Autor convidado

 

Retenção do selante ionomérico em molares na fase de irrupção na primeira infância

 

Ionomers sealants retention in teeth molars in irruption in early childhood

 

 

Ana Paula Rocha Carvalho Bernardes de Andrade^I; José Carlos Pettorossi Imparato^II; Marilia Gabriela Correa Momesso^III; Sandra Regina Echeverria Pinho da Silva^IV; Daniela Dias de Almeida Romancini^V; Michelle Mendes Athayde Simionatto Doenha^VI

 

^I Mestrado em Odontopediatria pela São Leopoldo Mandic (SLMandic) - Professora auxiliar da disciplina de Odontopediatria da Unicastelo e professora da pós-graduação em Odontopediatria da SLMandic - Campinas
^II Doutorado e livre docência na disciplina de Odontopediatria da Universidade de São Paulo (USP) - Professor livre docente da disciplina de Odontopediatria da USP, reitor da Universidade Camilo Castelo Branco e professor do programa de pós-graduação da SLMandic - Campinas
^III Mestranda em Odontopediatria pela SLMandi - Odontopediatra em consultório particular
^IV Doutorado em Ciências Odontológicas pela USP - Professora titular de Odontopediatria da PUC/Campinas, professora titular de Odontopediatria da Unicastelo e professora de pós-graduação da Fundecto-USP, Unicastelo, SLMandic
^V Mestranda em Odontopediatria pela SLMandic - Odontopediatra em consultório particular
^VI Mestranda em Odontopediatra pela SLMandic - Odontopediatra em consultório particular

Endereço para correspondência

 

 

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RESUMO

O objetivo do estudo foi avaliar a retenção do cimento de ionômero de vidro, Vitro Molar®, como selante de fóssulas e fissuras em molares decíduos em irrupção. As crianças incluídas tinham de 1 a 3 anos de idade e pertenciam ao "Projeto Primeiro Sorriso" na cidade São Luiz do Paraitinga/SP. Na amostra (n=20), realizada por um pesquisador calibrado, foi feita profilaxia prévia com pasta profilática e escova Robinson, isolamento relativo, condicionamento com ácido poliacrílico 25% durante 10 segundos, feito enxágue e secagem com papel absorvente, inserção do material ao longo das fóssulas e fissuras com auxílio de espátula de inserção, aguardo da perda do aspecto brilhante do material, e pressão digital com vaselina. A avaliação da retenção dos selantes foi realizada por meio do Sistema de Avaliação de Selantes CCC; no qual foi realizado exame clínico por outro pesquisador cego calibrado e os dentes foram codificados em 4 escores: escore 0- selante presente em toda o sistema de fissuras; escore 1- selante presente em mais de 50% do sistema de fissuras; escore 2- selante presente em menos de 50% do sistema de fissuras; escore 3- selante ausente. O intervalo de acompanhamento foi de 3 e 6 meses. Após 3 meses de acompanhamento, foi visto que 86% dos casos apresentou ausência do material; e após 6 meses, 100% dos casos havia ausência do material. A partir daí, foi concluído que a retenção do selamento com ionômero de vidro da superfície oclusal de molares decíduos foi baixa.

Descritores: selantes de fossas e fissuras; dente decíduo; cimentos de ionômeros de vidro

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ABSTRACT

The objective of the study was to evaluate the retention of glass ionomer cement, Vitro Molar ®, as pits and fissures sealant in primary molars erupting. The children included were 1-3 years old and belonged to the "Project First Smile" in the city of São Luiz Paraitinga-SP. The sample (n = 20) performed by a calibrated researcher, prior prophylaxis was done with prophylactic paste and brush Robinson, relative isolation, etching with 25% polyacrylic acid for 10 seconds, made rinsing and drying with tissue paper, the material entering the Over the pits and fissures with insertion spatula aid, pending the loss of bright material aspect, and digital pressure with Vaseline. The evaluation of retention of sealants was carried out through the CCC Sealant Evaluation System; which underwent clinical examination by the blind researcher calibrated and teeth were coded on 4 scores: score 0- this sealant in all the cracks system; This sealant 1- score by more than 50% of the cracking system; This sealant 2- score less than 50% of the cracking system; score 3 missing sealant. The follow-up interval was 3 and 6 months. After 3 months of follow up, it was seen that 86% of the cases presented absence of the material; and after 6 months, 100% there was lack of material. From there, it was concluded that the retention of the seal with glass ionomer of the occlusal surface of molars was low.

Descriptors: pit and fissure sealants; tooth, deciduous; glass ionomer cements

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RELEVÂNCIA CLÍNICA

A prevenção da doença cárie na primeira infância por meio de selantes utilizando cimento de ionômero de vidro.

 

INTRODUÇÃO

A doença cárie dentária se dá pelo desequilíbrio da cavidade bucal no processo saúde-doença^1,2, resultado de uma interação complexa entre fatores protetores e patológicos.^2,3 Na sua forma inicial, apresenta-se como mancha branca no qual pode acometer áreas de maior acúmulo de placa como na região cervical (superfície lisa) e oclusal nos sulcos e fissuras. A partir daí, favorece o desenvolvimento da lesão durante ou logo após a irrupção dental.^4,5

Segundo o projeto SB Brasil 2010⁶, observa-se uma diminuição da doença cárie em crianças brasileiras. Na idade de cinco anos, a porcentagem livre de cárie em 2003 era 44,92%, e em 2010 de 46,6%, e nas crianças com 12 anos de idade a porcentagem em 2003 era de 37,58% e em 2010 de 43,5%. Provavelmente essa redução está relacionada à evolução dos processos de diagnóstico precoce, controle e paralisação das lesões de cárie e tratamento conservador, tratando lesões cariosas de superfícies oclusais, juntamente ou não com a utilização de medidas preventivas, o uso de fluoretos e a melhoria dos indicadores de saúde geral.⁷ Apesar disso, a cárie dentária ainda é considerada uma das doenças mais prevalentes na população infantil.

É comum crianças em idade pré-escolar apresentarem dieta altamente cariogênica, higienização deficiente e dentes em irrupção. Esses fatores propiciam o acúmulo de resíduos alimentares e microrganismos, evidenciando a importância de realizar proteção da superfície oclusal para esses casos.⁸

Uma forma de realizar a proteção é o selamento da superfície, com material resinoso ou ionomérico que atuam prevenindo, controlando e tratando lesões cariosas de superfícies oclusais, juntamente ou não às ações preventivas.

Em uma revisão sistemática foi verificado que a aplicação de selantes foi recomendada para a prevenção de lesão de cárie, principalmente nas crianças em idade escolar e adolescentes de alto risco e na comparação do selante resinoso com o ionomérico não chegaram à conclusão de qual material foi mais efetivo.⁹

Ensaios clínicos randomizados, revisões sistemáticas e meta-análises consultadas evidenciaram que o selamento de fossas e fissuras é altamente efetivo na prevenção, controle e tratamento das lesões de cárie incipientes em dentes permanentes. ^{4,5,9,10,11,12,13,14,15,16,17} Porém, não foram encontrados trabalhos que se referiam aos dentes decíduos.

Como uma opção para o selamento oclusal, o cimento de ionômero de vidro é um material muito utilizado na prática da Odontopediatria em bebês, pois apresenta vantagens como liberação de flúor e menor sensibilidade à umidade, entre outras, o que se torna imprescindível a fim de realizar um atendimento mais rápido.

Diferente da dentição permanente, a literatura é escassa em relação às pesquisas que avaliem a efetividade e longevidade do selamento de fossas e fissuras em dentes decíduos. Assim, nota-se a importância de estudos que verifiquem a eficácia desses tratamentos. O objetivo do presente estudo foi verificar a retenção do selante ionomérico em molares decíduos em irrupção como forma alternativa de prevenção e tratamento da doença cárie dentária.

 

MATERIAL E MÉTODOS

Aspectos éticos

Após a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Odontologia São Leopoldo Mandic (protocolo nº 2011/0388) foi realizado estudo clínico longitudinal em crianças de 1 a 3 anos de idade.

Foi entregue aos pais/responsáveis o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), no qual foi explicado os procedimentos a serem realizados. Dados individuais foram mantidos sob sigilo absoluto.

Tipo de estudo

O presente estudo caracterizou-se como um estudo longitudinal com acompanhamento no intervalo de 3 e 6 meses.

Localização do estudo

O estudo foi realizado no município de São Luiz do Paraitinga/ SP, Brasil. A pesquisa foi realizada com pacientes participantes do "Projeto Primeiro Sorriso" com apoio da empresa Oral-B.

Tipo de estudo

A baixa alfabetização em saúde afeta a comunicação profissional- paciente, dificultando a tomada de decisão partilhada, que é determinante da satisfação, da adesão e, consequentemente, dos resultados

Amostra do estudo

O presente estudo foi constituído por crianças de 1 a 3 anos de idade, que se enquadravam nas condições da pesquisa. Foram selecionados 20 molares decíduos hígidos em irrupção, nos quais foi realizado selamento com cimento de ionômero de vidro (CIV).

Critérios de inclusão

Os critérios para a inclusão foram:
- pacientes participantes do "Projeto Primeiro Sorriso", gêneros feminino ou masculino, qualquer raça, e idade entre 1 a 3 anos de idade;
- crianças que apresentavam pelo menos um dos molares decíduos hígidos em irrupção, com e sem risco da doença cárie; esses dentes não poderiam estar em oclusão e então foi verificada sua oclusão com papel carbono, dando atenção aos pontos de contato mais frequentes: primeiros molares decíduos, superiores nas vertentes mesiais palatinas das cristas marginais e para os inferiores as vertentes mesiais das cúspides vestibulares; nos segundos molares, superiores nas vertentes palatinas da "ponte de esmalte" e nos inferiores nas vertentes das cúspides vestibulares¹⁸, porém até 3/4 da superfície oclusal visível, presença do opérculo gengival apenas sobre a crista marginal distal.
- crianças cujos pais e/ou responsáveis concordaram em participar da pesquisa e assinaram o TCLE.

Delineamento experimental

A criança participante, foi atendida na cadeira odontológica, sob luz do refletor, uso de abridor de boca, e estabilização protetora realizada pelos pais ou responsáveis.

Os pacientes participantes do "Projeto Primeiro Sorriso", já eram atendidos e o selamento fez parte do contexto do tratamento da criança. Para aplicação do selante ionomérico, foi realizada profilaxia prévia com escova de Robson e pasta profilática sempre por um mesmo operador e com um auxiliar.

Após a profilaxia foi feita secagem com ar comprimido e isolamento relativo com roletes de algodão, condicionou-se o dente com o líquido do cimento de ionômero de vidro, Vitro Molar® (DFL), à base de ácido poliacrílico 25% durante 10 segundos.

O dente foi lavado, novamente seco e isolado com roletes de algodão. O material foi manipulado, na proporção 1 medida de pó para 1 gota do líquido, em bloco de papel, no qual foi dividida a porção de pó em 2 partes, aglutinando-o ao líquido no tempo de 30 segundos.

O material foi inserido na superfície oclusal do dente com espátula de inserção. Em seguida foi feita pressão digital associado à vaselina, e o excesso do material foi removido com a espátula de inserção.

Como foi realizado em todas as crianças participantes do programa, foi feita evidenciação de placa bacteriana e orientação à higienização bucal; também foram dadas aulas educativas e motivacionais como já era realizado em participantes do programa. Os pacientes e pais/responsáveis foram submetidos às condutas educativas quanto a saúde bucal e geral. As crianças deveriam se alimentar 2 horas após o procedimento clínico, sendo realizada dieta pastosa.

Os dentes selados foram avaliados após 3 e 6 meses da aplicação para avaliação da retenção do material.

A avaliação da retenção dos selantes foi realizada por meio do Sistema de Avaliação de Selantes (Coloração, Cobertura e Cárie - CCC)²¹, como método adequado e flexível para avaliação visual da qualidade dos selantes. Entretanto, para a verificação da retenção dos selantes, no presente estudo, foi utilizado somente o índice com relação à "cobertura" do selante. Dessa forma, foi realizado exame clínico por outro pesquisador cego calibrado e os dentes foram codificados em 4 escores: escore 0 = selante presente em toda o sistema de fissuras; escore 1 = selante presente em mais de 50% do sistema de fissuras; escore 2 = selante presente em menos de 50% do sistema de fissuras; escore 3 = selante ausente.

Os dados obtidos foram tabulados e, em seguida foi realizada análise descritiva.

 

RESULTADOS

Na pesquisa foram selados 20 dentes com o material ionomérico Vitro Molar®. De 20 pacientes, 17 do gênero masculino e 3 do feminino. A idade desses pacientes variou entre 1 e 3 anos de idade, de acordo com o observado, 37% dos pacientes apresentavam até 2 anos e 1 mês, 36% apresentavam entre 2 anos e 1 mês a 2 anos e 6 meses, e 27% apresentavam mais de 2 anos e 6 meses. Entre os dentes selados foi observado que 53% eram primeiros molares decíduos e 47% eram segundos molares decíduos. Desses dentes, 60% eram inferiores e 40% superiores.

Quanto à retenção, os dentes selados foram avaliados após três meses e seis meses. A maioria apresentou escore 3 na retenção do cimento de ionômero de vidro após 3 meses de acompanhamento (Gráfico 1). E após 6 meses, todos os dentes apresentavam o mesmo escore.

Após 3 e 6 meses de acompanhamento, a maioria dos dentes apresentou perda total de material no sistema de fóssulas e fissuras quando comparado os procedimentos realizados em primeiros e segundos molares (Tabela 1). Também foi observada a grande perda de material quando comparado com dentes superiores e inferiores (Tabela 2).

 

 

 

 

 

 

 

DISCUSSÃO

O atendimento odontológico em crianças até 3 anos de idade é de alta complexibilidade e difícil aceitação pelos pais e responsáveis. Nessa fase, a criança apresenta dificuldade quanto ao entendimento da importância do atendimento, no entanto, o choro e a falta de cooperação é a reação mais comum tendo a estabilização protetora como meio de realizar o procedimento com segurança, o que causa muitas vezes espanto aos pais. A falta de informação sobre a importância do atendimento odontológico na primeira infância torna-se um grande desafio aos odontopediatras. O "Projeto Primeiro Sorriso" de São Luiz do Paraitinga/SP tem esse papel, pois visa à divulgação da importância do atendimento odontológico nessa faixa etária e do atendimento de qualidade. O primeiro desafio desse projeto foi a conquista dos pacientes, e para isso foram realizadas palestras educativas, divulgação do projeto na rádio local em parceria com a prefeitura da cidade e indicação dos pacientes da campanha de vacinação para o atendimento.

Inicialmente poucos pacientes participavam do projeto, porém, após a parceria com a prefeitura da cidade, o número de pacientes participantes aumentou. O baixo número de tratamentos realizados justifica-se por toda a dificuldade na conquista das famílias para o atendimento e se enquadrarem no critério de inclusão do trabalho realizado.

Para o atendimento odontológico das crianças na primeira infância é preciso conter movimentos bruscos, para proteção da própria criança, da equipe de atendimento e realizar procedimentos com qualidade, para isso é realizada a estabilização protetora que tem a ajuda dos pais/responsáveis e a auxiliar contendo os movimentos de cabeça e uso de abridores de boca para manter a boca das crianças com abertura o suficiente para realização do tratamento. Muitos pais/responsáveis não entendem a importância, portanto é importante a explicação, justificando o porquê. Os pais/responsáveis que discordaram do uso da estabilização protetora não puderam ser atendidos.

É comum crianças em idade pré-escolar apresentarem dieta altamente cariogênica, higienização deficiente e dentes em irrupção. Esses fatores propiciam o acúmulo de resíduos alimentares e microrganismos, evidenciando a importância de realizar proteção da superfície oclusal.⁹ Outra forma de realizar a proteção superficial é a realização de selantes de fóssulas e fissuras, prevenindo o desenvolvimento da lesão de cárie^4,19, comportando-se como uma barreira física.²⁰

Como dito anteriormente, a complexidade do atendimento odontológico nessa faixa etária é alta, então a realização de qualquer procedimento requer muito tempo de cadeira. Portanto, a escolha do material para a realização dos selantes foi o cimento de ionômero de vidro, que é um material mais fácil de ser inserido na cavidade bucal e também por ser menos sensível à umidade quando comparado aos selantes resinosos.²¹

Dentre os dentes selados, a maioria eram primeiros molares decíduos, isso é justificado pela distribuição dos pacientes atendidos nas faixas etárias, onde apenas aproximadamente 1/3 dos pacientes apresentavam segundos molares decíduos em irrupção.

O acompanhamento da retenção dos selantes foi de 6 meses, pelo fato de após esse período todos eles terem se desprendido. Essa rápida perda nos mostra insucesso na retenção do selante, mas não quer dizer que o efeito anticárie não estará presente²², pois parte do material permanece retida na profundidade da fissura, liberando íons de flúor.^23,24 Nesses casos, é possível realizar uma nova avaliação do dente e dos hábitos do paciente, e muitas vezes, o re-selamento não é necessário. Nos pacientes atendidos, provavelmente não será necessário re-selar, uma vez que esses pacientes têm atendimento mensal odontológico para educação e prevenção na saúde bucal, enfatizando o controle da dieta alimentar e higiene bucal eficiente. No entanto, para que a função do selamento seja totalmente confirmada, deve-se realizar o acompanhamento do dente até sua exfoliação fisiológica. Diante da situação de desprendimento do material à superfície, não pode ser descartado o fato de realizar o re-selamento das fóssulas e fissuras, pelo menos até terminar o processo de erupção do dente, pois essa fase proporciona um maior risco de lesão cariosa devido ao maior acúmulo de biofilme dental. No entanto, é necessário que o controle e a manutenção desse dente sejam realizados para que a fratura do material não seja mais um fator de acúmulo de placa bacteriana.

O fracasso observado devido à perda total do selante é justificado devido a anatomia da face oclusal dos molares decíduos. Ou seja, o dente decíduo apresenta fóssulas e fissuras menos profundas, o que acarretaria uma menor retenção mecânica do material facilitando o seu desprendimento da superfície, e o tempo de irrupção dos molares decíduos é de aproximadamente 8 meses²⁵, isso nos mostra que o selante foi efetivo no período mais crítico para o dente, que é quando o mesmo está em irrupção. Como mostra na literatura, estudo longitudinal tem relatado perda parcial ou total do material, mas não indicaram influência no sucesso do tratamento.²⁶

Como mencionado acima, uma das propriedades mais importantes do material é a adesão à estrutura dental calcificada. Um trabalho recente relatou que existe uma camada de "permuta iónica" entre o material e às estruturas calcificadas, que consiste de um complexo de carboxilo, de cálcio e íons fosfato. Essa camada de troca iônica é extremamente forte. Também tem sido sugerido que pode haver alguma ligação ao colágeno, mas ainda devem ser realizados mais trabalhos para confirmar tal hipótese.²⁷ No entanto, a fim de otimizar a força de adesão do CIV à superfície dentária, a maioria das publicações sugere condicionado da superfície com ácido poliacrílico 25%.²⁶

Atualmente, a prevenção de lesões de cárie em molares em irrupção pode ser realizada não apenas com a intervenção. Outra alternativa pode ser realizada, como a escovação supervisionada e direcionada para esses dentes em pacientes nessa faixa etária, realizada pelos pais/responsáveis com o uso de dentifrício fluoretado contendo mais de 1000 ppm de flúor, afim de prevenir e combater a doença cárie.²⁸ Porém, há necessidade de um envolvimento total do núcleo familiar, pois muitos responsáveis ainda não realizam essa higienização. Caso a proposta analisada seja reativa, mesmo sem uma participação ativa dos responsáveis, podemos indicá-la mesmo conhecendo as limitações da retenção do material avaliado. Assim sendo, é imprescindível o envolvimento do núcleo familiar nessa condição de prevenção, ou seja, práticas coletivas devem ser reforçadas a fim de mostrar ao responsáveis a devida importância do procedimento realizado, seu devido papel e sua longevidade; pois a prática de higienização pode ocasionar falhas ao tratamento de prevenção da saúde bucal.

Os selantes de ionômero de vidro podem ser considerados uma alternativa aos selantes resinosos em situações clínicas, como dentes em infraoclusão e quando é impossível o isolamento do campo operatório.²⁹ No entanto, os selantes de ionômero de vidro podem ser uma ótima opção em bebês que possuem o molar em irrupção e que o isolamento pode ser dificuldade devido ao seu processo de erupção como também a utilização estabilização protetora que pode causar desconforto aos responsáveis.

 

CONCLUSÃO

A retenção do selamento com cimento de ionômero de vidro da superfície oclusal de molares decíduos em irrupção foi baixa, no entanto sua indicação ainda poderia ser feita afim da intervenção ter sua devida função no processo de erupção do dente onde se tem maior risco à doença cárie devido ao acúmulo de biofilme dental.

 

APLICAÇÃO CLÍNICA

A indicação ou não de selantes ionomérios em dentes decíduos.

 

AGRADECIMENTOS

Agradeço o apoio da empresa Oral-B para realização dessa pesquisa. Esse trabalho foi apresentado como dissertação de Mestrado na Faculdade São Leopoldo Mandic.

 

REFERÊNCIAS

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Endereço para correspondência:
Ana Paula Rocha Carvalho Bernardes de Andrade
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Recebido: abr/2015
Aceito: mai/2015