Matriz colágena suína no recobrimento radicular e aumento da faixa de gengiva ceratinizada: revisão sistemática da literatura

 

Porcine collagen matrix in root coverage and increase of keratinized gingiva width: a systematic literature review

 

 

Adriana Campos Passanezi Sant'Ana^I;Carla Andreotti Damante^II;Maria Lúcia Rubo de Rezende^I;Sebastião Luiz Aguiar Greghi^IV;Euloir Passanezi^V

^IProfessora associada 2, disciplina de Periodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru – USP, Bauru, São Paulo, Brasil
^IIProfessora assistente doutora, disciplina de Periodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru – USP, Bauru, São Paulo, Brasil
^IVProfessor associado, disciplina de Periodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru – USP, Bauru, São Paulo, Brasil
^VProfessor titular, disciplina de Periodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru – USP, Bauru, São Paulo, Brasil

Endereço para correspondência

 

 

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RESUMO

Objetivo: avaliar a eficácia da matriz colágena suína (MC) no recobrimento radicular (RR) e aumento da faixa de gengiva ceratinizada (CGC) ao redor de dentes e de implantes. Métodos: foram investigados no MEDLINE ensaios clínicos randomizados comparando a eficácia da MC ao enxerto de conjuntivo subepitelial (ECS) e/ou deslize coronal de retalho (DCR) para RR e comparando a MC ao ECS ou enxerto gengival livre (EGL) para aumento da CGC. Os desfechos primários investigados foram: recobrimento radicular completo (RRC), percentual médio de recobrimento radicular (%REC) e aumento da CGC. A seleção, avaliação e extração de dados dos artigos foram realizadas por dois revisores independentemente. Resultados: foram identificados no total 20 artigos para análise, dos quais sete foram incluídos. Destes, quatro avaliaram a eficácia da MC no RR comparativamente ao DCR combinado ou não ao ECS, observando-se em três estudos maior RRC e %REC no grupo controle do que no grupo teste. Três artigos avaliaram a eficácia da MC no aumento da CGC comparativamente ao enxerto gengival livre (EGL) e ECS, observando-se aumento significativo do CGC nos dois grupos (p < 0.05), sem diferenças entre eles (p > 0.05). A MC resultou em igual ou superior mescla de cor e textura com os tecidos adjacentes, menor tempo cirúrgico e morbidade pós-operatória. Conclusões: esses dados sugerem que a MC é eficaz no aumento da faixa de gengiva ceratinizada ao redor de dentes e implantes, podendo ser utilizada ainda como alternativa ao ECS no RR para redução da morbidade pós-operatória e tempo cirúrgico.

Palavras-chave: Recobrimento radicular. Gengiva. Matriz. Colágeno.

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ABSTRACT

Objective: to assess the efficacy of porcine collagen matrix (CM) in root coverage (RC) and increase of keratinized gingiva width (KGW) around teeth and implants. Methods: randomized clinical trials were investigated on MEDLINE, comparing the efficacy of CM to subeptithelial connective tissue graft (SCTG) and/or coronal advanced flaps (CAF) in RC, and comparing the MC to SCTG or free gingival graft (FGG) for KGW increase. Primary outcomes investigated were: complete root coverage (CRC), average percentage of root coverage (%REC), and an increase of KGW. Selection, assessment, and data extraction were independently performed by two reviewers. Results: a total of 20 articles were identified for analysis, however only 7 were included. From these, 4 assessed the efficacy of CM in RC in comparison to CAF, either associated or not to SCTG. Three of the studies showed higher CRC and %REC in the control group than in the test group. Three studies assessed the efficacy of CM in KGW increase in comparison to FGG and SCTG, with a significant increase observed in both groups (p < 0.05), with no difference between them (p > 0.05). CM resulted in similar or better color and texture match with surrounding tissues, shorter operative time, and less postoperative morbidity. Conclusions: these data suggest that CM is effective in the increase of KGW around teeth and implants, and it could be used as an alternative to SCGT in RC, reducing postoperative morbidity and surgery time.

Keywords: Root coverage. Gingiva. Matrix. Collagen.

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Introdução

O recobrimento de raízes consiste em um desafio atual da Odontologia para profissionais e pacientes que se queixam de sensibilidade dentinária, dificuldade no controle de placa e comprometimento estético, além de apresentar maior risco de cárie radicular¹. Diferentes técnicas cirúrgicas foram propostas para correção do problema, incluindo deslize coronal de retalho (DCR), enxertos autógenos de tecido mole e regeneração tecidual guiada (RTG), com resultados variáveis, dependendo da técnica cirúrgica utilizada e da existência ou não de tecido duro e mole nos sítios proximais².

Atualmente, o enxerto de tecido conjuntivo subepitelial (ECS) associado ao DCR é considerado o padrão ouro para o recobrimento radicular^3,4. Porém, quando o tratamento é realizado em recessões amplas e profundas, com perda óssea interproximal, o sucesso da técnica é limitado^5,6. Existe perda óssea e de inserção associada à recessão gengival. Os ECS não apresentam a capacidade de formar novo osso, cemento ou ligamento periodontal, mais frequentemente levando à formação de epitélio juncional longo ou de adesão conjuntiva à superfície radicular^6-11.

Outra desvantagem dos ECS está relacionada à necessidade de remoção do enxerto da área doadora, resultando em maior morbidade pós-operatória, aumento do tempo de cirurgia e limitação de quantidade de tecido removido, restringindo o procedimento a um número limitado de defeitos^1,12,13.

Para superar esses problemas, outras técnicas foram propostas, incluindo RTG¹⁴, substitutos ósseos^15,16, matriz derivada do esmalte^17,18 e matriz dérmica acelular¹⁹. Recentemente, uma matriz de dupla camada de colágeno suíno (Mucograft®, Geistlich Pharma AG, Luzern, Suíça) foi disponibilizada comercialmente como alternativa para o tratamento de defeitos de recessão e aumento da faixa de gengiva ceratinizada, permitindo a regeneração tecidual e estabilização do coágulo¹.

O objetivo deste estudo é investigar, em revisão sistemática da literatura, a eficácia da membrana colágena suína (MC) no tratamento de defeitos de recessão e no aumento da faixa de mucosa ceratinizada ao redor de dentes e implantes comparativamente às técnicas de enxerto autógeno de tecido mole e DCR.

 

Métodos

Para investigar o problema principal, foi formulada a questão central: "A matriz colágena suína (MC) apresenta igual ou maior eficácia do que deslize coronal de retalho e enxertos autógenos de tecido mole no tratamento de recessões gengivais classe I ou II de Miller e no ganho de gengiva ceratinizada ao redor de dentes e de implantes?".

Foram incluídos neste estudo ensaios clínicos randomizados prospectivos realizados em seres humanos, publicados no período compreendido entre 2009 e 2013, na língua inglesa, em periódicos indexados na base de dados PubMed (www.ncbi.nlm. nih.gov), avaliando a eficácia da MC para (1) recobrimento radicular e (2) aumento da faixa de gengiva ceratinizada ao redor de dentes e/ou implantes comparativamente ao DCR, ECS e EGL. Foram excluídos estudos in vitro, em animais, relatos de caso ou séries de casos clínicos, estudos piloto, publicados em línguas diferentes do inglês, usando outros biomateriais ou em outras aplicações clínicas e revisões de literatura.

Estratégias de busca e seleção dos artigos

Dois revisores independentes realizaram a busca dos artigos, cuja estratégia foi previamente definida. Foram utilizadas as seguintes palavras-chave: (1) "recession" AND "Mucograft" ou "porcine collagen matrix" ou "xenogeneic collagen matrix" e (2) "keratinized tissue"/"keratinized gingiva" AND "Mucograft" ou "porcine collagen matrix" ou "xenogeneic collagen matrix".

Os títulos e resumos dos estudos identificados nas buscas eletrônicas foram analisados independentemente pelos revisores. Quando o resumo e o título dos artigos foram insuficientes para determinar a exclusão do artigo, o texto completo foi consultado para tomada de decisão. Em caso de discordância entre os revisores, a questão foi resolvida por consenso. Os dados do estudo foram extraídos e anotados pelos revisores, de forma independente, em formulário específico criado para extração dos dados pertinentes a este estudo.

Desfechos primários e secundários

Os desfechos primários investigados foram: recobrimento radicular completo (RRC) e/ou percentual de recobrimento radicular (%REC); aumento da faixa de gengiva ou mucosa ceratinizada ao redor de dentes e implantes, expresso em milímetros (CGC).

Os desfechos secundários foram: profundidade da recessão gengival (REC); comprimento da faixa de gengiva ceratinizada (CGC); profundidade de sondagem (PS); nível de inserção clínica (NIC); aspectos estéticos (mescla de cor e textura com os tecidos adjacentes); morbidade (necessidade do uso de medicamentos para controle da dor); duração da cirurgia.

Qualidade dos estudos incluídos

Para investigar a qualidade dos estudos incluídos, foram analisados os diferentes domínios relativos à introdução de viés, ou seja: descrição do método usado para gerar a sequência de alocação da amostra, cegamento dos participantes, avaliação incompleta dos dados, relato seletivo e outras fontes de viés.

Análise dos dados

Os resultados dos artigos foram analisados qualitativamente, de acordo com método descritivo. Para tanto, os dados foram agrupados em tabelas de evidência científica onde resumo dos achados principais dos artigos foi descrito.

 

Resultados

Os resultados dos artigos foram analisados qualitativamente, de acordo com método descritivo. Para tanto, os dados foram agrupados em tabelas de evidência científica onde resumo dos achados principais dos artigos foi descrito.

 

 

 

Qualidade dos estudos analisados

Todos os estudos incluídos foram aprovados por Comitê de Ética, e as assinaturas nos TCLE foram coletadas previamente à seleção e alocação dos pacientes nos grupos teste e controle. Na maioria dos estudos, o cegamento foi simples, ou seja, o examinador era diferente do operador e não sabia a que grupo pertencia o paciente ou sítio examinado. Apenas um estudo utilizou método de aleatorização de alto risco, conforme detalhado na Tabela 1.

 

 

 

Análise dos dados dos estudos

Quatro estudos avaliaram a eficácia da MC associada ao DCR no recobrimento de recessões classes I e II de Miller comparativamente ao ECS+DCR^20,21,24 ou DCR apenas²². Os critérios de inclusão foram semelhantes entre os estudos, e, além da presença de recessões gengivais múltiplas ou isoladas classes I ou II de Miller, incluíram idade ≥ 18 anos, ausência de doenças sistêmicas e periodontais e bom controle de placa (FMPS ≤ 25%).

Na Tabela 2, estão descritas as características relativas aos tipos de recessão gengival, desfechos primários e secundários avaliados e períodos de acompanhamento dos estudos investigando a eficácia da MC no recobrimento radicular.

 

 

 

Os desfechos primários e secundários derivados dos diferentes estudos investigando a eficácia da MC no recobrimento radicular estão descritos, respectivamente, nas Tabelas 3 e 4.

 

 

 

 

 

Três estudos avaliaram a eficácia da MC no aumento da CGC ao redor de implantes conectados²³ ou não à prótese²⁶ e ao redor de dentes²⁵ comparativamente ao EGL^23,26 ou ECS25 em 58 pacientes apresentando ausência ou deficiência (≤ 2 mm) de GC, como demonstrado na Tabela 5.

 

 

 

Discussão

O objetivo deste estudo foi avaliar, em revisão sistemática da literatura, a eficácia da MC comparativamente ao ECS, DCR e EGL no recobrimento radicular e no aumento da faixa de GC. Tanto o tratamento convencional (enxertos autógenos de tecido mole e DCR) quanto o uso da MC reduziram significativamente a recessão gengival e aumentaram significativamente a faixa de GC^20-26.

Pode-se observar que o tratamento por meio de ECS+DCR foi significativamente superior ao uso da MC+DCR na diminuição da profundidade e largura da recessão^20,24, embora outros estudos não tenham encontrado diferenças significantes entre os grupos²¹ ou tenham mostrado superioridade da MC²². Observou-se, além disso, aumento significante da faixa de GC^20-26, dimunuição da largura da recessão ^20,24 e aumento da espessura gengival^20-22, ainda que resultados diferentes tenham sido relatados^20-22,24.

O tratamento por meio de MC resultou em estética satisfatória e diminuiu a sintomatologia dolorosa pós-operatória^20-26, comparativamente aos enxertos autógenos livres de tecido mole, os quais requerem a confecção de dois leitos cirúrgicos (sítios recepetor e doador)¹.

A MC investigada é composta por colágenos suínos tipos I e III, sem ligações cruzadas (cross-linkings) e tratamentos químicos adicionais¹. Apresenta aproximadamente 2,5 mm de espessura e dupla camada, devendo a porção mais compacta, composta por colágeno mais denso, ficar voltada para a cavidade bucal, permitindo a sutura, aderência tecidual e reparação da ferida. A segunda camada, mais espessa, é composta por colágeno menos denso e deve ser posicionada voltada contra o leito receptor, facilitando a organização do colágeno e promovendo angiogênese²⁴.

Estudo realizado em animais demonstrou que os defeitos tratados com MC apresentaram dimensão mais curta do epitélio juncional do que aqueles tratados por DCR apenas, com maior quantidade de cemento neoformado, embora sem diferenças significantes entre os grupos. Houve, ainda, maior adesão conjuntiva no grupo tratado por DCR, com ausência de respostas inflamatórias nos dois grupos²⁷. Esses achados foram confirmados posteriormente em estudos realizados em seres humanos^1,28, os quais não evidenciaram regeneração dos tecidos periodontais de suporte¹. Após 13 semanas, o tecido conjuntivo apresentava-se, do ponto de vista microscópico, bem organizado, revestido por epitélio pavimentoso estratificado ceratinizado, similar aos aspectos observados nas áreas tratadas por meio de ECS²⁸.

A eficácia da MC no aumento de espessura e comprimento da faixa de gengiva ceratinizada parece ser potencializada pelo uso conjunto de PDGF-BB, conforme demonstrado em estudo histológico realizado em minipigs como método para proteção de defeito ósseo cirurgicamente criado no rebordo alveolar e reconstruído por meio de mistura de enxerto ósseo autógeno, osso bovino inorgânico e titanium mesh²⁹.

Diferentes estudos pilotos e casos clínicos também demonstram que MC resulta em aumento da faixa de gengiva ceratinizada e é efetiva para o tratamento de defeitos de recessões múltiplos e adjacentes, resolvendo a hipersensibilidade dentária, resultando em alto nível de satisfação estética dos pacientes³⁰. A MC ainda resultou em diminuição da sintomatologia pós-operátoria, requerendo consumo de menor quantidade de analgésicos e anti-inflamatórios³¹, reforçando os resultados encontrados nos ensaios clínicos randomizados analizados^20,22,24-26.

O primeiro ensaio clínico randomizado investigando a eficácia clínica da MC demonstrou aumento significante da faixa de GC quando comparado com o ECS25. Vale ressaltar que os tratamentos foram realizados em dentes ou implantes localizados na região posterior de mandíbula, onde o vestíbulo é raso e há inserções musculares que dificultam a formação de zona adequada de mucosa ceratinizada. Tanto os sítios tratados com ECS (n = 10) quanto aqueles tratados com Mucograft® (n = 10) apresentaram contração similar do enxerto no primeiro mês após a cirurgia, a qual foi mantida praticamente inalterada após um ano de acompanhamento. No entanto, embora os tratamentos tenham resultado em aumento da GC, as margens das restaurações protéticas e os intermediários dos implantes ainda ficaram evidentes nos sítios investigados.

De forma geral, embora tivessem recebido alguma forma de apoio financeiro da empresa fabricante do material, a maioria dos estudos^20-25 incluídos nessa revisão sistemática apresentou baixo risco de viés (ou bias), visto que houve cegamento simples dos participantes (examinadores) e randomização da amostra gerada por programas de computador ou uso de envelopes fechados contendo os códigos dos procedimentos a serem realizados.

Até onde se tem conhecimento, nenhuma revisão sistemática investigou os resultados de ensaios clínicos randomizados para avaliar a eficácia da matriz colágena suína no recobrimento radicular e aumento da faixa de gengiva ceratinizada. Poucos estudos randomizados controlados foram realizados para essa finalidade, o que não permite a realização de metanálise.

 

Conclusões

O uso da matriz colágena suína pode ser indicado para o aumento da faixa de gengiva ceratinizada ao redor de dentes e implantes, aprofundamento de vestíbulo e recobrimento radicular. Outros estudos devem ser realizados para investigar, em períodos mais longos de tempo, os efeitos do tratamento da deficiência de mucosa ceratinizada, aprofundamento de vestíbulo e defeitos de recessão por meio de MC e, ainda, para investigar outras possíveis indicações de tratamento.

 

Referências

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Endereço para correspondência:
Adriana Campos Passanezi
Sant'Ana Faculdade de Odontologia de Bauru- USP
Disciplina de Periodontia– Departamento de Prótese
Al. Dr. Octávio Pinheiro Brisolla, 9-75
17012-912 Bauru - SP
e-mail: acpsantana@usp.br

 

Recebido: 06/11/2013
Aceito: 12/12/2013