Terapia Periodontal de Suporte – TPS

 

Supportive Periodontal Therapy - SPT

 

 

Telma Campos Medeiros Lorentz ^I; Luís Otávio Miranda Cota ^I; Fernando de Oliveira Costa ^I; Bárbara Nascimento Albuquerque ^II; Daniela Leal Zandim-Barcelos ^III; Roberto de Souza Gamarano ^IV

^I Departamento de Clínica, Patologia e Cirurgia Odontológica, Faculdade de Odontologia, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, MG, Brasil
^II Programa de Pós-Graduação em Odontologia, Faculdade de Odontologia, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, MG, Brasil
^III Cirurgiã-dentista
^IV Faculdade de Odontologia, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, MG, Brasil

Contato: telmalorentz@ufmg.br, telmalorentz@copiadoraexata.com.br

Autor correspondente

 

 

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RESUMO

O Projeto de Extensão Terapia Periodontal de Suporte foi criado em 1993 e tem como objetivo atender a demanda de manutenção da saúde periodontal de pacientes tratados na disciplina de Periodontia da Faculdade de Odontologia da UFMG. Aproximadamente 260 pacientes são atendidos anualmente por alunos do 4º e 8º período que realizam exames periodontais, procedimentos de raspagens supra e subgengivais, polimentos, aplicação de flúor, reinstruções de higiene bucal, além de cirurgias periodontais em áreas com recidiva. A interatividade entre a pesquisa, o ensino de graduação e pós-graduação e a extensão são uma realidade através de pesquisas de Iniciação Científica, Mestrado e Doutorado que vêm sendo desenvolvidos ao longo destes dezoito anos de Projeto TPS.

Descritores: Doenças periodontais.

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ABSTRACT

The Supportive Periodontal Therapy (SPT) Extension Project was established in 1993. It aims to meet the demand for the periodontal maintenance of patients treated in the Periodontology course at the School of Dentistry of Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Approximately 260 patients are seen annually by undergraduate dental students, in the 4th and 8th semesters, who perform periodontal examinations, subgingival scaling, dental prophylaxis and the application of fluoride, the reinforcement of oral hygiene procedures, as well as periodontal surgeries in sites where diseases have recurred. The interaction among research projects, undergraduate and graduate student teaching, and university extension projects have become a reality through undergraduate, masters, and doctoral projects developed over the eighteen years of SPT Project.

Uniterms: Periodontal diseases.

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INTRODUÇÃO

As periodontites podem ser tratadas com sucesso por terapia ativa mecânica não-cirúrgica ou cirúrgica acompanhadas de controle de placa adequados e Terapia de Manutenção Periodontal ou Suporte (TMP ou TPS)^1-5. A Manutenção Periodontal (MP) ou Terapia Periodontal de Suporte (TPS) é o grupo de procedimentos executados em intervalos selecionados para auxiliar o paciente na manutenção da saúde periodontal6. Consiste de uma avaliação periódica estabelecida após a terapia ativa inicial periodontal (TAP) e continua em intervalos regulares durante todo o período em que os dentes permanecem na boca. A Academia Americana de Periodontia6 ressalta que os objetivos terapêuticos da TMP são: minimizar a recorrência da doença periodontal em indivíduos que tenham sido tratados previamente de gengivite e periodontite; reduzir a incidência de perda dentária através do monitoramento da dentição e substituição protética, quando necessária, dos dentes naturais; aumentar a probabilidade de detectar e tratar de uma maneira periódica, outras doenças ou condições encontradas dentro da cavidade bucal. Inclui uma atualização da história médica e odontológica, exame extra-oral e intra-oral de tecidos moles, exame odontológico, avaliação periodontal, exame radiográfico, a remoção dos depósitos bacterianos da flora sulcular e áreas de bolsa, raspagem e alisamento radicular onde indicado, polimento dos dentes e uma revisão da paciente eficácia de controle de placa⁶.

A definição do termo "cooperação" tem sido amplamente aceita na literatura como "a extensão para a qual um comportamento de uma pessoa coincide com o conselho médico ou de saúde". Tem como conotação uma relação de cuidado de saúde tradicional no qual o paciente é um respondedor passivo das demandas do terapeuta. Os termos "aderência" e "aliança terapêutica" têm sido sugeridos como alternativos⁷. Demirel & Efeodlu⁸ classificaram como cooperadores completos (CC) aqueles pacientes que tinham sido 100% cooperadores com as rechamadas; cooperadores erráticos (EC) aqueles que faltaram qualquer das visitas esquematizadas, contudo mantiveram-se aparecendo irregularmente e não-cooperadores aqueles que nunca retornaram para visitas de manutenção periodontal. De acordo com Myamoto⁹, o aumento da frequência de rechamadas de manutenção periodontal, acrescido da cooperação completa do paciente, são importantes para melhorar o prognóstico dental tendo como consequencia a redução da perda de dentes entre os molares e a minimização de perda óssea alveolar entre os não-molares.

Os programas de TMP ou TPS de forma consensual indicam, através de suas pesquisas, serem decisivos para a manutenção da estabilidade periodontal. Entretanto, grande parte dos estudos relatados na literatura passada é retrospectiva^1,10-19 e assim fornecem conclusões limitadas, inerentes a este tipo de delineamento. A maioria avalia os parâmetros clínicos periodontais coletados por diferentes indivíduos e em diferentes programas públicos ou privados. Desta forma, os resultados relatados mostram dados conflitantes gerados pela ausência de padronização nas rechamadas, inclusão de diferentes perfis de colaboração dos indivíduos monitorados, uso de diferentes critérios diagnósticos na definição de periodontite, além dos tradicionais vieses relacionados à temporalidade. Já os estudos prospectivos em TMP^2-5,20,21 apesar de serem difíceis de condução devido às dificuldades inerentes à logística, possibilitam a análise e acompanhamento das variáveis de risco preditoras de progressão da doença periodontal.

DESCRIÇÃO DAS ATIVIDADES DE EXTENSÃO

O objetivo geral do Projeto TPS é promover o atendimento da demanda de manutenção de pacientes tratados na Clínica de Periodontia da Faculdade de Odontologia da UFMG, após alta de tratamento sequencial, cirúrgico ou não. São objetivos específicos: minimizar a recorrência e a progressão da doença periodontal em pacientes tratados previamente de gengivite e periodontite, criar estabilidade de saúde gengival através do monitoramento dos parâmetros clínicos periodontais; motivar os pacientes em relação à higiene bucal; minimizar a perda dentária ao longo da vida dos indivíduos, inserir os estudantes em uma prática com filosofia preventiva; consolidar a prática interdisciplinar, proporcionando troca de experiências entre as diversas áreas do conhecimento odontológico; aumentar a probabilidade de localizar e tratar, de maneira periódica, outras doenças ou condições encontradas dentro da cavidade bucal.

O Projeto Terapia Periodontal de Suporte (TPS) trabalha com o atendimento de 44 pacientes/ equipo, por 20 alunos do 4º período, 2 monitores de extensão e 4 alunos do 8º período da Faculdade de Odontologia da UFMG. Além da coordenadora, duas professoras voluntárias atuam na orientação dos alunos. São atendidos no Projeto TPS, 130 pacientes por semestre/260 anuais, originários do SUS, com renda familiar próxima a dois salários mínimos. Os alunos do 4º período atendem em duplas em um sistema de rosetas (seis equipos odontológicos) e realizam: atualização da ficha clínica; exames extra e intra-orais; monitoramento da saúde periodontal através da análise de parâmetros (profundidade de sondagem, sangramento sob sondagem, avaliação de lesões de furca, recessão gengival, mobilidade dentária, níveis de placa e cálculo), exame oclusal, tomadas radiográficas periapicais de áreas com bolsa periodontal ≥ 5 mm. Raspagens supra e subgengivais, alisamento radicular, polimento coronário, aplicação tópica de flúor gel, escovação orientada e instrução de higiene bucal são realizados gradativamente, objetivando interromper a progressão ou o restabelecimento da doença periodontal. O retratamento cirúrgico é indicado para pacientes com recidiva de doença periodontal e realizado por alunos do 8º período. Terminado o tratamento, o paciente é reagendado para manutenção por um período que varia de três a seis meses.

Uma pesquisa de Doutorado²² foi desenvolvida pela coordenadora do Projeto TPS através de um estudo de coorte prospectivo aberto, com 250 pacientes, que teve como objetivo avaliar a progressão da periodontite e avaliar a incidência, motivos e influência de variáveis preditoras de risco para a ocorrência de perda dentária (PD) em indivíduos inseridos num programa de terapia de manutenção periodontal (TMP ou TPS) em ambiente universitário. Na metodologia, os 250 indivíduos com diagnóstico de periodontite crônica moderada-avançada foram submetidos a um exame clínico periodontal completo (TMP1) e a uma coleta de variáveis sociais, demográficas e biológicas. Avaliou-se o grau de cooperação destes indivíduos (cooperadores, cooperadores irregulares e não cooperadores) quanto à adesão ao programa de TMP em re-chamadas trimestrais (TMP2, TMP3 e TMP4) pelo período de 12 meses. Assim, 150 indivíduos foram considerados cooperadores completos (60%), 38 cooperadores irregulares (15,2%) e 62 não cooperadores (24,8%). Foram elegíveis para a pesquisa os cooperadores completos, cuja amostra era composta de 99 mulheres (66%) e 51 homens (34%), a maioria entre 41 a 50 anos de idade (40,7%), 35,3% possuindo o 1º grau incompleto, 16 diabéticos (10,7%), 61 fumantes (40,7%). Em todas as rechamadas foram coletados os seguintes dados: índice de placa, sangramento a sondagem (SS), profundidade de sondagem (PS), níveis clínicos de inserção (NCI), supuração (S) e envolvimento de furca (EF), nos dentes presentes (com exceção de terceiros molares). O efeito de variáveis de interesse e confundimento foi testado por análise univariada e regressão logística multivariada, assim como motivos e tipos de dentes perdidos. Em seus resultados observou-se uma melhora considerável nos parâmetros clínicos periodontais na maioria dos indivíduos. Durante o monitoramento, 130 indivíduos (86,7%) tiveram estabilidade periodontal e 20 indivíduos (13,3%) apresentaram progressão de periodontite. Diabetes não foi associada à progressão de periodontite (p=0,67) e o tabagismo foi significantemente associado à maior progressão de periodontite (RC=2,7; 95% IC 1,01-7,22). 28 indivíduos (18,66%) apresentaram perda dentária (PD) os quais somaram 47 dentes perdidos (1,4%). Molares apresentaram maior mortalidade dental do que não molares e homens 3 vezes mais chances de PD do que mulheres (RC=3,16; 95% IC: 1,28- 7,78). Indivíduos com 10% de sítios com PS entre 4 e 6 mm tiveram 5 vezes mais chances de PD (RC=5,13; IC 95%: 2,04-12,09). A determinação do risco individual pelo modelo ARP (Avaliação do Risco Periodontal)²³ resultou na classificação dos indivíduos em 02 (1,3%) de baixo risco, 83 (55,3%) de moderado risco e 65 (43,4%) de alto risco à recorrência de periodontite. Com estes achados pôde-se concluir que os programas de manutenção periodontal em ambiente universitário podem estabilizar a condição periodontal obtida após terapia ativa e controlar e/ou minimizar a ação de variáveis preditoras de risco à progressão da periodontite. A incidência de perda dentária pode ser pequena e restrita a poucos indivíduos quando se faz manutenção periodontal. A adoção do modelo ARP²³ contribuiu para determinação do risco individual dos indivíduos, comparando-os ao longo do tempo e auxiliou na estratégia, determinação e cooperação nos programas de TMP. Este trabalho de Doutorado resultou em três publicações em revistas internacionais^3,4,24.

O protocolo de manutenção periodontal tem-se tornado de grande relevância não só para a comunidade acadêmica, como também para o clínico e para o periodontista, motivados por uma boa casuística e eficácia de tratamento. Um estudo prospectivo de manutenção periodontal com dois coortes abertos foi desenvolvido por Costa et al.⁵, com o objetivo de avaliar e comparar o estado periodontal, a progressão da periodontite, a perda dentária e a influência de variáveis de risco ao longo de um período de 12 meses. Um total de 288 indivíduos diagnosticados com periodontite crônica moderada a avançada, que tinham terminado o tratamento periodontal ativo, foram avaliados em uma escola pública odontológica (Faculdade de Odontologia da UFMG, Belo Horizonte, Brasil), entre junho de 2004 a março de 2006, incluindo um total de 138 indivíduos (Grupo Acadêmico = GA), e de uma clínica privada (Clínica de Odontologia em Belo Horizonte, Brasil), a partir de julho de 2007 a dezembro de 2009, com um total de 150 indivíduos (Grupo Privado = GP)^3-5. Um exame periodontal foi realizado no início e em rechamadas quadrimestrais, avaliou-se índice de placa, profundidade de sondagem, nível clínico de inserção, envolvimento de furca, sangramento à sondagem e supuração. Dados sociais, demográficos e biológicos dos indivíduos, bem como a cooperação com as rechamadas foram registrados. O efeito das variáveis de interesse e fatores de confusão foram testados por análise univariada e multivariada. A população do estudo coorte GA consistiu de indivíduos com um nível de escolaridade abaixo de 11 anos de escolaridade e uma renda familiar de menos de 3 salários mínimos brasileiros/mês (equivalente a 340 dólares americanos). Indivíduos com um nível educacional de 11 anos de escolaridade ou superior e renda familiar de mais de 5 salários mínimos brasileiros/mês foram designados para a coorte de GP. A estratégia de amostragem da coorte GA foi previamente descrita por Lorentz³. No estudo coorte, GA inicialmente consistia de 250 indivíduos, com 150 cooperadores completos (100% de cooperação com as visitas de rechamada). Para este estudo comparativo, 12 indivíduos foram excluídos, porque eles tinham um nível educacional de mais de 11 anos de escolaridade e uma renda familiar de mais de 3 salários mínimos brasileiros/mês. A coorte GP foi originalmente composta de 238 indivíduos e 176 indivíduos foram cooperadores completos no primeiro ano de monitoramento. Deste grupo, 150 indivíduos foram escolhidos por sorteio para compor a amostra de GP. Portanto, as taxas de cooperadores completos para a GA e GP foram de 60% e 74%, respectivamente. Neste estudo, os indivíduos foram considerados cooperadores completos de acordo com os critérios propostos por Demirel & Efeodlu⁸, depois de ter completado um tempo de seguimento mínimo de 12 meses. Após a terapia periodontal ativa os regimes de manutenção consistiram em intervalos de 3 meses, designados como T1, T2, T3 e T4. O número médio de dias entre a rechamadas quadrimestrais foi de 108 dias (± 9,8) para a GA e 119 dias (± 6,5) para GP. Os grupos foram homogêneos em relação às variáveis sexo, estado civil e tabagismo. Nos resultados desta pesquisa um nível educacional mais alto e, assim, uma melhor condição sócioeconômica, pode ter influenciado a taxa de adesão ao programa de manutenção, que pode ser observado pela maior cooperação entre os indivíduos no programa GP (74%) quando comparado o programa GA (60%). O Grupo Privado demonstrou menores taxas de progressão da periodontite e perda do dente do que Grupo Acadêmico. Após o ajuste para fatores de confusão, as variáveis de risco de sangramento à sondagem (p=0,047), tabagismo (p=0,003) e diabetes (p=0,028) para o GP e tabagismo (p=0,047) para o GA, mostraram uma influência negativa sobre o estado periodontal. Concluiu-se que em ambos os grupos, a terapia de manutenção periodontal minimizou o efeito negativo das variáveis de risco. No entanto, o Grupo Privado mostrou uma progressão significativamente menor de periodontite e perda dentária em relação ao Grupo Acadêmico.

 

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Os programas de Manutenção Periodontal devem buscar além da estabilidade dos tecidos periodontais, minimizar de forma prioritária a ocorrência de perdas dentais adicionais ao longo do tempo. A identificação de variáveis de risco associadas à perda dentária em programas de TMP pode auxiliar clínicos e periodontistas a estabelecer periodicidade de visitas, melhorar a adesão aos programas com maior cooperação dos indivíduos e propiciar qualidade de vida para indivíduos periodontalmente susceptíveis. Assim, a terapia de manutenção periodontal (TMP) é um fator crucial para o sucesso do tratamento periodontal5. Durante a reavaliação clínica da TMP, é importante analisar as variáveis biológicas, comportamentais e sociais de risco relacionados à doença periodontal, tais como tabagismo, presença de biofilme e diabetes mellitus. Portanto, a análise das variáveis culturais socioeconômicas, como possíveis fatores de risco para a doença periodontal, é uma questão que em poucos estudos pode ser encontrada na literatura periodontal. Pesquisas conduzidas pelo nosso grupo de pesquisa, baseadas na metodologia do Projeto TPS, aplicadas em uma coorte privada resultou em 4 publicações internacionais no ano de 2011^5,24-26.

Os pontos essenciais a serem destacados no Projeto TPS da Faculdade de Odontologia da UFMG são o grau de resolutividade das doenças periodontais, o diálogo dos futuros profissionais da Odontologia com a comunidade formada pelos pacientes, a interatividade entre o ensino, a pesquisa e a extensão, a oportunidade da vivência e do despertar dos discentes para a iniciação científica. Além disto, o Projeto TPS teve a oportunidade de propiciar a condução de estudos epidemiológicos comparando práticas acadêmicas e privadas em manutenção periodontal. A publicação em revistas científicas Qualis A e no SIEX (site da PROEX – Pró Reitoria de Extensão da UFMG)²⁷ é uma prova da eficácia e credibilidade deste Projeto. Entre as perspectivas futuras para o TPS estão: a continuidade do atendimento destes pacientes, a incorporação de novos pacientes que recebem alta da disciplina de Periodontia, além de continuar propiciando um campo de trabalho para pesquisas, não só para alunos de iniciação científica como para pós-graduandos.

 

AGRADECIMENTOS

À Pró-Reitoria de Extensão que anualmente fornece duas bolsas de Extensão ao Projeto Terapia Periodontal de Suporte;

À FAPEMIG – Fundação de Amparo à Pesquisa por fornecer recursos financeiros para o trabalho de Doutorado;

Ao CNPq - Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico pelo fomento as pesquisas de TMP em coorte privada.

 

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Autor correspondente:
Telma Campos Medeiros Lorentz
Faculdade de Odontologia
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E-mail: telmalorentz@ufmg.br