RELATO DE CASO /CASE REPORT

 

Diagnóstico clínico e protocolo de tratamento do desgaste dental não fisiológico na sociedade contemporânea

 

Clinical diagnosis and treatment protocol of non-physiological tooth wear in contemporary society

 

 

Maria do Socorro Coelho Alves ^I; Sílvia Carneiro de Lucena ^II; Stephanie Gomes Araujo ^III; Andréa Lúcia Almeida de Carvalho ^IV

^I Aluna de Pós-graduação Universidade Federal do Maranhão (UFMA) - São Luís - Brasil
^II Aluna de Pós-graduação Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) – Campinas - SP/Brasil
^III Aluna de Graduação da Universidade Federal do Maranhão (UFMA) - São Luís - MA/Brasil
^IV Professora Doutora de Prótese Dental da Universidade Federal do Maranhão (UFMA) - São Luís - MA/Brasil

Endereço para correspondência

 

 

---

RESUMO

Os dentes humanos estão sujeitos a um desgaste fisiológico constante, durante toda a vida do indivíduo. Entretanto, esse desgaste pode ser acentuado por fatores extrínsecos e/ou intrínsecos, sendo resultado de três processos: abrasão (desgaste produzido pela interação entre os dentes e os outros materiais), atrição (desgaste através do contato do dente a dente) e erosão (dissolução do tecido duro por substâncias ácidas). Um processo adicional, abfração, pode potencializar o desgaste. As observações clínicas e experimentais mostram que os mecanismos individuais do desgaste atuam raramente sozinhos, embora interajam um com o outro. Essa interação parece ser o fator principal nos desgastes oclusal e cervical. Em função da natureza desse fenômeno, essas lesões podem gerar consequências catastróficas para a saúde bucal. Perdas de tecido podem resultar em sensibilidade, necrose pulpar, dor, perda de dimensão vertical e má aparência. O presente estudo visa orientar o cirurgião-dentista para estabelecer o diagnóstico diferencial entre os desgastes fisiológico e o anormal, esclarecendo o limite entre eles. Ainda, visa identificar sua etiologia e propor condutas clínicas preventivas e curativas. Nele, apresenta-se um caso clínico com lesões de erosão identificadas por meio do índice BEWE (Basic Erosive Wear Examination).

Descritores: Desgaste dentário dos dentes; Erosão Dentária; Saúde Bucal.

---

ABSTRACT

The human teeth are subject to wear a physiological constant throughout the life of the individual. However, this wear can be enhanced by extrinsic factors and / or intrinsic, being the result of three processes: abrasion (wear produced by interaction between teeth and other materials), attrition (wear through tooth to tooth contact) and erosion ( dissolution of hard tissue by acidic substances). An additional process, abfraction may promote wear. The clinical and experimental observations show that the individual wear mechanisms rarely act alone but interact with one another. This interaction, apparently, is the major factor in occlusal and cervical wear. Depending on the nature of this phenomenon, such injuries can have catastrophic consequences for oral health. Tissue loss can result in sensitivity, pulp necrosis, pain, loss of vertical. This study aims to guide the dentist to establish differential diagnosis between physiological and abnormal wear clarifying the boundary between them. Still, identifying its etiology and clinical management propose preventive and curative. We presented a clinical case with erosion lesions identified by index bewe (Basic Erosive Wear Examination).

Keywords: Tooth Wear, Tooth e Erosion, Oral Health.

---

 

 

INTRODUÇÃO

A perda de substância dental mineralizada é um processo multifatorial e progressivo, resultante da combinação de abrasão, erosão, atrição e abfração, consideradas por muitos autores como desgaste dental^1,2. Apresentam-se clinicamente, sob diversas formas, desde sulcos rasos ou profundos até defeitos sob forma de cunha, não ocorrendo isoladas e determinando manifestações clínicas variáveis^3,4. Dessa forma, uma lesão não-cariosa pode favorecer o desenvolvimento de outra, resultando de uma interação multifatorial, o que dificulta a identificação de uma única etiologia⁵. Desgaste dental relaciona-se, a hábitos alimentares e parafuncionais, ocupação, higiene oral, problemas sistêmicos e padrão oclusal^6,3.

A atrição normal não requer tratamento, desde que a formação da dentina secundária e o processo eruptivo mantenham o processo de desgaste em equilíbrio⁷. Normalmente, há uma perda de esmalte dental de 30μm por ano, causada pelos esforços mastigatórios⁸. A perda vertical do esmalte raramente excede 50μm por ano, sendo que o olho humano somente visualiza alterações a partir de 100μm⁹. Portanto, considerando que o desgaste fisiológico é mínimo, torna-se importante o profissional estar apto a reconhecer quando esta perda ultrapassa os limites da normalidade, comprometendo a estética do sorriso e/ ou função mastigatória. Entretanto, tal desgaste pode ser considerado patológico quando a destruição atinge um nível em que restaurações passam a ser indicadas^1,10, pois o desgaste acentuado pode, inclusive, levar à destruição total dos dentes¹⁰.

Por se tratar de perda de estrutura dental com prevalência variável, porém, elevada, faz-se necessário ao cirurgião-dentista reconhecer suas características clínicas³ e etiológicas a fim de estabelecer critérios para diagnosticar precocemente e efetuar o melhor tratamento¹¹.

ATRIÇÃO

É definida como o desgaste fisiológico do dente resultante do contato dente a dente durante a mastigação¹². Ocorre nas superfícies incisal e oclusal e, algumas vezes, na superfície proximal4.

O número de contatos entre os dentes, que ocorrem normalmente durante a mastigação, numa dieta moderna, é provavelmente insuficiente para causar significante atrição, mesmo se considerando o fato de a população atual ter uma maior perspectiva de vida¹.

O desgaste dental que ocorre sob uma carga oclusal anormal não deve ser considerado como fisiológico, pois o desgaste está ocorrendo de forma mais rápida que os mecanismos fisiológicos compensatórios¹³. Alguns pacientes apresentam hábitos parafuncionais, que podem estar relacionados a desgaste excessivo. Dentre esses hábitos, destaca-se o bruxismo, que é considerado uma das desordens mais prevalentes, complexas e destrutivas do sistema estomatognático, podendo levar a perdas significativas de tecido dental, comprometendo o paciente estética e funcionalmente¹⁴.

EROSÃO

Consiste na dissolução dos tecidos dentais mineralizados por um processo químico, sem o envolvimento bacteriano⁴. A lesão erosiva é o resultado físico de uma perda de tecido duro da superfície dental provocada por ácido e/ou quelantes¹⁵.

Os principais fatores etiológicos da erosão dental subdividem- se em extrínsecos e intrínsecos. Os extrínsecos referem-se aos ácidos de origem exógena, a saber, medicamentos (vitamina C e ácido acetilsalicílico), dieta (frutas e bebidas ácidas) e meio ambiente (indústrias químicas e piscinas cloradas)¹⁶. As causas intrínsecas incluem os ácidos oriundos do estômago, especificamenete o ácido clorídrico presente na regurgitação e nos vômitos¹⁷.

A causa da erosão dental estaria também relacionada a outros fatores dependentes do indivíduo, como fluxo salivar e capacidade tampão da saliva, não sendo a presença de ácidos na cavidade bucal condição suficiente para determinar a ocorrência de lesões erosivas¹⁸. Por isso, as análises do fluxo e pH salivar são importantes, pois a redução na produção de saliva ou sua alteração em virtude da perimólise (erosão intrínseca) pode resultar em mudanças na saúde bucal^18-20.

ABRASÃO

É um desgaste físico causado por outros materiais, que não o dente¹. A abrasão dental pode ser descrita como sendo um desgaste patológico, que resulta de um processo anormal, hábito ou instrumento abrasivo¹².

Dependendo do seu agente causador, a abrasão pode se manifestar na borda incisal ou na região cervical. Hábitos deletérios, como o uso de cachimbo, onicofagia, colocação de objetos na boca, provocam chanfros localizados preferencialmente na borda incisal. Entretanto, as lesões presentes em nível cervical são mais associadas à escovação. Diversos fatores estão relacionados à abrasão causada por escovação: a técnica, os métodos rigorosos, o tempo e a frequência de escovação, a forma das cerdas e os dentifrícios abrasivos^21,22 .

ABFRAÇÃO

Nesse tipo de lesão, ocorre perda patológica de tecido duro em decorrência de forças biomecânicas, que causam uma flexão dental e consequente fadiga do esmalte e dentina em um local distante do ponto de carga oclusal^23,24.

Clinicamente, observa-se um aumento na ocorrência de lesões de abfração. Em uma pesquisa, realizada com 106 pacientes, a abfração representou 37,7% das lesões, estando a maioria localizada em dentes posteriores¹¹. Resultado semelhante foi encontrado após realização de um estudo epidemiológico no qual se observou que os dentes mais afetados foram os pré-molares5.

Algumas situações, como interferências oclusais, contatos prematuros e bruxismo, podem gerar forças oclusais que favorecem a ocorrência desse tipo de desgaste³. Foi avaliado o efeito da variação da posição da força oclusal no estresse gerado na região cervical de segundos pré-molares inferiores. Os resultados mostraram que, quando a carga foi aplicada verticalmente ao dente, os menores valores de estresse foram encontrados, ao passo que as forças aplicadas no aspecto interno das cúspides vestibular e lingual produziram valores de estresse que excediam os valores limites de fadiga do esmalte²⁵.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Durante a realização do exame clínico, deve-se manter a superfície dental limpa, seca e sob boa iluminação, uma vez que isso facilitará a identificação e o diagnóstico das lesões¹².

Clinicamente, a primeira manifestação da atrição é o aparecimento de uma faceta lisa e polida em ponta de cúspide, crista ou bordo incisal⁴. Eventualmente essas cúspides tornam-se achatadas, as bordas incisais são encurtadas, e a dentina é exposta, havendo redução da resistência dental ao desgaste¹.

Uma vez observada a presença de facetas de desgaste, é necessário se distinguir o padrão de desgaste causado pela atrição fisiológica durante a mastigação normal daquele causado pelo ranger de dentes durante o bruxismo. Para tanto, deverá ser solicitado ao paciente que posicione a mandíbula lateral e protusivamente para verificação do alinhamento destas, posto que a mastigação normal reflete padrão de desgaste caracterizado por facetas em dentes antagônicos, que não se alinham, enquanto as facetas de desgaste apresentadas por pacientes bruxistas caracterizam-se pelo alinhamento com dentes antagonistas^26,27(Figura 1).

 

 

 

A erosão apresenta-se, clinicamente, como um fenômeno de superfície, caracterizado pela perda do brilho do esmalte, resultando em lesões lisas, largas, rasas, sem ângulos nítidos, sob forma de pires ou "U", frequentemente localizada na face palatina dos dentes. Quando a dentina é atingida, pode causar sensibilidade ao frio, ao calor e à pressão osmótica. No caso de acometimento de dentes restaurados, as restaurações tornam-se proeminentes, projetando-se acima da superfície do esmalte dental⁴.

Na perimólise, dentes superiores e inferiores são afetados de modos diferentes. No arco superior, as superfícies palatinas e oclusais de todos os dentes são mais afetadas que as superfícies vestibulares, isso porque estas últimas não entram em contato com o ácido, pois são protegidas pelo efeito neutralizador da saliva proveniente das glândulas parótidas. Entretanto, no arco inferior, a erosão é limitada às superfícies vestibulares e oclusais de pré-molares e molares, uma vez que as superfícies linguais dos dentes inferiores são protegidas pela língua durante a regurgitação, além de serem banhadas pela saliva das glândulas submandibulares e sublinguais. A severidade da lesão de erosão intrínseca está diretamente relacionada à frequência e à duração da regurgitação, ao nível de acidez do suco gástrico e, também, aos hábitos de higiene, especialmente após os episódios de vômitos²⁸.

A abrasão apresenta-se como lesão irregularmente nivelada e côncava, localizada, preferencialmente, na superfície vestibular, na região cervical, estando normalmente associadas à escovação. Entretanto, podem-se encontrar bordas incisais marcadas sob forma de chanfro, sendo importante estar atento ao autorrelato do paciente acerca de hábitos deletérios¹.

As lesões de abfração apresentam-se como um defeito, sob forma de cunha, com bordas anguladas. Localizam-se na região cervical, preferencialmente na face vestibular. As lesões podem ser subgengivais, e os dentes afetados normalmente apresentam bom suporte periodontal. A abfração afeta tanto dentes subsequentes de um hemiarco quanto um único elemento dental isolado. Diversas pesquisas na literatura têm encontrado uma ocorrência maior dessas lesões em dentes posteriores, sendo a maior prevalência em pré-molares^5,11,24.

As lesões de desgaste dentário podem ter etiologia multifatorial e defeitos sob forma de cunha, podendo não ser uma característica particular da abfração, já que a abrasão experimental da escova dental produz, também, defeitos em forma de V⁴. Na prática, o que se observa é que os diferentes mecanismos de perda de tecido dental frequentemente ocorrem de forma combinada²². Diante disso, o profissional deve fazer uma avaliação criteriosa, a fim de identificar fatores auxiliares no diagnóstico da abfração. Por outro lado, a história dos hábitos alimentares e hábitos de escovação associada à ausência de forças laterais de oclusão podem indicar a presença de outros tipos de desgaste, como erosão e abrasão^11,29.

TRATAMENTO DOS DESGASTES DENTÁRIOS

O tratamento para desgastes dentários pode variar desde acompanhamento até reabilitações bucais complexas, podendo tornar-se difícil e frequentemente oneroso. Em razão de as metodologias encontradas na literatura para classificação e terapêutica do desgaste serem distintas, há dificuldade de se compararem os índices existentes para esse tipo de lesão, dificultando a aplicabilidade clínica e gerando dúvidas ao cirurgião-dentista em relação à escolha do tratamento⁶.

Para fornecer um sistema de contabilização simples e reprodutível das lesões, foi sugerido um protocolo de tratamento baseado no índice "Basic Erosive Wear Examination" BEWE (Exame Básico de Desgaste Erosivo), no qual os dentes são avaliados e classificados quanto à severidade do desgaste de dental ou da erosão dental em estudos da prevalência e incidência (Tabela 1)⁶.

 

 

 

O BEWE é um sistema de contabilização parcial, que registra a superfície mais severa afetada em um sextante. As superfícies vestibulares, oclusal e lingual/palatal, serão examinadas em todos os dentes de cada sextante, mas somente será registrado escore da superfície do dente que apresentar maior valor (Tabela 2)⁶.

 

 

 

Com base nos escores obtidos de cada sextante será feito o somatório de forma cumulativa, e, dessa forma, obter-se-á o escore total do nível de risco da lesão não cariosa para cada paciente 2. Baseado no escore total, classifica-se o paciente quanto ao nível de risco para desgaste dental (sem risco, baixo risco, médio risco e alto risco) e é proposto o protocolo de tratamento (Tabela 3)⁶.

 

 

 

CASO CLÍNICO

Paciente M.S.S., 49 anos, leucoderma, sexo feminino, comerciante procurou a clínica de pós-graduação da Faculdade de Odontologia de Piracicaba – Unicamp, para substituição de coroas anteriores (Figura 2). Durante a anamnese, a paciente relatou hábito parafuncional de bruxismo. No exame clínico intrabucal, observaram-se lesões características de erosão na face palatina dos dentes anteriores superiores (Figura 3).

 

 

 

 

 

Quando a paciente foi questionada sobre distúrbios alimentares, negou sua ocorrência, porém, ao longo do tratamento, relatou que apresentava episódios frequentes de bulimia.

Para a correta escolha do tratamento, classificaram-se as lesões no índice BEWE que apontou a paciente como sendo de médio risco, sugerindo avaliação da higiene oral e dieta, fluoretação e monitoramento da condição.

A paciente recebeu, então, implante na região correspondente ao elemento dental 11 e coroas anteriores^11,21,22 por meio do "Sistema Procera" (Figura 4). Para o controle do bruxismo, foi confeccionada uma placa oclusal lisa nos dentes inferiores (Figura 5); as lesões de erosão receberam aplicação tópica de flúor, e a bulimia foi controlada durante o tratamento, mediante conscientização do paciente. A opção do uso da placa oclusal inferior visou evitar que, durante o seu uso, ocorressem danos às coroas anteriores cimentadas na paciente.

 

 

 

 

 

É importante observar que geralmente a perda de tecido dental é resultado da ação combinada de mais de um fator etiológico¹. No caso relatado, a paciente apresentava bruxismo e erosão simultaneamente, sendo que um fator acentua a ação do outro, pois a atrição patológica expõe dentina - mais suscetível à ação dos ácidos oriundos do estômago - e a ação química da erosão torna a estrutura dental mais suscetível ao desgaste pela parafunção. Dessa forma, o dentista deve estar preparado para identificar as perdas patológicas de tecido dental, as suas características e diagnosticar sua etiologia, uma vez que o paciente geralmente não é consciente da presença de desgaste dental e procura o profissional para realizar outros tratamentos.

 

CONCLUSÃO

O desgaste dental pode agir separadamente ou em conjunto. Torna-se fundamental o profundo conhecimento acerca das características e manifestações clínicas para que o correto diagnóstico seja feito de forma precoce, possibilitando um tratamento mais conservador para o paciente.

 

REFERÊNCIAS

1. Bartlett D, Phillips K, Smith B. A difference in perspective – the North American and European Interpretations of Tooth Wwear. Int J Prosthodont. 1999; Sep-Oct;12(5):401-8.

2. Smith WAJ, Marchan S, Rafeek RN. The prevalence and severity of non-carious cervical lesions in a group of patients attending a university hospital in Trinidad. J Oral Rehabil. 2008 Feb;35(2):128-34.

3. Grippo JO, Simring M, Schreiner S. Attrition, abrasion, corrosion and abfraction revisited: a new perspective on tooth surface lesions. J Am Dent Assoc. 2004 Aug;135(8):1109-18.

4. Litonjua LA, Andreana S, Bush PJ, Cohen RE. Tooth wear: attrition, erosion, and abrasion. Quintessence Int. 2003 Jun;34(6):435-46.

5. Bernhardt O, Gesch D, Schwahn C, Mack F, Meyer G, John U, Kocher T. Epidemiological evaluation of the multifactorial aetiology of abfractions. J Oral Rehabil. 2006 Jan;33(1):17-25.

6. Bartlett, D; Ganss.C ; Lussi,A. Basic Erosive Wear Examination (BEWE): a new scoring system for scientific and clinical needs. Clin Oral Investig. 2008 Mar;12 Suppl 1:S65-8 .

7. Best JM. Dental treatment of a patient with severe attrition of anterior teeth. J Conn State Dent Assoc. 1987 Jan;61(1):24-8.

8. Christensen GJ. Destruction of human teeth. J Am Dent Assoc. 1999 Aug;130(8):1229-30.

9. Teaford MF, Tylenda CA. A new approach to the study of tooth Wwear. J Dent Res. Mar: 1991 Mar; 70(3):204-207.

10. Yip KH, Smales RJ, Kaidonis JA. Differential wear of teeth and restorative materials: clinical implications. Int J Prosthodont. 2004 May-Jun;17(3):350-6.

11. Oginni AO, Olusile AO, Udoye CI. Non-carious cervical lesions in a Nigerian population: abrasion or abfraction. Int Dent J. 2002 Aug;52(4):268-72.

12. Regezi JA, Sciubba JJ. Oral Ppathology: Cclinical Ppathologic Ccorrelations. 3th ed. Philadelphia: Saunders; 1999. p.318-323.

13. Russell MD. The distinction between fisiological and pathological attrition: a review. J Ir Dent Assoc. 1987; 33(1):23-31.

14. Yip KH, Chow TW, Chu FC. Rehabilitating a patient with bruxism-associated tooth tissue loss: a literature review and case report. Gen Dent. 2003 Jan-Feb;51(1):70-4.

15. Fushida CE, Cury JA. Estudo in situ do efeito da freqüência de ingestão de Coca-Cola na erosão do esmalte-dentina e reversão pela saliva. Rev Odontol Univ São Paulo 1999; Apr./June; : 13(2):127-134.

16. Enbom L, Magnusson T, Wall G. Oclusal wear in miners. Swed Dent J. 1986; 10(5):165-70.

17. Cengiz S, Cengiz MI, Saraç YS. Dental erosion caused by gastroesophageal reflux disease: a case report. Cases J. 2009 Jul 22;2:8018.

18. Silva JYB, Brancher JA, Duda JG, Losso EM. Mudanças do pH salivar em crianças após a ingestão de suco de frutas industrializado. RSBO. 2008; ago;. 5(2):7-11.

19. Gudmundsson K, Kristleifsson G, Theodors A, Holbrook WP.Tooth erosion, gastroesophageal reflux, and salivary buffer capacity. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1995 Feb;79(2):185-9.

20. Levine RS. Saliva: 1.The nature of saliva. Dent Update. Apr;1989;16(3):102-6.

21. Macdonald E, North A, Maggio B, SufiF, Mason S, Addy M, et al. Clinical Sstudy Iinvestigating Aabrasive Eeffects of Tthree Ttoothpastes and Wwater In Aan in situ Mmodel . J Dent. 2010 Jun;38(6):509-16.

22. Addy M, Shellis RP. Interaction between attrition, abrasion and erosion in tooth wear. Monogr Oral Sci. 2006;20:17-31.

23. Grippo JO. Noncarious cervical lesions: the decision to ignore or restore. J Esthet Dent. 1992; (4Suppl):55-64.

24. Vasudeva G, Bogra P. The effect of occlusal restoration and loading on the development of abfraction lesions: Aa finite element study. J Conserv Dent. 2008 Jul;11(3):117-20.

25. Rees JS. The effect of variation in occlusal loading on the development of abfraction lesions: a finite element study. J Oral Rehabil. 2002 Feb;29(2):188-93.

26. Attanasio R. An overview of bruxism and its management. Dent Clin North Am. 1997 Apr;41(2):229-41.

27. Rugh JD, Harlan J. Nocturnal bruxism and temporomandibular disorder. Adv Neurol. 1988;49:329-41.

28. Imfeld T. Dental erosion. Definition, classification and links. Eur J Oral Sci. 1996 Apr;104(2 ( Pt 2)):151-5.

29. Zero DT. Etiology of dental erosion – extrinsic factors. Eur J Oral Sci. 1996 Apr;104(2 ( Pt 2)):162-77.

 

 

Endereço para correspondência:
Maria do Socorro Coelho Alves
Avenida Avicênia - Condomínio Green Village/Casa 24 – Calhau
São Luís - MA/Brasil CEP: 65071-370
E-mail: socorro.odonto@gmail.com

 

Recebido para publicação: 27/08/10
Aceito para publicação: 20/12/10