Fratura de mandíbula durante exodontia de terceiro molar inferior incluso: relato de caso

 

Fractured mandible during impacted third molar exodontia: a case report

 

 

Camila Carla Maria Ximens Oliveira^I; Edmilson Zacarias da Silva Júnior^I; Ozawa Brasil Júnior^I; Híttalo Carlos Rodrigues de Almeida^II; Gabriel Muniz Pacheco^II

^IResidente em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial do Hospital Universitário Oswaldo Cruz.
^II Graduando em Odontologia, Faculdade de Odontologia de Pernambuco, Universidade de Pernambuco FOP/UPE.

Endereço para correspondência

 

 

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RESUMO

Introdução: Os terceiros molares inferiores apresentam maior prevalência de inclusão. Quando indicada, a exodontia desses dentes pode resultar em complicações, como as fratura mandibular. Objetivo: relatar um caso clínico de fratura de mandibular que ocorreu e foi diagnosticada durante exodontia do terceiro molar inferior incluso e tratado com sucesso por método conservador. Relato de caso: paciente submetido a procedimento cirúrgico sob anestesia local para extração do dente 48 que se encontrava na posição 1B, segundo Pell e Gregory. O acesso cirúrgico foi realizado através de uma incisão do tipo Maurel e por ostectomia periférica com broca cirúrgica 702, realizando movimentos de alavanca com elevador reto. A fratura mandibular foi detectada no momento da exérese do dente em questão. O tratamento adotado foi conservador, sendo realizado a osteossíntese, além de bloqueio maxilo-mandibular com amarrias do tipo Gilmer Sauer. Após uma semana, o bloqueio foi removido e a oclusão checada. Considerações finais: As complicações em exodontias são sempre um fator que se deve ponderar ao planejar uma cirurgia. A fratura mandibular neste caso foi tratada.

Descritores: fratura mandibular. terceiro molar. complicação.

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ABSTRACT

Introduction: The third molars have a higher prevalence of impaction. When indicated, the extraction of these teeth can result in complications such as fracture mandibular. Objective: To report a case of mandibular fracture that occurred and was identified during the extraction of inferior impacted third molar, and successfully treated by a conservative method. Case report: The patient underwent surgical procedure under local anesthesia for the extraction of tooth 48 which was in position 1B, according to Pell and Gregory. Surgical access was performed through a Maurel type incision and peripheral ostectomy with surgical drill 702, executing lever movements with a straight elevator. The mandibular fracture was detected at the time of removal of the tooth in question. A conservative treatment was adopted, as osteosynthesis and maxillomandibular block with Gilmer Sauer type amarrias were performed. After one week, the maxillomandibular block was removed and the dental occlusion was checked. Final Thoughts: Complications in extractions are always to be considered when planning a surgery. The mandibular fracture in this case was handled.

Descriptors: mandibular fractures. third molar. complication.

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INTRODUÇÃO

A mandíbula apresenta-se como um dos ossos faciais mais acometidos por fraturas devido a sua posição anatômica proeminente em relação ao esqueleto facial, e por ser o único osso móvel da face. Dentres os acidentes anatômicos, o ângulo mandibular tem sido descrito como uma área frágil e, acredita-se que, com a presença do terceiro molar incluso, a mandíbula perde parte de sua estrutura para abrigar tecidos que não contribuem para sua resistência.

A remoção cirúrgica dos terceiros molares inferiores inclusos é um dos procedimentos mais comuns de cirurgia oral¹. Uma vez indicados à exodontia, é fundamental a realização de um planejamento cirúrgico baseado nos exames clínico e radiográfico com o intuito de prevenir possíveis complicações no trans e pós-operatório².

As complicações mais comuns após cirurgia de terceiro molar mandibular incluem: dano sensorial ao nervo alveolar inferior, alveolite, infecção, hemorragia e dor. Complicações menos comuns são: trismo grave, danos iatrogênicos ao segundo molar adjacente e fratura mandibular^2,3,4,5,6. A atenção aos detalhes cirúrgicos, incluindo o preparo do paciente, a assepsia, o manejo cuidadoso dos tecidos, o controle da força aplicada com o instrumental, o controle da hemostasia e as adequadas instruções pós-operatórias reduzem o índice de complicações^4,5.

A fratura da mandíbula, durante ou após remoção do terceiro molar inferior, é uma complicação rara e sua prevalência varia de 0,0046 a 0,0075%⁷. Pacientes do sexo masculino, com idade superior a 40 anos e com dentadura completa possuem um maior risco de sofrerem essa complicação^5,6,7. A fratura mandibular ocorre quando as forças incidentes superam a resistência do osso, podendo ser resultante de um trauma ou elevação cirúrgica do dente com poder excessivo.

O objetivo desse trabalho é relatar um caso clínico de fratura mandibular durante extração de terceiro molar inferior direito incluso.

 

RELATO DE CASO

Paciente R. S. O., 25 anos de idade, sexo feminino, leucoderma, compareceu ao serviço de Cirurgia e Traumatologia Buco-maxilo-facial do Hospital Oswaldo Cruz queixando-se de dor região pré-auricular direita e região de terceiro molar inferior direito. Ao exame radiográfico (Figura 1) observou-se terceiro molar inferior direito incluso verticalmente e na posição 1B segundo Pell e Gregory. Foi indicada a exodontia do dente.

 

 

 

Durante o procedimento realizou-se incisão do tipo Maurel, ostectomia periférica com broca cirúrgica 702 e movimentos de alavanca com elevador reto. Durante a remoção do dente ouviu-se um estalido e constatou-se a fratura de mandíbula. A fratura encontrava-se bem posicionada e foi instituída a osteossíntese (Figura 2) com fio de aço na cortical vestibular em sua zona de tensão além de bloqueio maxilo-mandibular (Figura 3a) com amarrias do tipo Gilmer Sauer no mesmo ato cirúrgico sob anestesia local.

A paciente foi orientada quanto à medicação pós-operatória e quanto à dieta líquida e pastosa. Foi realizado uma tomografia pós-operatória imediata onde não se foi possível observar a linha de fratura devido ao seu ótimo posicionamento e deslocamento mínimo. Solicitou-se uma nova radiografia panorâmica onde foi observada a linha de fratura (Figura 3b). Paciente apresentou oclusão estável após remoção do bloqueio maxilo-mandibular após uma semana.

 

 

 

 

 

 

 

DISCUSSÃO

A fratura mandibular associado à remoção terceiros molares é uma complicação rara, podendo a mesma ocorrer como uma complicação imediata pós-operatória, durante a cirurgia ou como uma complicação tardia, geralmente dentro das primeiras quatro semanas após a cirurgia. A fratura mandibular que ocorre durante o ato operatório também pode ocorrer devido à instrumentação imprópria e transmissão de força excessiva descontrolada ao osso mandibular.

A verdadeira prevalência de fraturas mandibulares no momento do procedimento é difícil de estabelecer. Acredita-se que a etiologia desta complicação é multifatorial e inclui: idade, sexo, grau de compactação, o volume relativo do dente na mandíbula, infecção preexistente ou lesões ósseas, a incapacidade de manter uma dieta leve no pósoperatório imediato e a técnica cirúrgica^5,6,7,8,9.

O enfraquecimento da mandíbula como resultado da redução da sua elasticidade óssea durante o envelhecimento pode ser a causa de maior incidência de fraturas entre os pacientes com idade superior a 40 anos. Esse fato se explica devido à desmineralização secundária, à osteoporose e ou a presença de lesões císticas, que favorecem ao enfraquecimento do sistema esquelético.

Além disso, a anquilose do dente incluso entre os pacientes mais idosos pode complicar a remoção do dente e enfraquecer a mandíbula, necessitando de uma extensa osteotomia⁷. O seccionamento do dente é altamente recomendada a fim de reduzir a quantidade de remoção de osso^6,7.

Mesmo com a realização do seccionamento, existem casos em que as fraturas ainda podem acontecer e estão relacionadas ao grau de impactação. Dentes totalmente impactados têm uma maior incidência de fratura mandibular, provavelmente devido ao maior volume de osso necessário para ser removido durante a cirurgia, enfraquecendo a mandíbula.

Um fator muito importante a ser avaliado é o espaço relativo ocupado pelo terceiro molar fora da área buco-lingual da mandíbula. Esta técnica é utilizada rotineiramente para a avaliação entre um dente e o impacto da estrutura anatômica adjacente, como o canal mandibular, antes da extração¹⁰. Essa avaliação nos permite verificar o possível enfraquecimento da mandíbula.

Em relação ao tratamento, o primeiro e mais importante aspecto da correção cirúrgica é reduzir adequadamente a fratura, colocando os segmentos fraturados no relacionamento adequado, através do bloqueio maxilomandibular, para se obter a oclusão funcional². É necessário se impetrar requisitos básicos para que as imobilizações cumpram suas finalidades, tais como propiciar a recuperação das feridas e conforto ao paciente. A imobilização deverá tentar opor-se à direção e aos sentidos das tendências de deslocamento dos fragmentos, propiciando a aproximação adequada e estável das bordas da ferida óssea, para que a mesma, bem como as partes moles, cicatrize adequadamente^2,5,8.

Dentre os diversos tipos de tratamento descritos na literatura, relata-se: talas gessadas, imobilização maxilomandibular, bandagens, mentoneiras, máscaras de “De Lair”, fixação externa, fios de Kirschner, amarrio circunferencial, suspensões e osteossíntese, fixação interna, podendo ser conservadores ou cirúrgicos².

O tratamento conservador aplicado nesse caso é a conduta adotada quando a fratura se encontra numa condição favorável, sendo sua indicação sustentada por fatores tais como: tipo de fratura; número adequado de dentes; condição e morfologia dentária; estudo radiográfico; domínio da técnica e conhecimento de oclusão dentária¹⁰. Quando bem indicado e aplicado, esse tratamento traz resultados tão bons quanto o tratamento aberto. Sua principal vantagem é a de ser menos invasivo, de baixo custo em comparação com a técnica aberta e a possibilidade de ser realizado sob anestesia local.

 

CONSIDERAÇÕES FINAIS

O caso apresentou uma fratura de mandíbula ocorrida durante a exérese do terceiro molar inferior incluso que foi tratado na mesma sessão através de um bloqueio maxilo-mandibular, que mostrou-se um tratamento adequado e eficaz, restabelecendo o padrão ocluso-facial do paciente, com o mínimo de sequela possível.

 

REFERÊNCIAS

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Endereço para correspondência:
Camila Carla Maria Ximens Oliveira
Av. Gal. Newton Cavalcanti, 1.650. Tabatinga, Camaragibe / Pernambuco – Brasil CEP: 54753-220