Revisão de literatura

 

Evidências científicas atuais sobre a terapia pulpar de dentes decíduos

 

Current situation and scientific evidences on pulp therapy for primary teeth

 

Emyr Stringhini Junior^I;Luciana Butini Oliveira^II; Jenny Abanto^III; Anna Carolina Volpi Mello de Moura^IV; Ricardo Scarparo Navarro^V; José Carlos P. Imparato^VI

^I Especialista e mestre em Odontopediatria, doutor em Odontologia - Professor da Faculdade de Odontologia Unisep
^IIPós-doutora em Odontopediatria pela Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (Fousp) - Professora do programa de pós-graduação e coordenadora dos cursos Lato Sensu da Faculdade São Leopoldo Mandic (SLMandic)
^IIIPós-Doutoranda em Odontopediatria pela Fousp - Professora dos cursos de Odontopediatria na primeira infância e Odontopediatria baseada em evidências da Fundecto-USP
^IVDoutora em Odontopediatria pela Fousp - Professora do Programa de pósgraduação da UNIB
^VDoutor em Odontopediatria pela Fousp - Professor da Unicastelo
^VIProfessor do programa de pós-graduação da SLMandic

Endereço para correspondência

 

 

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RESUMO

A terapia pulpar conservadora nos dentes decíduos visa manter a integridade, a vitalidade e a saúde dos dentes e estruturas de suporte, reduzir a necessidade de tratamento endodôntico e mantê-los até o período de esfoliação. O presente artigo tem o objetivo de apresentar as evidências científicas atuais sobre a terapia pulpar em dentes decíduos, após analisar resultados de estudos clínicos randomizados e revisões sistemáticas com metanálises recentes sobre o tema.

Palavras-chave: endodontia; dentes decíduos; odontopediatria; odontologia baseada em evidências

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ABSTRACT

The aim of conservative pulp therapy for primary teeth is to maintain the integrity and health of the teeth and their supporting tissues, pulp vitality, reduce the need for a nonvital pulp treatment and retain these teeth until the appropriate time for exfoliation. This paper presents the findings of recent clinical trials, systematic reviews and meta-analysis about vital pulp terapy in primary teeth.

Keywords: pulp therapy; primary teeth; pediatric dentistry; evidence-based dentistry

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RELEVÂNCIA CLÍNICA

Apresentar para os clínicos gerais e Odontopediatras as evidências científicas atuais sobre o tema para aplicação na prática clínica.

 

Introdução

Atualmente, apesar da redução no índice de cárie da população mundial, 1 não são raras as vezes que, na prática clínica, encontram-se pacientes que necessitam de tratamentos odontológicos complexos e invasivos.

No Brasil, dados da última pesquisa nacional de saúde bucal de 2010 mostraram que, em crianças de cinco anos, o componente cariado é responsável por 80% do índice de ceo; e 60,8% e 24,6% das crianças de 12 anos relataram já ter sofrido alguma morbidade ou dor de dente, respectivamente.²

Na dentição decídua fatores como a menor espessura de esmalte e dentina, a proeminência dos cornos pulpares, o grau de mineralização dos dentes, associados com a progressão da cárie dentária, favorecem o surgimento de alterações pulpares com maior frequência.³

No momento atual, os tratamentos mais indicados para lesões cariosas profundas são: Capeamento Pulpar Indireto (CPI) em sessão única e Escavação Gradativa (EG). O que diferencia estas técnicas é o número de sessões, uso ou não de anestesia e instrumentos para a remoção dentinária, bem como os materiais empregados para o vedamento da cavidade.⁴ Estas possibilidades de tratamento estão de acordo com a filosofia de mínima intervenção, por meio da remoção parcial do tecido cariado. Desta forma, a pulpotomia não é mais uma técnica de destaque e de primeira opção. Porém, é importante conhecer qual o melhor material para quando for necessária.

Na prática clínica, muitos profissionais têm as seguintes dúvidas: a técnica da pulpotomia ainda é recomendada ou está ultrapassada?; o que fazer em casos de exposição pulpar em dentes decíduos? quais são os materiais indicados para a obturação intracanal de dentes decíduos?

Seguindo o princípio da Odontologia Baseada em Evidência, o Cirurgião-Dentista deve tomar as decisões na prática clínica fundamentadas na melhor evidência científica disponível na literatura, na sua experiência com a técnica ou procedimento a ser realizado e a na autonomia de escolha do paciente.

Sendo assim, o objetivo deste trabalho é revisar a literatura acerca dos estudos clínicos, revisões sistemáticas e metanálises disponíveis sobre a terapia pulpar em dentes decíduos e apresentar uma análise crítica da evidência científica atual sobre o tema.

Principais evidências disponíveis na literatura sobre a terapia pulpar em dentes decíduos
A evidência científica, sobre a terapia pulpar em dentes decíduos foi obtida pela busca na literatura de revisões sistemáticas e metanálises de estudos clínicos randomizados, sobre terapia pulpar em dentes decíduos. Pesquisou-se a base de dados Medline utilizando-se a seguinte estratégia: "(pulp therapy OR pulp treatment) AND (primary OR deciduous)" AND (systematic review) até março de 2014.

Ao analisar a literatura científica disponível, observou-se que se no passado os pesquisadores estavam mais preocupados com as técnicas a serem empregadas na terapia pulpar de dentes decíduos, atualmente, as pesquisas estão voltadas para a comparação de diferentes materiais ou na busca de uma terapia mais biológica e contemporânea.

De acordo com as recomendações da American Academy of Pediatric Dentistry (AAPD)⁵ as terapias pulpares conservadoras mais indicadas para o tratamento de dentes decíduos vitais são o capeamento pulpar indireto e a pulpotomia.

Apesar de ainda ser ensinada em muitas faculdades de Odontologia do mundo,^6,7 a indicação de pulpotomia tem sido reduzida. Dentre os principais motivos estão: a melhora nos índices de saúde bucal da população mundial, difusão dos princípios da Odontologia de Mínima Intervenção, dúvidas quanto ao melhor material a ser empregado na técnica, incerteza no diagnóstico da condição pulpar, praticidade, baixo custo e excelentes resultados do capeamento pulpar indireto em relação à pulpotomia.

Há evidências de que o capeamento pulpar indireto em dentes decíduos e permanentes, adotando-se a técnica de remoção parcial do tecido cariado, reduz o risco de exposição pulpar e não causa danos ao complexo dentinopulpar ou provoca pulpites ou necrose pulpar, tanto a curto quanto em longo prazo.⁸ Além disso, resultados de estudos clínicos apontam que esse tipo de tratamento demonstrou maiores taxas de sucesso em comparação à pulpotomia independentemente da técnica, material e tempo de acompanhamento.^9-12 Os materiais mais estudados como protetores do complexo dentinopulpar são os cimentos de ionômero de vidro, hidróxido de cálcio, óxido de zinco e eugenol e os adesivos resinosos.

Sendo assim, analisando todos esses pontos que desfavorecem a pulpotomia, é importante lembrar que o estágio de saúde pulpar que indica tanto a pulpotomia quanto o capeamento pulpar indireto é de vitalidade. Portanto, se a condição clínica para os dois tipos de tratamento é a mesma, seria mais vantajoso, indicar para tratamento de lesões de cárie profunda com vitalidade pulpar o capeamento pulpar indireto, já que esse possui pontos mais favoráveis.^5,8 A pulpotomia seria indicada apenas para casos onde dentes vitais tiveram exposição mecânica acidental sem contaminação bacteriana.⁵

Avaliando as melhores evidências científicas sobre qual o material ideal para ser utilizado em pulpotomia, uma recente revisão sistemática¹³ reuniu estudos clínicos randomizados que avaliaram a efetividade da pulpotomia com MTA e FC, e a possível associação de alguns fatores relacionados ao sucesso da técnica. Foram pesquisadas três bases de dados até março de 2013, e 19 artigos foram incluídos. Como critério de inclusão os grupos experimentais: deveriam no mínimo comparar o FC e o MTA, na pulpotomia de dentes decíduos humanos vitais; acompanhar os resultados, no mínimo, por 6 meses; ter critério de sucesso e falhas bem definidos; registrar a taxa de sucesso ou o número de falhas e ter sido publicado em inglês. Os resultados mostraram que o MTA é mais efetivo na pulpotomia de dentes decíduos, resultando numa baixa taxa de falha. A técnica teve taxa de sucesso maior com o uso de coroa de aço do que amálgama como material restaurador. Nenhuma outra evidência foi encontrada entre o sucesso da técnica e fator de prognóstico. Sendo assim, baseado na qualidade, homogeneidade e número de artigos incluídos, a pulpotomia de molares decíduos realizada com MTA apresentou maior taxa de sucesso em comparação ao FC.

Outros autores¹⁴ recentemente realizaram uma revisão sistemática para avaliar clínica a radiograficamente o FC, o MTA, o SF, o laser, e Ca(OH)², na pulpotomia de dentes decíduos. Para isto, cinco bases de dados foram pesquisadas até dezembro de 2012. Como critérios de inclusão foram considerados estudos prospectivos comparando dois ou mais materiais de pulpotomia, molares decíduos expostos por cárie, período de acompanhamento igual ou superior a 6 meses, registro clinico ou radiográfico de sucesso e falha e clareza na definição de falha e sucesso clínico radiográfico. Dos 37 artigos incluídos na revisão sistemática, apenas 22 puderam ser metanalisados. Os autores concluíram que após 18-24 meses o FC, SF e MTA apresentaram significativamente melhor resultado clinico radiográfico que Ca(OH)² e laser na terapia de dentes decíduos.

Alguns pesquisadores¹⁵ não recomendam tratar exposições pulpares por cárie de dentes decíduos vitais com pulpotomia ou capeamento pulpar direto, devido aos riscos de pulpite irreversível e chances de insucesso, e neste caso indicam a pulpectomia ou exodontia do dente decíduo.

Com relação à pulpectomia ou tratamento endodôntico dentes decíduos sem vitalidade não há um protocolo bem estabelecido e diversos materiais, tais como cimento de óxido de zinco e eugenol, materiais à base de hidróxido de cálcio e/ou pastas iodoformadas têm sido preconizados para a obturação de dentes decíduos. As evidências científicas apontaram que há desempenho clínico semelhante entre estes diferentes materiais, com resultados proprissórios para as pastas à base de iodofórmio + hidróxido de cálcio.^16,17

Em 2003 outros pesquisadores18 realizaram revisão sistemática para avaliar a efetividade de várias técnicas de tratamento pulpar em molares decíduos, com cárie envolvendo a polpa por, no mínimo, 12 meses. Não houve restrição quanto ao idioma de publicação e apenas artigos clínicos randomizados e quase randomizados: de diferentes materiais na mesma técnica de tratamento; uma determinada técnica de tratamento em relação à exodontia ou nenhum tratamento para molares decíduos cariados foram incluídos. Dois avaliadores independentes realizaram a coleta dos dados importantes dos artigos e a avaliação da qualidade através do método de randomização; do mascaramento dos avaliadores; dos dados de falhas e perda amostral; da definição de critérios de inclusão, exclusão, sucesso e falha. Considerando oito artigos identificados, apenas três foram incluídos. Os autores avaliaram a pulpotomia realizada com formocresol, sulfato férrico e eletrocoagulação e pulpectomia feita com óxido de zinco e eugenol. Para estes autores, não foi possível concluir qual a melhor opção de tratamento ou técnica para molares decíduos com envolvimento pulpar devido à escassez de evidência científica disponível na literatura.

 

DISCUSSÃO

A revisão sistemática da literatura é considerada a melhor evidência científica por estabelecer critérios sistemáticos para seleção de artigos, coleta e análise estatística dos dados, e consequentemente responder de forma clara e objetiva uma pergunta clínica. A literatura é vasta em relação à pulpotomia de dentes decíduos, assim como o capeamento pulpar indireto pelas técnicas de Capeamento Pulpar Indireto (CPI) em sessão única e Escavação Gradativa (EG).

A técnica de pulpotomia consiste na amputação da polpa coronária, tratamento do remanes cente pulpar vital com medicamento, restauração da polpa coronária com óxido de zinco e eugenol ou outro material de base e restauração definitiva do dente.⁵

Atualmente, o formocresol ainda é considerado o padrão ouro na pulpotomia de dentes decíduos, seja pelos anos de aplicação clínica da técnica, resultados de pesquisas, facilidade de aplicação clínica e familiaridade profissional com a técnica. Pesquisas mostraram que no Brasil¹⁹ e nos Estados Unidos²⁰ ele é o material mais recomendado nas escolas de Odontologia e mais empregado pelos profissionais na técnica. Considerando as revisões sistemáticas encontradas na literatura^13,14,21-27, o formocresol apresentou bons índices de sucessos, quando comparado a outros materiais. Entretanto, a Agência Internacional de Pesquisa sobre o Câncer (IARC), ao avaliar a literatura disponível, concluiu, em 2004, que há evidência suficiente, com base em estudos com animais e humanos, que permitem classificar os formaldeídos, o principal componente do FC, como carcinogênicos e recomendar sua substituição por materiais alternativos.²⁸ Além da carcinogenicidade, outros fatores como à sua distribuição sistêmica, alteração da resposta imunológica, potencial citotóxico e mutagênico e mecanismo de ação de desvitalização do tecido pulpar^26,29,30 foram levantados na literatura. Alguns pesquisadores³¹ concluíram que o risco de câncer, mutagenicidade ou sensibilização imune associada ao formocresol é inconsequente na terapia pulpar em Odontopediatria, e que até o surgimento de alternativas superiores ou evidências definitivas suportando o risco de câncer, não há razões para descontinuar seu uso. Além disso, outros autores³⁰ observaram que pacientes apresentaram defeitos cromossômicos após o uso do formocresol e dada a genotoxicidade acumulada com a idade, crianças entre 5 a 10 anos de idade, por apresentarem crescimento rápido, tornar-se-iam mais vulneráveis a futuros problemas com a sua saúde.

Diante desta diversidade de resultados e da recomendação da AAPD⁵ os profissionais que realizam a técnica optam pelo uso do formocresol diluído, em uma única sessão, por cinco minutos, para reduzir o grau e a extensão da reação inflamatória, capacidade de penetração no tecido pulpar e toxicidade, e tendo o cimento de óxido de zinco e eugenol como o material restaurador da câmara pulpar.

De acordo com a recomendação da AAPD⁵ e os resultados das revisões sistemáticas^13,22,24,25 disponíveis na literatura, o MTA pode ser empregado com segurança na prática clínica, por ser mais biológico e apresentar taxa de sucesso superior ao formocresol. Clinicamente, os profissionais devem estar atentos ao maior tempo de presa do MTA e a necessidade de manutenção da umidade do meio, portanto é recomendado que os profissionais sigam as recomendações do fabricante antes do seu uso. A maior limitação do uso do MTA em Odontopediatria está relacionada ao custo do material, que se contrapõe ao tempo de permanência do dente decíduo na cavidade bucal. Neste caso, quando na análise de custo x benefício o período de permanência do dente decíduo na cavidade bucal for curto, o sulfato férrico seria o material de escolha em pulpotomias.¹⁴

Muitos clínicos gerais e principalmente Odontopediatras resistem em adotar o capeamento pulpar indireto e preferem a pulpotomia, mesmo com indicações clínicas precisas e excelentes índices de sucesso da técnica.^8-12 Um recente editorial publicado no periódico International Journal of Paediatric Dentistry³² trouxe o seguinte questionamento em seu título: Há espaço para a pulpotomia com formocresol? O editorial ainda apontou que o CPI é a real alternativa com base nas evidências científicas já disponíveis na literatura.

Quanto à terapia pulpar radical indicada para dentes decíduos – pulpectomia há escassez de estudos clínicos randomizados e não há como comprovar a superioridade de um material em relação ao outro.¹⁸ Além disso, uma recente publicação³³ apontou que há nos estudos clínicos já publicados, uma grande diversidade nos critérios de seleção, randomização e alocação dos grupos amostrais, aos avaliadores cegos e calibrados, à perda amostral no período de acompanhamento e também quanto aos parâmetros de comparação para determinar sucesso ou fracasso nos estudos clínicos sobre a terapia pulpar em dentes decíduos. Quando esses critérios são negligenciados, comprometem a qualidade, consistência e confiabilidade dos resultados e realização de metanálises. Entretanto evidências científicas disponíveis mostram atualmente, que o tratamento pulpar radical em dentes decíduos já deixou de ser empírico há algum tempo. O tratamento que era realizado muitas vezes sem a instrumentação dos canais radiculares e alicerçado pela colocação de medicamentos tóxicos, e muitas vezes agressivos,5 passa a ser feito com mais critérios e novas opções de recursos técnicos, como conhecimento anatômico, uso de localizadores apicais eletrônicos e instrumentação mecanizada.^34,35Espera-se portanto, o aumento de pesquisas nessa área.

 

CONCLUSÃO

Pode-se concluir que há evidências científicas suficientes em relação às terapias pulpares conservadoras. O tratamento pulpar indireto realizado pelas técnicas de Capeamento Pulpar Indireto (CPI) em sessão única e a Escavação Gradativa (EG) assim como a pulpotomia podem ser indicados para o tratamento de dentes decíduos vitais. Entretanto, quando bem avaliada por métodos clínicos, radiográficos e locais, a indicação do CPI é superior na prática clínica, uma vez que permite a aplicação do princípio da Mínima Intervenção através da manutenção da vitalidade, redução do número de pulpectomias e exodontias precoces e erupção do permanente subsequente à esfoliação do decíduo.

Em relação à terapia pulpar radical - pulpectomia - as evidências são inconclusivas e não há como apontar a superioridade de um determinado material em comparação ao outro, porém as pastas à base de iodofórmio + hidróxido de cálcio têm se mostrado promissórias como substitutas ao ZOE - óxido de zinco e eugenol (padrão ouro). Além disso, em casos de exposição pulpar por cárie o uso da pulpectomia seria mais apropriado. Assim mesmo são necessários estudos clínicos randomizados comparando os diferentes materiais indicados para a obturação de dentes decíduos, bem como a avaliação da superioridade da pulpectomia frente à extração dentária considerando diversos desfechos clínicos.

O sucesso da terapia pulpar não depende apenas do material a ser empregado. A indicação do tratamento mais adequado deve estar pautada no correto diagnóstico através de criteriosa anamnese, exames clínicos e radiográficos bem como na cuidadosa execução da técnica e acompanhamento dos pacientes.

 

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Endereço para correspondência:
Luciana Butini Oliveira
Faculdade São Leopoldo Mandic
Rua José Rocha Junqueira, 13 Swift - Campinas - SP
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e-mail: luciana.butini@slmandic.edu.br

Recebido: mar/2014
Aceito: jun/2014