Manifestações bucais em pacientes pediátricos infectados pelo HIV: uma revisão sistemática da literatura

 

Oral manifestations in pediatric HIV infected patients: a systematic literature review

 

 

Stéphanie Quadros Tonelli^I;Wallace de Freitas Oliveira^II;Gabriela Araújo Oliveira^III;Daniela Araújo Veloso Popoff^IV;Mânia de Quadros Coelho^V;Edwaldo de Souza Barbosa Júnior^VI

^IGraduanda do curso de Odontologia da Universidade Estadual de Montes Claros (Unimontes), Montes Claros, MG
^IIGraduando do curso de Odontologia da Unimontes, Montes Claros, MG
^IIIGraduanda do curso de Odontologia da Unimontes, Montes Claros, MG
^IVProfessora (com pós-doutorado) do curso de Graduação em Odontologia da Unimontes, Montes Claros, MG
^VProfessora mestra da Clínica Integrada IV – Atendimento a pacientes HIV-soropositivos do curso de Graduação em Odontologia da Unimontes, Montes Claros, MG
^VIProfessor mestre da Clínica Integrada IV – Atendimento a pacientes HIV-soropositivos do curso de Graduação em Odontologia da Unimontes, Montes Claros, MG

Endereço para correspondência

 

 

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RESUMO

Introdução: a Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (Sida/Aids), quando ocorre em indivíduos de 0 a 13 anos de idade, é denominada de Aids pediátrica e pode apresentar manifestações significativas na cavidade bucal. Objetivo: este estudo teve o propósito de investigar, mediante uma revisão sistemática da literatura, as principais manifestações bucais nos pacientes pediátricos infectados pelo HIV. Métodos: por meio de busca nas bases DOAJ (Directory of Open Access Journals), SciELO e BVS (Biblioteca Virtual em Saúde - Bireme), foram selecionados onze artigos publicados entre 2008 e 2013. Resultados: na avaliação realizada através da escala de Jadad, seis dos nove estudos analíticos obtiveram pontuação igual ou maior que três, sendo considerados de boa expressividade metodológica. As principais manifestações bucais presentes em pacientes pediátricos infectados pelo HIV encontradas nos artigos selecionados foram: cárie, candidose, queilite angular, eritema linear gengival, lesões na mucosa, patologias nas glândulas salivares, sarcoma de Kaposi, linfoma não Hodgkin, doenças fúngicas, doenças virais, doença periodontal, hipoplasia de esmalte e condiloma acuminado. Conclusão: evidenciou-se, por meio deste estudo, a importância do cirurgião-dentista em equipes multiprofissionais no atendimento a essas crianças, bem como a realização de mais estudos que reportem sobre as condições bucais de crianças infectadas pelo HIV.

Palavras-chave: HIV. Odontopediatria. Pediatria. Manifestações bucais.

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ABSTRACT

Introduction: when the Acquired Immunodeficiency Syndrome (Aids) affects individuals aged from zero to 13 years, it is named pediatric Aids, and it may show some significant manifestations in the oral cavity. Objective: this study aimed to investigate, through a systematic literature review, the main oral manifestations in pediatric patients infected with HIV. Methods: searching DOAJ (Directory of Open Access Journals), SciELO, and VHL (Virtual Health Library - Bireme) databases, eleven articles published between 2008 and 2013 were selected. Results: in the assessment performed by the Jadad scale, six out of nine analytical studies had a similar or higher score than three, and were considered of good methodological expression. The main oral manifestations present in pediatric patients infected with HIV found in the selected articles were: dental caries, candidiasis, angular cheilitis, linear gingival erythema, mucosal lesions, salivary gland diseases, Kaposi's sarcoma, non-Hodgkin lymphoma, fungal diseases, viral diseases, periodontal disease, enamel hypoplasia, and condyloma acuminata. Conclusion: the importance of dentists in multidisciplinary teams for the care of these children was evidenced by this study, and of the performance of further studies to report on oral conditions in HIV infected children.

Keywords: HIV. Pediatric dentistry. Pediatrics. Oral manifestations.

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Introdução

A Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (Sida/Aids) é uma condição sistêmica de deficiência imunológica causada pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV), que pertence à família Retroviridae, podendo ser transmitido pela via sanguínea, pelo contato sexual e pela via vertical – durante a gestação, o parto ou a amamentação¹. A Aids é considerada pediátrica quando a infecção pelo HIV ocorre de 0 a 13 anos de idade; acima de 13 anos os pacientes são incluídos nas estatísticas de adultos, por apresentarem padrões semelhantes^1-3.

Os sintomas da doença são distintos entre adultos e crianças, tendo em vista que os pacientes infantis possuem o sistema imunológico imaturo, o que leva a uma maior deficiência da defesa frente às infecções¹. O primeiro relato de transmissão perinatal registrada no Brasil data de 1985². Esse tipo de transmissão representa 85% dos casos pediátricos notificados nos Estados Unidos e ao redor do mundo, os 15% restantes incluem crianças com hemofilia, desordens de coagulação, receptores de transfusões de sangue e outros riscos não identificados^1,3.

A infecção pelo HIV/AIDS em crianças e adolescentes é considerada um problema de saúde pública mundial há mais de uma década, e, cada vez mais, são necessários estudos mais aprofundados no intuito de se promover uma melhor qualidade de vida para esses pacientes¹.

A infecção pelo HIV é caracterizada pelo aparecimento de um conjunto de doenças consideradas como seus indicadores, podendo ser em forma de manifestações bucais, tais como candidíase oral, herpes simples, queilite angular, leucoplasia pilosa, doença periodontal, dentre outras^1,3-7. Essas manifestações são muito comuns e, na maior parte das vezes, são os primeiros sinais e sintomas da doença, e o cirurgião-dentista é, nesses casos, o primeiro a se deparar com o fato³.

Em razão da importância do tema, este estudo teve o propósito de investigar, mediante uma revisão sistemática da literatura, as principais manifestações bucais nos pacientes pediátricos infectados pelo HIV, cujos resultados auxiliarão na atualização profissional e, sobretudo, contribuirão para a promoção da saúde bucal e melhoria da qualidade de vida dessas crianças.

 

Métodos

Este estudo consistiu em uma revisão sistemática da literatura sobre as principais manifestações bucais nos pacientes pediátricos infectados pelo HIV.

Planejamento do estudo e estratégia de pesquisa

Trata-se de estudo com caráter descritivo, que compreendeu o levantamento de referencial realizado nas bases de dados eletrônicas, nacionais e internacionais, DOAJ (Directory of Open Access Journals), SciELO e BVS (Biblioteca Virtual em Saúde - Bireme), por meio da consulta pelos descritores HIV AND Pediatric AND pediatric dentistry.

O acesso aos artigos completos foi realizado através do portal da Capes (www.periodicos.capes.gov. br). Os artigos identificados pela estratégia de busca foram avaliados, de forma independente e cega, por dois pesquisadores (autores), obedecendo rigorosamente aos critérios de inclusão. A seleção dos artigos foi feita a partir dos títulos e resumos, e a busca foi realizada durante os meses de abril e maio de 2013.

Critérios de inclusão dos estudos selecionados

Foram selecionados trabalhos que estivessem dentro dos seguintes critérios: textos disponíveis na íntegra; período de publicação (janeiro de 2008 a março de 2013); relação direta com a Odontologia; população-alvo (crianças); idioma (português, inglês e espanhol). Não houve restrições sobre o tipo de estudo e amostra. Foram excluídos os estudos que não obedeceram aos critérios de inclusão supracitados e estudos encontrados em mais de uma base de dados.

Avaliação da qualidade metodológica

Para avaliar a qualidade das pesquisas analíticas incluídas no estudo, foi usada a Escala de Qualidade de Jadad8, que consiste em cinco critérios com pontuação total de 0 a 5 pontos. Pesquisas com pontuações inferiores a 3 pontos são consideradas de baixa qualidade metodológica e com poucas possibilidades de extrapolação dos resultados para a prática clínica. O Quadro 1 mostra a pontuação dos estudos analíticos selecionados de acordo com esse instrumento.

 

 

 

Resultados

Na combinação dos descritores HIV AND Pediatric AND pediatric dentistry, foi encontrado um total de 95 artigos, sendo 36 na DOAJ; 35 na base SciELO e 24 na BVS - Bireme. Após a supressão das duplicatas, dos artigos que não se encaixavam nos critérios de inclusão e cuja temática não contemplava a abordagem deste estudo, permaneceram onze artigos.

A realização de metanálise não foi possível devido à heterogeneidade dos estudos, impossibilitando uma comparação. Assim, foi feita a descrição individual, exposta no Quadro 2, com a apresentação das principais características dos estudos selecionados. Os estudos selecionados foram realizados em diferentes países, sendo cinco no Brasil, dois na Venezuela e um estudo em cada um destes países: África do Sul, USA, Moçambique e Nigéria. Com relação ao ano de publicação, os estudos se encontraram na faixa de 2008 a 2013.

Na avaliação realizada através da escala de Jadad⁸, seis dos nove estudos analíticos obtiveram pontuação igual ou maior que três, sendo considerados de boa expressividade metodológica.

De uma forma geral, as principais manifestações bucais presentes em pacientes pediátricos infectados pelo HIV encontradas nos artigos selecionados foram: cárie, candidose, queilite angular, eritema linear gengival, lesões na mucosa, patologias nas glândulas salivares, Sarcoma de Kaposi, Linfoma não Hodgkin, doenças fúngicas, doenças virais, doença periodontal, hipoplasia de esmalte e condiloma acuminado^1,3-7,9-11.

Com relação às inferências deixadas pelos artigos, pode-se dizer que os pacientes pediátricos infectados pelo HIV, comumente, apresentam algum tipo de manifestação bucal em fases não específicas de sua infância, apesar de terem sido encontrados poucos estudos que correlacionam a temática com a Odontologia^1-7,9-12.

 

 

 

Discussão

De acordo com os resultados, cerca de 85 a 91,8% das crianças adquirem o vírus a partir de suas mães, por meio da transmissão vertical^1-3.

Lesões bucais são comuns nos pacientes pediátricos infectados pelo HIV^1,11. O paciente pediátrico pode apresentar lesões na mucosa bucal como manifestações secundárias, as quais sinalizam a progressão da doença, a ineficácia do tratamento antirretroviral, assim como essas lesões podem preceder as manifestações sistêmicas da Aids^1,3,6,7,11.

A imunossupressão permite a instalação de infecções oportunistas, e a cavidade bucal é um local ideal para a presença dessas lesões^1,4,, cuja prevalência em pacientes pediátricos é, em média, de 63%^7,11.

O curso da infecção pelo HIV em crianças tem distinções daquele observado em pacientes adultos, devido, principalmente, ao momento precoce em que ocorre a contaminação pelo vírus e à imaturidade não apenas do sistema imunológico como também dos demais sistemas do corpo^2,7. O espectro das lesões bucais em crianças infectadas pelo HIV diferencia-se daquele dos adultos, sendo necessária mais atenção aos pacientes pediátricos para registrar todas as lesões bucais, em especial, pela resposta inesperada aos tratamentos convencionais^1,4.

As lesões bucais mais comumente encontradas nesses pacientes foram cárie^1-4,7,12; candidíase^1,3-7; leucoplasia pilosa^1,3,5,7,11; infecção pelo vírus herpes simples^1,3-5,7,9-11; doenças periodontais^1,4,7,11; hipertrofia da glândula parótida^1,3,4,7; sarcoma de Kaposi^1,5-7,9-11; xerostomia^4,7; ulceração aftosa recorrente^1,4,7 e infecções bacterianas na mucosa bucal^1,4,6,7.

Tem sido alvo de discussão e objeto de muitos estudos a ocorrência de cárie dentária em crianças infectadas pelo HIV^1-3,4,7,12. Em um estudo de 2009², foram avaliados 133 pacientes de um ambulatório de Aids pediátrica do Rio de Janeiro e 85 pacientes da clínica de Odontopediatria da mesma instituição, por meio do índice de cárie (ceo/CPOD), não havendo diferenças estatisticamente significativas nesse índice, se comparados os dois grupos (ceo: 6,4 e 8,0; CPOD: 1,0 e 1,4 para o primeiro e o segundo grupo, respectivamente). Ambos apresentaram exposição a fatores de risco e alta prevalência de cárie. O hábito de ingestão de sacarose entre as refeições, avaliado pela entrevista aos responsáveis em crianças sem evidência clínica de imunossupressão, mostrou-se importante, associado à alta prevalência de cárie na dentição decídua.

Consensualmente, a candidíase é uma das manifestações bucais mais comuns em pacientes infectados pelo HIV^1,3-7. Trata-se de infecção fúngica causada pelo Candida albicans. Contudo, nesses pacientes, parece estar também associada à presença de C. dubliniensis¹. São encontrados vários valores de prevalência para a manifestação, variando de 5,4 a 90%^1,3,4,6,7.

As variantes da candidíase mais comuns apresentaram- se como queilite angular ou na sua forma pseudomembranosa^4,5. Sua prevalência está relacionada a valores mais baixos de linfócitos TCD4+, sendo, então, um importante indicador de comprometimento imunológico¹.

O acometimento das glândulas salivares associadas ao HIV é um fenômeno bastante comum nas crianças, podendo ocorrer em qualquer estágio da infecção. A hipertrofia da glândula parótida tem sido relatada em diversos estudos na literatura^1,3,4,7. Esse aumento da glândula associada ao HIV ainda não foi completamente elucidado, entretanto pode estar relacionado às mudanças no estágio imunológico do paciente e, consequentemente, com a diminuição do número de células CD4+ ¹. A prevalência de acometimento varia entre 2 e 60% dos pacientes^1,3,7.

O sarcoma de Kaposi, apesar de ser raramente encontrado em pacientes pediátricos, é a neoplasia passível de acometer crianças infectadas pelo HIV1,^5-7,9-11. Evidências têm demonstrado forte associação do sarcoma de Kaposi com o herpes vírus humano tipo 8 (HHV8), que parece ter papel central na fisiopatologia desse neoplasma¹⁰. O sarcoma de Kaposi associado a crianças infectadas pelo HIV tem sido descrito, mais frequentemente, em países do continente africano^7,9,11. Foram encontradas prevalências de 18,66 a 22%9 para esse sarcoma em pacientes infectados pelo HIV. Outro estudo de 2011⁶ obteve valor de 0,2%, possivelmente em virtude de um grande número de indivíduos avaliados em sua coorte e da nacionalidade das crianças, todas brasileiras.

A leucoplasia pilosa é descrita, também, como importante precursora da infecção pelo HIV, sendo relevante, portanto, no diagnóstico da doença ou como marcador da ineficácia do tratamento^1,3,7. Sua etiologia está relacionada à presença do Epstein-barr vírus – (EBV)^1,5,11 e do HHV8⁵. A prevalência varia de 0 a 22,5% nas crianças infectadas^1,11.

A infecção pelo vírus herpes simples é relatada em pacientes pediátricos infectados pelo HIV^1,3-7,9-11. Sendo uma infecção viral causada, principalmente, pelo HSV-1 (Human Simplex Virus 1; vírus do herpes simples tipo 1), provoca lesões bucais e manifestações sistêmicas encontradas com frequência em crianças soropositivas e possui tendência de recidiva¹. A forma HHV8, como descrito anteriormente, é fortemente associada às lesões de sarcoma de Kaposi^5,11. Na literatura, é relatada a prevalência do HHV8 de 2,1%⁶ até 3%³. Em um estudo de 2013¹¹, o HHV-7 e o HHV-6 foram encontrados em 68% e 18%, respectivamente, dos swabs orais utilizados para o exame de crianças infectadas pelo HIV.

Várias formas da doença periodontal são observadas nesses pacientes^1,4,7,11, em especial as formas agudas e ulceronecrosantes, com uma prevalência de 5% para periodontites nos pacientes pediátricos^4,7.

Uma das formas da doença periodontal classicamente observada em pacientes pediátricos infectados pelo HIV é o eritema gengival linear, que se trata de uma manifestação exclusiva desses pacientes^1,3,4. Não apresenta fatores locais associados e não responde bem ao tratamento convencional (raspagem radicular e profilaxia), tendo sido de 27% a prevalência encontrada^1,3.

Como consequência da terapia antirretroviral altamente ativa (HAART), da hiperplasia da glândula parótida ou de ambas, a xerostomia é comumente vista nessas crianças^4,7. Está fortemente associada à progressão da infecção pelo HIV, contribuindo para a ocorrência de cárie e da doença periodontal^4,7.

As ulcerações aftosas recorrentes ainda aparecem como manifestações bucais comuns da infecção pediátrica pelo HIV^1,4,7. Sua prevalência é de 15%⁴ e, em indivíduos imunologicamente comprometidos, elas se apresentam como úlceras de maior diâmetro e mais duradouras⁷. .Entre as infecções bacterianas na mucosa bucal, há as gengivites e periodontites, anteriormente descritas, além de várias infecções oportunistas, como a tuberculose, com manifestações bucais decorrentes da baixa resposta imunológica a esses agentes^1,3-7.

Em um estudo em que se avaliou 90 pacientes, a experiência de cárie foi também determinada pelo índice ceod/CPOD7. Informações sobre alimentação e hábitos de higiene bucal foram obtidas por meio de um questionário; a média do ceod foi de 2,6 (± 3,6)⁷.

O uso da HAART esteve associado com a prevalência de cáries rampantes, e os pacientes pediátricos infectados pelo HIV mostraram maior risco de cáries na dentadura decídua, existindo controvérsias no que tange à susceptibilidade à cárie dentária nesses pacientes³. A sua maior prevalência parece estar mais associada à utilização de medicamentos antirretrovirais, pela sua própria composição ou administração, combinada a alimentos contendo sacarose^1,3,4,7,12. Não obstante, a imunossupressão predispõe os indivíduos às infecções bacterianas, estando a cárie dentro desse espectro^1,3-6.

Nesse contexto, é fundamental a detecção das manifestações bucais em crianças infectadas pelo HIV, a fim de se chegar ao correto diagnóstico e maximizar o prognóstico pela iniciação do tratamento antirretroviral^7,12. Aliado a isso, torna-se imprescindível a conscientização dos responsáveis por essas crianças da importância da saúde bucal para uma maior e melhor sobrevida, bem como fazê-los entender que são participantes ativos para a melhoria da saúde bucal e qualidade de vida desses pacientes^3,7,12. .Vários estudos ressaltam, também, a importância da participação do odontopediatra em equipes multiprofissionais que atendem crianças e adolescentes infectados pelo HIV, a fim de se promover adequação nas condições de saúde bucal e, consequentemente, uma melhoria na qualidade de vida desses pacientes^1,3,4,11,12.

 

Conclusões

Dada a relevância do assunto e tendo em vista a pequena quantidade de estudos em literatura recente que reportem sobre as condições bucais de crianças infectadas pelo HIV, são necessárias a conscientização e a centralização de esforços, a fim de aumentar o número dessas pesquisas para amparar e aliciar programas voltados para a exploração das lesões bucais no diagnóstico e prognóstico da infecção pelo HIV.

As lesões bucais em crianças infectadas pelo HIV diferenciam-se daquelas dos adultos, sendo necessária mais atenção do cirurgião-dentista a esses pacientes, no intuito de registrá-las no momento do diagnóstico. Dentre essas manifestações, as mais comumente encontradas, segundo a literatura consultada, foram: cárie dentária, candidose, queilite angular, eritema linear gengival, patologias nas glândulas salivares, sarcoma de Kaposi, linfoma não Hodgkin, doenças fúngicas, doenças virais, doença periodontal, hipoplasia de esmalte e condiloma acuminado.

Os estudos demonstraram a importância da participação do odontopediatra em equipes multiprofissionais que atendem crianças infectadas pelo HIV, com vistas a garantir-lhes uma melhor qualidade de vida.

 

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Endereço para correspondência:
Stéphanie Quadros Tonelli
Rua Pedro Montes Claros, 56 - Centro
39400-059 Montes Claros - MG
e-mail: stephanie_tonelli@hotmail.com

 

Recebido: 04/11/2013
Aceito: 03/12/2013