Artigo Original

 

Avaliação de fraturas radiculares em imagens digitais com variações de angulagens

 

Evaluation of root fracture using digital images with angular

 

 

Rosany Laurentina Santos de Carvalho^I; Andrea dos Anjos Pontual^II; Carolina dos Santos Guimarães^III; Cleomar Donizeth Rodrigues^IV; Márcia Maria Fonseca da Silveira^V

 

^I Doutoranda em Odontologia (Endodontia), Universidade de Pernambuco, Camaragibe, Recife, PE, Brasil E-mail: rosanycarvalho@hotmail.com
^II Doutora em Radiologia Odontológica. Universidade de Pernambuco, Camaragibe, Recife, PE, Brasil E-mail: pontual.andrea@gmail.com
^III Doutora em Odontologia (Endodontia), Universidade de Pernambuco, Camaragibe, Recife, PE, Brasil E-mail: carolina.odontologia@gmail.com
^IV Doutor em Ciências da Saúde, Universidade Federal de Goiás, Goiânia, GO, Brasil E-mail: cleomarrodrigues@brturbo.com.br
^V Doutora em Odontologia (Diagnóstico Bucal). Universidade de Pernambuco, Camaragibe, Recife, PE, Brasil E-mail: marcia.m.f.s@hotmail.com

Endereço para correspondência

 

 

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RESUMO

O objetivo da pesquisa foi avaliar a influência da variação da angulagem horizontal no diagnóstico de FRVs em dentes tratados endodonticamente. Vinte e dois pré-molares permanentes com raízes retas e ápices formados foram divididos em grupos: Grupo 01(controle): dois dentes, um deles com núcleo intrarradicular; Grupo 2: dez dentes com fratura; Grupo 3: dez dentes com fratura e núcleo intrarradicular. As amostras foram submetidas a testes de compressão com uma carga de 200 kg a uma velocidade de 0,5 mm / min. Radiografias periapicais foram obtidas (70 kVp, 10 mA, e tempo de exposição de 0,3 seg.) pelo Sistema Digora® em ângulos horizontais, na direção orto radial e com uma mudança de ângulo de 25º para a direita e para a esquerda. As imagens foram avaliadas por cinco endodontistas. O diagnóstico de dentes fraturados e não fraturados foi maior para o 1.º pré-molar (51,66%) que para o 2.º (43,1%). A presença de fratura vertical foi registrada em 60,9% e 66,7% para o 1.º e 2.º prémolares, respectivamente. A presença de fratura mostra associação estatisticamente significante com a presença de núcleo intrarradicular e a variação de angulagem no 2.º pré-molar (p-valor = 0,011). Esses resultados sugerem que variações na angulagem horizontal podem otimizar o diagnóstico de FRVs.

Palavras-chave: Endodontia; Diagnóstico por imagem; Fissuras Dentárias; Fraturas dos Dentes.

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ABSTRACT

This study aimed to evaluate the influence of changing horizontal angle during periapical radiography on the diagnosis of VRFs in endodontically treated teeth. Twenty-two single-rooted premolars with straight root canals and apex formation were divided into groups: Group 1 (control) – two non-fractured teeth, one of them with intraradicular post; Group 2 – ten fractured teeth; and Group 3 – ten fractured teeth with intraradicular post. Specimens were subjected to compression testing with a load of 200 kg at a speed of 0.5 mm/min. Periapical radiographs were obtained (70 kVp, 10mA, and 0.3 sec exposure time) in a Digora™ system at horizontal angles in the orthoradial direction and with a 25º angle shift to the right and to the left. Images were evaluated by five endodontists. The diagnosis of fractured and non-fractured roots was higher for the first premolar (51.6%) than for the second premolar (43.1%). The presence of VRFs was recorded in 60.9% of cases for the first premolar, and in 66.7% for the second premolar. Presence of VRFs showed a statistically significant association with presence of intraradicular post and angle variation in the second premolar (p=0.011). These results suggest that changes in horizontal angulation, may optimize the diagnosis of VRFs.

Key words: Endodontics; Diagnostic Imaging; Dental fissures; Tooth fractures;

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INTRODUÇÃO

As fraturas radiculares são lesões, que causam danos aos tecidos mineralizados, ligamento periodontal e polpa, sendo classificadas em verticais, horizontais e oblíquas, podendo ocorrer no terço cervical, médio ou apical¹.

O desgaste excessivo das paredes dentinárias e o uso de núcleos intrarradiculares são associados à causa da fratura radicular^2,3. Essa é uma condição de difícil diagnóstico, pois não há sinais e sintomas característicos, no entanto estes influenciam diretamente na escolha do tratamento clínico^4,5.

Imagens radiográficas são um importante recurso diagnóstico para a avaliação das fraturas, entretanto essas podem não ser visualizadas, se o feixe de raios X não passar perpendicular ao longo da linha de fratura^6,7.

Fraturas Radiculares Verticais (FRVs), que ocorram sem separação de fragmentos, necessitam de uma variação da técnica radiográfica intrabucal, com modificação da angulação horizontal e ou vertical, para permitir que o feixe de raio X passe sobre a fratura e à associação com sinais clínicos e outros sinais radiográficos, como alargamento do espaço periodontal e perda óssea horizontal⁸. Duas ou mais incidências radiográficas, empregando-se o princípio de Clark, com uma variação da angulação horizontal de 20° à direita ou à esquerda para avaliar a presença de FRVs, são recomendadas^9,10.

Nos últimos anos, muitos foram os avanços tecnológicos dos métodos de imagem, entretanto as radiografias periapicais continuam a ser a escolha de exame complementar disponível para o Cirurgião-Dentista devido a sua fácil execução e baixo custo operacional¹¹.

O objetivo deste estudo foi avaliar a influência da mudança de ângulo horizontal durante a radiografia periapical no diagnóstico de FRVs, em dentes submetidos a tratamento endodôntico, com ou sem núcleo intrarradicular.

 

METODOLOGIA

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Pernambuco (CEPUPE), sob o Protocolo CAAE: 0246.0.097.000-11 e desenvolvido no Laboratório de Ensaios Mecânicos (L.E.M.), na Faculdade de Odontologia de Pernambuco da Universidade de Pernambuco (FOP UPE). Trata-se de um estudo do tipo experimental laboratorial in vitro.

A amostra compreendeu 22 pré-molares, recém-extraídos por razões terapêuticas que, na inspeção visual, apresentaram raízes retas e ápice formado. Os dentes foram acondicionados em hipoclorito de sódio a 0,5%, esterilizados e mantidos em água destilada, sob refrigeração de acordo com o Protocolo do Banco de Dentes da BDHFOUSP¹².

Os dentes foram radiografados para confirmação de canal único, ausência de calcificações e ou variações anatômicas, inspecionados com microscópio óptico modelo Q705M (Callmex, Florianópolis, Brasil,) ampliação 10x, para observação da integridade das raízes. Os dentes foram divididos em três grupos: Grupo 1 (controle) – dois dentes sem fratura com tratamentos endodônticos e um deles com núcleo intrarradicular; Grupo 2 – dez dentes fraturados com tratamentos endodônticos e Grupo 3 – dez dentes fraturados com tratamentos endodônticos e núcleo intrarradicular.

Foram realizadas as aberturas coronárias com o auxílio de pontas diamantadas esféricas de alta rotação de acordo com o tamanho da câmara pulpar e brocas Endo – Z. O comprimento de trabalho das raízes foi determinado pelo método visual direto. Os canais foram preparados, utilizando-se o sistema Protaper Universal® e motor X-Smart® (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Switzerland) sob irrigação com hipoclorito de sódio a 1,0%. O cone principal selecionado foi o F3. Os dentes foram envolvidos em uma folha de chumbo e vaselinados, centralizados em anéis de Cloreto de polivinil (PVC) 25x10mm, fechados em sua base com cera utilidade nº 7, os quais foram preenchidos até o limite cemento-esmalte com resina acrílica quimicamente ativada, criando-se um alvéolo artificial. No alvéolo artificial, após a remoção da folha de chumbo, foi inserido um material de moldagem à base de poliéster de alta viscosidade para simulação do ligamento periodontal. (Figura 1)

O arranjo experimental foi estabilizado e submetido a teste de compressão em uma máquina de ensaios universal Kratos (Model IKCL3-USB; Kratos Equipamentos Industriais, Cotia, SP, Brazil). Um dispositivo metálico com um espaçador digital cônico D, 25mm (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Switzerland) em sua extremidade foi acoplado à máquina e permitiu que a força intracanal fosse aplicada perpendicularmente em relação ao longo do eixo dos dentes. (Figura 1)

Os dentes foram submetidos a um esforço de compressão progressivo, com 200kg, à velocidade de 0,5mm/min, tendo a pressão vertical sido mantida até a ocorrência da fratura, a qual foi percebida pela alteração brusca do gráfico na tela do computador, e os dentes inspecionados para confirmação da fratura¹³.

Uma plataforma em acrílico foi utilizada para as exposições; em uma extremidade, foi fixado o cabeçote do aparelho de raios X, e na outra, a placa de fósforo do Sistema Digora® (Soredex, Orion Corporation, Helsinki, Finlândia) com o arranjo experimental. Para formar o arranjo, quatro dentes, de canino a 1º. molar, foram posicionados no bloco de massa de modelar. (Figura 2)

O Canino e o primeiro molar permaneceram fixos, e os dentes do estudo foram selecionados para montagem por sorteio simples, de forma aleatória. Os dentes do grupo 2 e 3 foram sorteados apenas uma vez, e os do grupo-controle, repetidas vezes, permitindo diferentes combinações. O arranjo foi radiografado (70 kVp, 10mA e tempo de exposição de 0,3 seg.) com ângulos horizontais em ortorradial e com variação de 25º para a direita e 25º para a esquerda. Para manter o paralelismo dente-placa, foi utilizado um posicionador do sistema. (Figura 3)

 

 

 

 

 

 

 

Os recursos disponíveis nos softwares permitiram os ajustes do brilho e contraste da imagem, melhorando a nitidez. As imagens foram codificadas e avaliadas individualmente, por cinco examinadores endodontistas. Cada examinador recebeu um questionário para avaliar uma imagem por vez, apresentadas aleatoriamente e foi orientado a registrar o número da imagem, visualização ou não da fratura, localização e classificação.

Os dados foram analisados usando o Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 20.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Testes de associação do quiquadrado foram aplicados. A significância estatística foi considerada, quando p<0.05 e o intervalo de confiança foram determinados no nível de 95%.

 

RESULTADOS

A Tabela 1 apresenta o diagnóstico de dentes fraturados ou não e as variáveis. O percentual de acerto foi maior para o 1.º pré-molar (51,66%) que para o 2.º (43,1%). Quando da visualização da localização da fratura em relação ao terço, o acerto foi de 91,3% para o 1.º pré-molar e 78,6% para o 2.º A presença de fratura vertical foi visualizada em 60,9% e 66,7% para o 1.º e 2.º pré-molares, respectivamente.

Na Tabela 2, observam-se os resultados da presença ou não de dentes fraturados com e sem núcleo intrarradicular bem como as variações das angulações horizontais. A presença de fratura, correlacionando-se com a presença de núcleo, e a angulagem demonstraram existir associação estatisticamente significativa (p-valor = 0,011) no 2.º pré-molar.

 

 

 

DISCUSSÃO

As fraturas radiculares, em especial as verticais, representam um desafio de difícil solução clínica, resultando, muitas vezes, em extração do dente. Neste estudo, investigou-se se a alteração do ângulo horizontal durante a radiografia periapical teria um papel no diagnóstico de pré-molares em FRVs tratados endodonticamente, com ou sem núcleo intrarradicular. Os resultados mostram que o exame radiográfico com variação do ângulo horizontal deve ser incentivada como a primeira abordagem complementar para avaliar a presença de FRVs, uma vez que as várias angulagens utilizadas, quando associadas, aumentaram o índice de detecção.

Os sinais clínicos das fraturas radiculares são muito inespecíficos e podem também ser vistos em outras patologias que necessitam de condutas terapêuticas diferentes. As primeiras fases, em que ainda não ocorreu perda de substantividade ou a separação dos segmentos, geralmente são de difícil

 

 

 

detecção pela radiografia, antes de uma lesão aparecer na região da fratura¹⁴. Embora a tecnologia de imagem radiográfica tenha avançado rapidamente nos últimos anos, a radiografia periapical continua a ser um recurso de grande valor para o diagnóstico de doenças endodônticas. No entanto, FRVs são difíceis de serem diagnosticadas por radiografia periapical convencional; estas podem ser negligenciadas, se o feixe de raios X não passa ao longo da linha de fratura. Assim, duas ou mais tomadas radiográficas em ângulos diferentes são recomendadas para detectar uma FRV⁹.

Cohen et al. (2006) observaram, radiograficamente em associação com sinais e sintomas clínicos, como dor à percussão, restaurações extensas, mobilidade, presença de perda óssea perirradicular, em 227 dentes e constataram a ocorrência de fratura vertical em apenas 27,63% dos casos. O exame radiográfico periapical com a variação do ângulo horizontal permitiu o diagnóstico de FRVs em mais da metade dos dentes fraturados com tratamento endodôntico e ou núcleo metálico^2,6,15. A variação anatômica em pré-molares é incomum, contudo a ocorrência de alterações morfológicas pode interferir no diagnóstico e tratamento endodôntico, merecendo avaliação detalhada. Fraturas verticais foram identificadas na maioria dos diagnósticos realizados (60,9% para o 1ºPM e 66,7% para o 2º PM). No entanto, as fraturas foram visualizadas em locais onde não houve fratura em cerca de 40% dos casos, o que pode ser explicado pela alta ocorrência relatada de canais colaterais em pré-molares inferiores (77,15%)¹⁶.

Para as diferentes angulagens, orto, mésio e distorradial individualizadas, a identificação da fratura foi semelhante, entretanto o somatório das informações registradas, conforme preconizado no Princípio de Clark, que se baseia na interpretação de radiografias orto, mésio e ou distorradial, otimiza a observação. Como a exatidão global não foi significativamente maior para os exames na angulagem distal em relação à mesio ou ortoradial (P = 0,627 e 0,322 respectivamente), equivale dizer que a utilização da variação angular de modo individualizado não influencia os resultados^9,17.

Em condições clínicas, as fraturas radiculares verticais podem ser mascaradas em exames bidimensionais pela sobreposição de estruturas e artefatos^7,18,19. A comparação de técnicas radiográficas e tomográficas no diagnóstico de fraturas radiculares em dentes com perda de substantividade e separação de fragmentos com ou sem tratamento endodôntico e núcleos metálicos indica que o exame radiográfico deve ser a escolha, uma vez que a Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico (TCFC) não revelou superioridade em relação ao exame radiográfico periapical^9,20. A presença de núcleo intrarradicular não foi uma condição que interferiu para o acerto do diagnóstico no 1.º pré-molar. Para o 2.º, o acerto da presença de fratura foi mais elevado para dentes com núcleo, e isso pode ser justificado pelo alto contraste exibido na imagem dos sistemas digitais.

 

CONCLUSÃO

A variação dos ângulos horizontais de incidência orto, mésio ou disto radial deve ser associada para otimizar a detecção de dentes com fraturas radiculares verticais.

Conflito de interesses

Os autores declaram que não existe nenhum conflito de interesses.

Contribuição dos autores

RLSC concebeu o estudo e fez contribuições substanciais para o desenho, aquisição de dados, análise e interpretação dos dados. MMFS participou da concepção do estudo, elaboração, coordenação e ajudou a redigir o manuscrito. Todos os autores participaram da elaboração do estudo, leram e aprovaram o manuscrito final.

 

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Endereço para correspondência:
Rosany Laurentina Santos de Carvalho.
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e-mail: rosanycarvalho@hotmail.com

 

Recebido: 30/01/2015
Aceito: 02/04/2015