Artigo Original

Ansiedade dos bebês durante o Tratamento Restaurador Atraumático (ART)

 

Anxiety in babies during Atraumatic Restorative Treatment (ART)

 

Elissandra B. dos Santos^I; Janaina Merli Aldrigui^II; Carolina Carvalho^III; Ana Flavia B. Calvo^IV; Daniela P. Raggio^V; Lucila Basto Camargo^VI

 

^I Cirurgiã-Dentista Clínica – Graduação pela Universidade Paulista (Unip) Campinas
^II Doutora em Odontopediatria pela Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (Fousp)
^III Mestre em Clínica Integrada pela Fousp
^IV Doutora em Odontopediatria pela Fousp - Professora da Disciplina de Odontopediatria da Unip Campinas
^V Livre Docente - Professora associada do Departamento de Ortodontia e Odontopediatria da Fousp
^VI Doutora em Odontopediatria pela Fousp- Professora da Disciplina de Odontopediatria da Unip Campinas e Sorocaba

Autor para correspondência

 

 

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RESUMO

O objetivo foi avaliar o nível de ansiedade dos bebês comparando o ART com a abordagem restauradora convencional. Os dados analisados são referentes à clínica de pesquisa em ART da Fousp. Foram 9 pacientes divididos em 2 grupos: Grupo ART (11 restaurações atraumáticas em 4 bebês) e Grupo Convencional (10 restaurações convencionais em 5 bebês). O nível de ansiedade foi avaliado por meio do registro do comportamento pelo índice de Venham. As avaliações foram realizadas nos seguintes momentos: início do tratamento, isolamento/anestesia local, remoção do tecido cariado, momento da restauração, final da sessão. Em geral, as médias se mostraram mais elevadas nas crianças submetidas ao tratamento convencional, entretanto não houve diferença estatisticamente significante na comparação das duas abordagens restauradoras. O comportamento dos bebês durante as abordagens restauradoras (ART e convencional) é semelhante. Porém, por apresentar evidência científica de efetividade restauradora e reduzir o tempo de tratamento, o Tratamento Restaurador Atraumático está indicado para bebês.

Descritores: cárie dentária; ansiedade; tratamento dentário restaurador sem trauma

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ABSTRACT

The objective was to assess the level of anxiety in babies comparing ART with conventional restorative approach. The data analyzed refer to a clinical research in ART of FOUSP. Nine patients were divided into 2 groups: Group ART (11 atraumatic restorations in 4 babies) and Conventional Group (10 conventional restorations in 5 babies). The anxiety was assessed by recording the behavior throuh Venham index. Evaluations were performed at the following times: baseline, local anestesia/rubber dam, caries removal, restore time, end of treatment. In general, the averages were more elevated in children undergoing conventional treatment, however there was no statistically significant difference when comparing the two restorative approaches. The babies behavior during the restorative approaches (ART and conventional) is similar. However, because it presents scientific evidence of restorative effectiveness and reduces the time of treatment, the Atraumatic Restorative Treatment is indicated for babies.

Descriptors: dental caries; anxiety; dental atraumatic restorative treatment

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RELEVÂNCIA CLÍNICA

O atendimento de bebês com alta atividade de cárie é um desafio para os odontopediatras e envolve domínio dos procedimentos clínicos e controle da situação emocional. O presente trabalho contribui para a construção da evidência científica no que se refere aos tratamentos odontológicos restauradores em bebês.

 

INTRODUÇÃO

O Tratamento Restaurador Atraumático (ART) trata-se de um tratamento para cárie dentária que além de apresentar evidência científica de efetividade^1,2,3, pode trazer benefícios importantes para a população e tem sido vastamente ensinado nas universidades brasileiras.⁴ Foi preconizado no início da década de 80 e oficialmente adotado em situações clínicas nos anos 90 pela Organização Mundial de Saúde.⁵

Esta abordagem foi proposta como um sistema de controle de cárie, para locais sem infraestrutura, em virtude de milhões de pessoas carentes que não possuem acesso ao tratamento odontológico convencional. Entretanto, é muito bem aplicado em consultórios e clínicas odontológicas.⁶ Tem como base a prevenção, interceptação precoce e restauração conservadora.⁷ Sua técnica permite o controle da dor, tornando desnecessária a utilização de anestesia local. Desta maneira, ocorre redução da ansiedade, favorecendo o bom comportamento dos pacientes durante a realização dos procedimentos clínicos. Além disso, a redução no tempo de trabalho⁸ e ausência do barulho referente à utilização do motor também contribui para o atendimento com menor grau de desconforto.^9,10

Sendo assim, o ART apresenta potencial para ser bem aplicado nos bebês.^11,12 O odontopediatra tem um papel estratégico no sistema de saúde e sua conduta deve ser pautada não só em evidências científicas que lhe proporcione segurança para a escolha do tratamento, mas também perceber e priorizar as particularidades da criança que a tornam um ser único e merecedor de atendimento individualizado.¹³

A redução da ansiedade nas crianças submetidas ao ART já foi comprovada por diversos estudos^10,14, porém pesquisas que envolvem bebês ainda são escassas. Diante do exposto, o propósito deste estudo foi avaliar o grau de desconforto envolvido no atendimento odontológico de bebês, comparando a técnica do ART com a abordagem convencional, utilizando escala modificada de Venham em diferentes momentos do atendimento.

 

MATERIAIS E MÉTODOS

Este estudo longitudinal retrospectivo faz uso de dados coletados previamente relativos a pacientes que frequentaram a clínica de pesquisa em ART da Fousp. Na ocasião da coleta dos dados, o projeto foi submetido ao Comitê de Ética da referida instituição e obteve sua aprovação FR 256226 Protocolo 37/2009. Os responsáveis pelos pacientes envolvidos assinaram voluntariamente o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para Pesquisa.

As crianças selecionadas apresentavam dentes decíduos com lesão de cárie em dentina. Nenhum comprometimento sistêmico, e necessariamente pertencia a faixa etária de 12 a 47 meses, sem distinção de gênero e etnia. Foram 9 pacientes divididos aleatoriamente em 2 grupos: Grupo ART- tratados de acordo com os preceitos do Tratamento Restaurador Atraumático e Grupo Convencional – tratados de maneira convencional, com restaurações de resina composta. Idade superior a 47 meses, dentes com alterações pulpares, problemas sistêmicos ou recusa de assinatura no termo de consentimento livre e esclarecido foram considerados como critério de exclusão da amostra.

A extensão do desconforto foi mensurada registrando o comportamento geral do bebê de acordo com escala modificada de Venham:

0= relaxado: sorrindo, disposto, capaz de conversar, demonstra comportamento desejado pelo Cirurgião-Dentista.

1= inquieto: preocupado, pode protestar para indicar desconforto, mãos permanecem baixas ou parcialmente elevadas. Expressão facial tensa, "peito alto". Capaz de cooperar.

2= tenso: tom de voz, perguntas e respostas refletem ansiedade. Durante procedimentos estressantes promovem protesto verbal, choro, mãos tensas e elevadas, mas não interferem muito. Protesto que atrapalha. Criança ainda atende quando solicitada a cooperar.

3= relutante: protesto verbal pronunciado, choro. Usam as mãos para tentar interromper o procedimento. Dificuldade de realizar os procedimentos do tratamento.

4= interferência: choro, movimento corporal necessitando, às vezes, de contenção física. Protestos que interrompem os procedimentos.

5= incomunicável: choro alto, gritos. Incapaz de ouvir, tentativa de escapar. Contenção física necessária.

As avaliações foram realizadas em cinco momentos durante a execução da restauração: isolamento, início da remoção do tecido cariado, remoção avançada do tecido cariado, momento da restauração e final da sessão. Os registros do comportamento da criança foram realizados por um dos pesquisadores, de forma que não fosse o operador.

Os pacientes receberam assistência de acordo com as necessidades individuais incluindo exodontia e terapia pulpar, sendo que os dentes com tratamento endodôntico não foram incluídos na amostra. Todos os procedimentos restauradores foram realizados por um único operador. Após a realização da anamnese as crianças e seus responsáveis receberam orientações sobre dieta e higiene bucal adequadas, incluindo ensino da técnica de escovação apropriada para idade, uso de fio dental e dentifrício fluoretado 1000 ppm de flúor. Em seguida, foram realizados exame clínico e radiográfico pela técnica periapical modificada em lesões de cárie profunda.

Grupo ART: Remoção parcial do tecido cariado com curetas de tamanhos variados, limpeza da cavidade com penso de algodão embebido em água, restauração com cimento de ionômero de vidro (Ketac Molar Easy Mix - 3M/ESPE – Duluth/ Minnesota/Estados Unidos) seguido da proteção do material ionomérico com vaselina sólida.

Grupo Convencional: anestesia e isolamento absoluto, remoção parcial do tecido cariado com brocas esféricas em baixa rotação, limpeza da cavidade com penso de algodão embebido em água, condicionamento ácido com ácido fosfórico, lavagem abundante por 30 segundos e leve secagem, aplicação do sistema adesivo e inserção da resina composta de forma incremental (Single Bond e Filtek Z250 - 3M/ESPE Duluth/Minnesota/Estados Unidos).

Para comparação dos valores da escala de Venham apresentados pelos pacientes relativos aos dois grupos foi aplicado o teste Anova para dados repetidos.

 

RESULTADOS

O Grupo ART foi composto por 4 bebês e, nestas crianças, foram realizadas 11 restaurações atraumáticas. Cinco bebês foram incluídos no Grupo Convencional e 10 restaurações foram realizadas com resina composta. A comparação das médias dos dados da avaliação comportamental está representada na Tabela 1.

Em geral, as médias se mostraram mais elevadas nas crianças submetidas ao tratamento convencional. Entretanto, não houve diferença estatisticamente significante na comparação das duas abordagens restauradoras.

 

 

 

DISCUSSÃO

A Cárie de Acometimento Precoce que acomete os bebês tem implicações importantes para a saúde geral da criança afetada, além disso causa impacto negativo na qualidade de vida relacionada a saúde bucal em crianças de 2 a 5 anos e seus pais.¹⁵ Nesses casos, o tratamento restaurador é essencial, porém nem sempre fácil em função da idade dos pacientes. Sendo assim, o ART vem sendo considerado como uma escolha apropriada para tratar ECC.^6,12

Inicialmente a indicação do ART era restrita às pessoas carentes de recursos financeiros. Entretanto, com o avanço das pesquisas científicas, foram evidenciados os resultados interessantes com relação à eficácia das restaurações atraumáticas³ e o ART passou a ser indicado também para pacientes de clínicas particulares.⁶ De fato, ficou difícil justificar porque se privava os pacientes ditos da rede privada de um tratamento que apresenta evidência científica de eficácia, preserva estrutura dentária e ainda diminui nível de estresse durante o atendimento.³

Desta forma, o ART foi ganhando atenção no cenário odontológico e seu desempenho foi sendo explorado pelos pesquisadores da área. Com relação à longevidade das restaurações atraumáticas, o que as pesquisas evidenciam é que as restaurações atraumáticas oclusais realizadas com CIV de alta viscosidade são tão eficazes quanto as restaurações de amálgama ou resina composta realizadas de forma convencional. ^3,16 A maior dificuldade está nas restaurações que envolvem a superfície proximal. As restaurações atraumáticas proximais ou ocluso-proximais realmente apresentam menor longevidade clínica quando comparadas as restaurações atraumáticas oclusais.¹⁷

No entanto, o desenvolvimento de novos estudos e revisões sistemáticas veio esclarecer que quando se compara restaurações atraumáticas proximais com restaurações convencionais também proximais, não há diferença na longevidade clínica.¹⁸ Portanto, a dificuldade parece estar na complexidade envolvida nestas cavidades e não no tipo de abordagem empregada (ART X Convencional). É possível citar como exemplo a dificuldade de remoção de tecido cariado da parede cervical, inserção incorreta do material restaurador, contaminação do campo durante a restauração e colocação inadequada da cunha de madeira e matriz.^7,8

Sendo assim, o ART pode tranquilamente ser considerado como uma opção viável de tratamento restaurador definitivo em qualquer situação (campo ou consultório). Para isso, é fundamental que o paciente se enquadre nas indicações precisas desta abordagem e que o profissional esteja adequadamente treinado para a execução correta da técnica que é simples, porém sensível à somatória de erros.

Pelo fato do ART dispensar o uso de técnicas anestésicas e brocas para remoção do tecido cariado, as crianças apresentam uma redução nos níveis de ansiedade quando comparadas aos pacientes submetidos ao tratamento convencional. ^10,14 Entretanto, as pesquisas normalmente não incluem bebês em suas amostras em função da maior dificuldade em se trabalhar com esta faixa etária.

Este estudo se propôs a avaliar o nível de desconforto durante o tratamento de bebês acometidos precocemente pela cárie. O comportamento geral da criança foi utilizado como critério de avaliação do estresse dos bebês e, para isso, foi utilizado o índice de Venham.

A análise comportamental não mostrou diferença estatisticamente significante entre as duas abordagens restauradoras. Em relação a este fato, é possível entender que, em geral, o bebê expressa seu desconforto e desagrado com choro e protestos verbais e/ou corporais independentemente da complexidade do procedimento clínico ao qual está sendo submetido. Camargo e colaboradores¹⁹ levantaram esta discussão em um relato de caso de um bebê que teve seu comportamento monitorado durante os procedimentos clínicos e confirmaram o fato de que o uso das escalas de classificação comportamental pode ser mais efetivo para crianças acima de 4 anos porém, com os bebês, os resultados podem ser conflitantes. Segundo os autores, o fato de um bebê receber um escore alto pode indicar apenas uma profunda contrariedade por estar sendo contido e não significa necessariamente que a criança esteja sentindo medo ou dor.

Seguindo os conceitos da filosofia da Mínima Intervenção, o ART tem sido foco de inúmeras pesquisas. Revisões sistemáticas mostram resultados favoráveis com relação à longevidade das restaurações atraumáticas tanto para a dentição decídua quanto para a dentição permanente.^3,16,18 Sendo assim, considerando as evidências científicas a respeito da eficácia do ART, a redução no tempo de trabalho⁸ e também os resultados deste estudo, é possível assumir que o ART trata-se de uma alternativa interessante para o manejo da cárie nos bebês.

 

CONCLUSÃO

O comportamento dos bebês durante as abordagens restauradoras (ART e Convencional) é semelhante. Porém, por apresentar evidência científica de efetividade restauradora e reduzir o tempo de tratamento, o Tratamento Restaurador Atraumático está indicado para bebês.

 

APLICAÇÃO CLÍNICA

O entendimento de que o bebê expressa seu desconforto com choro e protestos corporais independentemente da complexidade do procedimento clínico ao qual está sendo submetido, auxilia o clínico na condução do tratamento restaurador. A escolha pelo ART traz vantagens importantes, pois dispensa o uso de técnicas anestésicas e isolamento absoluto e, ainda, reduz o tempo de trabalho.

 

REFERÊNCIAS

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11. Mickenautsch S, Van't Hof MA, Frencken JE. Oral health service systems in Gauteng Province, South Africa. East Afr Med J 2007Apr;84(4):178-82.

12. Frencken, Leal SC, Navarro MF. Twenty-five-year atraumatic restorative treatment (ART) approach: a comprehensive overview. Clin Oral Invest (2012) 16:1337–1346. DOI 10.1007/s00784-012-0783-4.

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14. Carvalho TS, Ribeiro TR, Bönecker M, Pinheiro EC, Colares V. The Atraumatic Restorative Treatment approach: an "atraumatic" alternative. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2009Dec1;14(12):e668-73.

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17. Kemoli AM, Opinya GN, van Amerongen WE, Mwalili SM. Two-year survival rates of proximal atraumatic restorative treatment restorations in relation to glass ionomer cements and Postrestoration meals consumed. Pediatr Dent 2011May-Jun;33(3):246-51.

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Autor para correspondência:
Lucila Basto Camargo
Alameda Ministro Rocha Azevedo, 384 6º andar
Cerqueira César - São Paulo - SP
01410-000
Brasil
e-mail: lucilaca@usp.br

 

Recebido: mar/2015
Aceito: abr/2015