Relato de caso clínico

 

Abordagem multidisciplinar de mordida aberta anterior associada à sucção digital: caso clínico

 

Multidisciplinary performance to anterior open bite associated with finger sucking: case report

 

 

Ana Paula Bona^I; Kelly Maria Silva Moreira^II; Tamara Kerber Tedesco^III; José Carlos Pettorossi Imparato^IV; Bárbara Dias Ferreira^V; Juliana Braga Reis^VI

 

^I Especialista em Odontopediatria - Mestranda em Odontopediatria no Centro de Pesquisas São Leopoldo Mandic- Unidade Campinas
^II Especialista em Odontopediatria e em Estratégia em Saúde da Família - Mestranda em Odontologia - Área de Concentração em Odontopediatria na Faculdade de Odontologia de Piracicaba-FOP/Unicamp
^III Doutora em Ciências Odontológicas - Professora do programa de pós-graduação em Odontologia da Universidade Ibirapuera
^IV Doutor e livre-docente - Professor associado da Disciplina de Odontopediatria da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (Fousp)
^V Especialista em Odontopediatria - Mestranda em Odontopediatria no Centro de Pesquisas São Leopoldo Mandic - Unidade Campinas
^VI Especialista em Ortodontia e Mestre em Odontopediatria - Professora e coordenadora da Especialização em Odontopediatria no Centro de Pesquisas São Leopoldo Mandic - Unidade Belo Horizonte

 

Endereço para correspondência

 

 

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RESUMO

Este estudo tem como objetivo relatar o caso clínico de uma paciente com mordida aberta anterior (MAA) associada ao hábito bucal deletério (HBD) de sucção digital e a importância da interação entre profissionais no tratamento integral. Paciente (9 anos) e sua responsável procuraram atendimento com queixa de hábito de sucção digital prolongado, MAA, ausência de alguns dentes e mal posicionamento dentário, o que comprometia negativamente a estética e autoestima da paciente. Diagnosticou-se crescimento facial equilibrado, MAA, atresia dento alveolar superior, discrepância negativa e dentes 11 e 12 com atraso na irrupção. O tratamento consistiu na instalação do disjuntor de Haas associado à grade palatina para obter a expansão rápida da maxila e corrigir a atresia do arco superior, a fim de anular a discrepância negativa. Concomitantemente realizou-se o acompanhamento e tratamento psicológico e fonoaudiológico. A grade palatina, adaptada com barreira de acrílico, evitou que a língua interpusesse entre os incisivos, o que propiciou a irrupção dos mesmos. Entretanto a paciente ausentou-se por dois meses e retornou ao hábito de sucção digital. Diante disto, indicou-se um bihélice com grade para expansão dento alveolar e a paciente manteve o tratamento fonoaudiológico e psicológico. Foi realizado também o acompanhamento para monitoramento da irrupção dentária e desenvolvimento da oclusão. Por meio deste estudo, conclui-se que a intervenção na MAA requer abordagem multidisciplinar a fim de restabelecer a oclusão, propiciar melhora na autoestima e consequentemente na qualidade de vida da criança.

Descritores: mordida aberta; sucção de dedo; odontopediatria; equipe de assistência ao paciente.

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ABSTRACT

The purpose of this study is to report to the clinical case of a patient with anterior open bite (AOB) associated to the oral deleterious habit of digital suction and the importance of interaction between professionals in the comprehensive treatment. Patient (9 years of age) and its guardian searched dental care with main complaint of prolonged digital suction, AOB, absence of some teeth and bad dental positioning, which compromised negatively the aesthetic and selfesteem of the patient. Balanced facial growth, AOB, upper alveolar dental atresia, negative discrepancy and teeth 11 and 12 with delayed eruption were diagnosed. The treatment consisted in installation of Hass expander associated to palatine grating in order to obtain a fast maxilla expansion and to correct the upper arch atresia that so neutralize the negative discrepancy. Concurrently, held the monitoring and psychological and speech treatment were performed. The palatine grating, adapted with acrylic barrier, prevented the tongue to be positioned between the incisors, which favored their eruption. However, the patient was absent for 2-month and the habit of digital suction was reestablished. In view of this, bi-helix with grating for expansion of the alveolar dental region was indicated and the patient continued speech therapy and psychological treatment. The follow-up to monitoring of the dental eruption and developing of the occlusion were conducted. By means of this study, it was concluded that the OPB intervention require multidisciplinary approach with the purpose of reestablishing the occlusion, propitiating improvement in the selfesteem and consequently in the child quality of life.

Descriptors: open bite; fingersucking; pediatric dentistry; patient care team.

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RELEVÂNCIA CLÍNICA

MAA está relacionada, na dentadura mista, com a presença de HBD, principalmente sucção digital. Grande parte dessas maloclusões é tratada já em estágio avançados, com tratamentos complexos. O diagnóstico precoce é essencial para o favorecimento da realização de tratamentos menos invasivos.

 

INTRODUÇÃO

A sucção é um reflexo inato, desenvolvido ainda no útero, e fundamental para a amamentação, motricidade oral e desenvolvimento psicológico da criança. O comportamento de sucção em lactentes e crianças é derivado principalmente da necessidade fisiológica de aquisição de nutrientes. Uma compreensão atual do desenvolvimento da criança sugere que o hábito de sucção não nutritiva (SNN) de dedo, chupeta ou até mesmo brinquedos, pode surgir de necessidades psicológicas.^1,2

Desde 1991, a Organização Mundial de Saúde (OMS)³, em associação com o Fundo das Nações Unidas para a Infância (Unicef) empreenderam um esforço mundial no sentido de proteger, promover e apoiar o aleitamento materno. A OMS recomenda que as crianças devam fazer aleitamento materno exclusivo até os seis meses de idade e continuar sendo amamentadas, pelo menos, até completarem os dois anos de idade.

Manter o hábito de sucção natural até a idade supraindicada é uma forma de impedir a instalação de hábitos prejudiciais. A prática da amamentação prolongada parece exercer efeitos positivos em relação a não aquisição de SNN.⁴ A prevalência de hábitos de SNN em pré-escolares situa-se em torno de 17% a 50%⁵ e a incidência de casos de maloclusão tem aumentado progressivamente, o que a torna o terceiro problema de saúde bucal pública mais presente no mundo.⁶

Depois de instalado o hábito de SNN, a remoção do mesmo, ainda no período da dentição decídua, propicia o fechamento espontâneo da mordida aberta anterior (MAA).⁴ Por outro lado, a interrupção tardia irá propiciar o desenvolvimento de mordida cruzada posterior.⁷

MAA é uma das oclusopatias de maior comprometimento estético- funcional e caracteriza-se por trespasse vertical negativo. Como consequência, pode resultar em dificuldade na apreensão dos alimentos e na pronúncia de fonemas, além de acarretar impacto negativo no aspecto psicológico e na qualidade de vida da criança.^8,9

Existem vários protocolos descritos na literatura para interceptar esta maloclusão. O tratamento da MAA proporciona melhores condições funcionais e estéticas e deve ser precoce, para prevenir desarmonias ósseas severas e evitar intervenções cirúrgicas mais complexas. A abordagem preventiva soluciona, sem necessidade de tratamento ortodôntico, se o hábito for removido antes que ocorra a atresia dento alveolar na maxila.¹⁰ Caso contrário, a expansão rápida da maxila (ERM), indicada para corrigir as discrepâncias transversais do arco superior de origem esquelética ou dentária severa, deverá ser realizada.¹¹

A partir de estudos de Maciel e Leite¹⁰, percebeu-se a importância da associação de ortodontistas e fonoaudiólogos, dado que a função dos aparelhos ortodônticos é alterar a forma dos arcos dentários e impedir a interposição lingual, enquanto a terapia fonoaudiológica irá corrigir o posicionamento da língua e lábios durante a deglutição, fala e posição habitual. Por sua vez, frente às dificuldades de remoção do hábito, algumas crianças podem necessitar de acompanhamento psicológico especializado, que proporcionará controle sobre o hábito prolongado, atuando nos motivos pelo qual ele permanecia instalado.¹²

É essencial a visão integral do paciente para uma reabilitação bucal eficaz, haja vista que o planejamento do tratamento ortodôntico depende do adequado diagnóstico da etiologia e da maloclusão a ser tratada.¹³

O objetivo deste trabalho é relatar o caso clínico e o tratamento ortodôntico interceptivo realizado em uma criança com MAA, mordida cruzada posterior e discrepância negativa severa anterior superior, decorrentes da atresia dento alveolar e alteração morfológica da maxila associadas ao hábito de sucção digital, além de ressaltar a importância da interação entre profissionais tais como ortodontistas, psicólogos e fonoaudiólogos, a fim de proporcionar um tratamento integral.

 

RELATO DE CASO CLÍNICO

O presente relato foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Faculdade São Leopoldo Mandic, sob o protocolo CAAE 13991613.0.0000.5374.

Paciente de nove anos e sua responsável (mãe) procuraram a clínica do curso de especialização em Odontopediatria da Faculdade São Leopoldo Mandic - Belo Horizonte com a queixa principal de hábito de sucção digital prolongado, MAA, alguns dentes mal posicionados e atraso na irrupção dentária, o que comprometia negativamente a estética e a autoestima da paciente. (Figuras 1 e 2).

 

 

 

 

 

Na anamnese, constatou-se que a criança estava em acompanhamento psicológico há alguns meses, conforme relatado pela mãe devido à separação dos pais, o que estava alterando o comportamento da criança na escola e na sua interação social. A psicóloga havia explicado para a mãe que a sucção digital estava associada a este fato e que ela permanecia como uma válvula de escape contra as sequelas vindas da separação.

Após exame clínico e avaliação da documentação ortodôntica composta por fotografias de face e intrabucais, telerradiografia de perfil, panorâmica e modelos de estudo foi diagnosticado crescimento facial equilibrado, MAA, atresia dento alveolar superior e atraso na irrupção dos dentes 11 e 12. Ao exame radiográfico os incisivos apresentavam desenvolvimento compatível com a idade, porém a deformação do arco superior imposta pelo hábito originou discrepância negativa significativa entre o espaço presente para a irrupção dos dentes e o somatório do diâmetro mésio distal dos mesmos. E ao exame clínico foi detectada a medida da MAA da seguinte forma: Rebordo gengival na região do elemento 11 ao bordo incisal do 41=16 mm; Elemento 21 ao 31=9 mm. (Figuras 3, 4, 5, 6 e 7)

Diante do exposto, o plano de tratamento teve como finalidade corrigir a forma do arco superior e remover a interposição lingual para permitir a irrupção dos incisivos superiores e assim devolver normalidade de forma e função. Para tanto, foi realizada a ERM com a instalação do aparelho disjuntor de Haas com grade palatina. Este foi adaptado com uma barreira de acrílico sobre a grade após a instalação na boca da criança, pois a mesma mantinha o hábito de interposicionar a língua por debaixo da grade mesmo com o aparelho em posição. (Figuras 8 e 9) É importante salientar que foi repassado para a responsável e para a criança que este tratamento necessitava de colaboração de ambas, para que o mesmo pudesse realizar a função ideal, corrigindo as alterações em questão.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Foi orientado à responsável que seria de grande importância associar um acompanhamento fonoaudiológico ao tratamento ortodôntico, a fim de promover uma readaptação de posicionamento da língua e lábios durante a deglutição, fala e posição habitual com terapias profissionais que favorecem o sucesso do tratamento. Assim foi realizado um encaminhamento por escrito da paciente para a terapia fonoaudiológica.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Decorrido um mês de uso do disjuntor de Haas, foi efetivado o travamento do parafuso com resina composta sobre o mesmo, a fim de manter a expansão já realizada. (Figuras 10 e 11)

Concomitantemente com o tratamento ortodôntico realizado, orientamos à mãe para permanecer com o tratamento psicológico, que já estava sendo realizado e encaminhamos uma carta para o profissional relatando a importância de se manter o tratamento associado ao odontológico para o controle dos fatores emocionais.

Após seis meses de uso contínuo do disjuntor de Haas os objetivos da expansão rápida foram contemplados e este foi removido para a instalação da grade palatina fixa, a qual continua com a função de impedir a interposição da língua na abertura da mordida. (Figuras 12 e 13) Neste momento foi verificada a irrupção dos incisivos central e lateral superiores direitos e redução de 5 mm da mordida aberta entre os incisivos centrais do lado direito e de 4 mm do lado esquerdo.

Entretanto, a paciente ausentou-se por dois meses e retornou apresentando recidiva do hábito e consequente atresia dento alveolar, o que agravou a discrepância negativa severa anterossuperior. Assim, indicou-se a instalação de bihélice com grade para expansão dento alveolar da região. A paciente foi acompanhada pela ortodontista para monitoramento da irrupção dentária e desenvolvimento da oclusão e encaminhada para tratamento fonoaudiológico e intervenção psicológica.

A correção plena da mordida aberta não foi contemplada devido à gravidade da maloclusão inicial e ao fato da paciente ter retornado ao hábito de sucção digital após a remoção do disjuntor o que ressalta a importância da cooperação da criança e da família no tocante à interrupção do hábito e da participação da psicoterapia neste processo.

 

DISCUSSÃO

Hábitos de SNN, como a sucção de dedo relatada neste caso clínico, são utilizados como um mecanismo para aliviar as tensões e obter uma sensação de prazer. Quando se comparam os hábitos, a sucção digital é vista como potencialmente mais prejudicial do que a sucção de chupeta, visto que o dedo exerce maior pressão sobre a cavidade bucal e está sempre mais acessível. Uma vez instalado o hábito, este fica mais difícil de ser removido, o que reforça a necessidade das ações educativas preventivas e a interceptação precoce das maloclusões, com ênfase na remoção do HSD, a fim de restabelecer a saúde bucal dos pacientes.¹⁴

Em relação à remoção do hábito de sucção digital é importante ressaltar que os dispositivos ortodônticos são auxiliares e terapêuticos, mas não impeditivos¹⁵, sendo que esta assertiva foi confirmada neste relato pela recidiva do hábito mesmo com a presença da grade palatina fixa no período de contenção. Isso implica na importância da cooperação da família e vontade do paciente em interrompê-lo, além da abordagem multidisciplinar.16 Consequentemente, o aspecto emocional da dependência do hábito não deve ser menosprezado, pois o sucesso em longo prazo dos resultados imediatos da disjunção maxilar associada à grade palatina dependerá da suspensão definitiva do hábito.

A MAA deve ser encarada como um desafio a ser enfrentado rotineiramente na clínica odontológica, haja vista que a ausência de trespasse vertical permite a interposição lingual e a mesma, em repouso ou em atividade, perpetua à má oclusão¹⁷, como observado neste caso.

Uma vez que neste caso clínico já havia atresia dento alveolar, o tratamento incluiu a disjunção rápida da maxila por meio do uso do Disjuntor de Haas, que propiciou correção da forma do arco superior e ganho de espaço para a irrupção dos incisivos, assim como relatado por outros autores.^13,15,18

A grade palatina instalada após o uso do Haas foi absolutamente necessária para propiciar a correção do trespasse vertical ao impedir de forma ativa que a língua pudesse se interpor no espaço da mordida aberta^15,19 conforme relatado neste estudo, em que foi necessário adaptar uma barreira de acrílico sobre a grade para evitar a interposição lingual, pois a paciente mantinha o hábito mesmo com o aparelho em posição.

O caso clínico não pôde ser finalizado, devido a não adesão da paciente e seus familiares ao tratamento. Os parâmetros alcançados foram a correção da morfologia do arco superior e da mordida cruzada, bem como a neutralização da discrepância negativa. Posteriormente a paciente necessitará de intervenção com ortodontia fixa para nivelar os incisivos superiores. No momento não foi realizada, pois a mesma encontra-se em período de dentadura mista e os ápices dos incisivos apresentam-se abertos no exame radiográfico. Existe, contudo, a necessidade de manutenção da grade palatina com bihélice, até que a paciente suspenda o hábito de forma definitiva, e o acompanhamento psicoterápico e fonoaudiológico, este último, com o objetivo de adequação da musculatura peribucal, para que a mordida aberta anterior seja corrigida com maior efetividade, conforme descrito por Monguilhott et al.20 e realizado neste caso clínico.

Diante da alta prevalência de hábitos de SNN e da sua associação com a dependência psicológica, é importante conhecer os determinantes psicossociais e emocionais relacionados, a fim de compreender a instalação e persistência desses hábitos e consequentemente definir intervenções multidisciplinares para a prevenção e tratamento das complicações decorrentes dos mesmos, tais como a MAA, que influenciam negativamente a estética e a autoestima da paciente e contribuem com a perpetuação do hábito.

 

CONCLUSÃO

O tratamento ortodôntico interceptativo, por meio da instalação do aparelho disjuntor de Hass associado à grade palatina e aos tratamentos fonaudiológico e psicológico, corrigiu a morfologia do arco superior e a mordida cruzada, bem como neutralizou a discrepância negativa. Portanto, a interceptação da MAA depende de uma abordagem multidisciplinar composta por ortodontista, psicólogo e fonoaudiólogo e, principalmente, da conscientização do paciente quanto à interrupção do hábito deletério, a fim de reestabelecer a oclusão e a estética, propiciar melhora na autoestima e consequentemente na qualidade de vida da criança.

 

APLICAÇÃO CLÍNICA

A atuação do odontopediatra no diagnóstico dos hábitos de sucção não nutritivos e das alterações oclusais decorrentes dos mesmos é fundamental na prevenção das maloclusões severas. A mordida aberta anterior se autocorrige caso o hábito seja interrompido ainda em dentadura decídua. Quando a MAA estiver associada a mordida cruzada posterior e, se o paciente já estiver em dentadura mista, será necessária a intervenção ortodôntica associada as terapias fonoaudiológica e psicoterápica.

 

AGRADECIMENTOS

Este estudo foi baseado em uma monografia submetida à Faculdade de Odontologia São Leopoldo Mandic, como parte dos requisitos para obtenção do título de especialista em Odontopediatria.

 

REFERÊNCIAS

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Endereço para correspondência:
Kelly Maria Silva Moreira
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e-mail: kellynhaodonto@yahoo.com.br

 

Recebido: out/2015
Aceito: jan/2016