A importância do preenchimento adequado dos prontuários para evitar processos em Odontologia

 

The importance of the appropriate completion of dental records to avoid lawsuits in Dentistry

 

 

Haylla Priscilla de Lima Amorim ^I; Shannon Lee Pinto Marmol ^I; Saionara Neves Novais Cerqueria ^I; Mona Lisa Cordeiro Asselta da Silva ^I; Ulisses Anselmo da Silva ^II

 

^I Curso de graduação em Odontologia, Universidade Estadual de Feira de Santana (UEFS), Feira de Santana, BA, Brasil
^II Departamento de Saúde, Faculdade de Odontologia, UEFS, Feira de Santana, BA, Brasil

 

Contatos: priscillatirso@gmail.com, leecohendeseth@hotmail.com, saionarannovais@gmail.com, mona.cordeiro@hotmail.com, ulissesanselmo@uol.com.br

 

 

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RESUMO

Objetivo: Realizar uma revisão na literatura, buscando orientar os profissionais e graduandos em odontologia para a elaboração dos documentos clínicos que compõem o prontuário odontológico do paciente evitando processos. Material e Métodos: A partir de uma elaboração adequada, foram realizados anamnese, exame clínico, plano de tratamento, evolução e intercorrências, contrato de prestação de serviços, confecção de atestados, receitas odontológicas, bem como o consentimento livre e informado e o arquivamento de exames complementares. Foi feita uma revisão da literatura nas principais bases de dados em saúde (Lilacs, Pubmed e Scielo) utilizando como palavras chaves: "prática profissional", "responsabilidade legal" e "ética odontológica", entre os anos de 1996 e 2014, nos idiomas português, inglês e espanhol. Também foram consultados livros da Biblioteca da Universidade Estadual de Feira de Santana (UEFS). Conclusão: É necessário estabelecer uma relação de confiança e amizade durante todo o tratamento, sempre informando e sendo transparente nas ações, além de manter um exame clínico detalhado, um prontuário atualizado e organizado de forma que não comprometa sua validade sob o aspecto legal.

Descritores: Prática profissional. Responsabilidade legal. Ética odontológica.

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ABSTRACT

Aim: This study aimed to review the literature, seeking to guide professionals and students in dentistry for the preparation of clinical documents that make up patient dental records in an attempt to avoid lawsuits. Methods: This study starts with the analysis of an appropriate preparation, interview, clinical examination, treatment plan, evolution and complications, service contract, preparation of certificates, and dental revenues, as well as the free and informed consent form and the archiving of laboratory tests. A literature review in the main health databases was carried out (Lilacs, Pubmed and Scielo), using as keywords "professional practice", "liability", and "dental ethics", between 1996 and 2014 in Portuguese, English, and Spanish. Books from the Library of the State University of Feira de Santana (UEFS) were also consulted. Conclusion: It is necessary to establish a relationship of trust and friendship throughout the treatment, always informing and being transparent in one's actions, as well as to maintain a detailed clinical examination and an updated and organized dental record in such a way that it does not compromise the validity of the records from a legal standpoint.

Uniterms: Professional practice. Legal liability. Dental ethics.

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INTRODUÇÃO

O estabelecimento de uma boa relação com o paciente pode prevenir que o cirurgião-dentista seja acionado judicialmente por algum problema ocorrido durante um tratamento. A atividade odontológica pode ser considerada complexa, pois a relação profissional/ paciente envolve questões éticas, jurídicas e administrativas, ultrapassando aspectos técnicos dos procedimentos clínicos¹. Desse modo, o prontuário odontológico é imprescindível neste vínculo, pois contém informações de interesse para as duas partes.

A percepção da classe odontológica sobre a responsabilidade civil e profissional tem aumentado nos últimos anos, haja vista a ocorrência de inúmeros processos judiciais e administrativos que envolvem o profissional e o paciente². Segundo os artigos 186 e 927 do Código Civil Brasileiro, se o cirurgiãodentista causar algum dano ao paciente durante o exercício profissional, em decorrência de ação omissão voluntária, imprudência ou negligência, será consumado ato ilícito, sendo obrigado a reparar o dano causado³.

Mudanças no comportamento da sociedade aconteceram depois das Reformas na Constituição Federal de 1988, no Código de Proteção e Defesa do Consumidor em 1991 e no Código Civil Brasileiro². Assim, os pacientes passaram a reivindicar na justiça seus direitos, fazendo com que o cirurgião-dentista se resguardasse melhor quanto a eventuais processos. Então, para prevenir complicações jurídicas, é necessário preencher um prontuário odontológico de forma completa, incluindo todos os dados do paciente⁴.

Os documentos odontológicos são um conjunto de declarações firmadas pelo profissional e paciente, no âmbito clínico, que servem como prova, podendo ser utilizados com finalidade jurídica. O mesmo é composto de anamnese, consentimento livre e informado, evolução clínica do tratamento, fotografias e radiografias do paciente, cópias de receitas e atestados⁵.

De acordo com o artigo 33 do Código de Ética Odontológica (CEO), os documentos e qualquer impresso odontológico devem apresentar o nome completo do profissional, o nome da profissão, no caso cirurgião-dentista, e o número de inscrição no Conselho Regional de Odontologia (CRO)⁶.

Ainda que os procedimentos odontológicos sejam finalizados de forma correta, o mesmo pode não ocorrer com os prontuários. Muitas vezes o cirurgiãodentista deixa de registrar informações essenciais, como dados constatados antes, durante e após o tratamento. Um prontuário odontológico elaborado e atualizado corretamente demonstra dentre outras coisas, eficiência técnica, além de ser usado caso seja necessário em processos civis, penais, éticos e de instrumento para consulta na identificação humana⁷. Diante desse quadro, este trabalho teve como objetivo realizar uma revisão na literatura, buscando orientar os profissionais e graduandos em Odontologia para a elaboração dos documentos clínicos que compõem o prontuário odontológico do paciente, evitando processos jurídicos.

 

MATERIAL E MÉTODOS

Foi feita uma revisão da literatura nas principais bases de dados em saúde (Lilacs, Pubmed e Scielo) utilizando como palavras chaves: "prática profissional" "responsabilidade legal" e "ética odontológica" entre os anos de 1996 e 2014 nos idiomas português, inglês e espanhol. Também foi consultado livros da Biblioteca da Universidade Estadual de Feira de Santana (UEFS).

Os critérios de inclusão foram a abordagem da conduta ética no exercício profissional do cirurgião-dentista, normas e documentos necessários para um preenchimento adequado de um prontuário odontológico. Foram excluídos os artigos que mostraram apenas a negligência e conhecimento dos profissionais e graduandos em Odontologia sobre a importância do preenchimento adequado dos prontuários odontológicos.

 

REVISÃO DE LITERATURA

Os documentos odontológicos subdividemse em Documentos Fundamentais e Documentos Suplementares. Os Documentos Fundamentais são os que deverão ser preenchidos em todo e qualquer atendimento prestado ao paciente, sendo constituído da ficha clínica e anexos⁶.

1. Ficha clínica

É o documento mais completo e complexo, produzido quando há atendimento a um paciente. Este deve ser constituído pelas seguintes partes:

1.1- Identificação do profissional

Conforme o artigo 33 do Código de Ética Odontológica – CEO/2003, o nome do profissional, o nome da profissão (cirurgião-dentista) e o número da inscrição no CRO devem estar obrigatoriamente presentes⁸.

1.2- Identificação do paciente

Legalmente, para correta identificação do paciente, são imprescindíveis as seguintes informações: nome completo, número do Registro Geral (Identidade Civil), número do cadastro individual de contribuinte (CIC), data de nascimento, naturalidade, nacionalidade, estado civil, sexo, endereço profissional e residencial completos. A forma que levou o paciente a chegar até o profissional também deverá ser registrada (indicação). Quando o atendimento for prestado a menores de 18 anos ou incapazes absolutos, os dados relativos ao responsável legal e seu cônjuge devem ser anotados. Em casos de pacientes atendidos sob forma de convênio e credenciamentos, é pertinente que sejam anotados os dados relativos à empresa mantenedora e o número de identificação do segurado. Também deve ser realizado o registro dos nomes dos profissionais que atenderam o paciente anteriormente, assim como a data e o local do atendimento⁸.

1.3- Anamnese

Conjunto de informações que faz parte da história clínica do paciente até o momento do exame⁹. Deve constar a queixa principal ou motivo da procura, suas expectativas, história da doença atual e a história odontológica e médica passada e atual, colocando-se o maior número de informações possíveis. É importante que sejam registrados os problemas anteriores como dor na ATM, estalidos, redução da abertura de boca, ocorrência de aftas, herpes labial, sensibilidade dentária e informações relacionadas aos hábitos de higiene oral e dieta. Todas essas informações poderão servir como prova. Ao final da anamnese, coloca-se a data e a assinatura do paciente ou do seu responsável legal¹⁰.

1.4- Exame clínico

Na Odontologia, o exame clínico se divide em extraoral e intraoral. Deve-se fazer o reconhecimento dos sinais e sintomas das alterações encontradas no campo bucomaxilo-facial e, ao mesmo tempo, obter informações gerais sobre a saúde do paciente. No exame intraoral, é realizada a avaliação das estruturas dentais e das para-dentais e as informações são registradas em um odontograma. O odontograma consiste da representação gráfica dos elementos dentários, sendo preconizada a utilização de dois odontogramas, um antes do tratamento e outro depois¹¹. Alguns autores defendem que a descrição de dente por dente é aquela que melhor se adapta às necessidades éticas e legais. Justificam que esse registro, em conjunto com as anotações completas, apuradas e por extenso, da evolução do tratamento e das intervenções clínicocirúrgicas realizadas, cumprem as normas exigidas clinicamente, administrativamente e legalmente, deixando o odontograma destinado à visualização dos tratamentos que devem ser realizados¹².

1.5- Plano de tratamento

Os pacientes precisam receber informações sobre as diversas possibilidades de tratamento para o seu caso, até mesmo sobre as que o profissional não executa, mas que podem ser realizadas por outros especialistas. O paciente precisa ser esclarecido sobre todos os procedimentos, com descrição dos materiais que serão utilizados e a região/ dente envolvido. Após o registro dessas informações, o paciente ou responsável legal deverá assinar o consentimento livre e esclarecido⁶.

1.6- Evolução e intercorrência do tratamento

Neste item deverão ser anotados, de forma clara, todos os passos do tratamento executado, com descrição dos elementos dentários, regiões/faces envolvidas e os materiais utilizados. Os casos de intercorrências durante a execução do tratamento, alterações no plano de tratamento proposto inicialmente, falta às consultas e outras orientações dadas, também deverão estar anotados. Todas essas anotações devem ser acompanhadas da assinatura do paciente ou de seu representante legal.

Na segunda etapa dos documentos que compõem o prontuário odontológico, estão os documentos que são elaborados durante o atendimento ao paciente, quando surge a necessidade de documentos suplementares6. Estes são:

2. Receitas

De acordo com a Lei 5.081/66, o cirurgiãodentista tem competência para fazer prescrições e utilizar produtos farmacêuticos de uso interno e externo, indicados em Odontologia¹³.

As receitas são analisadas como pertinente ao prontuário odontológico e, portanto, são documentos odonto-legal, cuja cópia deverá ser anexada ao prontuário do paciente.

O CEO define as informações obrigatórias e as facultativas que devem ser inseridas no papel receituário. Segundo os artigos 29 e 30 do CEO, essas informações serão restritas a:

1º - Nome completo do cirurgião-dentista.
2º - Profissão.
3º - Número de inscrição no CRO sob cuja jurisdição esteja exercendo sua atividade.
4º- As especialidades odontológicas nas quais o cirurgião-dentista esteja inscrito.
5º- Títulos de formação acadêmica mais significativo na profissão.
6º- Endereço, telefone, horário de trabalho, convênios e credenciamentos.

Os itens 1º, 2º e 3º são obrigatórios e os demais, facultativos⁸.

3. Atestados

É uma declaração particular, sucinta e por escrito, em que o cirurgião-dentista declara que o paciente esteve sob seus cuidados profissionais e suas consequências, implicando em providências em nível administrativo e judiciário, relacionadas ao paciente¹⁴. Segundo a Lei complementar 6.215/75, "Compete ao cirurgião-dentista, atestar, no setor de suas atividades, estados mórbidos e outros, inclusive para justificativa de falta ao emprego".

A autenticidade dos fatos é crucial, pois o cirurgião-dentista pode enquadrar-se no artigo 302 – Falsidade de Atestado Médico, do Código Penal Brasileiro, ficando o profissional sujeito a pena15 e ainda a responder a processo ético, junto ao CRO, de acordo com o CEO, artigo 7- constitui infração ética: XI- "fornecer atestado que não corresponda à veracidade dos fatos ou dos quais não tenha participado"⁸.

O preenchimento do atestado deverá seguir a seguinte ordem: após a identificação do paciente, coloca-se o fim específico do atestado, lembrando que deve-se evitar o termo "devidos fins", em seguida o horário e a data que o paciente recebeu o atendimento. Se houver necessidade de revelação do diagnóstico, por solicitação do paciente, deve-se utilizar o CID- 10, não sendo permitido revelar os procedimentos executados⁸. No final do atestado, coloca-se o local e data de expedição, assinatura do CD responsável pela declaração, nome do profissional, profissão e número do registro no CRO¹⁰.

Por vezes, os acompanhantes precisam de atestado, nestes casos, devemos emitir uma declaração de comparecimento ao acompanhante junto ao menor¹⁵. É preciso fazer duas copias do atestado. A segunda sempre será arquivada ao prontuário.

4. Contrato de locação de serviços odontológicos

O contrato de prestação de serviços odontológicos não é obrigatório. Embora não seja um costume a elaboração de contratos de prestação de serviços odontológicos, acredita-se que é de bom arbítrio, tendo em vista o aumento do número de processos contra cirurgiões-dentistas. Assim, a elaboração do contrato seria uma forma de proteção tanto para o paciente como para o profissional. Os contratos poderão ter validade de quatro anos. Após o prazo, deverão ser novamente firmados de acordo com o artigo 598 do Código Civil Brasileiro⁶.

5. Exames complementares

A radiografia é o exame complementar mais utilizado pelo cirurgião-dentista. No entanto, para que esse exame possa produzir os efeitos legais desejados, em processos ético-administrativos ou judiciais, é imprescindível que sejam processadas corretamente, identificadas e bem arquivadas⁶.

Os exames laboratoriais, quando solicitados, devem ser arquivados e seus achados devem ser anotados na parte relativa à evolução do tratamento, para que possam ser vistos sempre que necessário⁶.

Os modelos de gesso utilizados em certas especialidades também deverão ser arquivados e seus achados anotados na parte de evolução do tratamento, por finalidade de consulta quando se fizer necessário. Este material poderá ser utilizado para comprovar o diagnóstico, correção do plano de tratamento e sua execução.

As fotografias também aparecem como um recurso fundamental na comprovação de questões relativas ao tratamento, devendo ser rotuladas, identificadas e arquivadas⁶.

 

DISCUSSÃO

Os pacientes estão cada vez mais informados sobre os seus direitos, tornando a relação pacienteprofissional estritamente contratual, quadro que há alguns anos era tido como uma relação de confiança. Assim como as diversas profissões, a Odontologia começou a apresentar conotações de ordem legal bem definidas¹⁶. O Código de defesa do consumidor passou a fazer parte dos consultórios odontológicos, tornando as relações entre as partes como de consumo e obrigando os profissionais a informar seus pacientes sobre as diversas opções de tratamento¹⁷. A documentação odontológica passou a ter mais valor, tornando-se prova nos casos judiciais e uma defesa do profissional frente a um processo judicial¹⁸.

O prontuário pertence ao paciente, enquanto que os direitos autorais cabem ao profissional que o elaborou18. Entretanto, o CEO elenca que dentre os deveres do profissional estão o de garantir ao paciente ou ao responsável legal o acesso ao seu prontuário, sempre que solicitado, sendo permitido ter cópia do documento, mediante recibo de entrega. O paciente tem a permissão para consultar o prontuário, mas não de retirar o mesmo do ambiente odontológico¹⁹.

O prontuário odontológico deve ser feito de forma adequada e criteriosa por qualquer profissional, sendo que modificações e adaptações podem ser realizadas à sua maneira, seguindo as bases legais²⁰. Todos os documentos que são gerados durante o tratamento do paciente devem estar no prontuário, informando a condição bucal observada, plano de tratamento aceito e assinado pelo paciente, descrição dos procedimentos realizados, receitas, atestados, exames complementares, encaminhamentos, recibos de pagamento, orientações pós-operatórias e qualquer outro documento que tenha sido gerado²¹.

O cirurgião-dentista, quando tem o cuidado e a preocupação de elaborar um prontuário odontológico minucioso, encontra neste uma prova do seu trabalho, evitando problemas jurídicos¹⁸. Estes registros realizados demonstram, com clareza, a atuação do profissional. Assim, determinarão se os procedimentos e condutas aplicados foram executados com domínio e dentro das normas da profissão, eliminando qualquer ato de imperícia, imprudência ou negligência em suas ações²².

A ocorrência de lesões corporais durante a prática profissional do cirurgião-dentista pode ser considerada crime dentro do Código Penal Brasileiro, capítulo II, artigo 129, que diz: "ofender a integridade corporal ou a saúde de outrem. Pena: detenção de três meses a um ano". Se a lesão se enquadrar no parágrafo segundo: "incapacidade permanente de trabalhar; enfermidade irreversível, perda ou inutilidade de membro, sentido ou função, deformidade irreversível e aborto" resultará em 2 a 8 anos de reclusão. Se a lesão corporal resultar em morte, o parágrafo terceiro afirma que a pena poderá chegar à reclusão de 12 anos²³.

O artigo 23 do Código Penal Brasileiro afirma que não há crime quando o agente pratica qualquer procedimento que seja do seu exercício regular de direitos, desde que seja efetuado de acordo com o que a profissão requer²³. A lei 5.081, de 24 de agosto de 1966 (que regula o exercício da Odontologia), em seu parágrafo primeiro do artigo 6, afirma competir ao cirurgião dentista: "Praticar todos os atos pertinentes à Odontologia, decorrentes de conhecimentos adquiridos em curso regular ou em cursos de pósgraduação".

As instituições de ensino têm um papel primordial na conscientização da importância de uma documentação odontológica completa e bem elaborada, pois é neste período de formação que os futuros profissionais criam hábitos para toda vida⁷.

Pesquisas mostram que é necessário e fundamental que o cirurgião-dentista conheça e saiba utilizar os documentos que compõem o prontuário odontológico, para sua defesa em casos de lides judiciais. Observa-se que aproximadamente 50% dos profissionais não preenchem o odontograma, deixando registrado o estado pré-clínico e também não fazem o arquivamento de cópias de receitas, atestados e orientações²⁴.

O Código de Defesa do Consumidor inseriu o Direito como aliado no tratamento odontológico realizado nos consultórios. Desta forma, de maneira indiscutível e com grande relevância, trouxe novas definições como "Produção antecipada de provas", que permitem limitar a responsabilidade do profissional apenas aos procedimentos executados por eles durante o tratamento²⁵. O prontuário odontológico também é imprescindível em auditorias odontológicas e na identificação humana de corpos carbonizados, esqueletizados, saponificados ou putrefeitos²⁶.

 

CONSIDERAÇÕES FINAIS

O prontuário odontológico não se restringe à ficha clínica. Deve-se manter o prontuário completo e assinado junto a cada procedimento realizado, visando sempre a proteção legal do profissional.

O cirurgião-dentista deve ter o prontuário odontológico como um instrumento de prova para se proteger de processos civis e criminais. Portanto, é importante a elaboração completa do prontuário por parte do profissional.

 

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