ARTIGO DE REVISÃO REVIEW ARTICIE

 

Cárie proximal – fundamentos e recursos para diagnóstico precoce

 

Approximal caries - bases and tools for early diagnosis

 

 

Larissa Pinceli Chaves^I; Clarissa Vendramel Fernandes^I; Linda Wang^II; Terezinha de Jesus Esteves Barata^III; Luiz Reynaldo de Figueiredo Walter^IV

^IMestre em Dentística Preventiva e Restauradora pela Universidade Norte do Paraná – UNOPAR, Londrina – PR, Brasil
^IIMestre e Doutora em Dentística Restauradora pela Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo. Professora Assistente da Faculdade de Odontologia – Universidade Norte do Paraná. Londrina, PR, Brasil
^IIIMestre e Doutora em Dentística Restauradora pela Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo Professora Assistente da Faculdade de Odontologia de Bauru – Universidade de São Paulo, Bauru, SP, Brasil
^IVMestre e Doutor em Odontopediatria pela Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo. Professor Titular da Faculdade de Odontologia – Universidade Norte do Paraná, Londrina – PR, Brasil

Correspondência para

 

 

---

RESUMO

O diagnóstico de lesões cariosas proximais incipientes ainda permanece como um importante desafio para a Odontologia principalmente pela impossibilidade de uma visualização direta. Por isso, métodos diagnósticos complementares têm sido propostos em adição ao exame clínico. O objetivo deste trabalho é de apresentar uma revisão dos principais métodos de diagnóstico complementares para a detecção da cárie proximal.

Descritores: cárie Dentária; diagnóstico precoce; radiografia

---

ABSTRACT

Incipient approximal caries diagnosis remains as a challenge in early intervention. Besides of adequate clinical exam, complementary methods have been proposed. Based in recent investigations about progress of caries lesions of fluor-supported generation, a new approach is needed to avoid over-treatment.

Keywords: caries dental; early diagnosis; communicable disease prevention

---

 

 

INTRODUÇÃO

O diagnóstico de cárie dentária proximal ainda representa um dos principais desafios na clínica odontológica⁷. A principal dificuldade no diagnóstico precoce dessas lesões se deve a sua localização, usualmente abaixo do ponto de contato, o que dificulta e/ou impede o adequado exame clínico⁷. Normalmente, as lesões cariosas proximais são possíveis de serem detectadas clinicamente, quando já comprometeram grande extensão da face proximal². Quando clinicamente se tornam visíveis, a desmineralização pode estar em fase irreversível, requerendo a necessidade de uma intervenção restauradora⁷.

O método comumente utilizado para o diagnóstico das lesões cariosas proximais tem sido a radiografia interproximal (bitewings)^7,8 (Fig. 1). Na tentativa de se prevenira progressão dessas lesões, o aprimoramento constante de novos métodos de diagnóstico complementares para lesões cariosas proximais tem sido proposto².

Entre os novos métodos de diagnóstico, podemos citar a digitalização da radiografia convencional com magnificação, microscopia confocal por fibra óptica, transiluminação

 

 

DESENVOLVIMENTO

A avaliação clínica é fundamental para a determinação do diagnóstico de cárie dentária, entretanto a sensibilidade do seu diagnóstico (verdadeiro positivo) é baixa nos casos de lesões proximais⁸. O cirurgião-dentista deve associar uma adequada anamnese ao exame clínico bucal⁷ Durante o exame clínico a presença de múltiplas restaurações será indicativo de um paciente que já sofreu a influência dos fatores etiológicos da doença cárie e que esta poderá vir a se instalar novamente⁷. Por isso, os aspectos gerais do paciente devem ser avaliados, tais como: extensão e profundidade da lesão de cárie cariosa, bem como hábitos de higiene bucal e dieta. Cada situação clínica influenciará diretamente na decisão de tratamento a ser recomendado⁷.

Quando a lesão cariosa se apresenta em estágio inicial demancha branca, há uma área na subsuperfície com microporosidades dentro do tecido do esmalte passível de remineralização⁵. Em casos de lesões de superfícies de cor marrom, o processo de transformação de uma lesão de mancha branca que se remineralizou pode resultar nesta região pigmentada em que foi perdida estrutura dental (com uma combinação de proteína exógena e possivelmente mineral), mas a estrutura cristalina do dente continua afetada¹⁶ .

A atividade de risco da cárie dentária inicia por volta de 2 a 3 anos após a erupção dos dentes permanentes¹⁰. Assim, por voltados 8 a 9 anos de idade, a atenção especial deve ser dada à saúde bucal, uma vez que a superfície mesial do primeiro molar permanente fica em contato com a superfície distal do segundo molar decíduo por aproximadamente 2 a 3 anos. Assim, a importância dese identificarem lesões cariosas proximais em estágios iniciais é de providenciar medidas preventivas não operatórias¹⁰ .

Por isso, o uso de radiografias interproximais é considerado um método complementar de diagnóstico importante¹⁰. De acordo com Mestriner, Pardini, Mestriner¹⁴, o uso de radiografias interproximais (bite-wing), mesmo em pacientes livres de cáries deve ser realizado¹⁹ Todavia, nenhuma decisão clínica deve ser tomada baseada somente em um método de diagnóstico⁷. As lesões de cárie interproximaissão mais frequentemente diagnosticadas por examesclínico e radiográfico associados²¹ .

A confiabilidade dos diferentes métodos de diagnóstico pode acusar resultados positivo, falso positivo (no qual se diagnosticou a doença e não há sua presença), negativo e falso negativo (no qual foi diagnosticada a ausência da doença, e, na verdade, a doença, e, na verdade, a doença está presente). Em grupos que apresentam baixa prevalência de cárie dentária, o diagnóstico positivo é frequente, mas com significado duvidoso²¹ .

Um diagnóstico falso positivo pode ser mais severo que um diagnóstico falso negativo, desde que um diagnóstico positivo baseado em radiografia possa eventualmente levar a uma restauração, enquanto que um diagnóstico falso negativo pode ser menos prejudicial em populações com baixa prevalência à doença e lesões pequenas, as quais progridem devagar²¹. Habituar-se ao padrão de imagem radiográfica e à experiência clínica tem grande influência na percepção de contrastes na radiologia^6,21. A experiência do operador é o melhor fator com o maior impacto em resultado falso positivo, e observadores inexperientes tiveram um risco seis vezes maior para resultado falso positivo. Quando há dúvidas, o examinador deveria conceder maior tempo à interpretação da imagem que determinará a adequada abordagem clínica de tratamento²¹ .

O exame radiográfico interproximal, se realizado em lesões cariosas cavitadas, tem maior sensibilidade do que aqueles exames realizados em lesões não cavitadas ou dentes sem cavidade visível²⁰ . Estudos demonstram que quando ocorre a visualização de ocorrência de cárie por meio de radiografias interproximais, essas lesões cariosas já estão em uma profundidade de penetração histológica maior⁶. Como observado nas figuras 1, 2 e 3, radiograficamente, a lesão representa pequena dimensão, mas clinicamente na face proximal, já existe grande extensão na dentina, sendo descoberta ocasionalmente durante exame radiográfico⁸.

 

 

 

 

Deve-se ressaltar que o diagnóstico radiográfico da cárie é dependente do contraste⁹, e, por isso, a lesão cariosa é observada em esmalte, quando a desmineralização já atingiu, pelo menos, 30 a 40% do esmalte, havendo perda irreversível de mineral²¹ .

Na busca do aperfeiçoamento dessa técnica radiográfica complementar, há trabalhos que utilizam imagem amplificada da radiografia convencional digitalizando com magnificação¹⁷. Para tanto, esta técnica é aplicada por meio de lente de aumento, como o aparelho Ampligraph (Castells^®), o qual consiste de um conjunto óticocom lentes de cristal que aumentam 5,4 vezes a imagem, obtendouma relação positiva da ampliação de imagem para o diagnósticode cárie proximal¹⁷. A dificuldade de interpretação soma a limitação deste recurso tanto para o método convencional quanto do raio-x digital⁷. A análise por ser bidimensional já reflete a limitação da interpretação⁷.

Em 2007, Wenzel, Haiter-Neto & Gotfredsen ressaltaram que as radiografias digitais para exame intraoral têm sido empregadas por cirurgiões-dentistas²¹ A utilização desse método tem demonstrado ser mais preciso, reproduzível e objetivo do que o exame radiográfico convencional², porém com a desvantagem de apresentar alto custo operacional¹⁷ . O processamento de imagem digital pode facilitar o diagnóstico, corrigindo uma exposição baixa através do processamento da imagem⁹. Uma forma de se melhorar a imagem digital é por meio da inversão das porções claras da imagem (radiopacas) por porções escuras (radiolúcidas) e vice-versa⁶. Entretanto, não há diferença significante entre imagem digital convencional, invertida, e ambasutilizadas conjuntamente no diagnóstico e lesões cariosas proximais^1,6.

Outro recurso para a detecção de lesões de cárie incipientes é o uso de instrumentos mecânicos que permitam o afastamento dentário tal qual o elástico ortodôntico e afastador mecânico são recursos frequentemente aplicados para uma análise clínica direta (Fig. 4). A utilização de fotopolimerizadores de luz halógena ou LED também representa outro recurso complementar para o diagnóstico de lesões cariosas interproximais. A luz absorvida pela estrutura dentária na região da lesão cariosa, fornece o aspecto escurecido (Fig. 5). Apesar desses recursos simples, a análise clínica isolada, mesmo sob condições adequadas, apresenta baixa sensibilidade⁸.

 

 

 

 

Na sequência da evolução dos métodos de diagnósticos delesões cariosas incipientes, a maior compreensão dos fenômenos ópticos levou à aplicação de tecnologia à base de microscopia confocalpor fibraóptica¹⁶Este equipamento pode ser usado para distinguirtecido dental hígido e desmineralizado, providenciando umaresolução melhor da profundidade da lesão cariosa. As estruturasdentárias permitem a exploração dessas possibilidades de métodosópticos devido a sua translucidez, natureza cristalina e estrutura regular.Variações nessas propriedades podem ser observadas quandointeração de luz incidente com o dente é refletida, dispersandoou absorvendo. Esmalte intacto induz relativamente a pouca dispersão.Inicial perda de mineral resulta num aumento significante nonível de luz dispersa¹⁶ .

Existem métodos complementares de diagnóstico que não requerem equipamentos de custo elevado, entretanto exigem habilidade do cirurgião-dentista, para obter uma padronização do diagnóstico como é o caso dos instrumentos de transiluminação por fibra-óptica¹⁶. Outros recursos de base óptica incluem a análise tridimensional por tomografia de coerência óptica, fluorescência de luz quantitativa¹⁶ .

O aparelho detector de cárie ultrassônico (UDC) transmite ondas para a superfície, as quais migram sem interrupção em contornoslisos, curvos e retos. A amplitude e o formato das ondas repercutidassão dependentes da geometria de tais interferências, e a sensibilidade em relação às radiografias interproximal é maior e por isso, permite uma satisfatória eficácia. Em testes in vitro, o UDC parece ser confiável para detectar cáries interproximais¹⁸ .

A fluorescência induzida pelo laser de diodo (AlGaInP), cujo aparelho DIAGNOdent (Kavo, Biberach, Alemanha) é a principal marca comercial no mercado odontológico (Fig. 6). Este aparelho é constituído de uma unidade compacta (600g) alimentada por cinco baterias (7,5 V), o qual irradia uma luz laser com um comprimento de onda de 655nm (âmbito vermelho do espectro visível)^4,20. Além de ser uma ferramenta simples, tem a vantagem de ser bem aceita pelas crianças, pois não necessita de cooperação, e a leitura é realizada em poucos segundos²⁰. Para a transmissão do laser de diodo, há um feixe de fibra óptica com uma fibra central, responsável pela emissão da luz a laser e 8 fibras periféricas, para a detecção⁴. A luz laser é irradiada sobre o tecido, e a detecção ocorre através da captação da fluorescência tecidual⁴. O aparelho necessita de um ajuste preciso, e através da colocação da sonda em uma superfíciehígida do dente, e, após isso, o instrumental é levado ao sítio a ser analisado⁴. Dessa maneira, é possível se determinar a perda mineral em relação à área saudável antes detectada⁴. A ponteira apresenta sensibilidade exacerbada e está sujeita à alteração na escala de valores numéricos, quando da execução de um pequeno movimento e/ou inclinação desta, o que requer maior cuidado para evitar variações que possam induzir a um erro de diagnóstico⁴. As ponteiras do DIAGNOdent original eram grandes, e não era possível penetrar por entre as faces proximais, por isso uma nova sonda foi desenhada para disponibilizar ao usuário o acessar a área de contato perto o suficiente para capturar a energia de fluorescência a partir da superfície proximal cariosa¹¹(Fig. 7).

 

 

 

 

A luz do laser absorve não só material orgânico como também inorgânico dos dentes e emite a fluorescência na região infravermelha que pode ser analisada e quantificada²⁰ O dispositivo de diagnóstico de cárie na superfície proximal com fluorescência com laser teve uma boa acurácia nos resultados¹¹.

Mendes et al.¹³ observaram que a fluorescência a laser do DIAGNOdent pode ser utilizada como método de diagnóstico auxiliar no exame visual de lesões de mancha branca, no qual o aparelho quantifica as perdas minerais do esmalte dentário. Verificaram queesse método é importante como forma de monitoramento dos procedimentos preventivos, realizados pelo profissional durante e apóso término do tratamento¹³ .

Frequentemente há uma baixa percentagem de concordância alcançada pelos exames clínicos e radiográficos em relação aos exames histológicos⁷, mas encontrando maior concordância pelo DIAGNOdent, de acordo com Virajsilp et al.²⁰. Contudo, o risco do uso de DIAGNOdent recai na maior chance de ocorrência de leituras falso-positivas, quando comparadas com interproximal. Isso decorredo fato de sua mecânica de ação trabalhar por diferença de quantidadede mineral, o que pode detectar lesões em manchas de hipoplasia, por exemplo²⁰.

Entretanto, diante de todo o cenário de diagnóstico precoce, evitar a ocorrência de cárie ainda é o primeiro passo. O tratamento conservador de apenas escovar duas vezes ao dia com dentifrício fluoretado inibe a desmineralização do esmalte interproximal quando a cárie é detectada precocemente³. As lesões de mancha branca que diminuem em tamanho com o uso de flúor demonstram um aumento na superfície intacta e uma diminuição insignificante na profundidade do corpo da lesão³.

Quando a suspeita de cárie ocorrer, seu diagnóstico precoceé fundamental. Apesar de todas as alternativas descritas, o exame clínicoé predominante²⁰. A radiografia interproximal ainda é o método complementar mais comumente empregado para o diagnóstico de cárie proximal. Os demais métodos alternativos esperam superar as desvantagens dos métodos convencionais, seja pela acuidade ou pela praticidade²⁰ mas ainda apresenta limitação que, se o operador não dominar, acaba sendo mais prejudicial e menos efetivo,comparado ao exame radiográfico complementar.

 

CONCLUSÃO

Os métodos de diagnóstico da cárie dentária interproximal podem ser mais uma opção, desde que a técnica seja bem aplicada. Os sistemas radiográficos digitais mostram algumas vantagens sobre o método convencional, tais como: obtenção quase instantânea da imagem, inexistência do processamento químico dos filmes, facilidade de armazenamento no computador das imagens obtidas, possibilidade de processamento digital das imagens, que torna mais evidentes as informações relevantes através da criação de imagens mais adequadas, utilização de programas de diagnóstico automatizados e a diminuição da dose de radiação ultrassom à qual o paciente é submetido.

A eficácia da detecção da cárie dentária com o ultra-som deve ser melhor avaliado para que possa ser uma opção viável. A vantagem da utilização do sistema a laser é a de diminuir a de exposição à radiação de raios-X.

Independente da técnica de opção, a fundamentação e o correto emprego é que tornam o recurso aplicável para que possa, ao ser corretamente interpretado, contribuir verdadeiramente no diagnóstico de cárie, de forma a evitar abordagens terapêuticas desnecessárias.

 

AGRADECIMENTOS

Os autores agradecem as alunos de mestrado Leônidas RibeiroFilho e Lícia Beatriz Moreira de Melo Sapata e à Clínica do Bebê– UEL.

 

REFERÊNCIAS

1. Biasi FB, Abreu MJNJ. Comparação entre Imagem Digital Convencional e invertida na detecção e estimativa da profundidade de cáries proximais. Rev Pós Grad. 2005;12:103-10.         [ Links ]

2. Dibb RGP, Menato AL, Bocangel JS, Belsuzarri ALO, Matson E.Comparação Clínica entre Diferentes Métodos de Diagnóstico deCárie Proximal. Rev. Fac. Odontol. São José dos Campos. 1999;2:85-92.         [ Links ]

3. Donly KJ, Segura A, Wefel JS, Hogan MM. Evaluating the effects offluoride-releasing dental materials on adjacent interproximal caries. JADA. 1999; 130: 817-25.         [ Links ]

4. Granville-Garcia AF, Araujo FB, Tovo MF. Estudos dos métodos visual,radiográfico interproximal e a laser no diagnóstico de cárie.Revista da APCD. 2002; 54:384-89.         [ Links ]

5. Gomes SS, Basili CP, Emilson CG. A 2 year clinical evaluation ofsealed noncavitated approximal posterior carious lesions in adolescents.Clin Oral Invest. 2005;9:239-43.         [ Links ]

6. Haak R, Wicht MJ. Grey-scale reversed radiographic display inthe detection of approximal caries. J Dent. 2005;33:65-71.         [ Links ]

7. Hala LA, Mello JB, Carvalho PL. Evaluation of the effectiveness ofclinical and radiographic analysis for the diagnosis of proximal cariesfor different clinical experience levels: comparing lesion depththrough histological analysis. Braz J Oral Sci. 2006;5:1012-17.         [ Links ]

8. Hopcraft MS, Morgan MV. Comparison of radiographic and clinicaldiagnosis of approximal and occlusal dental caries in a young adultpopulation. Com Den Oral Epidemiol. 2005;33:212-8.         [ Links ]

9. Li GGH, Sanderink WER, Berkhout K, Syriopoulos PF. Detection ofproximal caries in vitro using standard and task-specific enhancedimages from a storage phosphor plate system. Caries Res. 2007; 41:231-34.         [ Links ]

10. Lillehagen M, Grindefjord M, Mejàre I. Detection of approximalcaries by clinical and radiographic examination in 9-year-old swedishchildren. Caries Res. 2007;41: 177-85.         [ Links ]

11.Lussi A, Hack A, Hug I, Megert B, Stich H. Detection of approximalcaries with a new laser fluorescence device. Caries Res.2006;40:97-103.         [ Links ]

12. Martignon S, Ekstrand KR, Ellwood R. Efficacy of Sealing EarlyActive Lesions: an 18- Month Clinical Study Evaluated by Conventionaland Subtraction Radiography. Caries Research. 2006:40:382-88.         [ Links ]

13. Mendes ACR, Ferreira JMS, Pinheiro LALB, Sampaio FC, JuniorAB, Zanin FAA. Uso de fluorescência a laser no monitoramento de lesõesde cáries incipientes: estudo in vivo. Odontol. Clín-Cient. 2007;6: 239-42.         [ Links ]

14. Mestriner SF, Pardini LC, Mestriner WJ. Impact of the bitewingradiography exam inclusion on the prevalence of dental caries in 12-year-old students in the city of Franca, São Paulo, Brazil. J Appl OralSci. 2006;14:167-71.         [ Links ]

15. Mccomb D, Tam LE. Diagnosis of occlusal caries: Part I. Conventionalmethods. J Can Dent Assoc. 2001; 67:454-57.         [ Links ]

16. Rousseau C, Poland S, Girkin JM, Halli AF, Whitters CJ. Developmentof fibre-optic confocal microscopy for detection and diagnosisof dental caries. Caries Res. 2007;41:245-51.         [ Links ]

17. Scaf G, Macedo ES, Loffredo LCM. Efeito da magnificação óticada imagem radiográfica na detecção de cáries proximais. Rev Odontol.1998; 27:437-448.         [ Links ]

18. Shlomo M, Fererstein O, Kaffe I. Diagnosis of approximal caries:Bite-wing radiology versus the Ultrasound Caries Detector. An in vitrostudy. Oral and Maxillofacial Radiology. 2003;95:626-31.         [ Links ]

19. Tovo, MF, Vono, BG, Tavano, O. Comparação entre filmes radiográficose o sistema digital Digora no diagnóstico de lesões de cáriedentinária em superfície proximal de molares decíduos. PesquiOdontol Bras. 2000;14:399-405.         [ Links ]

20. Virajsilp, S et al. Comparison of proximal caries detection in primaryteeth between laser fluorescence and bitewing radiografphy.Ped Dent. 2005;27: 493-98.         [ Links ]

21. Wenzel A, Haiter-Neto F, Gotfredsen E. Risck factors for a falsepositive test outcome in diagnosis of caries in approximal surfaces:Impact of radiographic modality and observer characteristics. CariesRes. 2007;41:170-76.         [ Links ]

 

 

Correspondência para:
Larissa Pinceli Chaves
Rua Paraná, 3035 Ed. Centro Comercial Cascavel, 6º andar, sala 63
CEP: 85810-010
E-mail: lpchaves@terra.com.br tel 45 32236084

Recebido para publicação em 30/ 04/ 09
Aceito para publicação em 10/ 07/ 09