Traumas faciais: uma revisão sistemática da literatura

 

Facial trauma: a systematic review of literature

 

Milena Tatiana Ferreira Lima de Moura^I; Rafael Moreira Daltro ^II; Tatiana Frederico de Almeida ^III

 

^I Graduada em Odontologia pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, Salvador, Bahia, Brasil
^II Graduando do curso de Odontologia da Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, Salvador, Bahia, Brasil/Bolsista do Programa de Educação Tutorial PETODONTO- BAHIANA
^III Doutora em Saúde Coletiva pela Universidade Federal da Bahia, professora Adjunta do Curso de Odontologia da Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, Salvador, Bahia, Brasil

Endereço para correspondência

 

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RESUMO

Introdução: os traumatismos craniofaciais são observados, diariamente, em hospitais de urgência e acometem especialmente jovens, tendo como causas importantes a agressão física e os acidentes de trânsito. A epidemiologia do trauma de face é importante para seu correto conhecimento e tratamento. Dessa forma, faz-se necessário estabelecer a ocorrência e etiologia desse agravo, de modo a melhor compreendê-lo. Objetivo: o objetivo deste estudo foi realizar uma revisão sistemática da literatura, analisando estudos nacionais sobre traumas faciais quanto aos objetivos, metodologia e resultados nos últimos cinco anos. Materiais e método: revisão sistemática da literatura, na qual dezesseis estudos epidemiológicos foram rastreados nas bases de dados Lilacs, Scielo e BBO do período entre 2010 e 2015. Resultados: o sexo mais acometido foi o masculino. A mandíbula foi o local em que ocorreu maior número de traumas. A faixa etária entre 19 e 40 anos foi a mais afetada. A principal etiologia dos traumas faciais foi a violência interpessoal. Conclusões: políticas de saúde pública devem ser traçadas no intuito de controlar e prevenir esse problema, sendo que a ocorrência dos traumatismos pode ser reduzida por medidas educativas.

Palavras-chaves: Traumatismos faciais. Lesões faciais. Epidemiologia.

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ABSTRACT

Introduction: craniofacial trauma is observed daily in urgency hospitals, especially affecting young adults. Physical aggression and traffic collisions are its major causes. The epidemiology of facial trauma is important for correct understanding and treatment. Thus, it is necessary to establish the incidence and etiology of this injury in order to achieve a better understanding on the matter. Objective: this study aimed to perform a systematic review of the literature, analyzing Brazilian studies on facial trauma as to their objectives, methodology, and results within the last five years. Materials and method: systematic literature review, in which sixteen epidemiological studies conducted between 2010 and 2015 have been tracked in the Lilacs, Scielo, and BBO databases. Results: men were mostly affected, the mandible was where the highest number of traumas occurred, the age group between 19 and 40 years was the most affected, and the main etiology of facial trauma was interpersonal violence. Conclusions: public health policies must be drawn in order to control and prevent this problem, especially considering that the incidence of traumas may be reduced by educational measures.

Keywords: Facial traumas. Facial injuries. Epidemiology

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Introdução

Segundo Freire¹ (2001), o trauma pode ser considerado o conjunto das perturbações causadas subitamente por um agente físico de etiologia, natureza e extensão muito variadas, podendo estar situado nos diferentes segmentos corpóreos. Eles estão entre as principais causas de morte e morbidade no mundo, segundo dados da Organização Mundial de Saúde. As lesões da cabeça e da face podem representar 50% de todas as mortes traumáticas².

Sendo a face a verdadeira região de expressão da alma, em que todos os sentimentos são representados, o conhecimento das particularidades dos traumatismos faciais é importante, pois compromete definitivamente a vida do ser humano e, quando mal abordados, deixam sequelas, marginalizando o indivíduo do convívio social, gerando incapacidade de trabalho, condenando-o ao segregamento econômico³.

A etiologia do trauma facial é multifatorial. A predominância maior ou menor de cada caso está relacionada a vários fatores, como: violência, idade, sexo, classe social, local de moradia (urbana ou rural) da população estudada.

No que tange à violência, não há um fator único que explique por que alguns indivíduos se comportam violentamente com outros ou por que a violência é mais comum em algumas comunidades do que em outras. Ela é o resultado da complexa interação dos fatores individuais, relacionais, sociais, culturais e ambientais. Compreender como esses fatores estão relacionados com a violência é um dos passos importantes na abordagem da saúde pública para a prevenção da violência. A violência custa às nações valores humanos e econômicos, extraindo das economias mundiais a cada ano muitos bilhões de dólares em tratamentos de saúde, gastos legais, ausência do trabalho e produtividade perdida⁴.

Existe uma tendência mundial de maior prevalência dos traumas faciais em homens jovens. Estudo realizado por Silva et al.⁵ (2011), revelou que as lesões faciais acometeram em sua grande maioria pacientes homens, em uma proporção de aproximadamente 4:1. Os pacientes na fase adulto jovem (18 a 40 anos) constituíram a faixa mais prevalente em ambos os sexos, mas com predomínio estatisticamente significante dos homens em todos os mecanismos causadores dos traumatismos faciais. Porém, principalmente nas três últimas décadas, há um aumento crescente dos traumas em mulheres, geralmente, na faixa etária até 40 anos. Isso se deve às mudanças comportamentais da mulher na sociedade⁶.

Na faixa etária escolar, as crianças experimentam maior independência e interação com a sociedade, tendendo a se expor mais aos traumas, aumentando, assim, a incidência das fraturas. A queda e os acidentes automobilísticos são os principais fatores etiológicos de traumas faciais nessa idade⁷.

Para Souza et al.⁷ (2010), assim como entre os adultos, na infância o trauma também está mais associado ao sexo masculino. Tal fato pode ser devido a diferenças de comportamentos ligadas a características peculiares a cada sexo. Os traumas domésticos por agressão às crianças não são raros. Normalmente, são pacientes mais jovens e com múltiplas fraturas em diferentes estágios de consolidação, caracterizando a Síndrome da Criança Espancada, que é de notificação compulsória pelo profissional da saúde. De um modo geral, a incidência de fratura maxilofacial é menor em crianças do que em adultos.

Nos idosos, a queda é o principal mecanismo de trauma e geralmente resulta de múltiplas causas patológicas. Mecanismos fisiológicos como propriocepção alterada, fraqueza, tremor e reflexos diminuídos facilitam a queda. Esta é a faixa etária menos acometida pelo trauma geral e de face, mas sua recuperação é mais demorada, e eventuais complicações são frequentes⁸.

Para Wulkan et al.⁸ (2005), uma agressão localizada na face não envolve apenas tecidos moles e ossos, podendo estender-se para outras áreas próximas.

O diagnóstico e tratamento das lesões faciais envolvem um atendimento de abrangência multidisciplinar, envolvendo principalmente as especialidades de trauma, oftalmologia, cirurgia plástica, maxilofacial e neurocirurgia. A mandíbula e o nariz são os principais locais das fraturas, seguidos pelo zigoma^7,9.

Em vista da alta incidência e prevalência dos traumatismos faciais, é preciso ter uma clara compreensão dos padrões das lesões que acometem a face para que possam auxiliar na assistência emergencial, a fim de propiciar condutas e tratamentos adequados e efetivos. Além disso, tais informações epidemiológicas podem também ser utilizadas para implantação de protocolos direcionados à realização de programas de prevenção¹⁰.

O objetivo principal dessa revisão sistemática da literatura foi realizar uma análise dos estudos de natureza epidemiológica nacionais sobre traumas faciais quanto aos seus objetivos, metodologia e resultados de 2010 a 2015.

 

Materiais e método

Para realização desta revisão sistemática de literatura foram selecionados estudos epidemiológicos observacionais realizados entre 2010 e 2015 no Brasil, em que o traumatismo de face foi o evento de interesse. As bases de dados empregadas para o rastreamento foram LILACS, BBO e SCIELO utilizando-se a combinação das palavras-chave: traumatismos faciais, lesões faciais, epidemiologia (facial trauma, facial injuries, epidemiology). Essa pesquisa bibliográfica foi finalizada em junho de 2015.

Estudos epidemiológicos publicados em português foram incluídos nessa revisão. Foram considerados relevantes aqueles que apresentavam levantamento de dados epidemiológicos e informações sobre os traumas craniofaciais.

Durante um primeiro rastreamento, foi incluída apenas a combinação das palavras-chave. Foram excluídas as referências de artigos sem resumo disponível e aqueles não relacionados ao tema de interesse específico.

Posteriormente, em um segundo rastreamento, foram selecionados resumos das publicações de natureza epidemiológica que investigaram o trauma de face. Os estudos foram analisados quanto a ano de publicação, local de realização, população do estudo, objetivos, metodologia e resultados.

 

Resultados

Utilizando as palavras traumatismos faciais, lesões faciais e epidemiologia, foram encontrados um total de 113 artigos nas bases de dados Lilacs, Scielo e BBO. Considerando os critérios de inclusão, 16 foram selecionados na base Lilacs, 2 na Scielo e 2 na BBO, sendo que os últimos também constavam na base de dados Lilacs.

Todos os estudos utilizaram o desenho do tipo corte transversal (Quadro 1)^5,7,9-22.

Os estudos empíricos foram analisados em função dos seguintes aspectos: sexo, faixa etária, local e causas do trauma facial.

Com relação ao sexo, apenas um artigo relatou associação negativa para o sexo masculino como sendo o principal acometido em acidentes com fraturas faciais21. Os demais artigos associaram, positivamente, o sexo masculino com os traumas faciais^5,7,9-22.

Em oito estudos a mandíbula foi o local da face mais acometido^{5,7,9-11,18,20,22}, seguido dos ossos nasais em quatro estudos^12,14,15,19.

Alguns estudos selecionados apontam como principal fator etiológico para os traumas faciais a agressão física. Nessas investigações a agressão física foi associada com o local de residência dos indivíduos, sendo uma associação positiva com o fato de residir na capital do estado^10-12,15,21. Para outros autores, o principal agente etiológico foram os acidentes de trânsito, sendo os mais prevalentes aqueles envolvendo motocicletas e carros de passeio^5,7,9,18,22.

Para todos os autores dos artigos selecionados, a faixa etária mais acometida foi entre 19 e 40 anos, com média de 30 anos para o sexo masculino e 40 anos para o sexo feminino^5,7,9-22.

O verão foi a época do ano de maior acometimento dos traumas faciais⁷. Em um estudo a maioria das vítimas de traumas faciais era de cor branca⁵, mas houve estudo que a etnia parda foi predominante²¹. Observou-se que 62,6% das vítimas de traumatismos faciais eram do interior do estado^5,18.

Nas mulheres, predominaram as lesões do tipo contundente e em mais de uma região corporal. Na face, a região mais acometida pela violência foi o terço médio. O agressor foi predominantemente o cônjuge¹⁹.

Em crianças e adolescentes as quedas (47,26%) foram o agente etiológico mais prevalente. A faixa etária de maior acometimento foi de 1 a 4 anos (28,5%), houve prevalência entre o sexo masculino (65%) e a lesão coronária dentária ocorreu em 20,23% das crianças^14,17.

O período noturno (35,90%) e os domingos (17,39%) foram os principais períodos dos acidentes nas crianças e os dentes mais acometidos foram os incisivos centrais (45,64%)¹⁷.

 

Discussão

A epidemiologia do trauma facial foi estudada e analisada nesta revisão a partir da elaboração de um quadro resumo composto por 16 estudos diretamente relacionados ao tema, os quais foram publicados nos anos de 2010 a 2015 e que se encontravam disponíveis nas bases de dados BBO, LILACS e SCIELO. Os aspectos analisados por meio desse quadro resumo foram: objetivos, metodologia e os resultados encontrados em cada estudo.

Muitos fatores se associam aos traumas faciais, principalmente os sociodemográficos. Nossos achados revelaram que 94% dos estudos utilizados para essa revisão sistemática apresentaram uma relação positiva entre o trauma facial e o sexo masculino^{5,7,9-20,22,23}. Apenas um estudo encontrou associação positiva entre o sexo feminino e o trauma facial²¹. Esse resultado seria indicação de uma tendência para o aumento da incidência nas mulheres, cada vez mais expostas aos fatores de risco desse tipo de trauma, como um maior número de mulheres motoristas, a associação de álcool e direção, a inserção delas em trabalhos extradomésticos e à prática de esportes como atividade de lazer e saúde, inclusive esportes que envolvem contato físico^6,24.

Atualmente, a violência contra a mulher é um problema social e de saúde pública, consistindo num fenômeno mundial que não respeita fronteiras de classe social, raça/etnia, religião, idade e grau de escolaridade. Independentemente do status da mulher, o locus da violência continua sendo gerado no âmbito familiar²⁵.

A literatura revela que ainda é dificultoso o estabelecimento da relação existente entre a violência doméstica contra a mulher e traumatismos bucomaxilofaciais. Tal dificuldade pode ser justificada pela frequente omissão da mulher sobre o verdadeiro motivo das agressões sofridas. Observa-se que as mulheres buscam o atendimento dias após o episódio, tentando esconder dos profissionais que a atendem a causa de suas lesões²⁵.

A maior ocorrência de traumas no sexo masculino pode ser atribuída ao fato de que eles são em maior número no trânsito, principalmente nas rodovias; praticam mais esportes de contato físico; frequentam "bares" como atividade social e, consequentemente, abusam mais de drogas, entre elas o álcool, antes de dirigirem²³.

Diversos fatores associam-se aos traumas faciais, principalmente quando se fala nas desigualdades em saúde e nas condições demográficas, sociais e culturais dos diferentes grupos populacionais. Estudos vêm mostrando que esse agravo é predominante em adultos jovens entre os 19 e 40 anos^5,7,9-22. A partir dos artigos selecionados, pode-se observar que a média de idade de acometidos por trauma facial do sexo masculino foi de 30 anos e para o sexo feminino a média foi de 40 anos. Traumas decorrentes de acidente de carro, motocicleta, esporte e ferimento de arma de fogo tiveram sua maior frequência nessa faixa etária. Isso representa um problema socioeconômico, pois trata-se de uma população predominantemente produtiva. A prevalência nessas décadas de vida pode ser atribuída a um maior acesso dos jovens a veículos automotores, direção em alta velocidade e uma pequena divulgação e fiscalização das leis de trânsito, além do aumento da violência externa pelas características psicossociais de violência da sociedade urbana atual, conflitos socioeconômicos e emocionais a que os jovens estão submetidos⁸. Assim, é compreensível que essa violência ocorra mais entre jovens pela sua inquietação e desobediência às normas, influenciado por mudanças comportamentais e morais extremamente rápidas².

As fraturas de mandíbula^{5,7,9-11,18,22} e nasal^12,14,15,19 foram as lesões mais prevalentes nos estudos analisados. Tal fato foi corroborado em diferentes estudos. O fato de o nariz ocupar uma posição central na face torna-o uma estrutura facilmente fraturada devido à pequena espessura dos ossos nasais²³. As lesões associadas foram decorrentes, principalmente, de violência interpessoal, acidentes automobilísticos e por motocicletas, aliás, os mesmos mecanismos responsáveis pela maior frequência de fratura mandibular. A ocorrência de lesões associadas pode sofrer uma modificação com relação à região geográfica considerada, levando-se em conta os hábitos de vida das diferentes populações²⁶. De qualquer modo, a natureza e frequência dessas lesões continuam a ser significantes, sendo fundamentais o diagnóstico e cuidados multiprofissionais, sempre que necessário¹³.

Quanto à etiologia do trauma, os acidentes de trânsito foram predominantes nos estudos^5,7,9,18,22, tendo maior relevância os acidentes envolvendo motociclistas. A violência interpessoal também apareceu frequentemente como causa dos traumas faciais^10-12,15,21.

Tem-se observado uma mudança na etiologia dos traumas faciais. A violência interpessoal passou a liderar as estatísticas nos estudos mais recentes, sendo antes os acidentes automobilísticos a principal etiologia deste tipo de trauma². Isso se deve principalmente às políticas públicas, que visam a um controle maior do excesso de velocidade nas vias e estimulam o uso do cinto de segurança. Além disso, a proibição de dirigir alcoolizado, e a introdução de air bags e barras de proteção lateral diminuíram a incidência de fraturas faciais, como também sua complexidade²³.

Embora alguns fatores de risco sejam específicos de certos tipos de violência, os vários tipos de violência, em geral, têm fatores de risco comuns. Normas socioculturais predominantes, como: pobreza, isolamento social, abuso de álcool, de drogas e acesso a armas de fogo são fatores de risco de mais de um tipo de violência⁴.

Foi possível observar que os estudos realizados em municípios do interior apresentaram os acidentes por motocicletas como principal causa do trauma facial. Naqueles realizados em capitais das unidades federativas, a principal causa do trauma facial foi a violência interpessoal seguido dos acidentes automobilísticos, demonstrando um limite nos estudos no que diz respeito às características locais, ambientais e sociais. Essas características serão responsáveis pelas maiores ou menores incidências de cada população estudada.

Em todos os estudos analisados, o desenho de escolha foi o de corte transversal^5,7,9-22. Sabe-se que esse desenho não permite garantir a antecedência temporal da exposição em relação ao efeito, porém é mais exequível. Ademais, as amostras são de conveniência, muitas vezes pequenas, impróprias para comparações estatísticas, provenientes de serviços de saúde, públicos ou privados, instituições de ensino e serviços de segurança pública, o que pode não refletir de fato a realidade.

Recomenda-se, assim, a realização de investigações epidemiológicas mais apuradas metodologicamente, tanto do ponto de vista do desenho de estudo, como das amostras avaliadas e das análises estatísticas. Por outro viés, também é conveniente que análises qualitativas sejam realizadas, com o intuito de pesquisar em profundidade aspectos culturais e psicossociais geradores de traumas faciais que se tornam invisíveis em pesquisas de cunho quantitativo, mas cuja compreensão muito contribuiria para o controle desse agravo na sociedade, pelo caminho da educação.

Em relação aos traumatismos craniofaciais associados às mulheres, pode-se observar que há, muitas vezes, uma omissão por parte dessas no que se diz respeito à etiologia do trauma sofrido, pelo fato de que, na grande maioria dos casos, os agressores são os próprios familiares¹⁹. Esse fato acaba tornando os resultados das pesquisas incompatíveis com a realidade. Novos estudos devem ser realizados de forma a diagnosticar o tipo de traumatismo pela historia familiar e psicossocial e pelas características das vítimas de agressão.

 

Considerações finais

Os traumas faciais acometem, preferencialmente, homens adultos, jovens sendo mais decorrentes de violência interpessoal e acidentes automobilísticos. A faixa etária mais atingida foi de 21 a 30 anos, principalmente por essa população estar mais exposta aos fatores de risco para o trauma. Os locais mais acometidos pelo trauma na face foram a mandíbula e os ossos nasais. O consumo de bebidas alcoólicas e/ou drogas foi um fator associado a todas as categorias que ocasionaram traumatismos.

As políticas de saúde pública devem ser traçadas no intuito de controlar e prevenir a ocorrência dos traumatismos, podendo ser reduzida por medidas educativas, como o uso rotineiro de cinto de segurança e capacete; menor consumo de bebidas alcoólicas e drogas e estratégias para lidar com situações de violência.

A divulgação contínua de dados relacionados à epidemiologia dos traumas faciais é de extrema importância, devido à tendência de mudança na frequência dos mecanismos causadores, permitindo a elaboração de novas formas de prevenção e tratamento dessas lesões, cuja complexidade é reconhecida na literatura, envolvendo, necessariamente, atuações multidisciplinares.

 

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Recebido: 07/07/2016
Aceito: 26/03/2017