Repercussões endodônticas dos procedimentos clareadores

Campos, Edson Alves de; Gonzaga, Carla Castiglia; Baratto-Filho, Flares

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RSBO (Online)

versão On-line ISSN 1984-5685

RSBO (Online) vol.8 no.2 Joinville Jun. 2011

TÓPICOS DA ODONTOLOGIA DENTISTRY TOPICS

Repercussões endodônticas dos procedimentos clareadores

The endodontic consequences of tooth bleaching procedures

Edson Alves de Campos^I; Carla Castiglia Gonzaga^II; Flares Baratto-Filho^{II, III}

^IFaculdade de Odontologia, Universidade Estadual Paulista – Araraquara – SP – Brasil
^IIFaculdade de Odontologia, Universidade Positivo – Curitiba – PR – Brasil
^IIIFaculdade de Odontologia, Universidade da Região de Joinville – Joinville – SC – Brasil

Endereço para correspondência

RESUMO

O clareamento dental é uma modalidade de tratamento que vem despertando grande interesse, sobretudo em função do importante papel assumido pela estética no estilo de vida contemporâneo. Para a realização desse procedimento existem atualmente diferentes substâncias clareadoras, que são encontradas em várias concentrações, e também diversas técnicas clínicas. Ao sugerir o clareamento, o cirurgião-dentista deve levar em consideração vários fatores relacionados ao paciente para determinar qual será a combinação de técnica/material mais adequada para a resolução do problema clínico. A indicação do procedimento não pode basear-se apenas nas expectativas apresentadas pelo paciente, mas tem de estar pautada principalmente no respeito aos princípios biológicos para a manutenção da integridade dos tecidos endodônticos e periodontais.

Palavras-chave: clareamento; Endodontia; reabsorções.

ABSTRACT

Tooth bleaching is a treatment modality that raises great interest, due to the important role played by aesthetics in current life style. To perform such procedure, nowadays, there are several bleaching substances at several concentrations, as well as, diverse clinical techniques. When suggesting this procedure, the dentist should take into consideration several factors related to the patient to determine which will be the most appropriate technique/material combination for solving the clinical problem. The procedure indication should not only be based on the expectations exhibited by the patient, but also on respecting the biological principles to maintain the integrity of both the endodontic and periodontal tissues.

Keywords: tooth bleaching; Endodontics; resorptions.

Técnicas de clareamento

Existem basicamente duas técnicas distintas de clareamento dentário: a ambulatorial e a caseira supervisionada. A primeira (figura 1) é realizada no consultório e emprega materiais mais concentrados, em geral peróxido de hidrogênio a 35%. Nos dias atuais, substâncias com menor concentração podem ser encontradas no mercado e, segundo seus fabricantes, por conta de inovações em suas composições, elas apresentam o mesmo potencial clareador, mas com menor possibilidade de ocorrência de efeitos indesejáveis. Especula-se que, por serem constituídas de maior quantidade de água, tais substâncias promovam menor grau de desidratação do dente, diminuindo o risco de sensibilidade trans e pós-operatória. Normalmente indicam-se três aplicações do material sobre os dentes em uma mesma sessão, com tempo médio de permanência do material em cada aplicação de 10 a 15 minutos, dependendo da utilização ou não de fonte de luz. Se necessário, outras sessões podem ser efetuadas, desde que seja respeitado o período de uma semana entre elas.

Já a técnica caseira supervisionada é executada com materiais menos concentrados, sendo o mais comum peróxido de carbamida com concentração entre 5 e 22%, que são aplicados sobre os dentes por meio de um dispositivo confeccionado pelo cirurgião-dentista (figuras 2 e 3). O próprio paciente, devidamente instruído pelo profissional, realiza a aplicação do material, cujo tempo de permanência varia de 30 minutos a 4 horas. O paciente pode dormir com o dispositivo sem qualquer risco para a sua saúde. Por usar um material com menor concentração, essa técnica de clareamento é mais suave e a sensibilidade, quando ocorre, é de pequena ou média intensidade, podendo ser facilmente contornada com a interrupção do tratamento e/ou aplicação de substância fluoretada neutra. Outras formas de apresentação são encontradas no mercado, como por exemplo as tiras adesivas, as quais devem ser aplicadas na face vestibular dos dentes, porém cabe ressaltar que se faz fundamental a supervisão de um profissional para evitar a ocorrência de efeitos indesejáveis e, caso surjam, que eles possam ser rapidamente identificados e sanados.

É comum na prática profissional a associação de ambas as técnicas de clareamento, ou seja, executa-se a técnica ambulatorial e o paciente continua o processo clareador com a técnica caseira. No entanto a indicação de um ou outro método, ou a associação dos dois, depende da recomendação específica de cada caso clínico, do risco de ocorrência de sensibilidade e da preferência do cirurgião-dentista.

Permeabilidade dos tecidos dentais aos agentes clareadores e efeitos pulpares

Vários estudos realizados em cães, ratos e também em seres humanos têm demonstrado o potencial de o material de clareamento atingir o tecido pulpar, provocando neste alterações importantes. Uma questão que em geral surge é como um material aplicado sobre a superfície externa poderia chegar à polpa, atravessando toda a espessura de tecido mineralizado (esmalte e dentina). Vale lembrar que, apesar de seu elevado grau de mineralização, o esmalte possui microespaços que permitem a passagem de substâncias. Com relação à dentina, a presença de grande número de túbulos dentinários faz com que a passagem de substâncias seja muito facilitada. Nesse sentido, a espessura de esmalte torna-se um fator de grande relevância, e cuidado especial tem de ser tomado para evitar injúrias pulpares nas situações em que essa espessura é pequena (região cervical dos dentes, dentes incisivos) ou em que o esmalte foi completamente perdido (perda de esmalte incisal ocasionada pela atrição em dentes incisivos, lesões de abfração). Por outro lado, a espessura dentinária é também importante, assim como sua permeabilidade. Dentes jovens contêm polpa dentária mais volumosa e diâmetro dos túbulos dentinários maior, comparados com dentes existentes na cavidade bucal há mais tempo. Assim, devem ser adotadas precauções adicionais na indicação e execução de tratamentos clareadores em pacientes.

Inúmeros autores têm destacado o referido problema, até mesmo demonstrando a ocorrência de abscessos pulpares em incisivos inferiores decorrentes do procedimento clareador com peróxido de hidrogênio a 35% associado a fontes de luz. Em um trabalho in vivo com peróxido de hidrogênio a 38% aplicado sobre pré-molares e incisivos, ficou evidente o surgimento de grandes zonas de necrose de coagulação na polpa coronária dos incisivos. A polpa radicular de tais dentes apresentou dilatação dos vasos sanguíneos, e nenhuma alteração foi observada nos pré-molares. Ficou comprovado nessa investigação que a espessura de esmalte e dentina é crucial na ocorrência de danos pulpares irreversíveis. A difusão de material clareador através de esmalte e dentina também tem sido observada em estudos laboratoriais. Nessas pesquisas, independentemente da fonte de luz empregada, o peróxido de hidrogênio foi capaz de atravessar toda a espessura de esmalte e dentina, atingindo a camada de células cultivadas e provocando diminuição de seu metabolismo e alterações morfológicas consideráveis.

Clinicamente, torna-se importante a proteção das regiões onde há ausência de esmalte, de maneira a evitar o contato direto da substância clareadora com a dentina. Nos casos em que a espessura de esmalte e dentina é pequena, recomenda-se a utilização de protocolos clareadores mais suaves, com substâncias menos concentradas e menor tempo de contato delas com o dente.

É muito comum o paciente candidato a clareamento dental possuir restaurações que nem sempre estão íntegras do ponto de vista de selamento marginal. As fendas existentes entre o material restaurador e o dente podem permitir a passagem da substância clareadora, que vai atingir a dentina mais rapidamente, aumentando o risco de ocorrência de sensibilidade. Em tais situações, a conduta adequada é promover o selamento dessas restaurações e, ao término do tratamento clareador e da definição da coloração final, trocá-las. Alguns autores têm demonstrado que a quantidade de substância clareadora que chega à polpa é consideravelmente maior em dentes restaurados quando comparados aos íntegros.

O efeito da luz no clareamento

A grande maioria dos protocolos de clareamento ambulatorial consiste em uma substância clareadora associada ao uso de uma fonte de luz. Um problema muito comum observado no passado recente era a ocorrência de significativa sensibilidade durante a aplicação de luz halógena e/ou laser, possivelmente em virtude da difusão do material através do dente associada a um considerável aumento de temperatura na polpa. Vários trabalhos comprovaram elevação significativa da temperatura pulpar relacionada a esses tipos de fonte de luz. Tal problema é minimizado quando se utilizam fontes de luz baseadas em tecnologia LED (light-emitting diode). Por outro lado, pesquisas têm evidenciado que a ativação do material clareador por meio de LED e/ou laser resulta em penetração de maior quantidade de material clareador no tecido pulpar, o que aumenta a probabilidade de alterações no metabolismo celular dessa região.

Vale ressaltar, nesse momento, que a fonte de luz não é responsável pela atividade de clareamento do material clareador; ela funciona como um acelerador da reação, tornando o procedimento mais rápido. No entanto sabe-se que, mesmo nas situações em que a luz não é aplicada, a reação de oxidação responsável pelo clareamento ocorre normalmente.

Sensibilidade transoperatória

A questão da sensibilidade transoperatória ganhou importante destaque sobretudo porque o número de procedimentos realizados teve aumento exponencial. Por conseguinte, a ocorrência de efeitos indesejáveis acompanhou esse crescimento. A sensibilidade pode ser considerada um sinal de alerta, indicando que a agressão provocada pelo material clareador está ultrapassando o limite de tolerância dos tecidos. Alguns profissionais costumam anestesiar seus pacientes e também prescrever anti-inflamatórios e analgésicos minutos antes de iniciar o tratamento. Tal conduta parece não ser adequada, pois elimina a possibilidade de receber do paciente suas impressões sobre o procedimento. Assim, uma grande agressão causada pela substância clareadora poderia passar despercebida, ocasionando efeitos pulpares mais severos. Com o paciente em estado normal, sem anestesia nem medicamentos, qualquer sensibilidade pode ser relatada e analisada pelo profissional, que vai então determinar qual a melhor conduta a ser tomada diante da ocorrência.

Clareamento de dentes vitais e não vitais

As técnicas de clareamento podem ser administradas em dentes com ou sem vitalidade pulpar. Em dentes não vitalizados a preocupação deixa de ser com o tecido pulpar (uma vez que este já foi removido) e passa a ser com a possibilidade de ocorrência de reabsorções cervicais externas. Admite-se que substâncias clareadoras, possivelmente em virtude de seu baixo pH, possuem potencial de estimular a atividade odontoclástica na região cervical dos dentes. Um dos métodos mais conhecidos de clareamento de dentes despolpados consiste na utilização de um material clareador que, depois de aplicado na câmara coronária, é selado e mantido em posição por alguns dias. Tal procedimento é comumente chamado na literatura de walking bleach, e os materiais mais usados nele são o perborato de sódio e o percarbonato de sódio – ambas as substâncias contêm citotoxicidade semelhante.

A técnica resume-se na confecção de um vedamento na entrada do conduto para evitar que o material se difunda, atingindo, via túbulos dentinários, a superfície cervical externa do dente, podendo a partir daí estimular a atividade odontoclástica. Esse vedamento é conhecido por tampão cervical e tem de ser realizado com cimento de ionômero de vidro ou resina composta. Ao final do tratamento clareador, uma pasta de hidróxido de cálcio deve ser aplicada e selada na câmara pulpar por uma semana, com o objetivo de neutralizar o baixo pH provocado pela presença da substância clareadora.

Apesar dos excelentes resultados estéticos obtidos com a técnica mencionada, ela pode ser considerada pouco biológica. Outro fator negativo é o aumento no risco de ocorrência de fraturas coronárias, pois, durante o período de clareamento, o dente permanece oco, apenas com o material clareador em seu interior. Assim, uma boa alternativa passou a ser a confecção do tampão e a aplicação do material clareador utilizado na técnica ambulatorial (peróxido de hidrogênio), adotando o mesmo protocolo já descrito para essa substância. Ao término do procedimento, todo o material é removido, e o dente, novamente selado. Dessa maneira, limita-se a agressão gerada pelo material ao período em que o paciente está sob os cuidados diretos do profissional (figura 4).

Considerações finais

Os diferentes protocolos de clareamento dental podem ser considerados procedimentos seguros desde que sejam respeitadas as características individuais de cada paciente. A ocorrência de sensibilidade trans e pós-operatória é relativamente comum e, na maioria das vezes, são episódios reversíveis sem qualquer sequela pulpar. Aspectos como idade do paciente, dentes envolvidos no clareamento, espessura do esmalte e da dentina, presença de trincas, lesões de abfração e atrição devem ser muito bem observados para que seja indicado o melhor procedimento clínico. Substâncias clareadoras menos concentradas, associadas a menores tempos de aplicação sobre a estrutura dental, têm de ser recomendadas nos casos em que o risco de sensibilidade e alterações pulpares é significativo. Independentemente da técnica sugerida, faz-se importante a supervisão do profissional durante todo o processo clareador.

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