AUTOR CONVIDADO

 

Deslocamento coronário de retalho com tecido conjuntivo interposto para cobertura radicular

 

Coronally advanced flap with connective tissue for the Treatment of Gingival Recession

 

 

Hsu Shao Feng^I; Luiz Carlos Magno Filho^II; Suzana Peres Pimentel^III; Márcio Zaffalon Casati^IV; Fabiano Ribeiro Cirano^V

^IEspecialista, mestre e doutor em Periodontia - Professor do curso de atualização e especialização em Implantodontia na Universidade Paulista (Unip) e Hospital Militar da Área de São Paulo (Hmasp)
^IIEspecialista em Estomatologia e em Implantodontia - Professor assistente dos cursos de atualização e especialização em Implantodontia da Unip
^IIIDoutora em Periodontia - Professora titular da Disciplina de Periodontia da Unip
^IVLivre docente em Periodontia pela Universidade Estadual de Campinas - Professor titular da Disciplina de Periodontia da Unip
^VDoutor em Periodontia - Professor titular da Disciplina de Periodontia da Unip

Autor para correspondência:

 

 

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RESUMO

Hoje em dia é muito comum nos depararmos com pacientes que apresentam queixas estéticas e álgicas relacionadas a sequelas de uma retração gengival (RG). Dentre as diversas modalidades de tratamento propostos para a correção da RG, a associação da técnica de enxertia de tecido conjuntivo do palato e do deslocamento coronário de retalho tem apresentado resultados satisfatórios. O objetivo deste relato de caso será demostrar uma alternativa para o tratamento da recessão gengival associando a técnica de deslocamento coronário de retalho com o enxerto de tecido conjuntivo interposto. Dentro dos limites deste relato de caso clínico, podemos concluir que a cirurgia de recobrimento gengival associando enxerto de tecido conjuntivo e deslocamento coronário de retalho mostrou-se eficaz para o tratamento da recessão gengival.

Descritores: retração gengival; tecido conjuntivo; cirurgia bucal

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ABSTRACT

Nowadays it is very common to come across patients who have complaints related to aesthetic and painful sequels of a gingival recession (GR). Among the various treatment modalities proposed for the correction of the RG, the combination of the technique coronally advanced flap with a subepithelial connective tissue graft as shown satisfactory results for the treatment of RG. Objective: to demonstrate, through a case, an alternative for the treatment of gingival recession technique involving coronally advanced flap with subepithelial connective tissue graft interposed. Conclusion: Within the limits of this case report, we conclude that root coverage associating gingival connective tissue graft and coronally advanced flap was effective for the treatment of gingival recession.

Descriptors: gingival recession; connective tissue; surgery, oral

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RELEVÂNCIA CLÍNICA

Demonstrar que, ao se associar duas técnicas de cirurgia plástica periodontal para o tratamento da retração gengival pode se alcançar resultados estáveis e previsíveis em longo prazo.

 

INTRODUÇÃO

A retração gengival (RG) é uma condição clínica muito comum observada na prática clínica diária^1,2. É uma alteração mucogengival caracterizada pelo deslocamento apical da margem gengival em relação à junção cemento-esmalte, expondo a superfície radicular, podendo levar o paciente a apresentar alterações estéticas, desenvolver cáries radiculares³ e hipersensibilidade⁴.

A RG apresenta etiologia multifatorial, sendo que os principais fatores relacionados são o biofilme dental⁵ e o trauma de escovação (escovas inadequadas e técnica e frequência de escovação deficientes)⁶. Além disso, outros fatores anatômicos podem pré-dispor a alterações no tecido gengival, como por exemplo, espessura gengival delgada⁷, deiscência óssea⁸, trauma de oclusão⁹, alteração no posicionamento dentário (dentes vestibularizados) e inserções musculares altas (freio labial e bridas)¹⁰.

Realizou-se um estudo no qual se classificou as RG em IV classes. Na classe I a retração não ultrapassa a linha mucogengival (LMG) e não há perda de tecido ósseo interproximal, na classe II a retração se localiza no nível ou ultrapassa a LMG e também não há perda de tecido ósseo interproximal, já na classe III a RG está presente em dente com perda de tecido mole e ósseo na região interproximal e por fim na classe IV a RG está presente em dentes com os tecidos interproximais situados no nível ou abaixo da linha da retração¹¹.

Inúmeras técnicas foram propostas para o tratamento da RG. Dentre elas podemos citar: o enxerto gengival livre¹², o deslocamento lateral de retalho^13,14, a regeneração tecidual guiada¹⁵ e o deslocamento coronário de retalho associado^16.17 ou não ao uso enxerto de tecido conjuntivo interposto¹⁸.

O deslocamento coronário de retalho em associação ao tecido conjuntivo interposto tem apresentado bons resultados para o tratamento da RG com aumento significativo de tecido queratinizado^19,20 e com homogeneidade da coloração do tecido gengival da região²¹. O objetivo deste estudo será demostrar, através de um relato de caso, uma alternativa para o tratamento da recessão gengival.

 

RELATO DE CASO

A paciente, gênero feminino, leucoderma, não fumante, 46 anos compareceu a clínica odontológica relatando insatisfação com seu sorriso. Ao exame clínico, foi possível constatar uma retração Classe I de Miller na face vestibular, com extensão de 4, 2 e 3 mm, nos elementos 12, 13, 14, respectivamente (Figura 1). Não havia sinais de inflamação como vermelhidão, edema ou sangramento à sondagem. Foi sugerido, como plano de tratamento, enxerto conjuntivo subelipetial com retalho deslocado coronariamente.

Foram realizadas antissepsia intrabucal com gluconato de clorexidina a 0,12% e extrabucal com gluconato de clorexidina a 2% e, anestesia infiltrativa terminal com mepivacaína a 2% com adrenalina 1:100.000.

Foi realizado um retalho parcial (dividido), englobando os dentes adjacentes aos da retração, bem como uma raspagem e aplainamento radicular no momento da cirurgia.

O retalho foi confeccionado a partir de uma única incisão relaxante na porção mesial do elemento deixando cerca de 3 mm de mucosa remanescente para preservar a margem gengival do elemento 15 que apresentava uma prótese parcial fixa. A partir daí, uma incisão horizontal foi realizada englobando todas as papilas interdentais dos dentes com RG, removendo o epitélio das papilas depois de completada a incisão. Seguiu-se então, o descolamento dos tecidos.

A área doadora escolhida foi o palato para remoção do enxerto conjuntivo, respeitando 1 a 2 mm da margem gengival entre segundo pré-molar e primeiro molar.

O enxerto foi removido com lâmina de bisturi n°15 e posicionado, sobre a área da retração (Figura 2). Assim, as suturas foram realizadas com fios vycril na área enxertada e também no retalho reposicionado para que a camada de coágulo entre o enxerto e o leito fosse a menor possível foi realizada compressão sobre o mesmo (Figura 3).

O paciente foi orientado quanto à utilização colutório a base de gluconato de clorexidina 0,12% duas vezes ao dia por um período de sete dias²².

As suturas foram removidas sete dias após a cirurgia. O controle foi feito com sete semanas, três meses (Figura 4), seis meses (Figura 5) e 15 meses (Figura 6), tendo como resultado final um ganho em gengiva queratinizada e um excelente recobrimento radicular.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

DISCUSSÃO

Diversos trabalhos apresentados na literatura, demostraram os benefícios de se associar o deslocamento coronário de retalho ao enxerto de tecido conjuntivo para recobrimento radicular 22, 21, 23, 19, 20.

Um estudo revelou uma porcentagem de sucesso de cobertura radicular de 88,3% após um período de observação de 12 meses em casos de classe I ou II de Miller, sem o uso de microscopia cirúrgica²⁰. Da mesma forma que outros autores também observaram altas taxas de sucesso (96%) após seis meses de observação¹⁹.

O uso de microscópio cirúrgico para procedimentos de recobrimento radicular tem-se mostrado menos invasivo e com bons resultados em relação a recobrimento radicular, gerando um menor trauma cirúrgico e consequentemente menor dor no pós operatório^20,24,25,26.

No entanto, o alto custo envolvido e a necessidade de um intenso treinamento laboratorial e clínico para manuseio do equipamento aparecem como as principais limitações no uso desta técnica^20,24.

A utilização do enxerto conjuntivo aumentou não só a espessura tecidual, mas também contribuiu para o aumento da mucosa queratinizada²⁷, proporcionando uma melhora na cobertura radicular principalmente nos casos de biótipo periodontal fino^28,29.

Uma grande preocupação dos clínicos seria como o tecido conjuntivo se comportaria sendo acomodado em uma região diferente do palato e manter as mesmas características físicas, como por exemplo, coloração e textura da área receptora. No entanto, pode-se observar uma completa cicatrização na área receptora, com ganho de tecido vestibular e mantendo as mesmas características de coloração e textura da mucosa nativa da área receptora³⁰.

Outro fator importante seria a estabilidade dos tecidos após o tratamento com tecido conjuntivo associado ao reposicionamento coronário do retalho. Um estudo mostrou que após quatro anos de acompanhamento, 94% dos casos apresentavam ainda certo grau de recobrimento e que 68% dos pacientes ainda apresentavam recobrimento completo da superfície radicular³¹. No entanto, fatores individuais, como biótipo periodontal fino, higiene bucaldeficiente e falta de controle clínico foram relacionados à recidiva da recessão gengival^28,29.

Quanto à cirurgia de remoção de enxerto conjuntivo, o profissional deve estar atento a possíveis complicações que podem ocorrer tanto no trans como no pós-operatório, principalmente na área doadora²¹.

As complicações mais comuns, relatadas na literatura, que podem ocorrer nas cirurgias de remoção de tecido conjuntivo do palato são a dor pós-operatória, necrose e atraso de cicatrização na área doadora e alterações de sensibilidade. No entanto, o acidente mais contundente é sem dúvida a lesão ao feixe vásculo-nervoso palatino maior, podendo levar a um processo hemorrágico na região e propiciando a formação de hematomas e, consequentemente, aumentando o risco de infeção no local^18,1,27.

É muito importante que o profissional esteja familiarizado com a anatomia topográfica do palato e realize um meticuloso estudo da relação dos tecidos moles com os tecidos duros da região. Vale lembrar que no palato existem áreas consideradas de risco, variando conforme a espessura da fibromucosa. Essas variações são individuais e podem variar conforme a idade do paciente¹⁹.

Embora o enxerto de tecido conjuntivo seja considerado "gold standard" para utilização nas cirurgias de recobrimento radicular²³, uma alternativa ao uso do conjuntivo seria sua substituição por uma matriz dérmica acelular (MDA)³².

Estudos têm mostrado que quando se compara o sucesso entre ambas as técnicas para o recobrimento radicular, não existem diferenças no resultado final do caso. No entanto, o custo do material e a não aceitação por alguns pacientes são fatores determinantes para a realização desta técnica^23,32.

Os resultados clínicos observados após o recobrimento gengival, principalmente em casos de classe I e II de Miller, tem-se mostrado promissores e com aparente estabilidade da margem gengival a longo prazo^22,28,19,20.

Observou-se que os melhores resultados em termos de porcentagem de cobertura radicular e de estabilidade da margem gengival ocorram em indivíduos que apresentaram melhor controle do biofilme dental e que realizaram acompanhamentos periódicos^25,22,26, bem como observado no caso clínico descrito acima.

 

CONCLUSÃO

Dentro dos limites deste relato de caso clínico, podemos concluir que a cirurgia de recobrimento gengival associando enxerto de tecido conjuntivo e deslocamento coronário de retalho mostrou-se eficaz para o tratamento da recessão gengival.

 

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Autor para correspondência:
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