Relato de caso clínico

 

Remoção cirúrgica de fibroma lingual e gengival em crianças

 

Surgical removal of tongue and gingival fibroma in children

 

 

Josiane Ferreira Corteleti^I; Caroline Miki Ota^II; Daniela Hesse^III; Tatiane Fernandes Novaes^IV ; Daniela Prócida Raggio^V; José Carlos Pettorossi Imparato^VI

 

^I Especialista em Odontopediatria - Mestranda em Odontopediatria da Faculdade São Leopoldo Mandic
^II Especialista em Odontopediatria - Mestranda em Odontopediatria da Faculdade São Leopoldo Mandic
^III DDS, MSc, PhD Student, Department of Pediatric Dentistry School of Dentistry - University of São Paulo (USP)
^IV Mestre e Doutora em Odontopediatria - Pósdoutoranda da Universidade Cruzeiro do Sul - SP
^V Professora associada da disciplina de Odontopediatria da Fousp
^VI Professor do programa da pósgraduação da Faculdade São Leopoldo Mandic Campinas/SP e professor livre docente da disciplina de Odontopediatria da Fousp

Endereço para correspondência

 

 

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RESUMO

Fibroma é um tumor benigno em que ocorre uma hiperplasia tecidual. Seu nome é característico por apresentar um grande número de células gigantes. O objetivo desse artigo é sequenciar a abordagem de remoção cirúrgica até o encaminhamento para avaliação histológica de dois fibromas, diagnosticados na língua e mucosa gengival em crianças de tenra idade. O prognóstico de cura em caso de presença do fibroma está relacionado à sua correta remoção feita cirurgicamente. Nos casos descritos, a resolução dos tumores foi observada após o período de proservação e cicatrização cirúrgicos.

Descritores: fibroma; língua; gengiva.

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ABSTRACT

Fibroma is a benign tumor that occurs the hyperplasia of the tissue. Its name is characteristic for having a large number of giant cells. The purpose of this article is to sequence the approach of surgical removal until referral for histological evaluation of two fibroma diagnosed on the tongue and gingival in children an early age. The prognosis for the cure in case of presence of fibroma is related to its correct removal taken surgically. On the presented cases, the resolution of the tumors was observed after the proservation and healing surgical.

Descriptors: fibroma; tongue; gingiva.

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RELEVÂNCIA CLÍNICA

Fibromas podem ser encontrados em diferentes regiões da cavidade bucal, sendo de extrema importância que Cirurgiões-Dentistas saibam diagnosticar e intervir corretamente em cada caso. Assim, a descrição de diferentes lesões e da técnica cirúrgica adequada a cada tipo e localização encontrados torna-se de grande valia.

 

INTRODUÇÃO

Fibromas são tumores benignos que se desenvolvem a partir de uma reação hiperplásica tecidual, habitualmente relacionada a estímulos traumáticos que são responsáveis por desencadear reações inflamatórias do tecido conjuntivo.¹ A designação fibroma tem origem no grande número de células gigantes caracteristicamente localizadas em suas áreas de hiperplasia tecidual.^2,3

Os fibromas raramente excedem a medida de dois centímetros de diâmetro sendo, em sua maioria, assintomáticos^4,5, com base de implantação séssil ou pediculada e superfície lisa hiperqueratótica ou, em caso de etiologia traumática recorrente, tornam-se ulcerados. Acometem os tecidos gengivais com maior frequência, sendo mais incidentes em mulheres, na mandíbula, com picos de prevalência entre a segunda e quinta décadas de vida.^6,7 As regiões de mucosa jugal e labial, bem como as porções do dorso e ventre lingual, também são áreas ricas em tecido conjuntivo, comumente relacionadas à detecção de fibromas por serem susceptíveis a traumas oclusais e mastigatórios. Existem poucas evidências científicas que comprovem a influência dos hormônios sexuais ou femininos no desenvolvimento das hiperplasias fibrosas.¹

Histologicamente, os fibromas podem ser divididos em dois tipos: simples e complexo. O tipo simples apresenta falta de epitélio odontogênico ou ilhas dispersas de remanescentes epiteliais incorporados ao colágeno, também nomeados fibromixoides. Já o complexo apresenta um maior número de células, com ilhas mais proeminentes de tecido epitelial associadas a depósitos de tecido calcificado.⁸ O tratamento de escolha para ambos os casos envolve a excisão cirúrgica das lesões^3,9,10 com raros relatos de recidiva descritos até então.

Na difícil tarefa de estabelecer o diagnóstico diferencial entre uma vasta gama de lesões orais detectadas rotineiramente pelos Cirurgiões-Dentistas, os fibromas podem ser confundidos com outros tipos de alterações ou patologias, benignas ou não. Assim, é de fundamental importância identificar e intervir corretamente mediante a descrição e localização de cada uma dessas lesões.¹¹ No entanto, poucos relatos são encontrados na literatura abordando a conduta diagnóstica e terapêutica melhor indicada frente a cada situação.

De tal modo, esse trabalho tem como objetivo, sequenciar a abordagem de remoção cirúrgica até o encaminhamento para avaliação histológica de dois fibromas, diagnosticados na língua e mucosa gengival de crianças de tenra idade.

 

RELATO DO CASO CLÍNICO

Caso 1

Paciente B.S.S, três anos de idade, gênero feminino, com bom quadro de saúde geral, apresentou-se à Clínica de Especialização em Odontopediatria procurando atendimento odontológico. A mãe da paciente mostrava aflição constante com a filha, relatando que "a gengiva tinha crescido muito entre os dentes da criança".

Cabe salientar que, por tratar-se de uma paciente de tenra idade, o início de todas as sessões de atendimento foi sempre envolvido pela aplicação das mais variadas técnicas psicológicas para manejo comportamental e condicionamento da criança. Em alguns momentos, após o consentimento da responsável, foi também necessário o uso da estabilização protetora realizada com o auxílio da mãe deitada de bruços sobre a criança, a fim de evitar movimentação brusca e consequentes acidentes.

Em princípio, foi feita uma anamnese detalhada e exame clínico de toda cavidade oral da paciente, não sendo identificadas lesões de cárie ou qualquer outra alteração que demandasse intervenção. Em seguida, mediante a observação da área de hiperplasia tecidual fibrosa, assintomática, envolvendo a mucosa gengival entre os incisivos centrais inferiores decíduos, uma hipótese diagnóstica sugestiva de detecção de um fibroma gengival foi levantada (Figura 01a e 01b). A partir de então, foi planejada a remoção cirúrgica de todo o tecido hiperplasiado, para posterior envio a um laboratório de análise histopatológica para confirmação da hipótese diagnóstica mencionada.

Ao início do procedimento cirúrgico, a etapa de assepsia extra e intraoral foi feita com utilização de gaze estéril (Cremer, Santa Catarina, Brasil) embebida em solução de digluconato de clorexidina 2% (Clorhexidina a 2%, FGM, Santa Catarina, Brasil). A mucosa alveolar circundante à área cirúrgica foi mantida seca com auxílio de roletes de algodão e sugador para realização da anestesia tópica (Benzotop, DFL, Rio de Janeiro, Brasil) que fora seguida pela anestesia infiltrativa, feita em toda base do tecido hiperplásico, com acesso vestibular e lingual; utilizado o sal anestésico do tipo amida de nome Lidocaína, na concentração de 2% e associação à adrenalina como substância vasoconstrictora (Alphacaíne, DFL, Rio de Janeiro, Brasil).

A etapa de incisão foi feita com lâmina de bisturi estéril número 15 (Solidor, Santa Catarina, Brasil), sendo as primeiras incisões realizadas perpendicularmente ao longo eixo do dente, em proximidade às faces mesial do incisivo lateral inferior direito (unidade 82) e distal do incisivo central (unidade 81). Logo depois, foi feita uma incisão mais extensa envolvendo toda base do tecido hiperplasiado, removido em sequência (Figura 02).

Para a etapa de hemostasia, foi feita a compressão da região cirúrgica com compressas de gaze estéril (Cremer, Santa Catarina, Brasil) embebidas em solução de cloreto de sódio na concentração de 0,9% (Solução Fisiológica, Arboreto, Minas Gerais, Brasil). Ao final, foi utilizado o cimento cirúrgico Technew para o recobrimento e proteção da área cirúrgica (Technew, Rio de Janeiro, Brasil).

O tecido hiperplasiado removido foi armazenado em recipiente plástico estéril contendo formaldeído a 10% com imediato encaminhamento para análise histopatológica realizada no Departamento de Anatomia Patológica da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo.

Uma semana após a intervenção cirúrgica, a paciente compareceu à consulta de controle pós-operatório realizada na clínica de Urgência e Emergência da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo. Um segundo retorno foi marcado um mês após a cirurgia, mostrando total cicatrização dá área.

A avaliação histológica do tecido removido confirmou o achado de um fibroma gengival.

Caso 2

Paciente D.E.N.A., gênero masculino, 1 ano e 6 meses de idade, apresentou-se à Clínica de Especialização em Odontopediatria para tratamento odontológico. A mãe relatou que "a criança apresentava uma bolinha esbranquiçada na base da língua que estava crescendo".

A partir da realização da anamnese, observou-se que o paciente apresentava bom quadro de saúde geral, não sendo detectada nenhuma lesão de cárie. Clinicamente foi identificada a presença de um tecido hiperplasiado que caracterizava uma lesão de base séssil, assintomática, com tamanho aproximado de 4x3 milímetros, de coloração clara hiperqueratinizada (esbranquiçada), localizada no ventre lingual (Figura 02).

Assim, como no relato do primeiro caso, a etapa de planejamento terapêutico envolveu a remoção cirúrgica da lesão com posterior encaminhamento do tecido removido para análise histopatológica para confirmação do diagnóstico de fibroma lingual.

Ao início do procedimento cirúrgico, foi realizada a assepsia extra e intraoral feitas com compressas de gaze estéril (Cremer, Santa Catarina, Brasil) embebidas em solução de digluconato de clorexina 2% (Clorhexidina a 2%, FGM, Santa Catarina, Brasil), seguida de anestesia tópica e infiltrativa ao redor da lesão nodular. As soluções anestésicas utilizadas seguem a mesma descrição apresentada no relato anterior (Alphacaíne, DFL, Rio de Janeiro, Brasil) (Figura 03).

O pinçamento da lesão (Figura 04) foi feito para estabilização do tecido, seguido da etapa de incisão, também feita com lâmina de bisturi número 15 (Solidor, Santa Catarina, Brasil). De modo semelhante ao primeiro relato, a incisão foi estendida em torno de toda a lesão (Figura 05).

O tecido removido (Figura 06) foi armazenado em recipiente plástico contendo formaldeído a 10% para envio à análise histológica. Enquanto no primeiro caso, apenas o cimento cirúrgico foi utilizado para favorecer a etapa de cicatriação, após a remoção do fibroma lingual, foi realizada sutura feita com fio de seda 4.0 (Technew, Rio de Janeiro, Brasil) e pontos simples.

O resultado da análise histológica confirmou o diagnóstico de fibroma lingual. O exame de microscopia evidencia epitélio pavimentoso estratificado com áreas de acantose e tecido conjuntivo denso com fibras colágenas dispostas aleatoriamente (Figura 07 e 08).

 

DISCUSSÃO

Os casos relatados na literatura de ocorrência e detecção clínico- odontológica de hiperplasias fibrosas, tem prevalência de 5 a 10% entre todas as lesões^1,12 com maior manifestação no sexo feminino, entre a segunda e terceira décadas de vida.⁴ Os casos apresentados, contrariamente à ocorrência descrita na literatura, foram relatados em crianças de tenra idade, um deles no sexo masculino. Geralmente são assintomáticos^1,4,5,7, relato também observado nos dois casos descritos.

A detecção de fibromas do tipo gengival é um achado frequentemente relacionado ao corpo mandibular, corroborando com a hipótese diagnóstica levantada no primeiro caso. Por outro lado, dentre todos os tipos de hiperplasias do tipo fibrosas, a maxila, o palato duro e a língua são áreas menos atingidas.¹² Todavia, no segundo relato, foi apresentado o diagnóstico de um fibroma lingual. Em sua maioria, os fibromas são pediculares⁷ embora, no segundo caso, tenha sido mencionada a caracterização de um fibroma lingual de base séssil.⁵

A terapêutica cirúrgica de excisão da área hiperplasiada deve ser individualizada de acordo com as características e localização de cada um dos tipos de fibromas passíveis de detecção. Normalmente, a técnica anestésica mais indicada é a infiltrativa ao redor da lesão, manobra operatória desenvolvida até a completa isquemia do tecido hiperplasiado. As incisões planejadas devem ser obrigatoriamente capazes de remover o corpo e a base de toda a lesão. Adicionalmente, a região exposta de tecido conjuntivo, requer a utilização de uma substância reparadora¹³, como no primeiro caso, onde foi feito o recobrimento tecidual com um cimento cirúrgico. Quando o tecido exposto for do tipo muscular, como no fibroma lingual, os limites de incisão devem ser suturados. A indicação do cimento cirúrgico para proteção do tecido exposto pela manobra cirúrgica é uma preferência unanimemente mencionada pelos docentes de Faculdades de Odontologia de todo o país.¹³

A remoção das áreas de hiperplasia fibrosa também pode ser realizada com eletrocirurgia¹⁴, uma opção plausível e supostamente vantajosa mediante a simultaneidade do corte tecidual e do efeito de coagulação e consequente controle de sangramento, promovidos pela utilização de correntes elétricas de alta frequência. ¹⁵ O relato de dor e a etapa de cicatrização, além do direcionamento das manobras de incisão, podem ser todos semelhantes ao que é realizado na cirurgia convencional, feita com o auxílio de lâminas de bisturi.¹⁵ Em contrapartida, o manuseio do equipamento de eletrocirurgia, bem como sua técnica de aplicação, podem exigir relativa experiência profissional, conhecimento das suas indicações, havendo também a necessidade de trabalho em parceria com um profissional auxiliar, habilitado para uma sucção efetiva capaz de controlar os vapores residuais liberados no ambiente durante o procedimento.¹⁶

A etiologia mais aceita para a manifestação dos mais variados tipos de fibroma é a de origem fibroblástica, onde as alterações nos fibroblastos tornam-se visíveis na análise histopatológica.¹⁷ Porém, alguns autores acreditam que hiperplasias teciduais podem estar associadas a algum episódio de traumatismo ou a um quadro de inflamação crônica.¹⁸ Nos casos relatados, não foram recordados ou relatados nenhum histórico de trauma ou inflamação relacionados às lesões apresentadas, não podendo ser diagnosticada a etiologia dos presentes fibromas.

Apesar da avaliação histológica dos fibromas ser comumente capaz de diferenciar a presença dos tipos simples ou complexo, nos casos apresentados, essa diferenciação não foi descrita pelos laudos das análises anatomopatológicas. Entretanto, essa informação detalha a caracterização da lesão, mas não interfere no prognóstico do caso ou na conduta clínica de remoção cirúrgica. Por fim, cabe salientar que, a análise histológica é uma etapa fundamental para estabelecimento de diagnósticos diferenciais, como foi exposto nos dois casos.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CONCLUSÃO

Os fibromas, apesar de serem lesões benignas, de fácil resolução através da remoção cirúrgica, podem ser confundidos com outros tipos de alterações ou patologias bucais, sendo fundamental o conhecimento e prática criteriosa das fases diagnóstica e terapêutica. Nos casos descritos, a resolução dos tumores foi observada após cirurgia convencional feita com lâmina de bisturi, tendo um período de proservação e cicatrização adequados.

 

APLICAÇÃO CLÍNICA

O conhecimento das características clínicas e histológicas dos variados tipos de fibroma deve ser inerente à formação e rotina de atendimento do Cirurgião-Dentista. Assim, embasamos as condutas diagnóstica e cirúrgico-terapêutica a serem necessariamente individualizadas conforme a apresentação e localização das variadas formas de manifestação das hiperplasias teciduais.

 

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Endereço para correspondência:
Josiane Ferreira Corteleti
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Recebido: nov/2014
Aceito: fev/2015