RELATO DE CASO CLÍNICO

 

Diagnóstico e tratamento do cisto nasolabial: relato de caso clínico

 

Diagnosis and treatment of nasolabial cyst: case report

 

 

Flavia Heloisa Monteiro^I; Renata Matalon Negreiros^II; Basilio de Almeida Milani^III; Michelle Palmieri^IV; Waldyr Antonio Jorge^V

^IAluna do curso de especialização em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (CTBMF)– Fundecto/Fousp – Cirurgiã-Dentista
^IIMestre em Ciências Odontológicas do Departamento de Odontologia Social da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (Fousp) - Professora assistente Curso de Especialização em CTBMF – Fundecto/Fousp
^IIIMestre em Ciências Odontológicas do Departamento de Clínica Integrada da Fousp - Professor assistente do Curso de Especialização em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial-FUNDECTO-FOUSP
^IVEspecialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial - Professora assistente Curso de Especialização em em CTBMF– Fundecto/Fousp
^VProfessor livre docente e titular do departamento de Clinica Integrada da Fousp - Coordenador do Curso de Especialização em CTBMF – Fundecto/Fousp

Autor para correspondência

 

 

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RESUMO

O cisto nasolabial é um cisto de desenvolvimento não odontogênico raro, que acomete os tecidos moles entre a asa e base do nariz e o lábio superior podendo levar a assimetria facial. Sua patogênese é ainda muito discutida, no entanto, seu diagnóstico é clínico confirmado pelo exame anatomo-patológico. O tratamento clássico é a enucleação da lesão. O objetivo deste artigo é descrever as características, o diagnóstico e o tratamento do cisto nasolabial e relatar um caso clínico.

Descritores: cistos; lábio; nariz; cistos não-odontogênicos

 

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ABSTRACT

Nasolabial cyst is a rare non-odontogenic development cyst, which affects soft-tissues between the ala and the base of the nose and the upper lip and may lead to facial asymmetry. Its pathogenesis is still controverse, although clinical diagnosis is confirmed by the anatomo-pathological examination. The treatment is enucleation of the lesion. The aim of this article is to describe the characteristics, diagnosis and the treatment of nasolabial cysts and report a clinical case.

Descriptors: cysts; lip; nose; nonodontogenic cysts

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RELEVÂNCIA CLÍNICA

Permitir ao Cirurgião-Dentista conhecer as características da lesão para que possa incluí-la na hipótese diagnóstica e planejar um tratamento adequado.

 

INTRODUÇÃO

Os primeiros cistos nasolabiais foram descritos em 1882 por Zuckerlandl^{1,2,3,4,5,6,7,8,9,10} e acreditava-se que eram cistos de retenção¹. O primeiro relato de caso clínico foi feito em 1892 por McBride^1,10 e foram mais detalhados por Brown-Kelly em 1898^1,4,10 que considerou a lesão originada da inflamação de glândulas mucosas da região¹.

Desde então possui uma ampla sinonímia: cisto mucoide, cisto maxilar, cisto de vento, cisto nasovestibular, cisto subalar, cisto nasogloberular, cisto nasoalveolar⁴, cisto mucoso do nariz, cisto do vestíbulo nasal, cisto do assoalho nasal⁹. A lesão foi muito estudada por Kledstadt e em 1953 recebeu o nome de Cisto de Kledstadt^4,5. Em 1955 Rao o definiu como uma lesão de tecidos moles entre o lábio superior e o vestíbulo nasal e usou o termo nasolabial, diferenciando-o do cisto nasoalveolar, uma lesão que levaria a erosão da superfície da maxila^4,6.

O cisto nasolabial é uma lesão rara, com a incidência chegando a 0,7% dos cistos maxilares e 2,5% dos cistos não odontogênicos^2,11. Maior prevalência entre a quarta e quinta décadas de vida, em indivíduos do gênero feminino, da raça negra e 90% dos casos são unilaterais^{3,4,7,10,11,12,13}.

Clinicamente apresenta-se como uma massa ou nódulo flutuante na região de sulco nasolabial envolvendo a asa do nariz, podendo levar a obstrução nasal, elevação do lábio superior^1,3,4,5,9,13 e aumento de volume no assoalho nasal do lado acometido¹⁴. A vitalidade dos elementos dentais é preservada^3,9.

Por ser uma lesão de crescimento lento e indolor os pacientes procuram tratamento ao perceberem algum sintoma, como deformidade, obstrução nasal ou infecção, que em cerca de 50% dos casos^11,15 pode levar a dor^2,3,4,9, e drenar para a cavidade oral ou o vestíbulo nasal^11,13,15 ou ainda a interferência na utilização de prótese^2,12,13. Eventualmente é um achado radiográfico em radiografias extraorais de rotina¹¹, ou observado durante um exame otorrinolaringológico³.

O diagnóstico é clínico, as radiografias intra e extraoral pouco elucidam⁵. Já a tomografia computadorizada e a ressonância magnética auxiliam no diagnóstico, delimitando a cápsula cística, seu tamanho e sua relação com estruturas adjacentes^4,5,6,16. O exame anatomo-patológico confirma a hipótese diagnóstica¹³.

A deformidade facial progressiva pode atingir enormes dimensões¹⁷, o risco de infecção e suas sequelas, como dor e outros sinais flogísticos tornam mandatória a exérese da lesão^9,11. O tratamento clássico é a remoção cirúrgica da lesão com acesso intraoral, com bom prognóstico, e recidiva muito rara⁵. Pelo fato de acometer somente tecidos moles alguns autores^2,14 afirmam que ela não responde bem a marsupialização.

O objetivo deste trabalho é descrever as características, o diagnóstico e o tratamento do cisto nasolabial, ilustrado através do relato um caso clínico, possibilitando ao Cirurgião-Dentista reconhecer a lesão, de diagnóstico basicamente clínico, a fim de instituir a terapia adequada.

 

RELATO DE CASO CLÍNICO

A paciente do gênero feminino, 51 anos, melanoderma, ASA II (hipertensão arterial), compareceu a clínica do curso de especialização de Cirurgia Bucomaxilofacial da Fundecto, coordenado pelo Prof. Dr. Waldyr Antonio Jorge, encaminhada por uma Cirurgiã-Dentista pedindo avaliação e remoção da lesão em maxila lado direito que causava desadaptação da prótese total superior (paciente edêntula).

A paciente apresentava assimetria no terço médio da face devido a um aumento de volume, flácido, na lateral direita do nariz levando a apagamento do sulco nasolabial, elevação da asa do nariz e assoalho nasal do mesmo lado. A coloração e integridade tecidual estavam mantidas, e a paciente referia sensibilidade à palpação em toda a região da tumefação (Figura 1). Ao exame intraoral observava-se uma massa, de cerca de 2,5 cm, na região de fundo de sulco, com a mucosa de coloração normal, íntegra e também com sensibilidade a palpação (Figura 2).

A tomografia computadorizada (Figura 3) da região mostrava uma imagem com densidade semelhante a tecido mole sugerindo uma lesão arredondada circunscrita, bem delimitada de cerca de 2,5 cm de diâmetro, anterior a abertura piriforme do lado direito, limitada aos tecidos moles da região, levando a um desvio do septo nasal e erosão da maxila do mesmo lado.

Com base nas características clínicas e nos exames complementares levantou-se a hipótese diagnóstica de cisto nasolabial e foi indicada a remoção cirúrgica da lesão. O procedimento foi feito com anestesia local, acesso intraoral e difusão romba da lesão, com enucleação do cisto (acesso de Denker³) (Figura 4). A incisão foi feita sobre a lesão, em fundo de sulco, da região da fossa canina até a linha média. Após difusão da mucosa visualizamos a cápsula da lesão e realizamos descolamento por planos em toda sua extensão até total remoção (Figura 5).

O conteúdo do cisto era um líquido seroso amarelado e a mucosa nasal foi preservada (Figura 6). Realizada sutura simples. Administrado amoxicilina 1g uma hora antes do ato operatório e prescrito amoxicilina 500mg 8/8 horas por sete dias, diclofenaco sódico 50mg 8/8h por três dias e dipirona sódica 500mg para dor.

A peça cirúrgica (Figura 7) foi enviada para exame anatomo-patológico para confirmar o diagnóstico.

Os cortes histológicos evidenciaram cápsula cística apresentando epitélio cístico do tipo simples cúbico, com variação para pseudoestratificado, contendo várias células mucosas por toda a extensão. O epitélio dispunha-se planamente, porém com áreas de invaginação para a cápsula e outras focais de estratificação. A cápsula cística era composta por tecido conjuntivo denso não modelado, permeado por hemorragia em quase toda a extensão, somada a áreas de vasos hiperêmicos e alguns contendo neutrófilos polimorfonucleares no interior, completando o quadro a presença de feixes de fibras musculares esqueléticas (Figura 8). O diagnóstico foi de cisto nasolabial.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A paciente evoluiu bem sem complicações, foi feito acompanhamento pós-operatório de sete dias, um mês, três, seis e dez meses e um ano e até o momento sem recidiva (Figuras 9 e 10).

 

DISCUSSÃO

Acredita-se que o cisto desenvolva-se após um evento gatilho, como trauma ou infecção, estimulando os restos epiteliais a proliferar e formar uma lesão cística^1,9,18. A paciente no nosso caso relata trauma antigo na região.

Os artigos mais recentes sugerem falta de evidências do aprisionamento de epitélio embrionário na região^8,13,14,18 e enfatizam a semelhança do epitélio do ducto nasolacrimal (psdeudoestratificado colunar) com o do cisto^{3,4,11,13,14,18}. Alguns casos interessantes como o cisto em um paciente portador de fissura labiopalatina¹⁸ e outro em um paciente com inflamação do saco nasolacrimal bilateral (dacriocistite), associado ao cisto nasolabial bilateral⁸ devem ser levados em conta, fortalecendo a Teoria de Bruggemann^3,8,13,14.

A lesão tem crescimento lento e indolor^3,8,10,15 e leva a um abaulamento da asa do nariz, elevação do lábio superior, apagamento do sulco nasolabial, elevação do assoalho nasal do lado acometido^3,5,6,14, sinais presentes no nosso caso relatado, porém esta paciente não conseguiu relatar o tempo de evolução da lesão. Pode ser confundido com uma lesão inflamatória periapical, devido à imagem radiográfica escassa1, mas mantém íntegra a vitalidade dos dentes^8,16. Apesar de edêntula, nossa paciente também relatou sensibilidade na região.

Radiograficamente, em alguns casos, podemos observar um abaulamento e afinamento da parede do assoalho da fossa nasal e às vezes até erosão da cortical da maxila^2,3,4,13. Alguns autores referem uma mudança na convexidade da margem lateral e anterior do assoalho nasal^1,4. Em poucos casos pode ocorrer um aumento da radiolucidez no periápice dos incisivos^1,11,14. Lesões pequenas ou recentes não apresentam modificações na radiografia oclusal¹. Pudemos verificar todas essas alterações na radiografia do caso descrito.

A tomografia computadorizada e ressonância magnética podem mostrar com maior nitidez a natureza cística da lesão e sua relação com a asa nasal e a maxila^4,14. A preservação do seio maxilar e a erosão óssea são sugestivas de um cisto de tecido mole em detrimento de lesões de origem óssea¹⁷. No caso em questão, a tomografia computadorizada mostrou estes detalhes e contribuiu para a elaboração da hipótese diagnóstica.

Pode-se também fazer uso da radiografia com contraste, lembrando-se do risco de infecção^13,14. Chinellato & Damante¹, em 1984, relatam que o contraste tem valor didático, mas não no diagnóstico clínico de rotina. Já a ecografia e a punção são de pouca valia, devido aos achados uniformes⁴. Temos ainda como exame auxiliar a nasofibroscopia flexível⁶. Com a tomografia computadorizada em mãos pudemos delimitar os limites da lesão, mostrando a natureza da lesão e sua relação com as estruturas adjacentes, não vimos necessidade destes outros exames.

Outras lesões que devemos levar em conta no diagnóstico diferencial são: furúnculo¹¹ e pólipo nasal², cistos odontogênicos⁴, cistos mucosos e adenomas¹⁶, cistos dermóide e epidermóide¹³ e ainda neoplasias sólidas de menor incidência (carcinoma espinocelular e tumores de glândulas salivares menores)¹¹.

Quanto ao tratamento a abordagem clássica é a enucleação da lesão com acesso intraoral, sob anestesia local ou geral^1,8,14,19, realizando a biópsia excisional, mas atualmente alguns autores utilizam a marsupialização^7,9,15,19, na qual acredita-se transformar o cisto em uma espécie de seio paranasal, coberto por epitélio similar ao da cavidade nasal¹⁹.

Concordando com outros autores¹⁹, Chen et al. (2009) descreveram o uso de marsupialização através da microdebridação endoscópica, preservando a mucosa, diminuindo o trauma, o tempo operatório e as complicações pós-operatórias mas ressaltam a necessidade de maiores estudos da técnica inclusive quanto a recidiva⁷. Por isso, a cirurgia tradicional é mais indicada e segura, com a hipótese diagnóstica levantada clinicamente, optou-se pela enucleação com acesso intraoral sob anestesia local, buscando a resolução do caso em um ato operatório.

Durante a enucleação da lesão há o risco de formação de fístula oronasal, devido a proximidade da lesão com a mucosa do assoalho nasal^1,11, pequenas comunicações podem ser deixadas sem nenhuma manobra de síntese, mas as maiores devem ser suturadas no mesmo ato operatório², no nosso caso clínico a mucosa nasal foi totalmente preservada.

O prognóstico é favorável sem relato de recorrência¹⁴. Quanto à malignização, na literatura há um caso de degeneração carcinomatosa, descrito por Arnold em 1929^3,8 e outro caso de transformação maligna em 1967⁸.

Apesar de ser uma lesão de diagnóstico clínico, devemos analisar os exames de imagem criteriosamente, evitando o sub-diagnóstico de uma lesão bilateral, e múltiplos procedimentos cirúrgicos¹¹.

 

CONCLUSÃO

O cisto nasolabial é raro e possui características clínicas e iconológicas singulares, que o Cirurgião-Dentista deve conhecer para incluir a lesão na hipótese diagnóstica e planejar um tratamento adequado.

A lesão tem a resolução simples e segura com a enucleação com acesso intraoral e biópsia excisional, poupando o paciente de passar por dois ou mais procedimentos cirúrgicos.

 

APLICAÇÃO CLÍNICA

O cisto nasolabial na maioria das vezes possui diagnóstico puramente clínico. O artigo traz informações essenciais para não submeter o paciente a intervenções desnecessárias, como endodontia de elementos próximos e múltiplos procedimentos cirúrgicos.

 

REFERÊNCIAS

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Autor para correspondência:
Flavia Heloisa Monteiro
Rua Heitor Peixoto, 318 - Apto. 183
Aclimação – São Paulo – SP
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Brasil
e-mail: flavia.monteiro@hotmail.com

Recebido em: mar/2012
Aprovado em: ago/2012