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RPG. Revista de Pós-Graduação

versão impressa ISSN 0104-5695

RPG, Rev. pós-grad. vol.19 no.4 São Paulo Out./Dez. 2012

 

Artigo Original / Original Article

 

Comparação entre subtração radiográfica digital e radiografia digital direta na detecção de reabsorções radiculares

 

Comparison between radiographic digital subtraction and direct digital radiography in the detection of root resorption

 

 

MICHELLE BIANCHI DE MORAESI; JEFFERSON LUIS OSHIRO TANAKAI; EVELISE ONOI; HORÁCIO FAIG-LEITEII; MARI ELI LEONELLI DE MORAESIII; FERNANDO VAGNER RALDIIV; DÉBORAH HOLLEBENV

I Doutores pelo Programa de Biopatologia Bucal pela Faculdade de Odontologia de São José dos Campos da Universidade Estadual Paulista "Júlio de Mesquita Filho" (Unesp) – São José dos Campos/SP
II Professor Titular da Disciplina de Anatomia do Departamento de Biociências e Diagnóstico da Faculdade de Odontologia de São José dos Campos da Universidade Estadual Paulista "Júlio de Mesquita Filho" (Unesp) – São José dos Campos/SP
III Professora Adjunta da Disciplina de Radiologia Odontológica do Departamento de Diagnóstico e Cirurgia da Faculdade de Odontologia de São José dos Campos da Universidade Estadual Paulista "Júlio de Mesquita Filho" (Unesp) – São José dos Campos/SP
IV Professor Adjunto da Disciplina de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Departamento de Diagnóstico e Cirurgia da Faculdade de Odontologia de São José dos Campos da Universidade Estadual Paulista "Júlio de Mesquita Filho" (Unesp) – São José dos Campos/SP
V Estagiária na Disciplina de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, Departamento de Diagnóstico e Cirurgia da Faculdade de Odontologia de São José dos Campos da Universidade Estadual Paulista "Júlio de Mesquita Filho" (Unesp) – São José dos Campos/SP

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

A reabsorção severa da raiz diagnosticada tardiamente pode acarretar a perda dentária. Devido ao fato de a técnica de subtração radiográfica digital ser um importante recurso para detecção precoce de alterações minerais, este estudo propôs avaliar a eficiência no diagnóstico precoce da reabsorção radicular externa simulada nas regiões apical e lingual, pelas técnicas de subtração radiográfica digital e radiografia digital. Foram utilizados 14 dentes incisivos de mandíbulas humanas maceradas com reabsorções de diferentes dimensões, simuladas nas regiões apical e lingual, e radiografados com variação de ângulos de projeção. As radiografias foram subtraídas pelo programa Regeemy®, e para avaliação de desempenho dos métodos de diagnóstico, pares de radiografias periapicais e imagens subtraídas foram apresentadas a dois radiologistas. De acordo com os resultados, não foram observadas diferenças estatisticamente significantes entre os métodos na detecção de reabsorções linguais, independentemente do tamanho da lesão. Também não houve diversidade entre os métodos na detecção de reabsorções apicais, com exceção do examinador dois quanto às variações angular vertical e horizontal de 10º, utilizando o maior nível de desgaste, que apresentou a radiografia digital como método superior na avaliação em relação à subtração radiográfica. Também foi observado que o aumento do nível de desgaste permitiu melhor avaliação nas regiões de reabsorções apicais e linguais, e a menor variação dos ângulos verticais e horizontais nas detecções de reabsorções apicais e linguais permitiu uma melhor avaliação da imagem, principalmente no menor nível de desgaste.

Descritores: Técnica de subtração. Intensificação de imagem radiográfica. Reabsorção da raiz.


ABSTRACT

The delay on diagnose severe root resorption can lead to tooth loss. Due to the fact that digital subtraction radiography is an important resource to detect initial mineral changes, this study aimed at evaluating the effectiveness of the digital subtraction radiography and digital radiography in early diagnosis of the simulated apical and lingual external root resorption. Fourteen human lower incisors, submitted to simulated apical and lingual resorption cavities of different sizes, imaged with different angle projection variations were included in this study. The images were subtracted by the Regeemy® program, and receiver operating characteristic analysis was used to evaluate the diagnostic performance for each imaging system, and the diagnostic accuracy of both diagnosis methods for detecting lesions was conducted by the assessment of the pairs of radiography (digital and subtracted) by two radiologists. According to the results, there were no statistically significant differences between the methods in detecting lingual resorption, independently of the lesion dimension. There was also no difference on the apical resorption detection, except by the viewer two as to 10º horizontal and vertical angles, who related that on the larger cavity, the digital radiography was more reliable than the subtraction radiography. It was also further noticed that the deeper the cavity size, the better the apical and lingual resorption detection; and the radiography taken of the apical and lingual resorption, with the smaller vertical and horizontal angles variation ensured a better assessment of the image, mainly on the shallower cavity size.

Descriptors: Subtraction technique. Root resorption. Radiographic image enhancement.


 

 

INTRODUÇÃO

A reabsorção radicular externa é uma condição clínica assintomática associada a um processo fisiológico ou patológico, que resulta na perda dos tecidos mineralizados da estrutura dentária. Além do fator trauma, as reabsorções podem ter origem sistêmica associada a infecções, deficiências vitamínicas, distúrbios endócrinos e radioterapia5.

As reabsorções radiculares são geralmente diagnosticadas com base nas diferenças radiográficas de imagens subsequentes. Encurtamento da raiz e mudanças em sua forma são os pontos-chave para o diagnóstico em radiografias seriadas. As chances de tratar e manter os dentes afetados diminui quando o diagnóstico ocorre tardiamente, exames radiográficos são de grande valor para detectar o processo em fases precoces e melhorar o tratamento e o prognóstico23.

Embora o exame radiográfico seja um método sensível para o registro da perda mineral na estrutura dentária, a interpretação correta das características radiográficas pode ser uma tarefa difícil, pois as extensões das lesões dentárias ou ósseas podem ser sub ou superestimadas nas radiografias convencionais, em comparação com os achados clínicos e histológicos6.

 

OBJETIVOS

Levando-se em consideração a relevância do exame radiográfico no diagnóstico das reabsorções radiculares, o objetivo deste estudo foi avaliar as variações dos ângulos verticais e horizontais na detecção das reabsorções radiculares externas linguais e apicais, simuladas por meio de radiografia digital direta e subtração radiográfica digital.

 

MATERIAIS E MÉTODOS

Este estudo foi certificado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual Paulista "Júlio de Mesquita Filho" (Unesp) de São José dos Campos, sob o protocolo 084/2008 – Pesquisa em Humanos.

Neste estudo foram utilizadas radiografias digitais diretas obtidas de 14 dentes (incisivos centrais e laterais), distribuídos de acordo com o Quadro 1. Essas radiografias foram utilizadas num estudo prévio feito por Ono17, o qual confeccionou radiografias digitais diretas padronizadas dos 14 dentes, as quais apresentaram variação de angulações horizontal e vertical entre 0º e 10º, e desgastes nas raízes dentárias.

Os desgastes na porção apical das raízes dos sete dentes (Grupo 1) foram realizados de 0,5 em 0,5 mm, aproximadamente, até a perda de aproximadamente 2 mm do comprimento dentário. Na superfície lingual do terço apical das raízes dos outros sete dentes (Grupo 2), o autor criou 'cavidades de reabsorção', cujo tamanho aumentava gradualmente com a aplicação de brocas esféricas ¼, 2, 3, e 4, e diâmetros correspondentes 0,5, 1, 1,2, e 1,4 mm que produziram cavidades com profundidades de 0,4, 0,9, 1,1, 1,3 mm, respectivamente.

Para cada desgaste, os dentes foram radiografados com quatro diferentes angulações do feixe de raios X, sendo: 0º de ângulo horizontal (H) com 0º e 10º de ângulo vertical (V), e 10º de ângulo horizontal com 0º e 10º de ângulo vertical. As imagens foram arquivadas em formato TIFF (Tagged Image File Format), e aquelas que foram obtidas com angulação vertical e horizontal 0º e sem desgaste foram utilizadas como imagens de referência.

Para este estudo foram obtidas 14 radiografias digitais diretas dos incisivos com quatro variações angulares cada (0ºH 0ºV, 0ºH 10ºV, 10ºH 0ºV e 10ºH 10ºV), em quatro níveis de desgastes radiculares cada.

As radiografias foram inseridas no programa Regeemy – Image Registration and Mosaicking v.0.2.43-RCB (DPI-INPE, São José dos Campos, SP, Brazil, http://regima.dpi.inpe.br/download.html). Primeiramente, realizou-se o registro das imagens e, em seguida, foram executadas as subtrações radiográficas. Dessa forma, foram obtidas imagens subtraídas com execução prévia do registro de imagens a posteriori, ou correção dos erros de projeção geométricos e de diferenças de contraste entre as duas imagens radiográficas. Foram, então, obtidas 224 imagens subtraídas arquivadas, também, em formato TIFF.

Para verificar a sensibilidade das radiografias digitais e da subtração radiográfica na detecção da reabsorção radicular externa apical e/ou lingual, dois radiologistas avaliaram os pares de radiografias digitais e as imagens subtraídas a partir de radiografias com as variações de ângulo vertical e horizontal de 0º e 10º em todos os níveis de desgaste. Os pares de radiografias e suas imagens subtraídas foram codificados aleatoriamente e transportados para apresentação de slides no Microsoft® PowerPoint.

Ao final, um total de 224 pares de radiografias e 224 imagens subtraídas foi preparado no Microsoft® PowerPoint e apresentado aos observadores sob as mesmas condições, lembrando que foram montadas duas apresentações de 224 radiografias digitais e duas de 224 subtrações radiográficas com a primeira e a segunda leitura.

Os examinadores classificaram a condição da raiz utilizando escala de cinco pontos: um = lesão definitivamente presente; dois = provavelmente presente; três = incerto; quatro = provavelmente ausente; e cinco = definitivamente ausente. Cada examinador realizou suas avaliações duas vezes, num intervalo de 15 dias.

 

 

 

RESULTADOS

Teste intra e interexaminadores

Nesta pesquisa foi aplicado o índice de Kappa, o qual forneceu o nível de concordância intra e interexaminadores. Os examinadores apresentaram nível de concordância substancial intraexaminadores para avaliação de reabsorções apicais e linguais e índices de concordância interexaminadores mediano a moderado, utilizando a radiografia digital como método de diagnóstico. Entretanto, na técnica de subtração radiográfica digital, o nível de concordância foi substancial para avaliação de reabsorções tanto apicais quanto linguais.

Reabsorções simuladas apicais

Para o Examinador 1 não foram observadas diferenças estatisticamente significantes entre os métodos no poder de detecção das lesões apicais simuladas, independentemente do nível de desgaste e da variação do ângulo. Entretanto, para a maior parte dos níveis de desgaste e variações de ângulos, o poder de discriminação da radiografia digital foi discretamente menor do que o da subtração radiográfica digital.

Além disso, para o mesmo, verificou-se que o poder de discriminação da radiografia digital foi menor apenas para o desgaste apical da broca ¼ com a variação de ângulo AV0 AH10 em relação à AV0 AH0, com p < 0,05 (Tabela 1). Já para a subtração radiográfica digital, o poder de discriminação foi, do ponto de vista estatístico, significantemente menor para o desgaste da broca ¼ com a variação de ângulo AV0 AH10 em relação à AV0 AH0, e também com a variação entre AV10 AH0 em relação à AV0 AH0, apresentando p < 0,05 (Tabela 1).

Observou-se também que o poder de discriminação da radiografia digital foi maior para o desgaste da broca 2 em relação à ¼ na variação do ângulo AV0 AH10 e, para a subtração radiográfica digital, o poder de discriminação foi estatisticamente maior para os desgastes correspondentes às brocas 2, 3 e 4 em relação à ¼ na variação do ângulo AV10 AH0, p < 0,05, (Tabela 2).

Para o Examinador 2, foram observadas diferenças estatisticamente significantes entre os métodos apenas entre os ângulos AV10 AH10 e o nível 4 de desgaste no poder de detecção das lesões apicais simuladas. Entretanto, para a maior parte dos níveis de desgaste e variações de ângulos, o poder de discriminação da subtração radiográfica digital foi discretamente inferior do que o da radiografia digital.

Devido ao aumento dos ângulos vertical e horizontal, ocorreu redução do poder de discriminação das lesões apicais simuladas tanto com a radiografia digital quanto com a subtração radiográfica digital. No entanto, estatisticamente, o poder de discriminação da radiografia digital foi significantemente menor apenas para o desgaste apical correspondente à broca 2, com a variação do ângulo AV10 AH10, em relação à AV0 AH0, e também com variação do ângulo AV0 AH10 em relação à AV0 AH0, com p < 0,05 (Tabela 3). Já para a subtração radiográfica digital, o poder de discriminação foi, do ponto de vista estatístico, menor para o desgaste correspondente à broca ¼ com a variação de ângulo AV0 AH10 em relação à AV0 AH0, e também com a variação entre AV10 AH10 em relação à AV0 AH0 (p < 0,05) correspondente às brocas 2, 3 e 4 (Tabela 3). Também observou-se que a medida entre os níveis de desgaste apicais aumentavam, quando o poder de discriminação tanto da radiografia digital quanto da subtração radiográfica digital ficava superior (Tabela 4). Entretanto, estatisticamente, o poder de discriminação da radiografia digital foi maior para o desgaste correspondente à broca 2 em relação à ¼ na variação dos ângulos AV0 AH10 e AV10 AH0, correspondente às brocas 3 e 4 em relação à ¼ na variação do ângulo AV10 AH0, e também da broca 4 em relação à 2, na variação do ângulo AV10 AH10.

Já para a subtração radiográfica, não foram observadas diferenças estatisticamente significantes.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Reabsorções simuladas linguais

Para o Examinador 1, não foram observadas diferenças significativas entre os métodos no poder de detecção das lesões linguais simuladas, independentemente do nível de desgaste e da variação do ângulo. Ao contrário do que foi observado nas lesões simuladas apicais entre os métodos comparados, nas linguais não houve desempenho superior de um método em relação ao outro, não significante estatisticamente.

Mas na subtração radiográfica digital o poder de discriminação foi menor, nos desgastes linguais correspondentes à broca ¼ com a variação de ângulo AV10 AH0 em relação à AV0 AH0 e naqueles correspondentes à broca 2 com a variação de ângulo AV10 AH10 em relação à AV0 AH0, p < 0,05 (Tabela 5). Observou-se, ainda, que à medida que os níveis de desgastes linguais aumentavam, o poder de discriminação tanto da radiografia digital quanto da subtração radiográfica ficava superior (Tabela 6). Estatisticamente, o poder de discriminação da radiografia digital foi maior para os desgastes das brocas 2, 3 e 4 em relação à ¼ nas variações de ângulos AV0 AH10 e, para os desgastes da broca 4 em relação à ¼ na variação de ângulo AV0 AH10 (p < 0,05), como observado na Tabela 6. Já para a subtração radiográfica, o poder de discriminação foi maior para os desgastes da broca 2 em relação à ¼ e para a variação de ângulo AV0 AH10, para os níveis de desgaste 2, 3 e 4 em relação à broca ¼ na variação de ângulo AV10 AH0 e para o nível de desgaste da broca 3 em relação à ¼ na variação de ângulo AV10 AH10 (p < 0,05).

Por outro lado, para o Examinador 2, não foram observadas diferenças significantes entre os métodos no poder de detecção das lesões linguais simuladas, independentemente do nível de desgaste e da variação de ângulo. Também não foi observado desempenho superior de um método em relação ao outro, nas reabsorções simuladas linguais. Porém, verificou-se que, com o aumento dos ângulos vertical e horizontal, ocorreu redução do poder de discriminação das lesões linguais simuladas tanto com a radiografia digital quanto com a subtração radiográfica digital.

Estatisticamente, a radiografia digital apresentou poder de discriminação menor nos desgastes linguais correspondentes à broca ¼ com a variação de ângulo AV0 AH10 em relação à AV0 AH0, naqueles da broca 2 com a variação de ângulo AV10 AH0 em relação à AV0 AH0, e nos da 3 com a variação dos ângulos AV10 AH0, AV0 AH10 e AV10 AH10 em relação à AV0 AH0, p < 0,05 (Tabela 7). Nas subtrações digitais também foram observada discriminação nos desgastes linguais correspondentes à broca 2, com a variação dos ângulos AV10 AH0 e AV0 AH10 em relação à AV0 AH0, à 3 com a variação do ângulo AV0 AH10 em relação à AV0 AH0, e também correspondente à 4 com a variação dos ângulos AV0 AH10, AV10 AH0 e AV10 AH10 em relação à AV0 AH0 (Tabela 7).

Ainda para o Examinador 2, observou-se que à medida que os níveis de desgaste linguais aumentavam, o poder de discriminação tanto da radiografia digital quanto na subtração radiográfica digital também ficava superior (Tabela 8).

Estatisticamente, o poder de discriminação da radiografia digital foi maior para o desgaste das brocas 2, 3 e 4 em relação à ¼ nas variações do ângulo AV0 AH10, ainda correspondente à broca 4 em relação à ¼, mas na variação do ângulo AV10 AH10, para o desgaste correspondente à broca 3 em relação à 2 na variação do ângulo AV10 AH0, e também para o desgaste correspondente à broca 4 em relação à 2 na variação de ângulo AV10 AH0 e AV10 AH10 (p < 0,05). No entanto, para a subtração radiográfica, o poder de discriminação foi estatisticamente maior para os desgastes das brocas 2 e 4 em relação à ¼ para a variação dos ângulos AV0 AH0 (Tabela 8).

 

DISCUSSÃO

A reabsorção radicular apical é uma consequência indesejável, geralmente associada ao tratamento ortodôntico, e tem recebido atenção considerável em virtude de suas consequências3, mas ainda há controvérsias em relação ao tipo de tratamento. Vários autores relataram que os dentes anterossuperiores em2,3,15 pacientes adultos2,3 do gênero feminino3,7, com overjet acentuado ou com mordida aberta3,7 são mais suscetíveis à reabsorção radicular. Neste estudo, foram utilizados apenas dentes incisivos em virtude de alguns autores11,13,9 relatarem-nos como os mais suscetíveis a reabsorções radiculares.

Remington et al.19, Spurrier et al.22, Brezniak et al.3, Andreasen et al.1 e Goldner et al.7 observaram que os dentes tratados endodonticamente reabsorvem com menor frequência e severidade do que seus correspondentes com vitalidade. Na literatura verifica-se o uso de vários métodos para avaliar a quantidade de perda radicular. A maioria deles tenta quantificar precisamente a reabsorção11,10,21, enquanto outros são descritivos13,14,16,20. A severidade da reabsorção é classificada comumente pela quantidade de perda dentária.

Novas técnicas digitais, como a radiografia e a subtração radiográfica, podem começar a ser utilizadas com a finalidade de prover maiores informações a respeito das reabsorções radiculares. A subtração radiográfica digital pode ser obtida, literalmente, pela diminuição dos valores do nível cinza de uma radiografia que apresenta seus valores correspondentes ao de outra, sendo realizadas após um determinado intervalo de tempo18. Ainda avaliou-se que a técnica de subtração é mais de 90% precisa na detecção de perdas minerais tão pequenas quanto 5%12. Neste estudo, ao aplicar a técnica de subtração radiográfica, foi possível concordar com o relato dos autores4,8,12 no que diz respeito à padronização do brilho, ao contraste e à projeção geométrica em ambas as radiografias que serão submetidas à subtração radiográfica.

Após análise dos resultados, notou-se que estatisticamente não houve diferenças significantes entre os métodos de diagnóstico na detecção das reabsorções apicais e linguais, exceto o Examinador 2 na análise das reabsorções simuladas apicais com relação à variação angular de AV10 AH10. Esta apresentou a radiografia digital como método superior na avaliação em relação à subtração radiográfica digital.

Quanto maior o nível de desgaste, melhor é o desempenho tanto das radiografias digitais quanto das subtrações radiográficas digitais como ferramentas de diagnóstico, tanto de lesões apicais quanto de linguais. Ainda, quanto maior a variação dos ângulos verticais e horizontais, pior o desempenho de ambas como ferramentas de diagnóstico de ambas as lesões.

 

CONCLUSÃO

As radiografias digitais e as subtrações radiográficas são métodos de eleição para detecções de reabsorções apicais e linguais e podem contribuir para o controle clínico da reabsorção dentária, assim como de outros processos patológicos.

 

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Endereço para correspondência:
Michelle Bianchi de Moraes
Departamento de Diagnóstico e Cirurgia, Faculdade de Odontologia São José dos Campos, Universidade Estadual Paulista "Júlio de Mesquita Filho"
Avenida Engenheiro Francisco José Longo, 777 – Jardim São Dimas
CEP 12245-000 – São José dos Campos/SP

e-mail:
mickbianchi@hotmail.com

 

Recebido em: 15/3/12
Aceito em: 21/5/12