Síndrome de gorlin-goltz – relato de casos

 

Gorlin-goltz syndrome – cases report

 

 

Alessandra Kuhn-Dall'Magro^I; Rodrigo Ottoni^II; Jonathan Lauxen^III; Renato dos Santos^IV; Túlio del Conte Valcanaia^V; Valmor Junior Barbosa Ávila^VI; Eduardo Dall'Magro^VII

^I Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (CTBMF), Santa Casa, Porto Alegre, Mestre em Ciências Médicas – Faculdade de Medicina- UFRGS, professora dos Cursos de Pós Graduação em CTBMF do Ceom (Centro de Estudos Odontológicos Meridional) – Passo Fundo e do IOA (Instituto Odontológico das Américas) – Balneário Camboriú-SC, Membro do Corpo Clínico do Hospital São Vicente de Paulo de Passo Fundo (HSVP) e do IOT (Instituto de Ortopedia e Traumatologia), Passo Fundo-RS, Brasil
^II Aluno do Curso de Graduação da Faculdade de Odontologia da UPF, Passo Fundo-RS, Brasil
^III Cirurgião-dentista graduado pela Faculdade de Odontologia da Universidade de Passo Fundo (UPF), Passo Fundo-RS, Brasil
^IV Aluno do Curso de Especialização em CTBMF- Ceom – HSVP, Passo Fundo-RS, Brasil
^V Especialista e Mestre em CTBMF, Universidade Federal de Pelotas (UFPEL), Doutor em CTBMF – Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUC-RS), professor titular da Universidade do Vale do Itajaí (Univali), professor de CTBMF da Faculdade Avantis, coordenador do Curso de Especialização em Implantodontia da Faculdade Avantis
^VI Especialista e Mestre em CTBMF, UFPEL, professor Titular da Faculdade de Odontologia da UPF, Passo Fundo-RS, Brasil
^VII Especialista em Prótese Dentária – USP, Mestre em Laser em Odontologia-USP, Mestre e Doutor em Materiais Dentários – Unicamp, professor titular III da Faculdade de Odontologia da UPF, Passo Fundo-RS, Brasil

Endereço para correspondência

 

 

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RESUMO

Objetivo: este trabalho faz uma revisão de literatura sobre Síndrome de Gorlin-Goltz, citando as diversas manifestações clínicas dessa síndrome, bem como, relata dois casos clínicos de pacientes portadores e os planos de tratamento clínico e cirúrgico propostos para cada caso. Revisão de literatura: a Síndrome de Gorlin-Goltz, também conhecida como Síndrome do Carcinoma Nevóide de Células Basais ou Síndrome do nevo basocelular, é uma desordem autossômica dominante hereditária, com alta penetrância e expressividade fenotípica variável, que foi primeiramente definida como uma tríade principal de múltiplos carcinomas basocelulares, tumores odontogênicos ceratocísticos e anomalias esqueléticas. Considerações finais: o diagnóstico e o tratamento desta síndrome requerem uma abordagem multidisciplinar por dermatologistas, cirurgiões bucomaxilofaciais, neurologistas e neurocirurgiões.

Palavras-chave: Síndrome de Gorlin-Goltz. Carcinomas basocelulares. Tumores odontogênicos ceratocísticos.

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ABSTRACT

Objective: this paper makes a literature review of Golin-Goltz syndrome showing various clinical manifestations of this syndrome as well as clinical report of two cases and their clinical and surgical treatment. Literatura review: the Gorlin-Goltz syndrome, also known as nevoid basal cell carcinoma or basal cell nevus syndrome, is an autosomal dominant hereditary disorder phenotype variable, high penetrance and expressivity, which was first defined as a major triad of multiple basal cell carcinomas, odontogenic tumors keratocystic and skeletal anomalies. Final considerations: diagnoses and treatment of this syndrome need a multidisciplinar approach by dermatologist, oral and maxillofacial surgeon and neorologist.

Keywords: Gorlin-Goltz syndrome. Basal cell carcinomas. Odontogenic tumors keratocystic.

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Introdução

A Síndrome de Gorlin-Goltz (SGG), também conhecida como Síndrome do Carcinoma Nevoide de Células Basais ou Síndrome do nevo basocelular, foi primeiro relatada por Jarish e White, em 1894, os quais descreveram um paciente com múltiplos carcinomas basocelulares, escoliose e dificuldade de aprendizagem, mas suas manifestações foram claramente definidas por Robert J. Gorlin e Robert W. Goltz em 1960¹. Os critérios de diagnóstico são conhecidos como critérios maiores e menores. Os maiores são: dois ou mais carcinomas basocelulares ou um em idade inferior a 20 anos, tumor odontogênico ceratocístico (TOC) com comprovação histológica, três ou mais depressões palmares ou plantares, calcificação bilamilar da foice cerebral, costelas bífidas, fundidas ou achatadas e familiares em primeiro grau com SGG.

Os critérios menores são: macrocefalia, máformações congênitas: fenda labial ou palatina, bossas frontais, hipertelorismo moderado ou grave, anomalias esqueléticas: deformidade de Sprengel, peito deformado, hemivértebras, fusão ou alongamento de corpos vertebrais, defeitos das mãos e dos pés, sindactilia, cistos ósseos nas mãos, pontificação da sela túrcica, fibroma ovárico e meduloblastoma. O diagnóstico da SGG poderia ser feito quando ocorressem dois ou mais critérios maiores ou a presença de um critério maior associado a um ou mais critérios menores. Outras manifestações neurológicas, oftálmicas, endócrinas, e genitais agora são conhecidas, e variavelmente associadas a esta síndrome. A prevalência é de 1/57.000 a 1/ 256.000².

Este trabalho tem por objetivo realizar uma revisão de literatura a respeito da SGG e apresentar dois casos clínicos de pacientes acometidos por tal patologia.

 

Revisão de literatura

A SGG, também conhecida como Síndrome do Carcinoma Nevoide de Células Basais ou Síndrome do nevo basocelular, é uma desordem autossômica dominante hereditária, de alta penetrância e expressividade fenotípica variável. Em 1894, Jarish e White fizeram o primeiro relato com destaque para a presença de vários carcinomas basocelulares. Straight, em 1939, descreveu um processo com múltiplos carcinomas basocelulares e cistos. Em 1953, Gross acrescentou sinais adicionais tais como sinostose da primeira costela esquerda e bifurcação bilateral da sexta costela. Bettley e Ward foram os primeiros a relacionar a presença de poços palmares e plantares com a síndrome. Mas, em 1960, Robert James Gorlin e Robert Willian Goltz estabeleceram uma tríade clássica que caracteriza a síndrome (múltiplos carcinomas basocelulares, TOCs e costelas bífidas) e que foi modificada posteriormente por Rayner que associou calcificação do feixe cerebral ou poços palmares e plantares à tríade. A SGG apresenta uma relação masculino-feminino 1:1³.

A SGG é causada por uma mutação no gene supressor de tumor Patched (PTCH), localizado no cromossomo 9q22.3-q31, que faz parte da via de sinalização Hedgehog. Esses genes Hedgehog codificam moléculas de sinalização, desempenhando papel chave na padronização embrionária, na manutenção da hemostasia nos tecidos velhos, reparação tecidual e carcinogênese. Quando Hedgehog combina PTCH, o Sinal Smoothened (SMO) é liberado, causando a ativação de alguns genes, tais como GLI1, PTCH1, CCND2, FOXL1 e JAG. Desde que PTCH foi identificado como responsável causador da síndrome em 1996, mais de 60 mutações foram identificadas e descritas⁴.

Os principais aspectos clínico-patológicos são a presença de múltiplos carcinomas basocelulares, TOCs, poços palmares e plantares e calcificações ectópicas do feixe cerebral e juntamente com estas características mais de 100 menores foram descritas. A Organização Mundial da Saúde (OMS) reclassificou o ceratocisto odontogênico como TOC pelo seu comportamento agressivo, sua histologia e sua genética⁵, e estando presente em 65-75% dos casos da síndrome¹. 56% das lesões acometem no gênero masculino, faixa etária com prevalência da segunda a quarta décadas, com extremos etários entre dez e 84 anos e média de 31 anos⁶. Mais comuns na mandíbula, com 69% de envolvimento em comparação com a maxila com 31%⁷, sendo que a maioria ocorre na região posterior do corpo e região de ramo da mandíbula⁸ e geralmente é assintomático até atingirem um tamanho grande, quando eles apresentam inchaço, dor leve, e dentes afetados e deslocados⁹. O TOC é o tumor odontogênico mais prevalente com 30% de incidência contra 23,7% do ameloblastoma¹⁰. O tratamento mais usado é a enucleação, mas tratamentos cirúrgicos adjuvantes têm sido propostos, como a remoção do osso periférico (osteotomia) ou ressecção, bem como a crioterapia com azoto líquido e a utilização da solução de Carnoy colocada na cavidade do cisto após enucleação pode ser usada para evitar a recorrência¹¹. A taxa de recorrência deve ser levada em conta porque quando associado à síndrome sobe de 37% para 63%. O cisto dentígero, o cisto periodontal lateral e o ameloblastoma fazem parte do diagnóstico diferencial¹².

Quanto aos carcinomas basocelulares, variam de cor e são em forma de pápula ou placa medindo de 1mm a 10 mm, mais localizados no rosto, nas costas e no peito. A incidência varia muito entre os grupos étnicos. Em brancos, eles são relatados em até 100% dos casos, enquanto que em negros apenas cerca de 38%, provavelmente devido à pigmentação da pele⁹. Quanto ao tratamento, pode ser cirúrgico quando o número de lesões é limitado e com laser abrasão, quimioterapia e terapia fotodinâmica tópica. Ibrahimi et al.¹³ (2011) avaliaram a utilidade do laser de alexandrita na redução da carga tumoral como único tratamento.

Pequenas subunidades de carcinomas basocelulares foram tratadas usando solução tópica a 20% de ácido 5-aminolevulínico (Levulan) incubando-se durante três horas e, em seguida, houve incidência de luz laser de 755 nm de comprimento de onda, 100 J/cm² de intensidade de luz e frequência de três pulsos/segundo, e após dois dias, apresentaram cura com formação de crosta e cicatrizes eritematosas. Outro tratamento que pode ser usado é a cirurgia micrográfica de Mohr, que corresponde a uma retirada cirúrgica da lesão, na qual a cirurgia é controlada por um exame microscópico do tumor que mostra se ele foi totalmente retirado ou não, caso a lesão não tenha sido totalmente extirpada, o exame micrográfico aponta exatamente onde existe tumor restante, e assim, sucessivamente, até que todo tecido tumoral seja retirado¹⁴. Os análogos da vitamina D podem desempenhar um papel preventivo contra o desenvolvimento de novas lesões e os pacientes devem evitar exposição excessiva ao sol³.

Cerca de 5% a 10% dos pacientes desenvolvem meduloblastoma, tumor cerebral maligno da fossa posterior, o que pode ser causa potencial de morte precoce³, e são tratados com ressecção cirúrgica agressiva, seguido de quimioterapia, objetivando melhores resultados terapêuticos¹⁵. O diagnóstico pode ser feito através de exames de rotina, como após exames radiográficos para tratamento ortodôntico¹⁶, e pode ser confirmado molecularmente¹⁷. O diagnóstico diferencial inclui a Síndrome de Bazex e Síndrome de Torre. Histórico familiar aparece em quase 60% dos casos¹⁸. O manejo da SGG deve ser realizado por uma equipe multidisciplinar, composta por dermatologistas, cirurgiões bucomaxilofaciais, neurologistas e neurocirurgiões¹⁹.

 

Relato dos casos

Caso 1

Paciente do gênero masculino, segunda década de vida, melanoderma, com hipertelorismo, compareceu ao setor de triagem da Faculdade de Odontologia da Universidade de Passo Fundo, no ano de 1999, queixando-se de dor nos dentes, apresentando abcesso intraoral associado a restos radiculares dos dentes 34 a 36. Após exame anamnésico, constatou-se que era proveniente da região alveolar posterior esquerda. No exame radiográfico, verificou- se a presença de múltiplas lesões uniloculadas, radiolúcidas, na mandíbula e na maxila (Figura 1), sugestivas de TOC. Apresentava ainda polidactilia e hipertelorismo. O paciente foi encaminhado para a disciplina de Diagnóstico Oral para realização de biópsia e obtenção de laudo histopatológico. Realizou- se a marsupialização do cisto localizado no corpo da mandíbula lado esquerdo e corpo e ramo direito. Após tal procedimento o paciente não retornou. Em 2009, o paciente retornou com queixa de dor e inflamação do dente 23 que estava incluso (Figura 2). Foi planejada intervenção hospitalar para solicitação de tomografia computadorizada, raio x panorâmico, raio x do tórax e exames séricos. O paciente foi submetido à anestesia geral para remoção das lesões na maxila e na mandíbula. Foram feitas as remoções das lesões em dois tempos cirúrgicos (primeiro na maxila e após 60 dias na mandíbula), aspiração da ceratina, curetagem de toda a cavidade e leve desgaste com broca esférica número oito para remover um pouco de osso sadio no intuito de eliminar todos os restos do tumor e diminuir as chances de recidiva. Na região esquerda da maxila a lesão já havia invadido o seio maxilar, então foi feita a remoção dessa e do dente 23 e após foi realizada a sutura da mucosa do seio maxilar. Posteriormente, foi realizada irrigação abundante para limpeza das cavidades e realização das suturas com fio Vicryl 4.0 (Figuras 3 e 4). Após 60 dias realizou-se a remoção das lesões remanescentes na mandíbula. O paciente não retornou para proservação do seu caso conforme protocolo (a cada seis meses). Após dois anos da última intervenção, conseguiu-se nova radiografia panorâmica (Figura 5). Embora novas intervenções tenham sido planejadas para a reabilitação oral do paciente, o baixo nível cognitivo desse nos impossibilitou de dar continuidade ao tratamento.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Em relação à prevalência da cárie dentária aos cinco anos de idade, a proporção de escolares livres de cárie foi respectivamente de 32,4% e de 45,7% em Sobradinho e Tavares, as médias do índice ceod foram semelhantes nos dois municípios: 2,92 em Sobradinho e 2,91 em Tavares. O componente cariado teve maior prevalência nos dois municípios, mas em Sobradinho foi o responsável pela composição quase total do índice. Em Tavares, os componentes "perdido" e "obturado" apresentaram maior percentual do que em Sobradinho. Em Sobradinho, aos cinco anos de idade, os escolares examinados tinham a totalidade de primeiros molares permanentes hígidos. Em Tavares essa proporção foi de 95,8%. O SiC Index para os dentes decíduos foi de 7,23 e 8,30, respectivamente para Sobradinho e Tavares (Tab. 2).

 

 

 

Aos 12 anos de idade, os percentuais referentes às crianças livres de cárie foram respectivamente de 56,1 % e 16,1% em Sobradinho e Tavares. As médias do índice CPOD foram de 1,05 em Sobradinho e 2,80 em Tavares. O componente restaurado teve maior prevalência no município de Tavares, enquanto que em Sobradinho a composição do índice ficou dividida entre cariados e restaurados. O SiC Index foi de 3,27 e 5,64 respectivamente para Sobradinho e Tavares. Os primeiros molares permanentes representaram 82,8% da composição do índice CPOD em Tavares e 76,2% da composição do índice CPOD em Sobradinho. Os molares hígidos representaram 77,7% em Sobradinho e em Tavares essa proporção foi de 40,3% e o componente restaurado dos primeiros molares representou 61,2% da composição do índice CPOD em Sobradinho e 78,4% em Tavares (Tab. 3).

 

 

 

Em relação a tratamento para as crianças de cinco anos de idade, os resultados apontaram para pouca necessidade de tratamento, com 61,2% dos dentes decíduos examinados sem nenhuma necessidade para Sobradinho e 61,7% para município de Tavares. Dos dentes decíduos que apresentavam algum tipo de necessidade de tratamento para ambos os municípios, predominou a necessidade de remineralização. Para idade de 12 anos, não necessitavam de nenhum tipo de tratamento 60,6% e 51,7% respectivamente em Sobradinho e Tavares. A necessidade de remineralização também predominou nessa idade (Tab. 4).

 

 

 

Discussão

A característica mais importante desta pesquisa é o fato de que não havia dados coletados e sistematizados para os municípios, de forma a possibilitar comparações com resultados de outros estudos realizados no Rio Grande do Sul e no Brasil. Além disso, de posse desses resultados, as autoridades sanitárias do município terão subsídios para planejar e avaliar suas políticas públicas de saúde bucal.

Alguns cuidados devem ser tomados na análise dos dados de Sobradinho por se tratar de uma amostra de conveniência, pois não se pode definir o motivo que levou à devolução das autorizações pelos pais/ responsáveis. O mais importante é que os resultados podem indicar o perfil da população estudada, auxiliando no cálculo de amostras para estudos futuros. O mesmo não aconteceu para o município de Tavares, onde foi realizado um censo com os escolares dessas idades, com um baixo percentual de perdas, assegurando a situação real da população estudada.

O processo de calibração cuidadoso e as concordâncias obtidas pelas examinadoras asseguraram a confiabilidade nos resultados obtidos. As limitações do índice CPOD, o qual avalia somente estágios mais avançados das lesões de cárie, foram minimizadas ao se incluir, na avaliação das necessidades de tratamento, a indicação de remineralização de manchas brancas de cárie, quando essas estavam presentes.

Os valores do índice ceod foram semelhantes nos dois municípios, conforme se pode observar: 2,92 para Sobradinho e 2,91 para Tavares, diferente de outro estudo realizado no nordeste do Brasil, onde o ceod foi de 4,01, o que aponta para inequidades em saúde, quando se compara com outras regiões do Brasil¹². Estavam livres de cárie aos cinco anos, 32,4% das crianças de Sobradinho e 45,7% das de Tavares. Semelhantes aos resultados do levantamento epidemiológico sobre as condições de saúde bucal no Rio Grande do Sul (SB RS 2003), que analisando os dados da Macrorregião dos Vales, a qual pertence o município de Sobradinho, estavam livres de cárie 35,3% das crianças de cinco anos. Na Macrorregião Metropolitana, a qual pertence o município de Tavares, esse percentual foi de 46,6%¹³. O SiC Index para cinco anos foi de 7,23 em Sobradinho e 8,30 em Tavares.

Na idade de 5 anos, em 2010, nenhum dos dois municípios atingiu as metas recomendadas pela OMS para o ano 2000, ficando aquém da meta da OMS para o ano de 2010¹⁴. Assim como em outros estudos^1,12,15, o componente cariado do índice foi o mais prevalente para ambos os municípios, revelando uma deficiente cobertura na atenção odontológica para essa idade ou uma menor importância dada à dentição decídua. Os resultados do SiC Index¹⁰ ainda indicaram que uma pequena parcela da população pré-escolar acumula grande parte da doença, o que destaca a necessidade de investimento em estratégias de promoção da saúde, incluindo a continuidade das medidas populacionais adotadas no município e a ampliação das medidas educativas e preventivas voltadas a esse grupo populacional. Além disso, essa realidade demonstra a necessidade de ampliação do acesso ao tratamento odontológico para toda a população¹⁶.

Nas crianças de 12 anos em Sobradinho, o CPOD foi de 1,05. Embora esse índice de CPOD caracterize uma prevalência de cárie dentária muito baixa¹⁷, sabe-se que a redução do valor do índice para médias menores que um é um grande desafio para os serviços públicos de saúde. O fato de o componente cariado não ter sido observado nos primeiros molares permanentes aos cinco anos de idade e o componente "obturado" representar 53,3% da composição do CPOD aos 12 anos de aponta para necessidade de ações preventivas específicas para esses dentes¹⁸, de forma a favorecer a redução das médias do índice CPOD para os próximos anos. O componente obturado apareceu como maior responsável pelo índice CPOD do município, o que pode revelar que a população tem um maior acesso aos serviços de saúde, porém indica que sejam revistas as ações coletivas de educação em saúde e prevenção da cárie dentária¹⁸.

Essas observações também são válidas para o município de Tavares, porém, em situação mais crítica por ter valores de CPOD (2,80), maiores que o município de Sobradinho e apresentar 4,2% dos primeiros molares permanentes já cariados aos cinco anos de idade.

Quando se analisa os índices de CPOD relativos aos 12 anos de idade nos dois municípios, observa-se que Sobradinho já apresenta índices menores dos que os apresentados para o Brasil1 e semelhante aos de outros estudos^13,17. Por outro lado, Tavares encontra-se em uma situação mais desfavorável que vários locais^2,7,15. Isso é reforçado ao se analisar os valores do SiC Index¹¹ que em Tavares foi de 5,64, e Sobradinho, com média do CPOD próxima de um, apresenta o SiC Index com valor de 3,27. Ao se observar a composição do índice CPOD, nota-se que Sobradinho e Tavares têm maior proporção do componente obturado como se observa em vários outros estudos^6,19,20.

No município de Tavares, apenas uma pequena parcela das crianças de 12 anos de idade estava livre de cárie (CPOD = 0), situação semelhante à de outro estudo realizado no Rio Grande do Sul20. Esse resultado aponta a necessidade de adequação no modelo de atenção em saúde bucal com maior investimento em necessidade de atividades preventivas e educativas.

Aos cinco anos de idade, os resultados apontaram para pouca necessidade de tratamento para os dois municípios. Dos dentes que apresentavam algum tipo de necessidade de tratamento, a maioria necessitava de remineralização de mancha branca o que diferiu de outros estudos, em que a principal necessidade de tratamento era a restauração de uma ou mais superfícies dentárias^6,19.

Em relação a tratamento para crianças de 12 anos de idade, os resultados mostraram que mais da metade dos dentes permanentes examinados no município de Sobradinho e de Tavares não tinham nenhuma necessidade de tratamento. Nos dois municípios, dos que necessitavam de algum tipo de tratamento, mais de 90% precisavam de remineralização dentária semelhante a um estudo realizado em Água Santa (RS)¹⁸.

Quando comparados com às necessidades de tratamento de crianças em outros estudos em que a prevalência de tratamento foi a restauração de uma ou duas superfícies^6,13,15,17, os resultados encontrados apontam uma progressão mais lenta da doença. Essa situação reforça ainda mais a necessidade de ações coletivas de educação em saúde, principalmente voltadas ao controle do biofilme dental21.

 

Conclusões

Com relação à prevalência de cárie dentária aos 5 anos de idade, Sobradinho apresentou um ceod de 2,92 e Tavares de 2,91 com componente cariado sendo o mais prevalente nos dois municípios. Sobradinho teve 32,4% das crianças livres de cárie e em Tavares essa proporção foi de 45,7%. Para crianças de 12 anos de idade, Sobradinho apresentou uma média de CPOD de 1,05 e Tavares de 2,80. Os componentes do índice mais prevalente para o município de Sobradinho foi o cariado que representou 44,4% e o restaurado representando 53,5%. Tavares teve como o componente mais prevalente o restaurado com 74, 5%. Para a idade de 12 anos, Sobradinho teve 56,1% de crianças livres de cárie e Tavares 16,7%.

Analisando os resultados, verificou-se que há a necessidade de diagnóstico precoce, bem como de ações preventivas coletivas e individuais, voltadas para pré-escolares, uma vez que os primeiros molares permanentes foram responsáveis por uma considerável porcentagem da composição o índice CPOD para as crianças de 12 anos de idade. Também os serviços públicos de saúde dos municípios estudados devem continuar realizando o monitoramento das condições de saúde bucal da população e desenvolver estratégias e ações de promoção de saúde que possam beneficiar a essa população.

 

Agradecimentos

Às Prefeituras Municipais de Sobradinho e Tavares, que aceitaram o nosso pedido.

Aos escolares e seus pais/responsáveis que concordaram em participar deste trabalho, tornando possível sua realização.

 

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Endereço para correspondência:
Denise Paiva da Rosa
Av. Duque de Caxias, 170 – apto 201 K – Fragata
96030-000 Pelotas-RS, Brasil
E-mail: nisypel@gmail.com

 

Recebido: 10/02/2014.
Aceito: 22/05/2014.