ARTIGO DE REVISÃO / REVIEW ARTICLE

 

Diagnóstico de lesão de cárie proximal por imagem - Revisão Sistemática

 

Lesion of approximal cries' diagnosis by image - A Sistematic Review

 

 

Amitis Vieira Costa e Silva^I; José Ricardo Dias Pereira^II; Lúcia Carneiro de Souza Beatrice^III; Cláudio Heliomar Vicente da Silva^IV

^IProfessora da Disciplina de Radiologia da FOP- UPE- Recife/ PE, Brasil
^IIProfessor Adjunto da Disciplina de Estomatologia da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Recife/ PE, Brasil
^IIIProfessora Associada do Departamento de Prótese e Cirurgia Buco-Facial da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Recife/PE, Brasil
^IVProfessor Adjunto do Departamento de Prótese e Cirurgia Buco-Facial da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Recife/PE, Brasil

Endereço para correspondência

 

 

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RESUMO

O diagnóstico de lesões cariosas proximais incipientes continua sendo um grande desafio para a Odontologia, principalmente devido à impossibilidade do acesso visual durante o exame clínico. Dessa forma, exames complementares por imagem assumem papel importante como meio auxiliar ao diagnóstico dessas lesões. O objetivo deste estudo foi avaliar as diretrizes propostas para o diagnóstico da cárie proximal por imagem mediante uma revisão sistemática da literatura dos últimos cinco anos.

Descritores: Cárie dentária; Diagnóstico; Imagem/cárie; Diagnóstico por imagem; Radiografia Interproximal.

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ABSTRACT

The diagnosis of incipient proximal caries remains a major challenge for dentistry, mainly due to the impossibility of visual access during the clinical examination, and imaging methods play an important role as an aid to diagnosis of these lesions. The aim of this study was to evaluate the guidelines for the diagnosis of proximal caries' image through a systematic review of the literature produced at the last five years.

Descriptors: Dental caries; Diagnosis; Diagnostic imaging; Radiography, bitewing.

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INTRODUÇÃO

A cárie dentária é considerada uma doença infecciosa multifatorial, que causa desmineralização localizada nos tecidos duros dos dentes por ácidos de origem bacteriana, podendo ocasionar desde problemas que afetam a estética até o comprometimento das funções vitais do indivíduo nos diferentes sistemas do seu organismo.

Para se estabelecer uma filosofia preventiva em relação à cárie, deve-se levar em consideração a detecção da doença e a avaliação e o monitoramento da lesão diagnosticada. Dessa maneira, muitos estudos têm sido realizados nas áreas de prevenção e diagnóstico precoce dessas lesões.

Um dos principais desafios na clínica odontológica continua sendo o diagnóstico precoce da cárie proximal, e a principal dificuldade atribuída a essa detecção clínica é a sua localização, usualmente, abaixo do ponto de contato, dificultando o adequado exame clínico, razão por que, clinicamente, elas são normalmente visualizadas apenas quando já comprometeram grande extensão da face proximal¹. O exame dessas lesões demanda uma maior atenção clínica, devendo se realizar associação de recursos auxiliares ao método visual, para que se possam obter informações sobre a sua presença no momento do exame. Assim, pode-se dizer que as quantidades de cáries proximais detectadas sofrem um incremento quando o exame clínico é associado ao exame radiográfico^2,3,4

Os estudos têm demonstrado que a radiografia bitewing é o método mais eficiente para o diagnóstico de cáries proximais, pois são capazes de detectá-las precocemente, quando estão presentes apenas em esmalte.^5,6,7,8 Radiograficamente a cárie pode ser descrita como uma imagem radiolúcida, diferente daquela presente nas estruturas hígidas dos dentes, sendo mais facilmente diagnosticada quando presente em esmalte e dentina, pois abrange uma maior extensão no campo visual. Entretanto, em seus estágios iniciais, quando estão presentes apenas em esmalte, exigem um maior treinamento e experiência do profissional.^9,1,10 Constata-se, ainda, que, quando a mesma lesão cariosa é comparada por meio histológico e radiográfico, a sua profundidade apresenta-se maior histológica que radiograficamente^1,11. Isso ocorre porque, para que se possa identificar, na imagem radiográfica, uma diferença na densidade óptica de um tecido duro, faz-se necessário que, no mínimo, de 30 a 40% da sua composição estejam desmineralizados. Dessa forma, a aparência radiográfica das lesões cariosas nem sempre corresponde exatamente ao estado clínico da doença, sendo fundamental otimizar a qualidade da radiografia, atentar-se ao ambiente em que se faz a interpretação radiográfica e melhorar a performance do indivíduo que realiza sua avaliação.^9,1

Visando aumentar a exatidão do diagnóstico dessa lesão, principalmente em sua fase mais inicial, através de exames radiográficos, têm sido constantemente avaliados e propostos métodos capazes de aprimorá-los, para que se facilite a visualização precoce e que se consiga, de forma mais precisa, a determinação da profundidade dessa cárie. Dentre essas mudanças, observa-se a substituição gradativa das radiografias convencionais por radiografias digitais na prática clínica, pois, além de melhorar a qualidade da imagem, pode-se realizar um melhor monitoramento da lesão e reduzir a dose de radiação ao paciente. Desde a década de 1990, programas de análise de imagem por meio da avaliação densitométrica das estruturas dentais permitem o diagnóstico de mudanças mínimas no padrão de mineralização da lesão cárie, promovendo um melhor acompanhamento e auxiliando na decisão do tratamento desta nas faces proximais. ^{5,12,13,14,15}

O objetivo deste estudo foi avaliar as diretrizes propostas para o diagnóstico da cárie proximal por imagem, que incluem a otimização e os avanços no emprego da radiografia bitewing convencional, o sistema digital e o desenvolvimento de vários programas (softwares) para processamento dessas imagens, além da inclusão de outras técnicas, como alternativa ao diagnóstico por imagem dessas lesões nos últimos 5 anos.

 

MATERIAL E MÉTODOS

Vinte e cinco artigos que falavam sobre o diagnóstico por imagem da cárie proximal, publicados nos últimos 5 anos, foram selecionados com base em uma pesquisa de dados da biblioteca virtual em saúde: LILACS, MEDLINE, SCIELO, utilizando para essa busca os seguintes termos: diagnóstico cárie, imagem/cárie e cárie interproximal. Os critérios de inclusão levaram em consideração os seguintes pré-requisitos: publicação em revista indexada, ter sua publicação dentro do período compreendido entre os anos de 2005 a 2011 e ser disponibilizado a partir do SCAD - Serviço Cooperativo de Acesso a Documentos para sua aquisição. Dos 25 artigos, 03 deles não estavam disponíveis pelo SCAD e, portanto, 22 artigos compuseram a amostra dessa pesquisa. Dois cirurgiões-dentistas, com domínio de leitura crítica, analisaram os artigos e responderam a um questionário para cada artigo, composto de 06 questões que abrangiam informações sobre vários temas: tipo de estudo; método empregado para detecção da cárie proximal; fatores que puderam influenciar, segundo o autor, no diagnóstico da cárie proximal por imagem; comparação entre técnicas, sistemas e programas digitais (softwares). As respostas obtidas foram tabuladas e sofreram tratamento estatístico descritivo.

 

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Os 22 artigos selecionados que tratavam do diagnóstico da cárie proximal por imagem mostraram que a radiografia bitewing, devido à praticidade de sua execução e ao resultado da técnica em fornecer uma visão privilegiada para avaliação das faces proximais dos dentes posteriores, foi a mais comumente empregada na rotina clínica, tendo sido, portanto, referenciada em todos os estudos selecionados para essa revisão sistemática como imagem-padrão. Sendo assim, foram observadas três categorias distintas de modelo de estudo, que foram agrupados em revisão de literatura, relato de caso e pesquisa clínica; a proporcionalidade por sua categoria foi apresentada na tabela 1.

 

 

 

Foi realizada a distribuição de acordo com o ano dessas publicações, como descrito na tabela 2, por ano e categoria de estudo. Observou-se que, em cada um deles, foi publicado um estudo do tipo revisão de literatura, exceto no ano de 2009. No ano de 2007, foi apresentado o relato de caso, e, no período compreendido entre 2005 a 2009, foram realizadas as pesquisas clínicas.

 

 

 

Na categoria de revisão de literatura, foram inseridos 05 desses artigos (22,75 %), dentre estes, pudemos avaliar que as novas diretrizes para o diagnóstico da cárie proximal por imagem apontam para a necessidade da implementação de um protocolo que inclua a associação do exame clínico ao exame radiográfico e a relevância do uso da bitewing como meio auxiliar para o diagnóstico da cárie proximal, as vantagens na utilização da imagem digital em detrimento da convencional e o desenvolvimento de novos softwares para processamento da imagem digital da bitewing, com o objetivo de facilitar e incrementar o diagnóstico precoce dessa cárie. Um artigo (4,54%) foi do tipo relato de caso, de um paciente que, após ter sido submetido à avaliação e a tratamento clínico prévio, foi encaminhado para o tratamento ortodôntico, tendo sido observada, na documentação de rotina para o planejamento, a presença de cáries proximais assintomáticas, o que reforça, segundo o autor, a necessidade da utilização de um protocolo clínico que inclua o emprego das radiografias bitewing para facilitar o diagnóstico dessas lesões cariosas. A maioria dos artigos, entretanto, dedicou-se à pesquisa clínica. Foram¹⁶ estudos (72,7%), a apresentação e distribuição do percentual por tema de pesquisa clínica, com o propósito de aumentar a acurácia do diagnóstico da cárie proximal por imagem, publicados entre 2005 a 2009, podem ser observadas na tabela 3.

 

 

 

Diagnóstico de lesão de cárie proximal por imagem - Revisão Sistemática Silva AVC, et al. Odontol. Clín.-Cient., Recife, 11 (1) 17-24, jan./mar., 2012 www.cro-pe.org.br De acordo com a tabela 4, em três pesquisas, os autores desenvolveram, em seus estudos, comparações da quantidade de cáries proximais, quando se adotou um protocolo para o exame clínico apenas com o exame visual e quando se adotou a associação desse exame ao radiográfico por meio da bitewing, A primeira teve como público-objeto do estudo crianças de 12 anos³ a segunda, em crianças de 9 anos², e a terceira, na população de baixo risco⁴, tendo todos eles concluído que houve um aumento significativo no diagnóstico da cárie proximal, quando se empregou o exame clínico associado ao radiográfico (Ver tabela 4).

 

 

 

A qualidade da imagem radiográfica, oriunda dos diferentes tipos de filme, suscitou duas pesquisas, como forma de investigar se haveria interferência do resultado obtido no diagnóstico da cárie proximal. Dessa forma, um estudo comparou a influência da qualidade das imagens entre filmes convencionais de velocidades diferentes Insight e Ultraspeed para o diagnóstico da cárie proximal em radiografias bitewing e concluiu que a velocidade do filme não interfere no diagnóstico da cárie.¹⁶ Um outro comparou as imagens de quatro filmes convencionais, Ektaspeed plus, Agfa dentus M2 comfort, Insight e Flow x-ray FV 58 F-speed e a radiografia digital direta através do sistema Radiovisiography (RVG). Os autores afirmaram que esses cinco tipos de filme não alteraram significativamente no diagnóstico da cárie proximal. Afirmaram, porém, que a vantagem significativa para o uso da radiografia digital seria em relação à diminuição, de cerca de 50%, na dose de radiação ao paciente¹⁷, o que tem importância capital em pacientes gestantes e crianças, podendo ser indicada nesses casos específicos. Todos esses estudos foram apresentados na tabela 5.

 

 

 

Com o advento da imagem digital, as comparações entre as técnicas se mostraram necessárias, para se avaliar a qualidade dessa nova tecnologia com a convencional no diagnóstico da cárie
proximal. Os autores Alkurt et al.¹⁷ e Rocha et al.¹⁰ realizaram uma comparação entre a imagem convencional e a digital direta e concluíram que ambas apresentaram desempenho semelhante para o diagnóstico de cárie proximal. Entretanto, Civera et al.⁴ apontaram que há um incremento no diagnóstico da cárie proximal quando se utiliza a imagem da bitewing digital. Kimmes et al.¹⁸ compararam a imagem convencional com a digitalizada e concluíram que a digitalização das imagens convencionais poderia ser uma prática a ser adotada durante o período de transição até o uso consensual da imagem totalmente digitalizada, pois, quando se utilizou a digitalização, a imagem mostrou-se mais eficiente para o diagnóstico da cárie proximal que a avaliação no filme radiográfico convencional. Peker et al.¹⁹ avaliaram o uso do filme tomográfico através de tomografias convencionais, quando comparado à radiografia digital bitewing e apresentaram essa técnica como uma alternativa para o diagnóstico da cárie proximal. Tymoyfieva et al.²⁰ compararam a capacidade de mensuração do tamanho e da profundidade da cárie por meio das técnicas de Bitewing e a Ressonância Magnética, tendo comprovado um resultado superior desta última em relação à primeira. A distribuição das comparações entre o desempenho das técnicas, para o diagnóstico da cárie proximal que foram realizadas nas pesquisas clínicas dentre os artigos selecionados, foi descrita na tabela 6.

 

 

 

A substituição gradativa das radiografias convencionais pelas digitais é outro tema de relevância nas pesquisas, pois esse sistema apresentou como uma das vantagens o compartilhamento da imagem, podendo auxiliar no diagnóstico devido à possibilidade de compartilhamento com outros profissionais a distância. Além disso, existe a possibilidade de associação de ferramentas importantes, com programas digitais (softwares) para facilitar a leitura dessas imagens, permitindo, ainda, o aperfeiçoamento e desenvolvimento de outros, com vistas a facilitar e favorecer o diagnóstico da cárie proximal no seu estágio mais incipiente.

Como a imagem digital pode ser adquirida por diversos sistemas disponíveis no mercado, a comparação entre o resultado radiográfico por meio de diferentes sistemas foi objeto de estudo de Shculte et al.¹¹ Os autores compararam o sistema de placa de armazenamento de fósforo e scanner Digora (PSPref ) como referência, comparando com a imagem obtida pelo uso da placa de fósforo da Vistascan e o scanner da Dürr (PSPtest) e ao dispositivo de carga acoplada (CCDtest) com sensor e software da Sidex, Sirona. Concluiu que não houve diferença significativa entre os três sistemas de captura da imagem para o diagnóstico da cárie proximal.

Apesar de a imagem digital por si só não influenciar, de forma significativa, a detecção das cáries proximais, as vantagens agregadas pela facilidade na manipulação e a possibilidade de incremento dessas imagens pela utilização de cores, além do uso de softwares para o seu processamento, aumentam, de forma significativa, a acurácia desta em detrimento da imagem convencional ^{5,12,13,14,15}

Houve ainda a comparação do desempenho entre os sistemas digitais utilizados (softwares) no processamento das imagens para o diagnóstico da cárie proximal por meio das radiografias. A pesquisa de Biasi; Abreu Junior²¹ avaliou três imagens distintas para a detecção da cárie proximal: a digital convencional, a invertida e ambas associadas e concluíram que nenhuma alterou significativamente a imagem, de forma a facilitar o diagnóstico. Por outro lado, na pesquisa de Schulze et al.²², foi realizada uma comparação para avaliar se haveria superioridade na utilização do sistema Joint Photographic Experts Group– discrete cosine transform (JPEG) com o Tagged Image File Format (TIFF) e entre Joint Photographic Experts Group– discrete walvelet transform (JPEG2000) com o Tagged Image File Format (TIFF) e concluíram que os sistemas testados (JPEG e JPEG2000) não apresentaram vantagem para o diagnóstico da cárie proximal, quando comparados com a radiografia digital convencional armazenada no sistema TIFF. No estudo de Dysktra5, foi avaliado o sistema Logicon caries detector, concluindo que sua utilização aumentou em 50% a detecção de cáries, quando comparado a outros softwares. Por outro lado, o estudo de Pretty et al.¹⁴ defendeu, em seu estudo, que a subtração radiográficaé um meio valoroso na detecção da cárie proximal. A discriminação dos softwares avaliados no período dessa revisão sistemática foi relatada na tabela 7.

 

 

 

Outro tema relativamente comum, levantado entre quatro pesquisas, foi a avaliação da capacidade de diagnóstico da cárie proximal em radiografias bitewing, de acordo com o nível de experiência profissional do examinador. Os estudos de Silva Neto et al.⁷, Carmona et al. ⁹, Kooistra et al.⁶ e Hala et al.¹ foram embasados na grande divergência no diagnóstico falso negativo e falso positivo, quando comparados aos exames histológicos realizados no mesmo dente, e este é um fato que continua sendo uma preocupação relevante para a prevenção e o diagnóstico da cárie proximal. Todos os autores concluíram que a qualificação e a experiência profissional podem interferir, de forma significativa, no grau de detecção da cárie proximal por imagem. Além desse fator, outros foram também apontados como relevantes para favorecer o diagnóstico da cárie por imagem, devendo ser observados de forma criteriosa, durante a avaliação radiográfica. Todos os fatores citados foram relacionados na tabela 8.

 

 

 

CONCLUSÃO

De acordo com a literatura revisada sobre os métodos de diagnóstico por imagem das lesões de cárie proximal, pode-se concluir que:

1 – a radiografia bitewing permite um incremento significativo no diagnóstico da cárie proximal quando associada ao exame clínico; além de ser uma técnica de baixo custo e fácil execução, fornece uma visão privilegiada das faces proximais dos dentes, inacessíveis ao exame clínico;

2 - o diagnóstico da cárie proximal não sofre influência pelo emprego de filmes de diferentes marca ou velocidade e sistemas (convencional ou digital);

3 - a qualidade da imagem digital não sofreu influência dentre os três sistemas testados para sua aquisição e tem como vantagem a possibilidade de agregar ferramentas para facilitar a avaliação da imagem, além de promover uma redução na dose de radiação ao paciente de cerca de 50% em relação à técnica radiográfica convencional;

4 - os programas utilizados (softwares) para processamento da imagem digital aumentam, significativamente, a acurácia do diagnóstico da cárie proximal;

5 - a digitalização da imagem convencional é superior para a detecção de lesão de cárie proximal, quando comparadaà imagem convencional;

6 - a ressonância magnética mostra-se mais eficiente que a técnica bitewing para a mensuração da profundidade e dimensão da cárie proximal em relação à polpa dentária.

 

REFERÊNCIAS

1. Hala LA; Mello J B de; Carvalho PL de. Evaluation of the effectiveness of clinical and radiographic analyses for the diagnosis of proximal caries for different clinical experience levels: comparing lesion deph through histological analysis. Braz J Oral Sci. 2006 April-June; 17(5): 1012-7.         [ Links ]

2. Lillehagen M; Grindefjord M; Mejare I. Detection of approximal caries by clinical and radiographic examination in 9-year-old Swedish children. Caries Res. 2007; 41(3): 177-85.         [ Links ]

3. Mestriner SF; Pardini LC; Mestriner Wj. Impact of the bitewing radiography exam inclusion on the prevalence of dental caries in 12-year-old students in the city of Franca, São Paulo, Brazil. J. Appl. Oral Sci. 2006; 14(3): 167-71.         [ Links ]

4. Civera VG; Almerich Silla JM; Montiel Company JM; Forner Navarro L. Clinical and radiographic diagnosis of approximal and occlusal dental caries in a low risk population. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2007; 12(3): E252-7.         [ Links ]

5. Dykstra B. Interproximal caries detection: how good are we?. Dent Today. 2008 Apr; 27(4): 144, 146-7,         [ Links ]

6. Kooistra S; Dennison JB; Yaman P; Burt BA; Taylor GW. Radiographic versus clinical extension of Class II carious lesions using an F-speed film. Oper Dent. 2005 Nov/Dec; 30(6): 719-26,         [ Links ]

7. Silva Neto JM da; Santos RL dos; Sampaio MCC; Sampaio FC; Passos IA. Radiographic diagnosis of incipient proximal caries: na ex-vivo study. Braz. Dent. J. vol.19 no2. 2008; 19(2): 97-102.         [ Links ]

8. Callaghan D; Crocker C. The role of bitewing radiographs-a review of current guidelines. J Ir Dent Assoc. 2007; 53(2): 92-5.         [ Links ]

9. Carmona GP; Devito KL; Pontual ML dos A; Haiter-Neto F. Influência da experiência profissional no diagnóstico radiográfico de cáries/ Influence of the Professional experiense in radiographic caries diagnosis. Cienc Odontol Bras 2006 jan/ mar.; 9 (1): 87-92.         [ Links ]

10. Rocha ASPS da; Almeida, SM de; Bóscolo FN; Haiter Neto, F. Inter examiner agreement in caries radiographic diagnosis by conventional and digital radiographs/ Avaliação interexaminadores no diagnóstico de cáries por meio de radiografias convencionais e digitais. J. Appl. Oral Sci. Oct/ Dec. 2005; 13(4): 329-333.         [ Links ]

11. Schulte AG; Wittchen A; Stachniss V; Jacquet W; Bottenberg P. Approximal caries diagnosis after data import from different digital radiography systems: interobserver agreement and comparison to histological hard-tissue sections. Caries Res. 2008; 42(1): 57-61.         [ Links ]

12. Corrêa, AM; Chinelatti, MA; Souza-Zaroni, W C; Palma-Dibb,RG. Diagnóstico de lesões de cárie: métodos convencionais e avançados/Caries diagnosis: conventional and advanced methods. Clín. Int. J. Braz. Dent. 2007; 3(2): 162-70.         [ Links ]

13. Chaves LP; Fernandes CV; Wang L; Barata TJE; Walter LRF. Cárie proximal - Fundamentos e recursos para diagnóstico precoce/Aproximal caries - Bases and tools for early diagnosis. Odontol Clín- Cientí. 2010 jan/mar; 9 (1) 33-7.         [ Links ]

14. Pretty IA. Caries detection and diagnosis: novel technologies. J Dent. 2006 Nov; 34(10): 727-39.         [ Links ]

15. Ribeiro, C C C; Tengan, C; Tagliaferro, E P S; Rihs, L B; Pereira, A C; Meneghim, M C. Diagnóstico e decisão de tratamento das lesões de cárie proximais/ Diagnosis and treatment decision of interproximal carious lesions. RFO UPF. 2005 jul.-dez; 10(2): 46-50.         [ Links ]

16. Gungor K; Erten H; Akarslan ZZ; Celik I; Semiz M. Approximal carious lesion depth assessment with insight and ultraspeed films. Oper Dent. 2005 Jan-Feb; 30(1): 58-62.         [ Links ]

17. Alkurt MT; Peker I; Bala O; Altunkaynak B. In vitro comparison of four different dental X-ray films and directdigital radiography for proximal caries detection. Oper Dent. 2007 Sep-Oct; 32(5): 504-9.         [ Links ]

18. Kimmes NS; Saini TS; Carroll LR. Comparison of clinician agreement during visualization of conventional and digitized bitewing radiographs. Gen Dent. 2006 May-June; 54(3): 182-5.         [ Links ]

19. Peker I; Toraman Alkurt M; Altunkaynak B. Film tomography compared with film and digital bitewing radiography for proximal caries detection. Dentomaxillofac Radiol. 2007 Dec; 36(8): 495-9.         [ Links ]

20. Tymofiyeva O; Boldt J; Rottner K; Schmid F; Richter EJ; Jakob PM. High-resolution 3D magnetic resonance imaging and quantification of carious lesions and dental pulp in vivo. magma New York. 2009 Dec; 22(6): 365-74.         [ Links ]

21. Biasi, FB; Abreu Júnior, MJN de. Comparação entre imagem digital convencional e invertida na detecção e estimativa da profundidade de cáries proximais/Comparison of conventional and inverted digital images for the detection and depth estimation of proximal caries. RPG rev pos-grad. 2005 jan-mar; 12(1): 103-10.         [ Links ]

22. Schulze RK; Richter A; d'Hoedt B. The effect of wavelet and discrete cosine transform compression of digital radiographs on the detection of subtle proximal caries. ROC analysis. Caries Res. 2008; 42(5): 334-9.         [ Links ]

 

 

Endereço para correspondência:
Amitis Vieira Costa e Silva
e-mail: amistiscosta@hotmail.com

 

Recebido para publicação: 21/02/11
Aceito para publicação: 30/03/11