ARTIGO DE REVISÃO REVIEW ARTICIE

 

Documentação digital em odontologia

 

Digital documentation in dentistry

 

 

Daniele Assunção de Holanda^I; Victor Villaça Cardoso de Mello^I; Rogério Dubosselard Zimmermann^II

^ICirurgião(ã)-Dentista
^IIProfessor Doutor de Odontologia Legal da Universidade Federal de Pernambuco e da Faculdade de Odontologia de Caruaru – ASCES

Endereço para correspondência

 

 

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RESUMO

A popularização da informática vem proporcionando ao Cirurgião-Dentista utilizar esses recursos no seu ambiente de trabalho. Dessa forma, com o avanço dos sistemas de gerenciamento digital em Odontologia, é permitida a transposição da documentação escrita para o meio eletrônico. Temos como objetivo apontar os aspectos legais que devem constar nos prontuários digitais, utilizados na prática clínica para o seu reconhecimento jurídico. As considerações finais dessa revisão sugeriram que é necessária uma adequação do profissional ao uso desse sistema dinâmico de informação. Não existe mais nenhum impedimento para o profissional e usar os meios eletrônicos desde que seja feita uma autenticação realizada pela ICP-Brasil a fim de lhe conferir a mesma fé existente nos documentos de papel.

Descritores: Informática Odontológica. Odontologia Legal. Ética.

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ABSTRACT

The popularization of computer science comes providing the Surgeon-Dentist to use these resources in its work environment. In such a way, with the advance of the systems of digital management in dentistry, is allowed the transformation of the written documentation for the electronic midia. We have as objective to point the legal aspects that must consist in the digital handbooks in the practical clinic for its legal recognition. The final considerations of this revision had suggested tha profissional adequacy to use this dynamic system of information is necessary. Not existing any impediment for the professional in using the electronic midia, since that an authentication carried through ICP-Brazil is made in order to confer them to the same existing faith of paper documents.

Keywords: Dental informatics. forensic dentistry. ethics.

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INTRODUÇÃO

Em 1990, com a entrada em vigor do Código de Defesa do Consumidor, Lei 8078/90, registrou-se uma significativa mudança de comportamento por parte dos pacientes/clientes que, cônscios dos seus direitos, começaram a buscar o ressarcimento pelos possíveis danos provocados em decorrência do tratamento odontológico, especialmente nos Juizados Especiais Cíveis. Nesses fóruns, geralmente ocorre a inversão do ônus da prova, ou seja, não é o paciente reclamante que deve provar que o tratamento odontológico foi mal executado e produziu dano, mas o profissional, através de uma documentação que, sendo bem elaborada, poderá comprovar que cuidou da saúde do paciente dentro dos princípios preconizados pela ciência odontológica.

O prontuário Odontológico é o conjunto de documentos ordenados, sistematizados e concisos que permitem ao Cirurgião-Dentista, quando devidamente produzido, comprovar, em qualquer época, que o diagnóstico e tratamento prestados ao paciente foram realizados dentro de padrões técnicos aceitos e recomendados.

Com o desenvolvimento dos prontuários padronizados, baseados em sistemas de processamento digital, a possibilidade de manter registros longitudinais que abarcam toda a vida do indivíduo, e a criação de bases de dados contendo informações agregadas clínicas e administrativas é reconhecida como de grande impacto e benefício na melhoria da eficácia, eficiência, segurança e qualidade da prática de saúde. O objetivo deste trabalho é revisar a literatura com finalidade de analisar os aspectos legais que devem constar nos prontuários odontológicos clínicos digitais, utilizados na prática clínica para seu reconhecimento jurídico.

 

REVISÃO DE LITERATURA

A partir da década de 80 quando os primeiros Computadores Pessoais surgiram no Brasil, reduzindo o porte e os custos dos equipamentos anteriores, somados desenvolvimento dos Sistemas Operacionais Gráficos, a informática foi gradativamente passando a fazer parte do dia-a-dia do Cirurgião-Dentista, especialmente por facilitarem o trabalho funcional dos consultórios, armazenando informações, ordenando e facilitando a busca aos fichários clínicos, mantendo os controles contábeis e auxiliando na comunicação com os pacientes, enfim organizando esse conjunto de documentos que compõe o Prontuário Odontológico^{10, 12, 14}.

Os autores⁴ profetizavam: "a informática é a mais importante tecnologia introduzida na prática diária odontológica" e que aproximadamente 400 programas de computador de gerenciamento odontológico já estavam disponíveis comercialmente nos Estados Unidos desde 1988. Os prontuários em papel passariam a ser substituídos, aos poucos, por programas odontológicos, tornando-se essa forma de arquivo clínico uma prática comum. Com o avanço da tecnologia e da multimídia, imagens digitais surgem e, com elas, as dúvidas no concernente à legalidade e às questões éticas da sua utilização na clínica odontológica diária³.

Programas específicos para Odontologia foram desenvolvidos e Associações como a ABUCO (Associação Brasileira de Usuários de Computador na Odontologia) e SBIS (Sociedade Brasileira de Informática e Saúde) alavancaram os primeiros passos rumo à informatização dos consultórios. Constitui-se ainda, em um grande desafio da Sociedade Brasileira de Informática e Saúde (SBIS) tentar desenvolver um Sistema Nacional Padronizado, que permita efetuar troca de informações do paciente, em busca do Prontuário Eletrônico Único, cujos dados possam ser disponibilizados on line pelas instituições de saúde¹⁰.

Os autores¹³ confrontam, em seus estudos, os sistemas de documentação informatizado e manual. Na comparação entre ambos, julgaram ser o sistema manual desvantajoso por não conseguir evitar a deterioração dos prontuários arquivados e exigir um grande espaço físico para armazenagem. Assertiva corroborada pelo autor¹² que considera os arquivos digitais muito mais viáveis por produzir um banco de dados magnéticos com as seguintes vantagens em relação aos arquivos convencionais em papel: localização imediata dos dados e das informações; transmissão e acesso instantâneo em rede; maior possibilidade de pesquisa; relatórios estatísticos; laudos de interpretação automatizados e possibilidade de trabalhar com inteligência artificial. Acrescenta como vantagens a rapidez, a segurança, a minimização do trabalho manual e do estresse, além do que o paciente se sentirá mais seguro em se tratar com um profissional que lhe forneça um prontuário completo, quando necessitar utilizá-lo para fins trabalhistas, escolares, militares ou mesmo legais⁴.

Alguns prontuários clínicos digitais também possuem modelos de receituários, atestados, recibos, notas promissórias, cartões de visita, encaminhamentos, contratos de prestação de serviços, solicitações de exames, recomendações pré e pós-operatórias e autorizações para uso de fotos, imagens e modelos prontos para impressão⁸.

Um prontuário deve conter requisitos básicos como: Ficha clínica que por sua vez deve ser composta pela identificação do profissional, identificação do paciente, anamnese, exame clínico, sinais e sintomas e informações gerais da saúde do paciente. Dando sequência aos itens da ficha clínica tem-se: plano de tratamento, evolução e intercorrências do tratamento. Além da ficha clínica constam receitas, atestados, contrato de locação de serviços odontológicos e exames complementares¹.

Adotando essas normas, define-se uma composição esquemática do prontuário odontológico, uma rotina a ser seguida pelos profissionais da Odontologia. Todos esses itens devem conter a assinatura do paciente ou responsável legal, em segunda via, de igual forma e teor, para documentos personalizados⁸.

A legislação nacional exige que o prontuário tenha existência física. As prescrições e demais documentos emitidos pelos cirurgiões-dentistas necessitam estar escritos a tinta, com letra legível e com cópia. A necessidade de guarda dos prontuários valoriza e aumenta a utilização do computador na odontologia. O prontuário digitalizado é gravado magneticamente em um disco, tendo, portanto, existência física, podendo, quando necessário, ser impresso, passando assim, a ter existência em papel⁹.

No momento em que se fizer necessária vista aos prontuários, por motivos legais, os originais assinados estarão arquivados¹¹.

Com base no Código Civil Brasileiro, qualquer pessoa que venha a se sentir prejudicada em seu tratamento tem o direito de mover uma ação contra o profissional na área cível. O único meio de defesa a ser utilizado é um completo e organizado prontuário odontológico³.

O plano de tratamento deve ser detalhado, com a opção recomendada e eventuais alternativas, seguindo integralmente o Código de Defesa do Consumidor, o qual considera a atividade odontológica como prestação de serviços e o paciente como consumidor. O tempo de guarda do prontuário, de acordo com o Parecer 125/92, é de dez anos. No entanto, um parecer técnico sobre o "prazo de arquivamento de documentos em odontologia", solicitado pela Coordenação Técnica de Saúde Bucal do Ministério da Saúde, elaborado pelo Professor Malthus F. Galvão, não prevê "prazo mínimo definido para inexigibilidade de guarda de prontuário odontológico" ⁸.

O prontuário odontológico ideal é aquele que se molda a cada profissional, sem, no entanto, esquecer as recomendações que definem os critérios básicos e necessários a um prontuário mínimo. Além disso, rememora-se que os arquivos eletrônicos permitem a assinatura digital¹.

Na sociedade, é notória a falta de fiscalização sobre o uso dos modernos instrumentos tecnológicos, principalmente pela falta de uma legislação específica².

Em 1999, os autores⁵ ressaltaram que a substituição de documentos clínicos impressos por informações contidas em programas de computador está se tornando um hábito arriscado por não haver lei vigente adequada a essa nova realidade.

No Brasil, os primeiros passos para a validação dos arquivos digitais, como meio de prova, foram dados com o Projeto de Lei (PL) nº 22/1996, de autoria do Senador Sebastião Rocha, que "Dispõe sobre documentos produzidos e os arquivados em meio eletrônico e dá outras providências". Outro PL em tramitação na Comissão de Constituição, Justiça e redação da Câmara dos Deputados (PL nº 3.173/1997), sob a relatoria do Deputado José Roberto Batochio. A transformação do referido projeto de Lei em Lei permitirá a adoção da documentação informatizada pela Odontologia, podendo ser utilizada no Brasil como meio de prova processual³.

Em 1996, os autores¹⁵ concluem, em seus estudos, que os programas odontológicos devem fornecer chaves ou assinaturas eletrônicas de acesso às informações confidenciais, oferecendo assim segurança física, pessoal e sistemática.

Se pensarmos em fichas clínicas digitalizadas, os dados contidos podem facilmente ser armazenados, transmitidos e o que é pior, alterados ou suprimidos sem deixar vestígios, correndo-se o risco de ceticismo do tribunal¹⁶.

Recentemente foi instituída, em âmbito internacional, a autenticação dos arquivos digitais, o que os torna imutáveis e com validade jurídica. A Medida Provisória 2200-2, de 24 de agosto de 2001 instituiu, através da Instituição de Chaves Públicas – Brasil, os meios para instituições públicas e organismos privados atuarem na validação jurídica de documentos produzidos, transmitidos ou obtidos sob a forma digital, garantindo sua autenticidade, integridade e validade jurídica¹¹.

No momento, os profissionais devem resguardar-se, fazendo a impressão em duas vias da ficha clínica computadorizada e das possíveis imagens manipuladas, com o intuito de esclarer o do plano de tratamento, e solicitando ao paciente que as assine. Devendo uma das vias ser arquivada pelo profissional⁷. Dessa forma, podem-se prevenir situações desfavoráveis para os cirurgiões-dentistas, caso haja necessidade de serem apresentados os registros de pacientes, a qualquer momento, em qualquer situação⁶.

 

CONCLUSÃO

A utilização dos sistemas informatizados é irreversível em todas as áreas das atividades humanas e não deixaria também de ser na Odontologia também. Estamos em um período de transição onde algumas dificuldades necessitam ainda ser contornadas. O Cirurgião-Dentista precisa se adequar e saber fazer uso das vantagens da utilização de um sistema dinâmico de informação e, ao mesmo tempo, respeitar os limites éticos da manipulação das imagens digitais. A migração para os meios informatizados não dispensa o cumprimento das normas estabelecidas pelo CFO e pela legislação que regem o exercício da profissão no que diz respeito aos modelos de prontuários e documentos odonto-legais. O profissional deve estar atento quanto ao estabelecido pelo Código do Consumidor vigente. Permanecem os mesmos princípios quanto à posse e guarda dos prontuários devendo ter a guarda e manutenção no mesmo tempo previsto que os documentos em papel. Não existe mais nenhum impedimento que o CD utilize os meios eletrônicos sendo que a ausência do documento em papel, do filme radiográfico e do negativo fotográfico precisa ser suprida necessariamente pela autenticação, que lhes confere a mesma fé. Dentre todos os sistemas de autenticação disponíveis, parece ser o mais aceito atualmente nos meios jurídicos o da Certificação-Digital por autoridade certificadora do ICP-Brasil, utilizando-se a "chave" de assinatura digital e posterior envio de cópia eletrônica a um cartório digital.

 

REFERÊNCIAS

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Recebido para publicação: 18/11/08
Aceito para publicação: 20/06/09