Avaliação da qualidade nos serviços públicos de saúde com base na percepção dos usuários e dos profissionais

 

Quality evaluation in health services based on perception of users and professional

 

 

Luciana Fernandes Volpato Martins ^I; Marcelo de Castro Meneghim ^II; Luiz Cândido Martins ^III; Antonio Carlos Pereira^IV

^I Doutoranda em Saúde Pública no Departamento de Odontologia Social na Faculdade de Odontologia de Piracicaba – FOP/Unicamp, Piracicaba/SP, Brasil
^II Professor Doutor junto ao Departamento de Odontologia Social na Faculdade de Odontologia de Piracicaba – FOP/Unicamp, Piracicaba/SP, Brasil
^III Professor Doutor, Programa de Pós-Graduação em Educação na Universidade Metodista de Piracicaba – Unimep, Piracicaba/SP, Brasil
^IV Professor Doutor junto ao Departamento de Odontologia Social na Faculdade de Odontologia de Piracicaba – FOP/Unicamp, Piracicaba/ SP, Brasil

Endereço para correspondência

 

 

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RESUMO

O SUS assegurou a universalização do direito a serviços de saúde eficientes, tornando a busca pela qualidade um desafio. Para isso, a percepção dos usuários e dos profissionais é importante para avaliar a qualidade dos serviços, seja na atenção básica, na média ou na alta complexidade. Este estudo apresenta a hipótese de uma limitação nas pesquisas sobre a qualidade dos serviços públicos de saúde no Brasil, pois essas enfatizam a percepção dos usuários, deixando a dos profissionais em um plano inferior de relevância. Objetivo: o objetivo deste estudo foi verificar a percepção dos usuários e profissionais na avaliação da qualidade nos serviços públicos de saúde, através de uma revisão sistemática. Materiais e método: foi realizada uma busca nas bases bibliográficas Medline, Lilacs e Scielo, no período de 1990 a 2013, utilizando as palavras-chave: qualidade em serviços de saúde, satisfação do usuário, satisfação dos consumidores, satisfação no emprego e trabalhadores de saúde. Resultados: os resultados mostraram que a atenção básica foi objeto de aplicação da análise na maioria dos estudos, o método de pesquisa quantitativo foi o mais utilizado e a percepção dos usuários, a mais aferida. Conclusão: concluiu-se que na atenção básica, a boa relação profissional-usuário, o número adequado de profissionais e as boas condições na estrutura física foram características de qualidade comuns aos usuários e profissionais. A média complexidade apresentou o item facilidade para agendar consulta comum à percepção dos usuários e dos profissionais. A boa relação profissional- usuário foi comum à percepção dos usuários e de profissionais no que diz respeito à alta complexidade.

Palavras-chave: Qualidade da assistência em saúde. Epidemiologia. SUS.

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ABSTRACT

The SUS has assured the universalization of the right to health services efficient, making the search for quality a permanent challenge. In this challenge, the perception of users and professionals is important to assess the quality of health services, in primary care, secondary or tertiary. Objective: The objective was to verify evidence capable of sustaining the limitations of research on quality in the public health services, through a systematic discussion. Materials and method: It was performed a search in bibliographic databases Medline, Lilacs and Scielo, in the period from 1990 to 2013, using the keywords: quality in health services, user satisfaction, consumer satisfaction, job satisfaction and health workers. Results: The results showed that the primary attention has been object of analysis application in most studies, the Southeast region predominated as local search, the method of quantitative research was the most used and the perception of the users, the more measured. Conclusion: It was concluded that in primary care, the good professional relationship-user, adequate number of professionals and maintenance of the site were characteristics of quality common to users and professionals. The secondary care presented the item easy to schedule consultation common perception of users and professionals. The good professional relationship-user was the common perception of users and professionals in tertiary care.

Keywords: Quality of Health Care. Epidemiology. Unified Health System.

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Introdução

A criação do Sistema Único de Saúde (SUS), em 1988, assegurou a todo cidadão o direito a serviços de saúde eficientes e de qualidade. Ao se tornar um direito, a saúde teve seu acesso ampliado à população, mas a eficiência e a qualidade dos serviços prestados são questionadas constantemente, mostrando sua ineficácia e ineficiência através das imensas filas e dos atendimentos em macas espalhadas pelos corredores^1,3.

Diante das dificuldades da saúde pública, o Governo Federal desenvolveu o Programa Mais Médicos, em 2013, com a intenção de ampliar o número de médicos na atenção básica das periferias de grandes cidades e municípios do interior do país, onde há escassez e ausência de profissionais. Os médicos com diploma no Brasil tiveram prioridade e as vagas remanescentes foram oferecidas, primeiramente aos brasileiros graduados no exterior e, em seguida, aos estrangeiros. Antes de iniciar as atividades, os médicos estrangeiros foram avaliados e supervisionados por universidades federais, de todas as regiões do País que se inscreveram no programa, e começaram a atuar com autorização profissional provisória, restrita à atenção básica e às regiões nas quais foram alocados pelo programa.

Trava-se, atualmente, um debate de importante proporção e alcance político entre os Conselhos de Medicina (Regional e Federal) e o Governo, pelo fato de os médicos estrangeiros já presentes no país terem sido isentos do exame Revalida. Muitos Conselhos de Medicina estão negando aos médicos estrangeiros credenciais que os habilitem ao desenvolvimento de suas funções. Não se pretende, neste estudo, o juízo de mérito, senão a constatação do fato e a evidência das dificuldades dos serviços públicos de saúde no Brasil, pela falta de estrutura física, pela falta de profissionais e pelas condições dignas de trabalho para esses.

Nos serviços públicos de saúde, a busca pela qualidade se faz necessária devido às profundas desigualdades sociais, às péssimas condições de vida e de saúde da população, à má alocação dos recursos, à ineficiência, aos custos crescentes e à desigualdade nas condições de acesso dos usuários^4,5.

A qualidade dos serviços de saúde depende da responsabilidade do profissional e da sua experiência, do seu compromisso com a organização, com os usuários e com as atividades que desenvolve^2,10. Diante disso, é necessário averiguar as necessidades e as expectativas dos profissionais, sua satisfação com o trabalho e sua visão dos usuários, uma vez que, na organização de serviços, há uma relação de troca entre os sujeitos e esse relacionamento refletirá na qualidade do serviço^11,12.

Assim, a percepção dos usuários sobre os serviços de saúde permite avaliar sua relação com o profissional, o trato humanitário durante o atendimento¹³ e a satisfação do atendimento^14,15. Por sua vez, a percepção do profissional permite diagnosticar as características do serviço, segundo a ótica dos próprios funcionários em relação aos seus aspectos administrativos e no que diz respeito à relação profissional-usuário^2,10.

Conhecer a percepção dos usuários e dos profissionais, no que se refere à qualidade, pode ser um primeiro passo para o desenvolvimento de ações que conduzirão à melhoria do serviço de saúde, tanto por parte do gestor do sistema, que precisa conhecer a percepção de ambos para melhor direcionar suas estratégias e ações, como por parte dos próprios profissionais que, entendendo a percepção da qualidade sob a perspectiva de seus usuários, estarão mais preparados para atender suas expectativas^2,16.

Neste estudo, discute-se a hipótese de que há uma limitação nas pesquisas sobre a qualidade nos serviços públicos de saúde no Brasil, uma vez que apresentam forte ênfase na perspectiva dos usuários, enquanto indicador de qualidade, deixando a perspectiva dos profissionais, que também é um indicador de qualidade, relegado a um plano de relevância inferior.

O objetivo deste estudo foi verificar a percepção dos usuários e dos profissionais na avaliação da qualidade nos serviços públicos de saúde, por meio de uma revisão sistemática.

 

Materiais e método

Para a elaboração da revisão sistemática, foi realizada uma busca ativa de informações nas bases bibliográficas Medline, Lilacs e Scielo no período compreendido entre 1990 e 2013. Considerou-se a data de 1990 para iniciar o levantamento de artigos científicos, pois os estudos sobre a percepção da qualidade nos serviços de saúde foram mais frequentes a partir desse ano.

As buscas eletrônicas foram realizadas utilizando- se as seguintes palavras-chave: qualidade em serviços de saúde, satisfação do usuário, satisfação dos consumidores, satisfação no emprego e trabalhadores de saúde.

Foram incluídos artigos que abordam resultados de pesquisas com a população brasileira nos serviços públicos de saúde da atenção básica, de média e alta complexidade e que abordavam a percepção dos usuários e/ou dos profissionais. Estudos internacionais, revisões sistemáticas e de literatura, teses, dissertações e pesquisas populacionais foram excluídos desta pesquisa.

Dos artigos selecionados, foram retiradas informações sobre as características do artigo (autores e ano de publicação), o local da pesquisa, o tipo de assistência em saúde, o método da pesquisa, a percepção dos usuários e dos profissionais sobre os serviços de saúde.

 

Resultados

Foram identificados 195 artigos nas bases Medline, Lilacs e Scielo, entretanto, após a leitura, 165 artigos foram excluídos, pois 54 estavam repetidos e 111 não correspondiam aos critérios de inclusão. Assim, foram para análise 30 artigos, apresentados no Quadro 1, em que estão descritas as principais características sobre a percepção dos usuários e/ou dos profissionais referente à qualidade dos serviços públicos de saúde.

 

 

 

Dos 30 artigos selecionados, constatou-se que a atenção primária em saúde foi objeto de aplicação da análise em 15 estudos, a atenção secundária em oito e a terciária em sete.

As investigações envolvendo a atenção básica em saúde foram realizadas nas regiões Sudeste (5), Sul (4), Nordeste (4), Norte (1) e Centro-oeste (1). A metodologia qualitativa (7) foi a mais frequente na atenção básica, seguida da quantitativa (5) e da qualitativo-quantitativa (3). A percepção dos usuários foi observada em 11 estudos, enquanto que a dos profissionais em um e ambas as percepções em três.

Os serviços de saúde de média complexidade foi alvo de pesquisa nas regiões Sudeste (4), Nordeste (3) e Sul (1). A metodologia quantitativa foi realizada em seis estudos, o qualitativo e o qualitativo/ quantitativo em um estudo cada um. A percepção dos usuários foi abordada em seis artigos, a dos profissionais em um e a dos usuários e dos profissionais também em um artigo.

A região Sudeste foi citada em cinco estudos realizados nos serviços de saúde de alta complexidade, enquanto a região Nordeste em dois. As pesquisas quantitativas foram aplicadas em seis estudos e a qualitativa em um e, finalmente, a percepção dos usuários foi relatada em cinco estudos, enquanto a dos profissionais em dois.

Os estudos mostraram que para garantir a qualidade nos serviços de saúde da atenção básica, segundo a percepção dos usuários, é necessário: 1°) facilidade para agendar consulta no serviço de saúde; 2°) diminuir o tempo de espera; 3°) cordialidade no atendimento; 4°) facilidade para agendar consulta no serviço especializado; 5°) boa relação profissional- usuário; 6°) resolução dos problemas; 7°) boas condições na estrutura física; 8°) número adequado de profissionais. A percepção dos profissionais revelou que a qualidade do serviço de saúde depende de: 1°) educação continuada; 2°) boa relação profissional- usuário; 3°) motivação profissional; 4°) número adequado de profissionais; 5°) trabalho em equipe e 6°) boas condições na estrutura física.

Nos serviços de média complexidade, os usuários declararam a necessidade dos seguintes itens para a qualidade do serviço: 1°) diminuir o tempo de espera; 2°) boa relação profissional-usuário, 3°) cordialidade no atendimento; 4°) facilidade para agendar consulta, 5°) resolução dos problemas; 6°) número adequado de profissionais. Já os profissionais abordaram a seguinte ordem para os itens de qualidade: 1°) a organização do serviço; 2°) a facilidade para agendar consulta e 3°) o trabalho em equipe.

A garantia da qualidade aos usuários dos serviços de alta complexidade depende de: 1°) diminuição do tempo de espera; 2°) boas condições na estrutura física; 3°) da capacitação profissional; 4°) da boa relação profissional-usuário; 5°) cordialidade no atendimento e 6°) do número adequado de profissionais. Os profissionais revelaram que a qualidade do serviço depende: 1°) trabalho em equipe; 2°) motivação profissional e 3°) boa relação profissional-usuário.

 

Discussão

Os resultados apontaram que, predominaram estudos na região Sudeste, nos quais se buscou, com base em metodologia de pesquisa qualitativa, esclarecer a percepção dos usuários de serviços públicos de saúde da atenção básica. Nos serviços de média complexidade, prevaleceram os estudos de método quantitativo em que se investigou a percepção dos usuários da região Sudeste. No que diz respeito à alta complexidade, as pesquisas quantitativas foram as mais estudadas as quais foram realizadas preponderantemente na região Sudeste e versaram sobre a percepção dos usuários.

Mesmo sendo a região mais rica do Brasil, o Sudeste enfrenta vários problemas nos serviços públicos de saúde, segundo as percepções dos usuários e também dos profissionais. As demais regiões apresentaram problemas igualmente graves na área da saúde pública, sobretudo o Norte e o Nordeste, onde se encontram os piores indicadores de pobreza e de desigualdade social. Para amenizar os problemas de saúde nessas regiões, o Governo Federal disponibilizou, por meio do Programa Mais Médicos, cerca de 90% dos médicos cubanos que vieram ao Brasil. Discutem-se as dimensões políticas, assim como o ponto de visto técnico, buscando-se avaliar se o Programa Mais Médicos seria ou não a solução para o grave problema da saúde pública. No entanto, essa discussão transcende aos limites deste estudo, permanecendo a constatação do vácuo de qualidade do sistema público de saúde brasileiro.

Os estudos quantitativos predominaram no que diz respeito a serviços de saúde de média e de alta complexidade. Na maioria das vezes, os processos avaliativos contemplam a medição quantitativa e avaliam a importância, o risco e as ameaças, além de abordar probabilidades e associações estatisticamente significantes e importantes para se conhecer uma realidade⁴⁴.

O campo da saúde envolve aspectos biológicos, físicos, psicológicos, sociais e ambientais. Muitas vezes, há a necessidade de ponderar acerca de valores, atitudes e crenças dos grupos estudados, assim, o binômio saúde-doença traz uma carga histórica, cultural, política e ideológica que não está contida numa fórmula numérica ou num dado estatístico^44-46.

A pesquisa qualitativa, geralmente, analisa o comportamento, as perspectivas e as experiências dos voluntários. Os aspectos subjetivos podem levar a resultados objetivos, desde que o pesquisador interprete os dados de acordo com o que foi transmitido pelos sujeitos pesquisados, não influenciando o tema investigado^45,46.

A escolha da metodologia de estudo (qualitativa, quantitativa ou mista) tem grande importância para uma pesquisa.Assim, é necessário observar as limitações que o tipo de estudo pode acarretar nos resultados. Na pesquisa qualitativa algumas limitações devem ser consideradas: a subjetividade, a possibilidade de viés do observador que pode comprometer a validade do estudo. Além disso,o trabalho é intenso e demorado, podendo significar um custo elevado. Já a abordagem quantitativa é restritiva, representando um retrato reducionista da complexidade social, não conseguindo captar o ponto de vista do indivíduo, por utilizar grandes amostras e afastar o pesquisador do objeto de estudo^45,46.

As pesquisas sobre a percepção dos usuários prevaleceram na atenção básica, de média e alta complexidade, mas nos três níveis de assistência foram realizadas pesquisas de percepção com os usuários e com os profissionais.

Na atenção básica, segundo os resultados, os pontos de maior importância para a percepção dos usuários sobre a qualidade dos serviços de saúde foram: facilidade para agendar consultas no serviço e no serviço especializado, tempo de espera, cordialidade no atendimento, boa relação profissional-usuário, resolução dos problemas e boas condições na estrutura física. Para os profissionais, a qualidade do serviço depende da educação continuada, da boa relação profissional-usuário, da motivação profissional, do número adequado de profissionais e das boas condições na estrutura física.

Os usuários dos serviços de média complexidade declararam perceber os seguintes itens de qualidade: tempo de espera, boa relação profissional-usuário, cordialidade no atendimento, facilidade para agendar consultas e resolução dos problemas. Já os profissionais mencionaram a organização do serviço, a facilidade para agendar consultas e o trabalho em equipe.

A qualidade, para os usuários dos serviços de saúde de alta complexidade, depende da diminuição do tempo de espera, das boas condições na estrutura física, da capacitação profissional, da boa relação profissional-usuário, da cordialidade no atendimento e do número adequado de profissionais. Os profissionais revelaram que a qualidade do serviço depende do trabalho em equipe, da motivação profissional e da boa relação profissional-usuário.

A qualidade aferida pela percepção do usuário baseia- se no conceito que esse faz em relação ao fato de um serviço responder ou não às suas necessidades de cuidado. No entanto, é uma tarefa complexa, pois se trata de mensuração de opiniões, influenciadas por diferentes situações (aspectos culturais, sociais, pessoais e psicológicos), expectativas e antecedentes^19,33,35.

A utilização de um serviço de saúde está associada às necessidades e às expectativas vinculadas a um problema de saúde. Assim, após o uso desses serviços, o usuário poderá mencionar se suas necessidades e expectativas foram atendidas. O nível de percepção possibilita interferir na qualidade nos diversos momentos de atendimento, desde a entrada até a saída do serviço^2,35,47.

Ao avaliar a qualidade, os usuários realizam comparações entre o desempenho do serviço e suas expectativas, os resultados são bons, quando a qualidade percebida é obtida. A qualidade pode ser percebida através de aspectos tangíveis (boas condições na estrutura física) e intangíveis (cordialidade no atendimento)^32,48,49.

A percepção profissional, assim como a percepção dos usuários, é um fenômeno complexo, pois referem um estado subjetivo que varia conforme circunstâncias, pesso, podendo, ainda, variar ao longo do tempo para a mesma pessoa. A satisfação no trabalho é resultante da interação entre o profissional, suas características pessoais, seus valores, suas expectativas e o ambiente e a empresa; podendo ser observada através da qualidade do trabalho, do desempenho, da produtividade, da pontualidade, do absenteísmo e da rotatividade^2,50,51.

Os profissionais nem sempre tem suas necessidades e expectativas levadas em consideração, contudo a atuação e a qualidade dos serviços de saúde dependem do profissional e de sua experiência, do seu compromisso com a organização, com os usuários e com as atividades que desenvolve. Diante disso, é necessário averiguar as necessidades e as expectativas dos profissionais, sua satisfação com o trabalho e sua visão dos usuários, uma vez que na organização de serviços há uma relação de troca entre os sujeitos e esse relacionamento refletirá na qualidade do serviço, além de proporcionar efeitos positivos ao tratamento^2,11.

O serviço de saúde pode ser afetado pelo grau de percepção dos profissionais, assim a satisfação de suas necessidades no trabalho é essencial para a melhoria da produtividade e está atrelada à motivação. Dessa forma, para que o trabalho represente fonte de satisfação, é preciso que as relações estabelecidas sejam satisfatórias para o profissional e para o usuário².

 

Considerações finais

As pesquisas sobre a qualidade dos serviços públicos de saúde no Brasil, no período avaliado, enfocaram, principalmente, a percepção dos usuários.

Na atenção básica, algumas características de qualidade foram comuns aos usuários e aos profissionais: boa relação profissional-usuário, número adequado de profissionais e boas condições na estrutura física. Outros itens foram descritos apenas pelos usuários: tempo de espera, cordialidade no atendimento e resolução dos problemas; e outro apenas pelos profissionais, a educação continuada. Analisando os últimos itens, percebe-se uma correlação entre as aspirações dos usuários e dos profissionais, pois a educação continuada pode solucionar os problemas relacionados a tempo de espera, a cordialidade no atendimento e a resolução dos problemas.

Os serviços de média complexidade apresentaram o item facilidade para agendar consulta comum à percepção dos usuários e dos profissionais. Os profissionais mencionaram outras características importantes para a qualidade: a organização do serviço e o trabalho em equipe, já os usuários citaram o tempo de espera, a cordialidade no atendimento, a resolução dos problemas e a boa relação profissional-usuário. Mais uma vez, nota-se uma correlação entre as percepções, ou seja, se o serviço de saúde estiver organizado e existir trabalho em equipe, o usuário poderá ser beneficiado com um menor tempo de espera, com um atendimento cordial, tendo seus problemas de saúde resolvidos e estabelecendo-se uma boa relação entre usuários e profissionais.

A boa relação profissional-usuário é comum à percepção dos usuários e aos profissionais nos serviços de alta complexidade. O tempo de espera, as boas condições na estrutura física, a capacitação profissional, a cordialidade no atendimento são características de qualidade mencionadas pelos usuários dos serviços de saúde e que se correlacionam com o desejo dos profissionais, com o trabalho em equipe e a motivação profissional.

 

Agradecimentos

À Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (Fapesp), por conceder bolsa de estudo que viabilizou a realização deste estudo.

 

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Recebido: 12/10/2013
Aceito: 06/08/2014