ARTIGO DE REVISÃO / REVIEW ARTICLE

 

Uso de corticosteroide no pré-operatório em cirurgia de terceiros molares

 

Uso de corticosteroide no pré-operatório em cirurgia de terceiros molare

 

 

Ândria Vicente^I;Ana Olívia Back Loffi^I;Humberto Nesi^II

^I Cirurgiãs-dentistas
^II Mestre em Ciências da Saúde da Universidade do Sul de Santa Catarina (Unisul)
Professor das Disciplinas de Cirurgia Bucal e Anestesiologia (Unisul)

Endereço para correspondência

 

 

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RESUMO

A remoção de terceiros molares é um procedimento cirúrgico comum realizado por cirurgiões-dentistas. Trismo, dor e edema são reflexos da inflamação, decorrente do traumatismo cirúrgico, e o corticosteroide tem sido utilizado com eficácia para a redução destas complicações. Este fármaco modula os eventos inflamatórios pela inibição da fosfolipase A2, provocando uma melhora em diversas manifestações clinicas. Em Odontologia, metilprednisolona, betametasona e dexametasona vêm sendo abordadas em estudos, para os quais variam dosagens e vias de administração. Em longo prazo, esta classe de medicamentos pode causar efeitos colaterais. Porém, uma dose pré cirurgicamente não causa efeitos adversos severos. Este estudo tem como objetivo oferecer informações sobre o uso de corticosteroide no pré-operatório em cirurgia de terceiro molar.

Palavras-chave: corticosteroide; cirurgia de terceiro molar; dor; trismo; edema.

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ABSTRACT

The removal of third molars is a common surgical procedure performed by dentists. Trismus, pain and swelling are reflective of inflammation due to surgical trauma and corticosteroids have been used effectively to reduce these complications. The drug modulates the inflammatory events by inhibiting phospoliphase A2, leading to an improvement in various clinical manifestations. In dentistry, methylprednisolone, betamethasone and dexamethasone have been addressed in studies which vary dosages and routs of administration. However, in the long run, this class of drugs can cause side effects. However, a dose before surgery does not cause severe adverse effects. This study aims to provide information about the use of steroids preoperatively in third molar surgery.

Keywords: corticosteroid; third molar surgery; pain; trismus; swelling.

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Introdução

A remoção de terceiros molares é um procedimento cirúrgico muito realizado por cirurgiões-dentistas ¹. Esse procedimento é associado com sequelas pós-cirúrgicas como disestesia, fraturas e infecções. Nesse contexto, os pacientes queixam-se de dor, edema e limitação na abertura da boca devido à resposta inflamatória que é uma reação do sistema imunológico que consiste em um mecanismo de defesa natural do organismo frente a injúrias sofridas pelos tecidos. Esses danos são reconhecidos por mediadores químicos que induzem a migração de células inflamatórias para o sítio lesionado ocasionando calor, rubor, dor, edema e perda da função. Em um primeiro momento a inflamação é considerada protetora e o uso de medicamentos com finalidade anti-inflamatória, independente da dosagem ou preparações farmacológicas diversas, visam a diminuição da exacerbação desta inflamação, porém, não apresentam caráter inibitório sobre a mesma ^{1,2,3,4,5,6,7}.

Os corticosteroides, também chamados de glicocorticoides, são os anti-inflamatórios mais eficazes disponíveis ⁸, pois inibem a enzima fosfolipase A2 ⁹. A inativação da mesma diminui a disponibilidade de ácido aracdônico na célula e provoca a diminuição de metabolitos da COX 2, fazendo, assim, com que diminua as manifestações clínicas sintomáticas ⁴.

O presente trabalho tem como objetivo expor a ação dos corticosteroides em um processo inflamatório decorrente de um trauma, como em cirurgia de terceiro molar, indicando seus benefícios, efeitos adversos, contraindicações, além de avaliar a eficácia da utilização destes, administrados no pré-operatório. Dessa forma, também, fornecer aos cirurgiões-dentistas, informações necessárias para que possam tomar uma conduta apropriada e oferecer ao paciente segurança e conforto durante e após o atendimento.

 

Revisão de Literatura

Várias são as cirurgias que participam da rotina dos consultórios odontológicos. A remoção de terceiros molares está incluída nessa realidade de procedimentos cirúrgicos ^10,1.

Este tipo de procedimento é por muitas vezes associada a edema, dor e trismo como resultado da resposta inflamatória pós-cirúrgica, decorrente do trauma oferecido aos tecidos associados. Minimizar essas complicações pós-operatórias, de maneira a propiciar maior comodidade e ampliar a expectativa de uma boa recuperação clínica, evidencia um objetivo lógico ¹¹.

Por várias décadas, estudos relataram efetividade ao uso do corticosteroide administrados antes da cirurgia de terceiros molares ^11,12. Em 1948, a cortisona foi empregada clinicamente por Phillip Hench no tratamento de artrite reumatoide, o que foi marcante no início da corticoterapia ^10,6. Recentemente, os esteroides têm sido utilizados com eficácia para redução de complicações após a cirurgia, manifestações inespecíficas do processo inflamatório, como forma de melhorar a recuperação do paciente ^13,14.

A reação inflamatória está presente em quase todas as lesões produzidas no organismo humano, como por exemplo, traumas e cirurgias ^6,7. Wilhelm definiu inflamação como sendo reação local do tecido à lesão ². A inflamação é essencial para o bem-estar e, até mesmo, para a sobrevivência do indivíduo, no entanto, a exacerbação da mesma torna-se preocupante ⁴.

A intensidade da resposta inflamatória, bem como seu desencadeamento, é decorrente da ruptura da membrana celular, em que há a liberação de mediadores químicos como citocinas, fatores de crescimento ⁸. Mediadores químicos são provenientes da oxidação do ácido aracdônico, o qual é gerado pela ação da enzima fosfolipase A2 sobre o fosfolipídio da membrana celular. A oxidação do ácido aracdônico pode ser realizada por duas vias enzimáticas, a cicloxigenase (COX 1 e COX 2) e a lipoxigenase. A cicloxigenase leva a formação de prostaglandinas, prostaciclinas ou tromboxano A2 e a lipoxigenase leva a produção de leucotrienos. Prostaglandinas promovem a vasocontricção, vasodilatação e a inibição da agregação de plaquetas, bem como a permeabilidade capilar. Os leucotrienos promovem aumento da permeabilidade vascular, quimiotaxia, agregação e adesão de leucócitos às células endoteliais. As citocinas promovem vasodilatação, agregação plaquetária, aumento da permeabilidade e migração leucocitária. Esses eventos, entre outros, vão gerar os cinco sinais cardiais da inflamação descrito no primeiro século d.C. por Celsus, como sendo calor, rubor, tumor, dor e, posteriormente, acrescentado, perda da função ^6,15,7,8.

Esses eventos inflamatórios podem ser controlados pelo corticosteroide ⁶, através da inativação da enzima fofolipase A2. Esta diminui a disponibilidade do ácido aracdônico nas células do foco inflamado, bloqueando a síntese de prostaglandinas (Pgs), prostaciclinas (COX) e de leucotrienos ^9,10,3. O resultado final é a inibição da quimiotaxia dos leucócitos, inibição da permeabilidade capilar e broncoconstricção e síntese de citocinas. Além disso, inibem a liberação de histamina, moléculas de adesão nas células endoteliais fazendo com que não haja fixação de células inflamatórias ^3,4.

Os corticosteroides podem também ser chamados de anti-inflamatórios esteroidais (AIES) ou glicocorticoides, devido ao cortisol possuir efeito sobre o metabolismo dos carboidratos através da deposição hepática de glicogênio. Estes, por sua vez, são considerados hormônios sintetizados e secretados no córtex suprarrenal através da utilização do substrato colesterol ^9,4. A administração de AIES no pré-operatório em cirurgias de terceiro molar vem sendo abordada em estudos ^{11,16,17,18,19}, os quais incluem o uso de metilprednisolona, betametasona e dexametasona ^{12,20,21,3,11,17,19} em várias dosagens e vias de administração ³. Estas podem ser oral ^17,22, intravenosa ^21,23, intramuscular ^12,21,24 ou submucosa ^12,25,19.

Em um estudo prospectivo randomizado, não cego, os efeitos da dexametasona 4mg em relação ao edema e a dor em cirurgia de remoção de terceiro molar inferior em 30 pacientes, com media de idade de 27 anos, os quais foram divididos em três grupos sendo esses: Grupo 1) dexamestasona via submucosa; Grupo 2) dexametasona via intramuscular; Grupo 3) controle sem receber esteroides. Concluíram que ambos os grupos que receberam dexametasona apresentaram redução significante na dor e edema em relação ao controle, sendo a via submucosa mais simples que a via intramuscular e pouco invasiva ¹².

TIWANA et al. ¹¹, em um ensaio clínico prospectivo com 120 pacientes divididos em dois grupos: grupo 1 subdividido em 36 pacientes, que receberam 8mg de dexametasona, e 24 pacientes, que receberam 40mg de metilprednisolona, ambas por via intravenosa; grupo 2, controle, os quais não receberam dexametasona, verificaram que o uso da via intravenosa de corticosteroide no pré-operatório de cirurgia de terceiro molar obteve uma resposta positiva de modo que não prejudicou a recuperação clínica.

BOONSIRISETH et al. ¹⁷, ao comparar via intramuscular e oral em um estudo duplo-cego, com 20 pacientes submetidos à remoção de dois terceiros molares inferiores, em que não houve grupo controle, concluíram que, tanto injeção intramuscular quanto a administração por via oral de 8mg de dexametasona, são eficazes para tratamento de dor, trismo e edema no pós-operatório.

Em um estudo duplo-cego cruzado realizado em 2003 em 26 pacientes submetidos à cirurgia de terceiros molares, foi administrado 1,5mg/kg de metilprednisolona por via intravenosa uma hora antes da primeira cirurgia para a remoção de um terceiro molar de um lado e, posteriormente, uma hora antes da segunda cirurgia, 3mg/kg da mesma droga pela mesma via para a remoção do terceiro molar do lado oposto. Não houve grupo controle. Os resultados mostraram efetividade sobre os aspectos avaliados, porém, não apresentaram nenhuma diferença estatística significante para trismo, dor e edema entre as doses administradas ¹⁸.

Para HOWLAND et al. ¹⁶, em 2007, o receptor corticosteroide é amplamente distribuído pelo organismo, enquanto o receptor mineralocorticoide está confinado aos órgãos de excreção. Para tanto, vários fatores devem ser considerados quanto ao emprego da dosagem de corticosteroide. Como por exemplo, a atividade glicocorticoide versus mineralocorticoide, a duração da ação, o tipo de preparação e hora do dia que o esteroide é administrado. Deve-se programar, quando possível, para o início do período da manhã, visto que o cortisol endógeno é produzido pelas adrenais de forma constante, em que os maiores níveis plasmáticos são observados por volta das oito horas da manhã, e os menores no inicio do período da noite ^10,25.

Apesar de os AIES terem uma ação ampla e eficiente no processo inflamatório, ANDRADE ¹⁰ relatou que é contraindicado seu uso fármaco em Odontologia a pacientes portadores de doenças fúngicas sistêmicas, herpes simples ocular, tuberculose ativa, psicoses ou que apresentem hipersensibilidade aos componentes da droga. Corticosteroides em gestantes, lactantes, diabéticos e imunodeprimidos, portadores de doenças vasculares, úlcera péptica ativa ou infecções bacterianas disseminadas, devem ser usadas com precaução ²⁶. Pois essas drogas, quando administradas, provocam um aumento dos níveis de glicose no sangue, sendo menos indicado para pacientes diabéticos por acarretar perda temporária do controle glicêmico ²².

Em um estudo duplo-cego randomizado, foi administrado 8mg de dexametasona no pré-operatório em pacientes obesos com pouca tolerância a glicose. Concluiu-se que a droga avaliada elevou o nível de glicose no sangue ²⁷. Em pacientes com doenças cardíacas, a utilização do corticosteroide causa retenção de líquidos corporais pela atividade mineralocorticoide causando aumento da pressão arterial ²⁸.

Uma administração prolongada de corticosteroide pode acarretar interferência na hemostasia do eixo hipotálamo- hipófise-adrenal (HHA), além da perda mineral óssea, levando a osteoporose e podendo aumentar o risco de cataratas, glaucoma, efeitos cutâneos e alterações vasculares ^29,30, efeitos sobre o sistema nervoso central, alteração na distribuição da gordura corporal, aumento da susceptibilidade a infecção, aumento de apetite e distúrbios emocionais ^4,16,31.

A duração do tratamento, as doses administradas, idade, condições gerais do paciente, tratamento e o tipo de doença condizem com a gravidade e frequência dos efeitos colaterais ⁴. Uma única dose ou um curto período de corticoterapia provoca poucos efeitos adversos, não suprimindo a função hipofisária ou suprarrenal ^22,3,4, além de não aumentar o risco de infecção ²¹. ESEN et al. ³¹ desenvolveram um estudo duplo-cego cruzado com 20 pacientes submetidos à remoção cirúrgica bilateral dos terceiros molares inferiores, com o objetivo de verificar o efeito anti-inflamatório e o efeito colateral sobre o eixo HHA. Tiveram como resultado a diminuição significante de dor, trismo e edema, além do que não houve redução nos níveis de cortisol plasmático. Não foram observados ainda, infecções, distúrbios cicatriciais ou outros efeitos relacionados ao corticosteroide.

O corticosteroide pode ser utilizado com segurança em curto prazo no tratamento do controle da inflamação e vários são os estudos que testam essa eficácia ^25,19,23. A dor é um aspecto biopsicossocial que envolve a ativação de um nociceptor periférico e o aspecto psicológico relacionado ao sofrimento ⁷. O edema consiste na transdução do fluído dos capilares para o tecido adjacente a lesão ^2,6,7. O acúmulo de líquidos no interior dos músculos da mastigação adjacente ao local da cirurgia promovem edema e esses eventos, denomina-se trismo ²⁵.

Um estudo comparativo, não cego e randomizado prospectivo com o intuito de comparar o efeito da dexametasona na qualidade de vida pós-cirurgia foi desenvolvido com 33 pacientes submetidos a extração de terceiros molares inferiores impactados. Os mesmos foram divididos em três grupos. Grupo 1: 4mg de dexametasona por via submucosa; grupo 2: 4mg de dexametasona por via intramuscular; grupo 3: controle, não receberam corticosteroides. Foi entregue ao paciente no quarto dia pós-cirúrgico um questionário avaliando isolamento social, alimentação, fala, aparência, comprometimento físico e do sono entre outros, numa escala de 0 a 4. Os principais resultados foram que administrações pela via intramuscular e submucosa ambas de 4mg de dexametasona resultaram em melhoria relação ao grupo controle nos aspectos edema, dor e qualidade de vida (p < 0,001). Além disso, apenas a via submucosa mostrou melhoras significativas no trismo comparados ao controle ²⁵.

Em uma revisão sistemática e meta-análise realizada por MARKIEWICZ et al. ³², no ano de 2008, foram descritos 12 estudos os quais avaliaram a eficácia sobre a redução de dor, trismo e edema quando administrados corticosteroide no pré-operatório em cirurgias de terceiro molar. O estudo sugere que o uso do corticosteroide produz uma redução moderada no edema e trismo. No entanto, os níveis médios de dor não tiveram diminuição significante..

 

Discussão

O uso pré-operatório de corticosteroide é uma abordagem farmacológica empregada para a redução de edema, dor e trismo após a remoção de terceiros molares. O emprego de corticosteroide foi reportado como eficiente no combate ao edema em todos os estudos avaliados ^{12,25,17,19,20}, os quais mostraram redução do inchaço no pós-operatório em comparação com os grupos controle. Poucos estudos avaliaram objetivamente o efeito do corticosteroide sobre o trismo. No entanto, os resultados encontrados demonstraram efeito positivo sobre o mesmo ^25,17,33, ficando limitadet al. ¹⁹, em 2007, que não demonstrou efeitos significantes sob o to apenas ao estudo de GROSSI rismo e a dor, o que pode gerar controversas, pois o edema esta diretamente ligado ao trismo, visto que a diminuição do inchaço faz com que não acumule líquido no interior dos músculos responsáveis pela abertura da boca.

A dor é um fenômeno universalmente conhecido sendo subjetiva e particular. MAJID et al. ¹², em 2010, e BAXENDALE et al. ²³, em 1993, em seus estudos constataram que o uso de corticosteroides foi eficaz na redução de dor no pós-operatório de cirurgias de terceiro molar assim como outros estudos ^{12,25,17,34,23}.

Em outra pesquisa realizada em 2008, LAUREANO et al. ²⁰ não constataram efetividade sobre a dor. Acredita-se que a ação da droga sobre a mesma pode não ocorrer devido à variabilidade de doses empregadas e diferentes vias de administração ¹².

Estudos revelam que a administração de corticosteroide tem sido desencorajada por medo de efeitos colaterais sérios ^{10,21,30,4,16,31}. Porém, HVIID et al. ³⁴, em 2011, estudaram o risco de fissuras oro faciais a partir do uso de corticosteroide durante a gravidez e concluíram que o uso do fármaco não influenciou na formação das fissuras. Nesse contexto, este medicamento tem um impacto negativo quanto ao efeito sobre o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, no entanto, essa supressão atinge o ponto máximo no terceiro dia e normaliza-se no sétimo dia - visto que estes problemas somente acontecem quando essa supressão se transforma em um estado crônico ²¹. Concorda-se que uma única dose administrada no pré-operatório não é suficiente paracausar efeitos adversos severos.

KIM et al. ³, em 2009, defendem que para se ter eficácia, os esteroides devem ser mantidos por um mínimo de três dias pós-operatório e um máximo de 5 dias para maximizar seu benefício e minimizar o risco de efeitos sobre a supressão do eixo HHA. De encontro, outros estudos mostram que uma dose do fármaco administrado no pré-operatório ^17,19,24,20 tem eficácia sobre dor, trismo e edema.

Em 2007, GROSSI et al. ¹⁹, avaliaram o efeito de duas doses (4mg e 8mg) de dexametasona submucoso sobre o edema. Os autores verificaram que não houve diferença entre os dois grupos de dosagens de dexametasona sobre o edema. Em contraste, LAUREANO et al. ²⁰, em 2008, que também compararam o efeito de duas concentrações de dexametasona (4mg e 8mg), por via oral, verificaram que a administração de 8mg foi mais eficaz que a de 4mg para dor e trismo.

A via oral é comumente utilizada por sua maior comodidade e menor custo ⁶, todavia, precisa-se contar com a adesão do paciente ³. MAJID et al. ¹², em 2010, concluíram que a via de administração intramuscular tem um início de ação mais rápida que a via oral. No entanto, os mesmos autores mostraram que a via submucosa é mais simples e pouco invasiva quando comparada com a via intramuscular.

Grande parte dos estudos pesquisados que resultaram em efeito positivo sobre dor, trismo e edema, como o de MAJID et al. ²⁵, em 2011, foram realizados a partir da via intravenosa, de encontro com isto um estudo recente ³ afirmou que a via intravenosa é caracterizada por sua efetividade e início de ação rápida. Em contrapartida TIWANA et al. ¹¹, em 2005, relataram que a via intravenosa apresentou limitação na qualidade de vida de pacientes com prognostico duvidoso.

Para ANDRADE ¹⁰, 2006, a relação custo benefício do tratamento com os corticosteroides é muito melhor se comparada com a dos anti-inflamatórios não esteroidais (AINES), já que o corticosteroide possui meia vida e potência mais elevada. Além do que, os AINES apresentam interações medicamentosas em pacientes que fazem uso de alguns anti-hipertensivos ¹⁰, alguns anticoagulantes orais ou que apresentam função renal prejudicada ³⁴. Consistente com estas afirmações, outros autores ^35,36 mostraram que a combinação de um corticosteroide com o AINE é, muitas vezes, mais eficaz no controle da dor pós-operatória e edema, do que um AINE sozinho ^37,38. Entretanto, outros estudos ³⁷ defendem que o AINE deve ser utilizado para prevenir a dor pós-operatória, enquanto os corticosteroides apenas para controlar o edema e o trismo. WANNEMACHER et al. ⁹, em 1995, concordam que os corticosteroides suplementam os AINES quanto ao bloqueio do edema bem como MOORE et al. ²⁴, que em 2005, em seu estudo revelou que a dexametasona reduziu o trismo e edema e, associada com rofecoxibe, teve resultados ainda mais expressivos e positivos.

 

 

 

 

 

Conclusão

Os corticosteroides exercem sua função em praticamente todas as etapas do processo inflamatório. A sua utilização no pré-operatório é um método válido para propiciar maior conforto ao paciente no pós-operatório, visto que praticamente todos os estudos mostraram diminuição no edema, dor ou trismo e que uma única dose administrada não vem acarretar maiores problemas como efeitos colaterais e risco de infecção. Não foi encontrada a melhor via para administração, sendo que a via oral é mais é comumente utilizada por ser mais simples e com menor custo.

 

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Endereço para correspondência:
Humberto Nesi
Rua Recife,795/601 - Bairro Vila Moema
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e-mail: humberto.nesi@unisul

Recebido: 21/01/2013
Aceito: 05/03/2013