ARTIGO ORIGINAL

 

Implantes dentais curtos: alternativa conservadora na reabilitação bucal

 

Short dental implants: alternative conservative in the oral rehabilitation

 

 

Joel Ferreira Santiago Júnior^I; Fellippo Ramos Verri^II; Eduardo Piza Pellizzer^III; Sandra Lúcia Dantas de Moraes^IV; Bruno Machado de Carvalho^I

^IMestrando do programa de Pós-Graduação em Odontologia, área de concentração em Implantodontia. Faculdade de Odontologia de Araçatuba- UNESP
^IIProfessor do departamento de Prótese da Faculdade de Odontologia de Adamantina das Faculdades Adamantinenses Integradas (FAI - Adamantina), São Paulo
^IIIProfessor Adjunto da disciplina de Prótese Parcial Removível e Implantodontia da Faculdade de Odontologia de Araçatuba – UNESP
^IVProfessora Assistente da disciplina de Prótese Total da Faculdade de Odontologia de Pernambuco- UPE. Doutoranda do Programa de Pós-Graduação em Odontologia, área de concentração em Prótese Dentária. Faculdade de Odontologia de Araçatuba- UNESP

Endereço para correspondência

 

 

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RESUMO

Os implantes dentários curtos representam uma opção de tratamento previsível, e sua principal indicação reside na possibilidade de evitar técnicas cirúrgicas invasivas. A literatura nos mostra que a geometria dos implantes é de vital importância, combinada com largos diâmetros e tratamento de superfície, principalmente quando a qualidade óssea é desfavorável. A resistência mecânica pode ser ampliada, aumentando-se o número de implantes e usando-se a esplintagem entre eles. Um rigoroso protocolo protético deve ser seguido com o intuito de evitar cargas oblíquas e controlar hábitos parafuncionais. Objetivamos discutir, através de uma revisão bibliográfica ampla os implantes dentários curtos, suas características e indicações, dando ênfase aos aspectos biomecânicos destes.
MATERIAL E MÉTODO: As bases dados: Pubmed, ISI e Dentistry Oral Science de 1990 a 2009, foram consultadas para identificar pesquisas relacionadas ao comprimento dos implantes dentários, com ênfase aos considerados curtos e à biomecânica relacionada a estes. Foram localizados 568 artigos, sendo selecionados 69 que reuniram os critérios de inclusão. Resultado: Dentre esses 69 selecionados, 26 artigos estavam de acordo com o nível de evidência.
CONCLUSÃO: Dentro dos limites de dados avaliados, pode-se concluir que os implantes curtos representam uma boa alternativa de tratamento, especialmente para casos com leito ósseo reduzido. Porém um rigoroso protocolo de indicação e uso deve ser seguido para a garantia do sucesso do tratamento.

Descritores: Implantes Dentários. Biomecânica. Reabilitação Bucal.

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ABSTRACT

The short dental implants represent an option of previsible treatment, its main indication lives in the possibility of avoiding techniques surgical invasive. The literature in the display that the geometry of the implants is of vital importance, combined with wide diameters and surface treatment, mainly when the bone quality is unfavorable. The mechanical resistance can be enlarged, increasing the number of implants and being used the spliting among them. A rigorous protocol prosthodontist should be following with intention of to avoid oblique loads and to control habits parafuncionais. We aimed at to discuss, through a wide bibliographical revision the short dental implants, their characteristics and indications, giving emphasis to the aspects biomechanic of the same ones.
MATERIAL AND METHOD: The bases given: Pubmed, ISI and Dentistry Oral Science from 1990 to 2009, were consulted to identify researches related to the length of the dental implants, with emphasis to the considered short and the biomechanics related to the same ones. They were located 568 articles, being selected 69 that gathered the inclusion criteria. Result: Among these 69 selected, 26 articles agreed the evidence level.
CONCLUSION: Inside of the limits of appraised data, it can be concluded that the short implants represent a good treatment alternative, especially for cases with reduced bone bed. However a rigorous indication protocol and use should be followed for warranty of the success of the treatment.

Descriptors: Dental Implant. Biomechanics. Risk Factors.

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INTRODUÇÃO

Reabilitações orais com implantes osseointegráveis para substituição de dentes perdidos têm sido extremamente bem documentadas¹. Esses representam uma alternativa eficaz na reabilitação de pacientes parcial e totalmente desdentados^{2- 4}. O sucesso dessa especialidade há muito deixou de ser, apenas, a manutenção dos implantes no arco dentário, mas sim, todo o funcionamento harmônico do elemento artificial, que é resultado do planejamento, técnica cirúrgica e de um tratamento protético habilidoso^{5, 6} levando-se em consideração que a biomecânica de uma prótese implanto-suportada é qualitativamente diferente daquela suportada por dente natural^{7, 8}.

A instalação de implantes pode ser limitada às situações de reduzida altura óssea ou acidentes anatômicos, como a extensa pneumatização do seio maxilar e a proximidade do canal mandibular. Para contornar essas limitações fisiológicas e anatômicas, várias técnicas de enxertia óssea têm sido propostas^{9, 10}. Apesar de esses procedimentos obterem sucesso, muitos pacientes os rejeitam devido à necessidade de múltiplos procedimentos cirúrgicos, maior sensibilidade pós-operatória, altos custos e maior duração do tratamento.

O reposicionamento do nervo é citado como tratamento para facilitar a colocação de implantes mais longos na região posterior da arcada inferior, porém ese procedimento cirúrgico representa um risco maior de parestesia. Um estudo revelou que uma altura óssea disponível na região posterior > 6mm estava presente em 38% das maxilas e 50% das mandíbulas¹².

Nessas circunstâncias de pouca disponibilidade óssea os implantes curtos representam uma alternativa viável, simples e previsível^{13, 14}. Implantes curtos são considerados aqueles com comprimento menor que 10mm^{15, 16}.

A estrutura tridimensional do implante dentário, com todos os elementos e características que o compõem, é conhecida como desenho ou geometria do implante. O tipo de interface protética, a presença ou ausência de roscas, macro irregularidades adicionais e o formato externo do corpo do implante constituem aspectos importantes do seu desenho¹⁷. Em implantes curtos, o seu comprimento também é compensado pela incorporação de roscas, o que acarretará em um aumento substancial da área de contato osso-implante. Não há um desenho de rosca ideal. Entretanto, o formato das roscas deve ser confeccionado, objetivando maximizar a estabilidade interfacial e transferência de cargas para o osso, melhorando, assim, o prognóstico do implante em longo prazo¹⁷.

Um rigoroso protocolo deve ser seguido para controlar os fatores de risco e otimizar as suas características, com o intuito de compensar o seu pequeno comprimento, assegurando uma melhor longevidade ao tratamento proposto. O tratamento de superfície do implante é outro recurso primordial que pode aumentar em até 33% o percentual de contato osso-implante, o que seria benéfico na distribuição de tensão¹¹.

Sabe-se, ainda, que os implantes curtos normalmente excedem os parâmetros protéticos regulares (proporção coroa/implante). Esta situação é aceitável, desde que a orientação da força e distribuição da carga sejam favoráveis, e a parafunção, controlada¹⁸. Quando essa relação coroa/implante estiver invertida, os critérios de planejamento oclusal devem ser totalmente controlados, para que as cargas oclusais incidam o mais próximo do longo eixo do implante, evitando-se a formação de uma alavanca classe I, ressaltando que a altura da coroa é um cantiléver vertical¹¹. Uma boa alternativa para melhorar essa situação é a união dos implantes, principalmente em regiões posteriores^19,20. O desenho do implante, o tratamento de superfície, a esplintagem dos implantes, a ausência de cantiléver e oclusão em guia canino ou oclusão mutuamente protegida são recursos que aperfeiçoam os resultados de implantes curtos¹¹.

O objetivo deste artigo é o de discutir, por meio de uma revisão bibliográfica ampla, os implantes curtos, suas características e indicações, dando ênfase aos aspectos biomecânicos dos mesmos diante da evidência científica.

 

METODOLOGIA

Para a identificação dos estudos incluídos ou considerados nessa revisão, foi realizada uma estratégia de busca detalhada para a Base de dados Pubmed, ISI, Dentistry Oral Science no período de 1990 a 2009, utilizando como unitermo de pesquisa: "short dental implant".

Os critérios de inclusão e exclusão foram: artigos clínicos, laboratoriais e de revisão que estudavam o comprimento dos implantes osseointegráveis, com ênfase nos implantes curtos. Foram excluídos artigos cujo idioma não fosse o inglês, espanhol ou o português. Foram selecionados 69 artigos de um total de 568 artigos, de acordo com os critérios de inclusão e exclusão. Os dados foram analisados, cruzados e debatidos para a realização da redação com os resultados concludentes.

Para a classificação dos artigos, foram utilizados os níveis de evidência: nível 1: evidência baseada em muitos estudos randomizados, controlados, amplos, concordantes e com poder estatístico adequado; preferencialmente com revisão sistemática conclusiva; nível 2: evidência baseada em poucos estudos randomizados, controlados, concordantes e de médio porte ou metanálise de vários estudos desta natureza, pequenos ou de médio porte; nível 3: evidência baseada em poucos estudos randomizados, controlados e de ótima qualidade; nível 4: evidência baseada em mais de um estudo coorte, de ótima qualidade; nível 5: evidência baseada em mais de um estudo casocontrole, de qualidade; nível 6: evidência baseada em mais de uma série de casos de alta qualidade, inclui registros; nível 7: evidência baseada apenas em: extrapolações de resultados coletados para outros propósitos; conjecturas racionais, experimentos com animais ou baseados em modelagem computacional; conduta antiga baseada em prática comum; opiniões sem referência a estudos anteriores.

 

RESULTADOS

Utilizando-se o descritor "short dental implant" através das Bases de dados Pubmed/Medline, Dentistry Oral Science e ISI Web of Science, foram encontrados 568 artigos. Selecionaram-se 69 artigos de acordo com o descritor. Desses, apenas 26 artigos estavam de acordo com os níveis de evidência pré-estabelecidos 1 a 7 (tabela 1)

 

 

DISCUSSÃO

Os implantes curtos foram desenvolvidos para regiões com altura óssea limitada^{12-14,16,23,28,32,37,45}. A grande justificativa para o uso desses implantes foi evitar a necessidade de técnicas cirúrgicas invasivas e a baixa morbidade ^{21,28,35-37,45-47}, que, apesar de bem documentadas, encontram resistência por parte dos pacientes^9,10. Uma situação clássica é a Classe I de Kennedy inferior, em que a reabilitação com implantes representa uma alternativa confiável^1-,4, porém encontramos com frequência uma considerável reabsorção óssea nessas regiões de molares e pré-molares,onde o recurso de implantes curtos e esplintados se torna uma terapia previsível^48,49. O sucesso da terapia com implantes exige um criterioso planejamento, técnica cirúrgica e tratamento protético preciso^5-8.

Modificações no desenho do corpo e na superfície desses implantes têm sido sugeridas para melhorar a ancoragem e obter uma melhor distribuição das cargas oclusais¹ .Os implantes curtos possuem uma desvantagem em termos de estabilidade primária e distribuição de forças²⁸,o seu comprimento pode ser compensado pela incorporação de roscas, o que acarretará em um aumento substancial na área de contato osso implante¹⁷.

Pesquisas da década de 90 mostraram um baixo índice de sucesso para implantes curtos tanto na maxila^{3,29,50,51,53} quanto na mandíbula^28,50,51,53.

Contudo, esses implantes não apresentavam tratamento de superfície, fato este que limita o sucesso clínico, principalmente nas regiões posteriores, com osso de baixa qualidade.Essa afirmação pode ser comprovada pelos insucessos obtidos nos trabalhos publicados com implantes curtos de superfície usinada, como os 11,7% para maxila e 16,1% para mandíbula de Quirynen et al. (1991)⁵³,os 10% para a maxila de Naert et al. (1992)⁵⁴, os 14,5% para a maxila de Nevins & Langer (1993)⁵⁵,os 6,6% para a mandíbula de Lekholm et al.(1994)⁵⁶,os 25% para mandíbula de Wyatt e Zarb(1998)⁵⁷ e os 18,2% para a maxila de Lekholm et al.(1999)⁵⁸.Quando implantes de superfície tratada começaram a ser utilizados, essa situação se inverteu,o que pode ser comprovado pelos trabalhos de Teixeira et al.(1997)³⁹,Deporter et al.(2001)⁴⁰,Bruggenkate et al.(1998)¹⁵ e Brocard et al.(2000)⁴².Misch et al 2006¹¹ defende que o tratamento de superfície do implante pode aumentar em até 33% o percentual de contato osso-implante, o que seria extremamente benéfico para compensar o seu curto comprimento. Sabemos que modificações na morfologia e rugosidade superficiais foram inicialmente desenvolvidas com o intuito de aumentar o embricamento mecânico entre tecido ósseo e superfície do implante, melhorando, assim, a estabilidade inicial, sua resistência e a sua dissipação de forças. É fato também que os tratamentos de superfície aceleram o processo de osseointegração, possibilitando a instalação mais precoce da prótese.

Os autores recomendam a utilização de implantes curtos de largo diâmetro e rosqueados, a fim de se obter um melhor travamento, maior área de superfície e melhor distribuição das cargas oclusais^{22,27,32-34,36-38}. Petrie & Williams 2005³⁴ defendem também que os implantes curtos e cônicos devem ser evitados, especialmente em osso de baixa densidade, devido ao aumento de tensão observado na crista óssea. Lum (1991)²⁴ defende o uso de implantes curtos devido à maioria das forças oclusais serem dissipadas na porção mais superior do corpo do implante.

Fatores de risco para os implantes curtos citados na literatura foram: proporção coroa/implante elevada, maiores cargas oclusais na região posterior e pouca densidade óssea nas regiões de pré-molares e molares^{11,18,22,27-30,32,35,36,38,44}.

O que justifica um rigoroso protocolo de indicação desses implantes para controlar esses fatores e aperfeiçoar as suas características. O uso de implantes curtos em bruxistas e fumantes deve ser cauteloso em virtude das maiores taxas de insucesso⁴³. Os parâmetros protéticos devem ser planejados de tal forma que a orientação e distribuição das forças seja o mais próximo do longo-eixo axial do implante, respeitando-se as guias de desoclusão e mantendo-se totalmente sob controle os hábitos parafuncionais^11,14,31,44. O desenho do implante, o tratamento de superfície, a esplintagem dos implantes, a ausência de cantilever e, oclusão em guia canino ou oclusão mutuamente protegida são recursos que também devem ser valorizados uma vez que aperfeiçoam os resultados de implantes curtos¹¹.

É possível observar que a indicação de implantes curtos unitários seja cautelosa, e, quando necessária, o planejamento protético deve ser de extremo rigor,no que diz respeito ao favorecimento das cargas oclusais incidirem no longo eixo dos implantes e a eliminação ao máximo das cargas oblíquas. A esplintagem dos implantes apresenta-se como uma alternativa eficiente para otimizar a distribuição das cargas oclusais, principalmente nas regiões posteriores^19,20.O tipo de revestimento da coroa é outro fator que pode ser considerado com o intuito de diminuir a carga oclusal⁵⁹.

A justificativa racional para o uso de implantes curtos é que a interface osso-implante distribui a maioria das forças oclusais para a porção mais superior do corpo do implante, próximo à crista do rebordo, onde há osso cortical24 no hexágono externo. Esses dados foram confirmados por trabalhos com análise de elementos finitos, onde pouco estresse foi transferido para a porção mais apical do implante²⁵. Os estudos de análise de elementos finitos demonstraram que o comprimento do implante não possui efeito relevante na distribuição da tensão, haja vista que a maior concentração se apresenta na crista do osso alveolar ao redor de implantes. O que respalda o uso de implantes mais curtos, uma vez que eles oferecem vantagens específicas em determinadas situações clínicas²⁶.

Reconhecemos que a colocação de implantes em um estágio cirúrgico oferece ao paciente maior conforto, uma vez que reduz uma etapa cirúrgica, porém foram observados maiores índices de sucesso na terapia de implantes curtos em dois estágios cirúrgicos ^11,32,44. Isto pode ser justificado, uma vez que o implante não é submetido, ainda no período de osseointegração, a forças destrutivas.

A literatura nos mostra seguramente que a terapia com implantes curtos é eficaz e previsível, porém é necessário rigor na indicação, técnica cirúrgica e execução protética. O cirurgião, conhecendo e dominando as características (Tabela 02), poderá obter otimização dos resultados,ao mesmo tempo em que o protesista, munido das particularidades necessárias para o melhor desempenho dessas restaurações, buscará um desenho preciso, um ótimo planejamento oclusal e um apropriado tipo de revestimento destas.

 

 

CONCLUSÃO

Os implantes dentários curtos representam uma opção de tratamento previsível (Tabelas 3 e 4). A principal indicação desses implantes foi a de evitar tratamentos cirúrgicos mais invasivos como enxertos ósseos, elevação do seio maxilar e cirurgias de lateralização do nervo alveolar inferior. Além disso, a geometria do implante (diâmetro, forma e roscas) aliado ao tratamento de superfície, se apresenta como um fator favorável à terapia, para compensar o curto comprimento. A qualidade óssea é fundamental na previsibilidade do tratamento, justificando, inclusive, um maior rigor na indicação dos implantes curtos, em que se devem evitar implantes unitários, e a esplintagem deve ser empregada. O planejamento protético deve ser rigoroso, a fim de proporcionar a distribuição das forças para o longo eixo do implante, evitando, ao máximo as cargas oblíquas.

 

 

 

 

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Endereço para Correspondência
Eduardo Piza Pelizzer
Rua José Bonifácio, 1193, Vila Mendonça
Araçatuba, São Paulo/ Brasil
Ed.pl@uol.com.br

Recebido em 20/02/2009
Aprovado em 17/03/2009