artigos foram: ter no mínimo 3 e no máximo 5 combinações entre as palavras-chave e estar publicado na íntegra nos idiomas português e/ou inglês entre os anos de 2000 e 2012.

 

Resultados

Foram revisadas 27 referências para este estudo, sendo 7 publicações do Ministério da Saúde e 20 artigos científicos (Quadros 1, 2 e 3). A descrição dos resultados, na sistematização do conhecimento e nas tabelas, foi feita de acordo com a relevância. De toda a revisão, apenas dois artigos contemplaram mais de três palavras-chave.

 

 

 

 

 

 

 

Os assuntos mais relevantes levantados foram:

• a estruturação da ESF como marco da ampliação e qualificação de acesso à saúde;

• a organização da ESF com o objetivo de ampliação dos conceitos e das práticas de cuidado, visando à integralidade do cuidado;

• mudança no modelo assistencial, reconhecendo o profissional da saúde de qualquer área como referência no cuidado;

• necessidade de mudança de comportamento dos profissionais na prática da atenção integral à saúde;

• necessidade de romper paradigmas e tentar modificar o modelo biologicista, médico centrado e desarticulado do cuidado em saúde;

• a universalidade e a integralidade do cuidado às gestantes, implicando melhor adesão e consequentes mudanças de comportamento relacionadas à saúde bucal;

• necessidade de um olhar integral e humanizado, na vigilância do cuidado continuado à gestante;

• dificuldades na mudança de hábitos, tanto por parte dos profissionais quanto dos usuários;

• promoção de saúde e intervenção qualificada e humanizada, gerando a aproximação de profissionais e gestantes por meio do estabelecimento de vínculo;

• bons hábitos da mãe e suas implicações em medidas preventivas relacionadas com a saúde do bebê;

• o papel da mãe como agente multiplicadora do conhecimento no núcleo familiar;

• necessidade de mudança nos padrões e nas condições de saúde bucal durante a gestação;

• desmitificação e educação de gestantes sobre procedimentos clínicos que podem ser feitos com segurança na gravidez;

• o uso de fármacos e de manobras técnicas, de acordo com o princípio de uso racional, sempre ponderando riscos e benefícios à mãe e ao feto.

Discussão

Bastiani aborda a importância da saúde bucal durante o período gestacional e a conscientização acerca das alterações bucais que podem ocorrer durante a gestação e do modo como podem ser prevenidas. É nesse contexto que as mulheres estão propícias a receber novos conheci mentos, sendo mais receptivas quanto às mudanças de determinados padrões capazes de ter implicações positivas sobre a saúde do bebê¹³.

Moinaz destaca que gestantes são consideradas pacientes especiais, por representarem um grupo de risco para doenças bucais e também por apresentarem alterações físicas, biológicas e hormonais que culminam por criar condições adversas no meio bucal, sendo importante a educação com a finalidade de propor mudanças no comportamento social¹⁴.

Considerando que a gestação é um momento favorável a desenvolver novos comportamentos de saúde, a ESF propõe-se a acompanhar gestantes e crianças na primeira infância, pois se acredita que, se informações essenciais de saúde bucal forem incorporadas ao trabalho de campo das equipes de saúde, pode haver uma valorização do cuidado em saúde bucal e, portanto, estímulo à adesão e à procura por cuidados odontológicos pelas gestantes/ mães^2,15.

A gestação é um acontecimento fisiológico, cujas alterações biológicas demandam dos profissionais de saúde o conhecimento adequado para uma abordagem diferenciada. O estado da saúde bucal durante a gestação tem relação com a saúde geral da gestante e pode influenciar na saúde geral e bucal do bebê^6,8.

O contato, ainda durante o pré-natal ou logo após o nascimento da criança, entre a equipe de saúde e os pais, representa uma oportunidade para estimular escolhas saudáveis, permitindo que pais e cuidadores sejam orientados ao desenvolvimento de ações domésticas, como a realização de uma boa higienização bucal, propondo acostumar a criança com a manipulação da boca e a sensação de "boca limpa"¹⁶.

Desse modo, a sensibilização da equipe multiprofissional a respeito da saúde bucal materno-infantil instrumentaliza e, consequentemente, promove outras formas de cuidado dos profissionais na prática da atenção integral à saúde bucal^6,8.

Além disso, ao pensar na família como um espaço primário de relacionamento social, verifica-se que as mulheres e mães exercem certa influência em questões relacionadas à saúde, atuando como agentes produtoras e multiplicadoras de conhecimentos¹⁰.

Conforme Codato e colaboradores, os benefícios de boas práticas de saúde, certamente, se estenderão ao futuro bebê, por meio da adoção de hábitos alimentares adequados e de medidas preventivas, minimizando a possibilidade do surgimento de patologias na criança¹⁷.

Salienta-se que nem sempre é possível resolver uma necessidade apresentada, tampouco desmitificar hábitos e crenças arraigadas de anos, mas é sempre possível cuidar, escutar e contribuir para a saúde¹⁸.

A gestante passa, então, a ser encarada como uma promotora da saúde, pois, quando bem informada, torna-se elemento chave na quebra da cadeia da transmissibilidade da cárie dentária¹⁴.

Existem algumas confusões e alguns mitos a respeito de manejo e tratamento relacionados com a saúde bucal de gestantes, os quais também serão abordados nesta revisão de literatura integrativa.

Os hormônios sexuais femininos têm um importante papel na progressão das alterações periodontais em gestantes. Sendo assim, tecidos periodontais tornam-se suscetíveis a mudanças inflamatórias induzidas por placa dentária diante de alterações hormonais da gestação¹³. No entanto, raspagem supragengival e controle de placa com higiene bucal reforçada podem ser realizados durante qualquer trimestre, uma vez que gengivite na gravidez é a condição mais comum, pois a gengiva torna-se vascularizada, edemaciada e sensível².

Já a incidência da cárie dentária não está diretamente ligada ao período gestacional, mas a fatores como a menor capacidade estomacal, levando a que a gestante diminua a quantidade de ingestão de alimentos durante as refeições e aumente sua frequência. Essa atitude pode resultar em um incremento de carboidratos na dieta, o que, associado ao descuido com a higiene bucal, aumenta o risco de cárie¹³.

As radiografias odontológicas que forem necessárias podem ser feitas durante a gravidez e em qualquer trimestre da gestação, desde que medidas protetoras sejam tomadas (uso de filmes ultrarrápidos e avental de chumbo)¹⁹. Uma exposição radiográfica não afeta o desenvolvimento fetal, e para existir a possibilidade de malformação ou aborto espontâneo, é necessária uma exposição de 5 rads, equivalendo uma tomada radiográfica intrabucal a 0,01 milirads de radiação¹³.

A prescrição de fluoretos por via oral em gestantes é um fato bastante contraditório, pois seu efeito protetor relacionado à cárie é predominantemente tópico, ocorrendo, sobretudo, na interface placa/ esmalte, por meio da remineralização de lesões de cárie iniciais e da redução da solubilidade do esmalte den tário. Assim, a prescrição de medicamentos fluoretados no período pré-natal não traz qualquer benefício que justifique sua indicação¹³.

Já em relação ao uso de anestésicos, aspectos como quantidade da droga administrada, técnica anestésica, ausência/presença de vasoconstritor e os efeitos citotóxicos necessitam ser observados²⁰. A lidocaína é o anestésico mais apropriado para as gestantes. Prilocaína e articaína precisam ser evitadas, pela possibilidade de levarem à meta-hemoglobinemia tanto na mãe quanto no feto²¹.

Conforme Poletto, sem vasoconstritor o anestésico pode não ser eficaz, e seu efeito pode passar mais rapidamente. A dor resultante pode levar a gestante ao estresse, ocasionando liberação de catecolaminas endógenas em quantidades muito superiores àquelas contidas em tubetes anestésicos e, consequentemente, mais prejudiciais²⁰.

A prescrição de medicamentos é parte integrante do processo de assistência à saúde, e o princípio que orienta a escolha da terapêutica a ser utilizada em gestantes é baseado na relação risco-benefício para o feto e a mãe²². Dessa maneira, durante os três primeiros meses (18º ao 60º dia) de gestação, ocorre a organogênese. Nessa fase, os órgãos do feto estão em desenvolvimento, sendo considerado um período crítico para a suscetibilidade teratogênica²³.

Os fármacos durante a lactação são administrados de modo conservador, e a quantidade total do medicamento que o lactente pode receber por dia por meio do leite materno deve ser menor do que aquela considerada como dose terapêutica, administrada de 30 a 60 minutos após a amamentação ou de 3 a 4 horas antes da próxima mamada. Tal intervalo de tempo permite a depuração de muitos fármacos do sangue materno²³.

Durante a gestação, as penicilinas podem ser utilizadas, quando necessário, com segurança em qualquer período, pois são os antibióticos mais indicados na prevenção e no tratamento de infecções maternas e intrauterinas²⁴. Dentro do grupo das penicilinas, as mais recomendadas são as biossintéticas, como as fenoximetilpenicilinas, e as semissintéticas de largo espectro, como as ampicilinas e as amoxicilinas. As tetraciclinas estão totalmente contraindicadas na gravidez, pois atravessam com facilidade a placenta e são depositadas nos ossos e dentes durante os períodos de calcificação ativa, podendo causar malformações no esmalte dentário²⁵.

Tirelli sugere a prescrição do estearato de eritromicina e das cefalosporinas como opção somente nos casos de pessoas alérgicas às penicilinas²⁴. Quando houver necessidade curativa, o período mais seguro para o tratamento odontológico é o segundo trimestre da gestação^6,8,13.

Poletto pondera que, apesar de se priorizar a prevenção, quando houver necessidade curativa, o tratamento pode ser instituído, uma vez que os problemas da cavidade bucal podem ter influência tanto para a mãe quanto para o feto, especialmente quando se compromete a nutrição e contribui-se para a infecção e dis seminação de patógenos no sangue²⁰.

Os casos que necessitam de tratamento de urgência são solucionados independentemente do período gestacional¹⁰. Exodontias não complicadas, tratamentos periodontal e endodôntico, restaurações dentárias, instalação de próteses e outros tipos de procedimentos são realizados com segurança, de preferência, no segundo trimestre¹⁹. Tratamentos seletivos como as reabilitações bucais extensas e as cirurgias mais invasivas podem ser programados para o período de pós-parto²⁶.

A articulação dessa gama de saberes que resulta da aproximação entre gestantes, profissionais da odontologia e os demais componentes da equipe multiprofissional parece ser um desafio para o início de um ciclo de promoção de saúde bucal promissor, para o qual são relevantes a dimensão educativa das práticas de saúde e o trabalho pré-natal interdisciplinar^10,27.

 

Considerações finais

A Promoção de Saúde Bucal é parte da Saúde Integral da gestante e do bebê. O enfoque da educação em saúde e da integralidade precisa contribuir para a extinção de mitos que permeiam a gestação e o atendimento odontológico, bem como para a transformação efetiva da gestante em agente educador precoce à saúde das futuras gerações.

A qualificação da ESF, em relação à abordagem da saúde bucal como parte do cuidado integral à saúde materno-infantil, constitui um grande desafio ao fortalecimento da atenção básica, à saúde bucal coletiva e à consolidação do SUS. Apesar dos avanços da saúde bucal, estamos ainda longe de garantir a universalidade, a equidade e a integralidade das ações desse campo, como pressupõe o ideal do SUS.

Acredita-se que a questão da integralidade representa um desafio aos profissionais da saúde, porque propõe um rompimento de formas cristalizadas de se construir o cuidado à saúde materno-infantil, no que tange tanto ao autocuidado quanto ao cuidado recebido por parte dos profissionais, uma vez que há um confronto quanto a padrões de intervenção médico-odontológica que já fazem parte das crenças e/ou tradições.

Assim sendo, os documentos avaliados parecem apontar para uma nova realidade que demonstra que o trabalho que vem sendo desenvolvido pelos profissionais da saúde bucal, permeado pelas mudanças do SUS ao longo de décadas e pelo uso sistemático de evidências em relação à técnica e aos materiais odontológicos, poderá vir a promover conscientização sobre educação em saúde bucal, qualificação no cuidado e empoderamento por parte de profissionais de saúde e das famílias.

 

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Recebido: 05/06/2013
Aceito: 16/07/2013