ARTIGO DE REVISÃO

 

Reforço intrarradicular de raízes debilitadas

 

Intra-root strengtening of weakened roots

 

 

Ricardo Massao Sigemori^I; Lúcia Trazzi Prieto^II; Dayane Carvalho Ramos Salles Oliveira^II; Erick Kamiya Coppini^II; Cintia Tereza Pimenta Araújo^III; Carlos Tadeus Santos Dias^IV;Luis Alexandre Maffei Sartini Paulillo^V

^I Doutor de Clínica Odontológica, Área de Concentração Dentística, da FO de Piracicaba (FOP/Unicamp
^II Doutorandos de Clínica Odontológica, Área de Concentração Dentística, da FO de Piracicaba (FOP/ Unicamp)
^III Professora Adjunta em Materiais Dentários da UFVJM
^IV Professor da Faculdade de Agronomia Luiz de Queiroz da Universidade de São Paulo (ESALQ)
^IV Professor Titular de Clínica Odontológica, Área de Concentração Dentística, da FO de Piracicaba (FOP/ Unicamp)

Endereço para correspondência

 

 

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RESUMO

A instrumentação dos canais radiculares através do uso de lima única em movimento recíproco vem se popularizando devido à redução do tempo de trabalho e menor tendência de fraturas dos instrumentos. Antes de escolher o sistema que vai utilizar, o cirurgião- -dentista deve conhecer as capacidades e limitações de cada sistema baseado em evidências científicas. Esse artigo realizou uma revisão de literatura sobre o movimento recíproco para instrumentação do sistema de canais radiculares apontando as vantagens e desvantagens da utilização dessa cinemática de instrumentação.

Palavras-chave: Endodontia; movimento recíproco; NiTi.

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ABSTRACT

The canal’s instrumentation by using single file in reciprocation movement is gaining popularity due to the reduction of working time and less prone to fractures of the instruments. Before choosing which system will use, the dentist must know the capabilities and limitations of each system based on scientific evidence. This article reviews the literature on the reciprocation movement pointing out the advantages and disadvantages of this different kinematic instrumentation.

Keywords: Endodontics; reciprocating movement; NiTi.

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Introdução

A seleção de um sistema de retenção intrarradicular tem como objetivo fornecer resistência à fratura do remanescente dental e retenção para o material restaurador ². Entretanto, a manutenção da estrutura dentinária é o fator fundamental para a resistência do elemento dental ¹⁵. Por esse motivo, a estrutura dental sadia deve ser preservada durante a inserção de qualquer meio auxiliar de retenção intrarradicular, pois a instalação de núcleos metálicos fundidos ou pinos pré-fabricados enfraquecem os dentes ³, tomando-os mais susceptíveis a fraturas radiculares verticais ³. Portanto, o uso de qualquer sistema de pinos deve ser indicado apenas para retenção do material restaurador e não como reforço de dentes tratados endodonticamente ¹, uma vez que sempre se remove dentina sadia para a instalação desses meios de retenção.

Porém, existe situações clínicas em que os dentes sofreram grandes perdas de estrutura dentária devido a cáries, fraturas ou preparos inadequados dos canais radiculares ⁴. A restauração desses dentes necessita de procedimentos mais complexos que devem visar o reforço do remanescente dental para proporcionar longevidade ao tratamento restaurador. Para isto, o emprego de sistemas adesivos e de resinas compostas tem sido sugerido porque, teoricamente, podem fornecer reforço interno da estrutura dental remanescente ⁸ devido às suas propriedades mecânicas.

Por outro lado, os pinos metálicos também comprometem o fator estético, pois alteram o efeito óptico de translucidez de coroas totais em cerâmica ou resina composta direta ou indireta ⁸. Para se contornar este problema pode-se realizar a retenção intrarradicular com pinos de fibra de vidro ⁹ e retenções intrarradiculares com resinas compostas e fibras de polietileno (Ribbond Reinforcement Ribbon) ¹⁶, que também apresentam características de reforço intrarradicular.

Os pinos de fibra de vidro - Luscent Anchors - são constituídos por fibras de vidro pré-impregnadas de resina e apresentam características estéticas somado a baixo módulo de elasticidade que resulta em menores tensões nas raízes. Já, o Ribbond é constituído por fita entrelaçada de fibras de polietileno Spectra (AIIied Signal, Petersburgh, VA) que apresenta elevada resistência à tração; alta resistência à fratura; absorção de água menor que 1%, sendo quimicamente inerte a quase todos solventes, ácidos e substâncias alcalinas. Além disso é biocompatível, maleável e adquire a cor da resina acrílica ou composta a que for associada ¹¹. Por ser material altamente resistente, somado a qualidade estética, este material representa uma alternativa viável como meio de retenção intrarradicular quando associados a sistemas adesivos e compósitos odontológicos. Estas fibras quando utilizadas com pinos pré- fabricados também geraram menores índices de fraturas verticais ¹³.

Diante dessa variabilidade de técnicas clínicas para reforçar o remanescente radicular debilitado por cáries, fraturas ou preparos inadequados dos canais radiculares, toma-se importante analisar o comportamento de materiais e técnicas para o reforço do remanescente dentário em relação à resistência à fratura.

 

Material e Método

Para realização deste trabalho foram selecionados os materiais apresentados no Quadro I.

 

 

 

Seleção e Preparo dos Dentes

Para a realização deste estudo in vitro foram utilizadas 70 raízes bovinas selecionadas de acordo com a forma e dimensões semelhantes aferidas por paquímetro digital (Diginess Ind. e Com. Ltda, Rio de Janeiro, RJ, Brasil). A porção radicular foi separada da porção coronária através de uma secção perpendicular no comprimento radicular de 17 mm, com a utilização de uma cortadeira metalográfica de precisão (Imptech PC 10) com disco diamantado sob refrigeração. Em seguida, o padrão de desgaste interno dos condutos foram padronizados em 8 mm de profundidade, tratados endodonticamente pela técnica de compressão hidráulica no comprimento de 16 mm e divididos aleatoriamente nos seguintes grupos experimentais apresentados na Tabela I.

 

 

 

Preparo das Raízes Debilitadas

As raízes dos grupos 2 a 7 foram desobturadas com broca Gates Glidden 4 a 12 mm de profundidade e desgastadas manualmente em três níveis de acordo com o esquema com o intuito de se simular raízes debilitadas (Figura 1). O primeiro desgaste foi realizado na profundidade de 12 mm com ponta diamantada esférica n° 1016HL, o segundo, com 8 mm de profundidade e ponta diamantada esférica n° 3017HL e o terceiro com 4 mm e ponta diamantada esférica n° 3018HL, ficando as paredes do canal no terço gengival com 0,5 mm de espessura em toda periferia do preparo MARCHI ⁶. Os desgastes foram controlados com auxílio de especímetro durante o último desgaste. Posteriormente as raízes foram incluídas simulando o ligamento periodontal.

Preparo do Canal Radicular

Para a confecção do preparo intrarradicular o canal foi desobturado com broca Gates Glidden de acordo com cada sistema de retenção seguindo as instruções do fabricante.

Preparo e Cimentação dos Sistemas Retentores

• Núcleo metálico fundido: após o preparo, realizou-se a confecção dos padrões em resina dos núcleos metálicos fundidos utilizando o sistema NucleoJet (Angelus) que foram incluídos em revestimento para o processo de fundição com liga de Níquel-Cromo. A cimentação dos núcleos metálicos fundidos foi realizada com cimento de fosfato de zinco com auxílio de lentulo, manipulado de acordo com recomendações do fabricante.
• Preenchimento das raízes debilitadas com resina composta: após o condicionamento ácido com ácido fosfórico a 35% por 15 segundos, lavagem com jato de água por 30s e secagem com cones de papel absorvente, o sistema adesivo Single Bond foi aplicado de acordo com as recomendações do fabricante. A inserção da resina composta Z 250 foi feita incrementalmente com camadas de no máximo 2,0 mm.
• Pino pré-fabricado Flexi-Post: a instalação dos pinos deste sistema utilizou o conjunto número 3 do sistema Flexi-Post seguindo as instruções do fabricante. As roscas foram confeccionadas através do próprio pino adaptado à chave fornecida pelo fabricante. A aplicação do sistema adesivo Single Bond foi realizado após condicionamento com ácido fosfórico a 35% e o pino cimentado com o agente de fixação resinoso dual-RelyX ARC através de Lentulo (Mailleifer-Dentsply- -Brasil). O pino foi imediatamente rosqueado e todo conjunto fotoativado através de uma fonte de luz com lâmpada halógena (450 mW/cm2) por 40s em cada face da raiz.
• Pino de polietileno Ribbond: o adesivo do sistema Scothbond Multi-Uso foi aplicado sobre a tira de Ribbond (30 mm) e a aplicação do sistema adesivo no canal radicular foi realizada seguindo recomendações do fabricante. Sequencialmente, a tira foi cimentada com o cimento resinoso dual RelyX ARC, como descrito anteriormente, tomando o cuidado para que, aproximadamente, 3 mm de fita permanecesse acima do limite gengival.
• Pino Flexi-Post e fibras de polietileno Ribbond: para a instalação deste conjunto as roscas foram confeccionadas com o próprio pino adaptado à chave fornecida pelo fabricante. Em seguida realizou-se a cimentação do pino como descrito acima. Antes da instalação do pino, uma tira da fita Ribbond de 30 mm foi inserida concomitantemente com o pino no interior do canal radicular.
• Pino Luscent Anchors: para a instalação deste sistema de retenção intrarradicular, as raízes foram preparadas com a broca fornecida pelo fabricante. O pino médio Luscent Anchors, depois de limpo com álcool e seco, foi cimentado com o cimento resinoso RelyX ARC, como descrito acima. Todos os sistemas de retenção foram fotoativados através da fonte de luz com lâmpada halógena (XL-3000 I 3M do Brasil) por 40 segundos em cada face. E a confecção da porção coronária para todos os sistemas de retenção foi realizada com a resina composta Z 250 que foram inseridas incrementalmente com o auxílio de uma matriz de acetato. Posteriormente, cada face foi fotoativada por 20 segundos e após a polimerização, a matriz foi removida e o término do preparo confeccionado em ombro. A cimentação das coroas totais metálicas foi realizada com o cimento fosfato de zinco (Cimento de zinco SS-WHite Brasil).

Ensaio de Resistência à Fratura

O ensaio de resistência à fratura foi realizado em máquina de ensaio universal Instron (Modelo 4411) com velocidade de 0,5 mm/min. Os corpos de prova foram posicionados em um suporte metálico de aço inoxidável possibilitando um carregamento tangencial de compressão em ângulo de 135o em relação ao longo eixo da raiz.

Resultados

Os valores obtidos foram analisados estatisticamente pelo Teste de Análise de Variância e Teste de Tukey (Tabela II).

 

 

 

Os resultados do Teste de Tukey apontaram maior média de resistência à fratura do grupo 1 (controle positivo). Entretanto este grupo não apresentou diferença estatística em relação aos grupos 2, 3 e 4. Por sua vez, o grupo 2 (controle negativo) não apresentou diferença estatística em relação aos grupos 3, 4, 5 e 7. As menores médias de resistência à fratura foram encontradas no grupo 5.

 

Discussão

A resina composta pode ser utilizada como dentina artificial em raízes debilitadas para o restabelecimento da resistência do elemento dental ¹². Essa capacidade dos compósitos odontológicos foi evidenciada pelos resultados desse estudo, em que o grupo de raízes debilitadas restauradas com resina composta e núcleo metálico fundido não apresentou diferença estatística significativa do controle positivo, comprovando a indicação do preenchimento da porção interna de raízes debilitadas sugeridas por LUI ⁵.

Com base nos resultados obtidos com o grupo controle e o restaurado com resina composta e núcleo metálico fundido, poderia ser inferido que o grupo controle negativo constituído por raízes debilitadas e núcleo metálico fundido apresentasse os menores valores de resistência à fratura. Porém, a média de resistência desse grupo não apresentou diferença estatística significativa do grupo controle positivo. Esse fato pode ser atribuído à adaptação do núcleo às paredes do canal radicular, corroborando com o trabalho de SORENSEN & ENGELMAN ¹⁴, no qual o formato cônico do núcleo metálico fundido propiciou adaptação máxima às paredes do canal radicular e aumentou significativamente a resistência à fratura das amostras.

A média dos resultados apresentados pelas amostras do grupo restaurado com pinos Flexi-Post, embora menor, não apresentou diferença estatística significativa do grupo controle positivo. Esse resultado pode ser atribuído a configuração de superfície do sistema de pinos intrarradiculares, uma vez que pinos paralelos rosqueáveis de extremidade cônica têm apresentado bons resultados devido a distribuição mais uniforme das tensões no canal radicular ¹⁷. Essas tensões são distribuídas principalmente ao redor das flanges, onde as roscas se embutem nas paredes ¹⁷. Neste estudo, os pinos Flexi-Post foram ancorados ativamente, isto é, através das roscas no terço apical e parte do terço médio das raízes, pois o diâmetro do pino era maior do que o primeiro preparo realizado para debilitar a raiz. Assim, o pino Flexi-Post distribuiu o carregamento mecânico ao longo da raiz a partir da metade do terço médio, aumentando a resistência à fratura das raízes debilitadas.

A análise dos resultados do grupo restaurado com pino pré-fabricado Flexi-PostIRibbond apresentou menor média, com diferença estatística significativa do grupo controle positivo. A colocação dessas fibras de polietileno juntamente com o pino Flexi-Post teria a função de preencher as porções debilitadas das raízes. Dessa forma, as mesmas promoveriam melhor adaptação do pino às paredes do conduto aumentando a resistência à fratura das amostras. Porém, esse reforço não foi comprovado pelos resultados. A diminuição dos valores pode ser atribuída a tensões adicionais que as fibras geraram durante o rosqueamento do pino, uma vez que no preparo do conduto radicular nenhum desgaste adicional foi realizado para compensar a espessura da fibra. Assim, durante a instalação dos pinos foi notado que os mesmos penetravam mais justos às paredes do canal radicular, bem como foi necessária a aplicação de maior força para que o mesmo fosse rosqueado na dentina. As tensões geradas durante a instalação do pino Flexi-PostIRibbond podem ter criado trincas superficiais na raiz diminuindo a resistência à fratura das amostras.

Os resultados do grupo restaurado com pino de fibra de vidro Luscent Anchors demonstrou média inferior com diferença estatística significativa quando comparado ao grupo controle positivo. Além do fator estético, esses pinos apresentam como característica principal o módulo de elasticidade de 40 GPa sendo entre os sistemas de retenção intrarradicular o que mais se aproxima ao da dentina 18,6 GPa ⁷. Por apresentarem menor rigidez, esperava-se que os pinos Luscent Anchors absorvessem as tensões resultantes do carregamento mecânico e protegessem o remanescente radicular. Entretanto a grande quantidade de agente de fixação resinoso que envolveu os pinos de fibra de vidro para compensar a desadaptação nas porções debilitadas da raiz, pode ter prejudicado a resistência da raiz remanescente radicular. Além disto, o grau de conversão do cimento nas regiões apicais do canal pode ter sido menor tendo como consequência menores propriedades mecânicas impedindo que o cimento resinoso exercesse a função de dentina artificial ⁶. Dessa forma, pelo que foi exposto, as características de inserção e fotoativação do agente de fixação resinoso RelyX ARC podem explicar o comportamento das amostras restauradas com os pinos Luscent Anchors.

O grupo constituído por raízes debilitadas preenchidas com cimento resinoso e fibras de polietileno - Ribbond - apresentou a menor média de resistência à fratura concordando com os resultados obtidos por PENE et al. ¹⁰. O Ribbond consiste em fibras de polietileno tratadas com plasma de gás frio para permitir um completo molhamento e infusão das fibras pela resina e promover uma área de contato maior para aumentar a adesão com qualquer sistema de material restaurador ¹⁶. Esse material apresenta elevada resistência à tração, módulo de elasticidade em tomo de 171 GPa e alta resistência à fratura ¹¹. Dessa forma, a grande rigidez das fibras de polietileno, após a polimerização, pode ter transferido as tensões geradas durante o carregamento diretamente às paredes do canal radicular resultando nos menores valores obtidos pelas amostras desse grupo.

Embora o ensaio de resistência à fratura empregado neste estudo não reproduza as condições clínicas em que um dente tratado endodonticamente é submetido na cavidade bucal, os resultados indicam que clinicamente, na presença de raízes debilitadas, a utilização de materiais restauradores que possuam propriedades mecânicas próximas à da dentina, como a resina composta, parece representar a forma restauradora mais apropriada.

 

Conclusão

Através dos resultados obtidos neste estudo, pode-se concluir que a preservação da estrutura dental constitui o principal fator para a resistência à fratura da raiz, que a utilização de sistemas adesivos e resina composta foi capaz de promover reforço às raízes debilitadas e que o embricamento mecânico entre os meios de retenção intrarradicular e as paredes do canal contribuiu para o aumento da resistência à fratura.

 

Referências Bibliográficas

1. ASSIF, D., GORFIL, C. Biomechanical considerations in restoring endodontically treated teeth. J. Prosthet. Dent. 1994; 71 (6): 565-7.         [ Links ]

2. CHUANG, S. F., YAMAN, P., HERRERO, et. al. Influence of post material and length on endodontically treated incisors: an in vitro and finite element study. J. Prosthet. Dent. 2010; 104 (6): 379-88.

3. KAHN, F. H. et al. Comparison of fatigue for three prefabricated threaded post systems. J. Prosthet Dent. 1996; 75 (2): 148-53.

4. KlMMEL, S. S. Restoration of endodontically treated tooth containing wide or flared canal. NY State Dent. J. 2000; 66 (10): 36-40.

5. LUI, J. L. Composite resin reinforcement of flared canais using iight- -transmitting piastic posts. Quintessence Int. 1994; 25 (5): 313-9.

6. MARCHI, G. M., PAULILLO, L. A. M. S., PIMENTA, L. A. F. Effect of different filling materials in combination with intraradicular posts on the resistance to fracture of weak- end roots. Journal of Oral Rehabilitation. 2003; 30 (6): 623-9.

7. MARTELLI, R. Fourth-generation intraradicular posts for the aesthetic restoration of anterior teeth. Pract Periodontics Aesthet Dent. 2000; 12 (6): 579- 84.

8. MORGANO, S. M., BRACKETT, S. E. Foundatíon restorations m fixed prosthodontics: current knowiedge and future needs. J. Prosthet. Dent. 1999; 82 (6): 643-57.

9. NASH, R. W. The use of posts for endodontica11y treated teeth. Compend Contin Educ. Dent. 1998; 19 (10): 1054-62.

10. PENE, J. R., NICHOLLS, J. I., HARRINGTON, G. W. Evaluation of fibercomposite laminate in the restoration of immature, nonvítal maxillary central incisors. J. Endod. 2001; 27 (1): 18-22.

11. RUDO, D. N. Ribbond: Aplicações e manual de instruções. 8. ed. São Paulo: Ribbond Inc., 1998. 64 p.

12. SAUPE, W. A., GLUSK.IN, A. H., RADKE, R. A. Jr. A comparative study of fracture resistance between morphologic dowel and cores and a resin-reinforced dowel system in the intraradicular restoration of structurally compromised roots. Quintessence Int. 1996; 27 (7): 483-91.

13. SIRIMAI, S., RIIS, D. N., MORGANO, S. M. An in vitro study of the fracture resistance and the incidence ofvertical root fracture of pulpless teeth restored with six post-and-coresystems. J. Prosthet. Dent. 1999; 81 (3): 262-9.

14. SORENSEN, J. A., ENGELMAN, M. J. Effect of post adaptation on fracture resistance of endodontically treated teeth. J. Prosthet. Dent. 1990; 64 (4): 419-24.

15. SORNKUL, E., STANNARD, J. G. Strength of roots before and after endodontic treatrnent and restoration. J. Endod. 1992; 18 (9): 440-3.

16. TERRY, D. A., TRIOLO, P. T. JR., SWIFT, E. J. Jr. Fabrication of direct fiber-reinforced posts: a structural design concept. J. Esthet. Rest. Dent. 2001; 13 (4): 228-40. 17. THORSTElNSSON, T. S., YAMAN, P., CRAIG, R. G. Stress analyses of four prefabricated posts. J. Prosthet. Dent. 1992; 67 (1): 30-3.

 

 

Endereço para correspondência:
Ricardo Massao Sigemori
Rua Campo Bom, 91 - Cidade Vargas
São Paulo/SP, Brasil - CEP: 04319-030
e-mail: ricardosigemori@gmail.com

 

Recebido em 26/11/2012
Aprovado em 13/12/2012