Reflexão odontolegal sobre o tempo de guarda da documentação dos pacientes

 

Forensic dental reflection regarding the period to keep records of patients

 

 

Mário Marques Fernandes^*; Daniel Pereira Parreiras de Bragança^**; Luiz Renato Paranhos^***; Luiz Francesquini Júnior^****; Eduardo Daruge^*****; Eduardo Daruge Júnior^******

^* Mestre em Odontologia Legal e Deontologia pela FOP - Unicamp/SP. Coordenador do curso de especialização em Odontologia Legal da ABORS, Porto Alegre, RS, Brasil.
^** Mestre em Odontologia Legal e Deontologia pela FOP - Unicamp/SP. Servidor cirurgião-dentista do município de Macaé, RJ.
^*** Professor Titular do Programa de Pós-Graduação em Ortodontia - Umesp/SP. Aluno do curso de pós-doutorado em Odontologia Legal e Deontologia pela FOP/Unicamp.
^**** Professor Livre Docente da Faculdade de Odontologia - São Leopoldo Mandic, SP.
^***** Professor Doutor da área de Odontologia Legal da Faculdade de Odontologia de Piracicaba - Unicamp, SP.
^****** Professor Titular Livre Docente da área de Odontologia Legal da Faculdade de Odontologia de Piracicaba - Unicamp, SP.

Endereço para correspondência

 

 

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RESUMO

Introdução: Considerando a inexistência de legislação específica na área odontológica acerca da obrigatoriedade da guarda dos prontuários dos pacientes e o respectivo período de arquivamento, o presente trabalho teve como objetivos verificar o conhecimento dos cirurgiões-dentistas especialistas em prótese dentária da cidade de Porto Alegre sobre o tempo de guarda dos prontuários, bem como apresentar uma reflexão odontolegal sobre esse período. Metodologia: A pesquisa foi realizada por meio de questionários junto a protesistas inscritos no CRO-RS. Resultados: A amostra representou 64,4% (n = 143) dos especialistas registrados. Dentre os resultados, foi significativo estatisticamente o cruzamento do conhecimento sobre odontologia legal e o tempo que se deve guardar o prontuário, visto que os questionados que não tiveram esse tema ministrado (47,6%, n = 68) indicam o tempo mais de vinte anos (46,2%, n = 66) p = (0,002). Conclusão: Conclui-se que os odontólogos que compunham a amostra desconheceram o período de guarda dos prontuários odontológicos, arquivando-os preventivamente por um longo período. Ao se considerar a interpretação da legislação vigente, após cinco anos da alta escrita do tratamento os cirurgiões-dentistas poderiam chamar os pacientes e entregar-lhes a documentação mediante recibo de entrega, realizando a digitalização das imagens e ficando com cópia digital do material, ou ainda utilizando o recurso da certificação digital.

Palavras-chave: Odontologia legal. Ficha clínica. Responsabilidade legal. Prática profissional. Sistemas computadorizados de registros médicos.

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ABSTRACT

Introduction: Considering the lack of consensus on the needs and the period for keeping dental records, the current paper aimed to verify the dentists knowledge of ones from the city of Porto Alegre specialized in dental prothesis, regarding the period for keeping records as well as presenting a Forensic Dentistry reflection about the period. Methodology: The research was performed through questionnaires to prothesists registered at the CRO/RS (Regional Dental Council). Results: The sample represented 64,4% (n = 143) of the specialists. Among the results, it was statiscally important the cross of Forensic Dentistry knowledge and the period that the records are supposed to be kept. The interviewed people who haven't had being asked about the theme (47,6% n = 68) designate more than 20 years (46,2% n = 66), being p = 0,002. Conclusion: As a conclusion, the dentists from the sample are not aware of the period to keep the dental records, filing them for a long time, as prevention. Considering the current law interpretation, after 5 years of treatment written release, dentists could call their patients and hand them the records in exchange for a deposit slip, digitalizing the images, keeping the copies of the material, or using the digital certification resource

Keywords: Forensic dentistry. Clinical record. Liability legal. Professional practice. Medical records systems computadorized.

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Introdução

Na relação cirurgião-dentista (CD) e paciente existem situações que podem resultar em conflitos legais. Por isso, o conhecimento das leis que norteiam o exercício profissional e suas implicações na clínica odontológica é obrigação de todos os profissionais, valorizando, nesse cenário, toda documentação bem arquivada como fonte de material probante numa eventual lide judicial^1,2. O Código de Processo Civil brasileiro dispõe em seu capítulo VI sobre as provas, do que se pode inferir que o prontuário é um documento de força probante de defesa do CD. Pelo disposto no art. 332: "Todos os meios legais, bem como os moralmente legítimos, ainda que não especificados neste Código, são hábeis para provar a veracidade dos fatos, em que se funda a ação ou defesa"³. Além dessa questão legal, a elaboração e a manutenção atualizada dos prontuários odontológicos em arquivo próprio são deveres éticos previstos da profissão⁴, visto que as peças ali constantes podem ser solicitadas com finalidade de identificação humana⁵.

A literatura científica tem mostrado ausência de consenso sobre a necessidade e o tempo de guarda de tal documentação odontológica, existindo, inclusive, um parecer sobre esse período disponível na literatura⁶. Ainda que o Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA) claramente obrigue os hospitais e demais estabelecimentos de atenção à saúde de gestantes (sejam públicos ou privados) a manter os registros (prontuários individuais) das atividades desenvolvidas por dezoito anos⁷, a guarda da documentação clínica (ou também chamado de "prontuário clínico", como fichas de anamnese e clínica, plano de tratamento, consentimento esclarecido, contrato de prestação de serviço, exames por imagem – radiografias, tomografias, fotografias etc. – atestados, encaminhamentos, modelos em gesso, enfim todo tipo de documento elaborado em decorrência do atendimento realizado no paciente) vem sendo questionada e discutida na área de ortodontia forense. Assim, sugeriu-se que o melhor a fazer é entregar toda a documentação ao seu legítimo dono⁸, ou entregá-la após cinco anos do término do tratamento ortodôntico⁹, nos dois casos mediante recibo discriminado de todos os documentos entregues. Foi enfatizado que seria melhor guardar uma folha de papel, que toma menos espaço. Sobre a questão do ônus da prova, bastaria o CD apresentar o recibo de entrega, e o paciente então deveria apresentar o material, sob pena de estar agindo de má-fé9. De outra forma, mais preventiva, a literatura mostrou que muitos dos procedimentos executados na prática da odontologia podem apresentar vício de difícil constatação, o que implica manter o prontuário do paciente guardado para sempre¹⁰.

Quanto à prescrição de prazos para as ações judiciais de reparação civil e possível utilização da documentação probatória, a legislação brasileira, por meio do Código Civil, no art. 206, parágrafo 3º, inciso V, cita que o prazo de prescrição é de três anos¹¹.

De outra maneira, o Código de Defesa do Consumidor, art. 27, também versa sobre um período temporal para acesso à justiça, citando que o prazo é de cinco anos, iniciando-se a contagem a partir do conhecimento do vício (dano) e de sua autoria¹².

Com base nisso, este estudo teve como objetivos verificar o conhecimento dos cirurgiões-dentistas especialistas em prótese dentária sobre o tempo de guarda dos prontuários, bem como apresentar uma reflexão odontolegal sobre esse período.

 

Material e métodos

O presente trabalho foi submetido ao CEP da FOP/Unicamp sob o protocolo 118/2007 e, após ter sido aprovado, foi realizado por meio de questionários com os respectivos termos de consentimento junto a 222 protesistas da cidade de Porto Alegre, entregues pessoalmente pelo pesquisador e via correio. Os nomes dos profissionais inscritos e os respectivos endereços profissionais foram pesquisados junto ao CRO-RS. No instrumento de aferição constavam questões fechadas e duas perguntas abertas. Após a coleta, os dados foram analisados por meio do teste exato de Fischer.

 

Resultados

Obteve-se o retorno de 184 questionários. Destes, 37 retornaram totalmente em branco, outros três CDs haviam se mudado e um foi considerado desconhecido pela Empresa de Correios e Telégrafos (ECT). A amostra da pesquisa constituiu-se, então, de 143 questionários respondidos (n = 143), ou seja, 64,4% do número de profissionais existentes na época.

Quanto ao perfil da amostra estudada, o sexo feminino atingiu 53,8% (n = 77) de respondentes (destaca-se que 1,4% ou n = 2 não responderam a esta pergunta); o setor de trabalho mais encontrado foi o particular, com 53,8% (n = 77), seguido do misto (20,3%, n = 29), e o setor público representou 7% (n = 10); 18,9% (n = 27) não responderam a essa questão. Com relação à idade dos participantes e ao tempo de exercício profissional, foi possível elaborar a Tabela 1:

 

 

 

Ainda em relação ao perfil dos participantes, questionando-se sobre onde os especialistas tiveram aulas sobre odontologia legal, foi encontrado um escore de 47,6% (n = 68) que declararam não terem tido tópicos sobre questões odontolegais durante os seus estudos; 21,7% (n = 31) manifestaramse no sentido de terem tido aulas sobre o tema na graduação; 18,2% (n = 26) apontaram terem obtido o conteúdo em outros cursos ministrados; 11,9% (n = 17) não responderam à questão e 0,7% (ou um CD) possuía especialização em odontologia legal e prótese dentária.

Na parte específica da pesquisa, os CDs foram questionados sobre o significado de guardar ou manter arquivado o prontuário, questão em que a maior parte, 79% (n = 114), respondeu que sabia o que significa o ato. Já em relação ao tempo ou período de guarda, 46,2% (n = 66) dos profissionais especialistas elegeram como resposta mais adequada a opção de mais de vinte anos, conforme mostra a Tabela 2.

 

 

 

Por meio dos resultados do teste exato de Fisher verifica-se que existe associação significativa entre as variáveis a percepção dos CDs sobre o tempo que se deve promover a guarda da documentação odontológica e o sexo, visto que se observou que o tempo indicado de mais de vinte anos é significativamente mais frequente para os pesquisados do sexo feminino (p = 0,003). Outra variável que também teve relevância estatística foi sobre o conhecimento de odontologia legal e o significado de guardar ou manter arquivado o prontuário, pois os questionados que não tiveram esse conteúdo não sabem com maior frequência o significado dessa prática. Por fim, também foi significativo estatisticamente o cruzamento do conhecimento de odontologia legal e o tempo em que se deve guardar o prontuário, visto que os constantes na amostra que não tiveram esse tema ministrado indicam o tempo mais de vinte anos (p = 0,002).

 

Discussão

Analisando os dados obtidos, destaca-se a marca de 18,4% de participantes que receberam o instrumento de aferição, mas não quiseram participar, entregando-o em branco. Ao somar os questionários que não foram devolvidos, dos que se mudaram e dos que foram considerados desconhecidos, a amostra atingiu uma marca de 35,6% de questionários não respondidos.

Considerando os resultados do perfil da amostra, o não retorno pode ser interpretado como reflexo do não conhecimento do tema, embasado pela significativa marca de 47,6% de pesquisados que alegaram não terem recebido conhecimentos de odontologia legal durante sua formação. Quanto aos outros pontos dessa parte da amostra, infere-se que ocorreu um equilíbrio no item sexo, havendo uma discreta predominância de mulheres (53,8%), o que diverge da literatura¹³, a qual mostra na especialidade de prótese uma predominância masculina, quando analisada por sexo no Brasil.

Analisando a idade, verificou-se que a distribuição foi também uniforme, variando entre três categorias em torno de 10% (20 a 30 anos, 51 a 60 e 61 ou mais), concentrando os profissionais no intervalo entre 31 a 50 anos (54,6%). Dignos de nota, esses dados talvez mostrem uma procura por especialização imediata após a graduação, o que explica a faixa etária de vinte a trinta anos já constituir 17,5% do total de especialistas.

No que versa sobre o setor de trabalho, se for considerado que os especialistas que trabalham no setor misto também possuem consultório particular, chegou-se ao patamar de 74,1%, mostrando que os consultórios particulares ainda possuem demanda para os que necessitam de trabalhos de prótese e devem dar retorno àqueles que as confeccionam. De outra forma, ao somarmos os que desenvolvem sua atividade no meio público aos com o misto, atingemse 27,3% de pesquisados, mostrando uma mudança geral de comportamento dentro da visão da odontologia tradicional, isto é: o CD atuando dentro de um contexto saúde voltado para o sistema público ou vinculado a algum órgão público, fora da clínica privada.

Em relação aos conhecimentos de odontologia legal, o fato de quase a metade da amostra não ter tido esse conteúdo provavelmente ocorre em razão da limitação dos currículos das universidades, ressalvando-se que aproximadamente um quinto da amostra apontou ter tido aulas na graduação. Em atenção a essa situação, o Conselho Federal de Odontologia (CFO) orientou os cursos de especialização registrados a ministrar a carga mínima de 30 horas de Ética e Legislação¹⁴.

Na parte específica da pesquisa, os CDs foram questionados sobre o conhecimento do tempo de guarda da documentação. Na questão, 79,7% dos especialistas disseram saber o que significava tal prática, mostrando a relevância do tema e dessa necessidade para qualquer especialidade na odontologia^10,15. Os questionados elegeram como período de guarda adequado a resposta "mais de 20 anos" (46,2%), tendo-se encontrado uma relação estatística representativa nesse período para os profissionais que não tiveram ministrados conteúdos de odontologia legal (p = 0,002), o que permite inferir uma postura preventiva da população estudada, entendida ou acrescida pela falta de padronização na literatura. Destaca-se ainda que foi relevante estatisticamente o cruzamento dos questionados que disseram desconhecer tal prática com os que não tiveram os conteúdos ministrados, mostrando que não se pode fazer algo que se desconhece e alertando os responsáveis pelo ensino a se sensibilizarem sobre a questão. Se, de um lado, sugeriu-se entregar a documentação para o paciente após o tratamento mediante recibo de entrega⁹, de outro, acredita-se que o tempo de guarda da documentação deve ser por tempo indeterminado ou para sempre^6,10.

Com efeito, a única legislação específica que indica a necessidade de guardar o prontuário de atendimento é o ECA, que no art. 10, inciso I, explicita: "Os hospitais e demais estabelecimentos de atenção à saúde de gestantes, públicos e particulares são obrigados a: I - manter registro das atividades desenvolvidas por meio de prontuários individuais, pelo prazo de dezoito anos"⁷. Cumpre observar que a redação do art. 10 alude a hospitais e demais estabelecimentos de atenção à saúde de gestantes, alcançando, assim, clínicas odontológicas que atendam parturientes, ainda que particulares. Nesse passo, conclui-se que o atendimento odontológico feito à gestante deve ser documentado e que o prontuário deve ser armazenado pelo período de 18 anos.

Embora uma análise dos demais incisos deste artigo (II ao V) possa sugerir que o prontuário a ser arquivado seja somente aquele referente aos procedimentos envolvendo a gestação (pré-natal, perinatal e pós-natal), não é essa a melhor interpretação da norma, pois que, consoante comentários da doutrina especializada, "justificam-se essas determinações devido ao fato de que a manutenção de documentação permite um acompanhamento seguro do histórico de saúde da pessoa em desenvolvimento desde o momento em que nasce até o dia em que completa a maioridade civil"¹⁶.

Assim, atento aos princípios que norteiam a aplicação desta lei (proteção integral e prioridade absoluta dos direitos de crianças e adolescentes), torna-se possível estender a exigência da regra em comento aos estabelecimentos de saúde bucal que lidam com gestantes. Como visto, o escopo da regra é o de resguardar o direito à saúde de crianças e adolescentes (Art. 7º), o que implica reconhecer que quaisquer tratamentos por que passe a gestante devem ser devidamente documentados e arquivados pelo período previsto na lei, seja o atendimento médico ou odontológico, porquanto ambos possam repercutir na saúde do neonato.

Afora a hipótese pontual prevista no ECA, o tempo sugerido para a guarda dos prontuários de atendimento odontológico está intimamente relacionado com o prazo prescricional dentro do qual o profissional pode vir a ser acionado pelo paciente. Ademais, com o devido arquivamento, atende-se a normas éticas próprias da profissão, como a que consta do Código de Ética Odontológica (no capítulo III, inciso VIII)⁴, que determina: "Elaborar e manter atualizados os prontuários de pacientes, conservando- os em arquivo próprio." Para além do resguardo profissional, o estatuto ético determina o arquivamento dos prontuários com o nítido propósito de garantir o acesso a informações relevantes nos casos de identificação humana.

Considerando que a legislação que regulamenta a prescrição para a propositura de ação indenizatória contra CDs é o Código Civil ou o Código de Defesa do Consumidor, inexistindo lei especial a regular o tema, é possível destacar dois prazos de prescrição: "Artigo 206, parágrafo 3º, inciso V – prescreve em 3 anos: a pretensão para a reparação civil" segundo o diploma civil, bem como a legislação consumerista referida (lei nº 8.078/90): "Artigo 27. Prescreve em 5 (cinco) anos a pretensão à reparação pelos danos causados por fato do produto ou do serviço prevista na Seção II deste Capítulo, iniciando a contagem do prazo a partir do conhecimento do dano e de sua autoria." Vale lembrar que a maior parte das jurisprudências tende a estabelecer a prescrição em cinco anos para a pretensão à reparação civil.

Interpretando os prazos com base no âmbito de incidência de cada uma das leis – CDC e CC –, depreende-se o primeiro da legislação consumerista que abrange basicamente os trabalhos odontológicos realizados em empreendimento empresarial, no qual o empreendedor dos serviços assume os riscos da função que exerce e que corresponde à responsabilidade objetiva. Por sua vez, o outro prazo, previsto no CC, é aplicável ao profissional autônomo, que exerce a atividade odontológica em seu consultório, de forma pessoal, sem conotação empresarial (profissional liberal), sujeitando-se ao modelo convencional de responsabilidade civil, que demanda a verificação de culpa (conforme art. 14, par. 4º do CDC)^17-19.

Finalmente, insta frisar que o prazo vintenário, apontado pela maioria dos odontólogos durante as pesquisas, tem uma razão de ser. Sob a égide do antigo Código Civil de 1916, o prazo prescricional para a reparação civil era mesmo de vinte anos, sendo forçoso concluir, à época, que o profissional (CD) deveria manter arquivos dos prontuários de atendimento por duas décadas. No entanto, com o advento do CC de 2002 o prazo foi reduzido para três anos. Conclui-se, pois, que a alusão ao prazo maior deflui da desatualização dos profissionais sobre o assunto.

Refletindo sobre essa temática, a presente pesquisa propõe um raciocínio sobre o período de guarda. Se cinco anos após o término do tratamento caracterizado pela alta escrita do paciente², independentemente do tipo de trabalho odontológico executado ou da especialidade da odontologia envolvida, o paciente for chamado para retirar a documentação por meio de recibo discriminado de todos os documentos entregues, ficando o profissional com cópia digital dos documentos assinados, ou ainda por meio de certificação digital de todo material, estar-se-á indo ao encontro do diploma civil brasileiro, que cita o prazo de prescrição para as ações de reparação civil¹¹ como sendo de três anos. A certificação digital é a "carteira de identidade eletrônica" do indivíduo. Segundo a legislação atual, para que os arquivos digitais tenham validade jurídica necessitam ser assinados com certificado digital, o que lhes insere garantia de identidade do emissor e integridade da mensagem. Contudo, deve-se lembrar o que versa o art. 332 do Código de Processo Civil:

"Todos os meios legais, bem como os moralmente legítimos..., são hábeis para provar a verdade dos fatos, em que se funda a ação ou a defesa."

Por outro lado e de forma condicionada, o Código Consumerista (art. 27) promulga que o referido prazo é de cinco anos, iniciando-se a contagem a partir do conhecimento do vício (dano) e de sua autoria. Portanto, pode, inclusive, nunca ocorrer pelo desconhecimento desses dois aspectos, ou, ainda, por falta de vontade do assistido¹². O raciocínio consumerista para as atividades relacionadas à odontologia parece encontrar mais suporte seja pela prestação se serviços, seja pelo fornecimento de produtos², portanto muito explorado pelos operadores do direito no enquadramento da responsabilidade objetiva. Essa prática também eliminaria o arquivo físico, permitindo um ganho substancial de espaço para os consultórios^5,8-9.

Para os pacientes que não são assíduos ao consultório ou não realizam as manutenções conforme o CD solicita, o chamamento proposto depois dos cinco anos da alta, considerado pela jurisprudência dominante também poderia reaproximar os pacientes, propiciando a manutenção do trabalho realizado, ou ainda, muitas vezes, executar uma nova abordagem odontológica.

Seria altamente salutar que a comunidade odontológica, por meio dos seus representantes, juntamente com o Conselho Federal de Odontologia, realizasse uma alteração no art. 5º do Código de Ética Odontológica⁴, removendo a obrigatoriedade de o CD promover a conservação do prontuário em arquivos próprios, ou estabelecendo claramente métodos alternativos para essa situação, como a utilização de documentação digital (certificada ou não); ou, ainda, orientando os profissionais sobre a possibilidade de devolução dos prontuários aos pacientes. Dessa forma, não mais haveria a necessidade do cumprimento desse tão controverso tema.

Orientações odontolegais sobre o arquivamento de modelos em gesso preconizam que, na intenção de descarte ou devolução aos pacientes, as peças sejam xerocopiadas ou digitalizadas, utilizando-se durante a reprodução da imagem dos modelos uma escala milimétrica no nível do plano oclusal para fornecer parâmetros dimensionais da região estudada. Como vantagens desse procedimento, nos dois casos, estão o custo reduzido e a rapidez para obtenção dos documentos ou arquivos. Em relação à validade do documento produzido mediante reprodução dos modelos, torna-se de grande valia a presença da assinatura do paciente e da data no documento obtido num campo desprovido de imagens significativas. Essa assinatura pode funcionar como forma de autenticação, apesar de sua ausência não invalidar o seu conteúdo⁵.

Após realizar a imagem digital, o profissional deve devolver ao paciente os modelos em gesso e outros documentos digitalizados mediante recibo discriminado de entrega. Desse modo, o recebedor dos documentos assume o ônus de apresentar as peças originais em uma eventual necessidade, ainda que o profissional tenha o material arquivado digitalmente.

Estudo sobre o uso de imagens na defesa do CD em processos de responsabilidade profissional mostrou que a autenticidade das imagens digitais pode ser preservada quando cuidados apropriados são tomados, como a utilização da certificação digital e, caso seja necessário, também é possível verificar qualquer adulteração que lhes for apresentada. Assim, conclui-se que as imagens anexadas ao prontuário odontológico podem ser usadas como prova em processos judiciais^3,20. Os documentos digitais mostram-se como recurso seguro para finalidade de defesa dos CDs em vista de sua legalidade, autenticidade e integridade²¹.

Portanto, após a alta escrita do tratamento, alvitra- se que os profissionais chamem os pacientes e entreguem-lhes a documentação mediante recibo, realizando digitalização das imagens ou ficando com cópia do material, podendo ainda utilizar o recurso da certificação digital. Dessa forma, o profissional ficará com cópias das imagens e de toda a documentação do paciente e, se eventualmente for processado, na hipótese de inversão do ônus da prova, terá condições de comprovar a higidez do tratamento, pleiteando a improcedência do pedido.

 

Conclusão

Conclui-se que os CDs constantes na amostra desconheceram o período de guarda dos prontuários odontológicos, arquivando-os preventivamente por um longo período. Ao considerar a interpretação da legislação vigente, após cinco anos da alta escrita do tratamento os CDs poderiam chamar os pacientes e entregar-lhes a documentação mediante recibo de entrega, realizando a digitalização das imagens e ficando com cópia digital do material, ou, ainda, utilizando o recurso da certificação digital.

 

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Endereço para correspondência:
Mário Marques Fernandes
Serviço Biomédico do Ministério Público/RS
Rua Andrade Neves 106, 12º andar, Centro
90010-210 Porto Alegre - RS
e-mail: mfmario@mp.rs.gov.br

Recebido: 01.09.2010
Aceito: 27.12.2010