ARTIGO DE REVISÃO REVIEW ARTICLE

 

Radioterapia em tumores de boca

 

Radiotherapy in tumors of mouth

 

 

Aurora Karla de Lacerda Vidal^I; Eliane Cristina Viana Revoredo^II

^IProfessora Adjunta Doutora do Departamento de Patologia do Instituto de Ciências Biológicas da Universidade de Pernambuco – ICB/ UPE, Departamento de Odontologia do Hospital de Câncer de Pernambuco - HCP
^IICirurgiã-dentista, Chefe do Departamento de Odontologia do Hospital de Câncer de Pernambuco - HCP

Endereço para correspondência

 

 

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RESUMO

O câncer de boca continua constituindo-se, pelos altos índices de mortalidade, em um problema nacional de saúde pública. O objetivo deste estudo foi o de verificar, através de revisão da literatura, as indicações, aplicações e repercussões da radioterapia em tumores de boca. Os resultados evidenciaram que, em alguns casos, a radioterapia pode ser tão eficaz quanto a cirurgia, desde que adequadamente indicada, realizada e respeitadas as particularidades do paciente, estadiamento e localização do tumor. As repercussões bucais devem ser minimizadas através de planejamento e cuidados pré-radioterapia. Conclui-se que é necessária a atuação prévia do cirurgião-dentista, a fim de minimizar as repercussões bucais da radioterapia, além de sua atuação, de modo a favorecer o diagnóstico precoce e diferencial das lesões de boca.

Descritores: Câncer de boca; Radioterapia.

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ABSTRACT

Oral cancer is still being the high rates of mortality in national public health problem. The aim of this study was to verify the information in the literature, applications and implications of radiotherapy in mouth's tumors. The results show that, in some cases, radiotherapy may be as effective as surgery, if properly displayed, performed and complied with the particular patient, stage and tumor location. The oral effects should be minimized through planning and pre-radiotherapy. It is necessary that the prior action of the dentist in order to minimize the effects of oral radiotherapy in addition to its performance in order to promote the early and differential diagnosis of mouth's lesions.

Keywords: oral cancer, radiotherapy.

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INTRODUÇÃO

Considerando-se as doenças crônico-degenerativas, as neoplasias malignas destacam-se por sua crescente relevância como causa de incapacitação e morte no Brasil¹, sendo comum em ambos os sexos, apresentando o câncer bucal ainda alta variedade na distribuição, em diferentes partes do mundo².

Nas lesões operáveis, a despeito do avanço de novas técnicas de reconstrução imediata, as deformidades ainda são grandes, e os prognósticos dos casos são intermediários ^3,4, trazendo repercussões negativas biopsicossociais e econômicas para o indivíduo ^5,6,7,8,9. A despeito dos avanços no tratamento convencional por meio da cirurgia, radioterapia e quimioterapia isoladas ou em combinação, o prognóstico não melhorou nos últimos 40 anos³. E o tempo médio de sobrevida de cinco anos foi reduzido para 50%, fato que configura o diagnóstico tardio e a necessidade de ações educativas e preventivas, uma vez que o câncer da boca pode ser curado , se tratado precocemente¹. "... pois saber que se está com câncer ainda significa morrer para a maioria das pessoas... que, portadoras da doença, apresentam grande sofrimento físico, psíquico e emocional..."⁹.

Deste modo , é preciso in vestir em ações preventivas/ educativas com vistas à prevenção e realização de diagnóstico diferencial e precoce do câncer de boca e lesões potencialmente malignas. Objetivou-se, neste estudo, verificar as indicações, aplicações e repercussões da radioterapia em tumores de boca.

Foi realizado estudo de revisão de literatura em que se buscou artigos disponíveis nos sistemas de bases de dados: Medlars on line Literatura Internacional (Medline), Literatura Latino Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs) e Bibliografia Brasileira de Odontologia (BBO), presentes no site da Biblioteca Virtual de Saúde (BVS) acerca da radioterapia em tumores de boca.

Os critérios para a escolha dos artigos foram baseados em normas estabelecidas de leitura crítica, as quais a valiam, em síntese, a adequação do desenho de estudo , a forma de condução da pesquisa, sua análise e representação. F oram analisados 30 estudos de Incidência, 08 relatos de caso , 04 ensaios clínicos controlados, 04 estudos de coorte, 01 estudo de caso-controle, 01 guia de prática clínica e 01 estudo de prevalência.

 

REVISÃO DA LITERATURA

CARACTERÍSTICAS/PECULIARIDADES DO TRATAMENTO

Para carcinomas espinocelulares (tipo histológico mais frequente, responsável por 90% dos óbitos por câncer de boca) do estádio clínico I, as taxas de sobrevida em 5 anos obtidas com tratamento cirúrgico ou com radioterapia são semelhantes¹². As sim, nesses casos, a escolha do método de tratamento depende das expectativas do paciente e dos resultados funcionais que podem ser alcançados.

A radioterapia, apesar de oferecer o mesmo resultado oncológico, associa-se a complicações importantes a longo prazo, como a xerostomia, cáries de irradiação , osteoradionecrose¹³. Assim, prefere-se a cirurgia nestes casos.

Para tumores do estádio II, opta-se pela cirurgia, enquanto, para os tumores mais avançados (estádios III e IV) ressecáveis, associa-se a cirurgia à radioterapia^14,15,16. Também em casos avançados, pode-se associar a radioterapia convencional e quimioterapia sistêmica, pois células resistentes à radioterapia podem tornar-se sensíveis na presença de quimioterápicos, particularmente a cisplatina e o paclitaxel¹⁶.

A radioterapia pós-operatória é indicada para os casos com margens cirúrgicas exíguas ou comprometidas, linfonodos histologicamente positivos, embolização vascular neoplásica, infiltração perineural^15,16.

O tratamento convencional por radioterapia consiste em 5 frações semanais de 180 a 200 cGy, durante 6 a 7 semanas, (dose total de 6000 a 7000 cGy), incluindo o tumor primário com margem de segurança e os campos cervicais (bilateralmente) nos casos de alto risco de metastatização . Considerando-se que a dose necessária para o controle da maioria dos carcinomas espinocelulares de cabeça e pescoço aproxima-se da dose tolerada pelos tecidos normais , fontes radioativas podem ser inseridas para prover irradiação em doses elevadas no tumor primário e nas margens, com menor dose nos tecidos adjacentes (braquiterapia). Esta modalidade de tratamento é melhor indicada para pacientes portadores de lesões bem delimitadas e acessíveis ou doença residual mínima após ressecção¹⁷.

TIPO DE APLICAÇÃO

A radioterapia (RXT) é um método capaz de destruir c é-lulas tumorais, empregando feixe de radiações ionizantes. Uma dose pré-calculada de radiação é aplicada, por um determinado tempo, a um volume de tecido que engloba o tumor, buscando erradicar todas as células tumorais com o menor dano possível às células normais circunvizinhas, à custa das quais se fará a regeneração da área irradiada¹⁸.

As radiações ionizantes são eletromagnéticas ou corpusculares e carregam energia. Ao interagirem com os tecidos, dão origem a elétrons rápidos que ionizam o meio e criam efeitos químicos, como a hidrólise da água e a ruptura das cadeias de DNA. A mor te celular pode ocorrer, então, por vários mecanismos, desde a inativação de sistemas vitais para a célula até sua incapacidade de reprodução.

De acordo com a localização do tumor, a radioterapia é feita de duas formas:

1. Radioterapia Externa ou Teleradioterapia

As radiações são feitas através de aparelhos que ficam afastados do paciente. A bomba de Cobalto é um recipiente contendo uma fonte de Cobalto, com um dispositivo que abre uma pequena janela e deixa o feixe de radiação sair de forma controlada, permitindo o tratamento do tumor e , ao mesmo tempo, preservando os tecidos normais a sua volta. Neste caso, o tempo de tratamento e todos os outros parâmetros físicos envolvidos são cuidadosamente controlados e verificados através de um programa de controle de qualidade permanente. Acelerador linear funciona de maneira muito semelhante a um aparelho de raios-x, ou seja, a radiação somente é produzida quando o aparelho é ligado a uma fonte de energia elétrica. O mecanismo de formação da radiação é um pouco mais complicado, mas, no final, o seu efeito é o mesmo: um feixe de radiação controlado incide sobre o alvo a ser tratado¹⁸.

2. Radioterapia de Contato ou Braquiterapia

É uma técnica de tratamento em que uma pequena fonte radiativa é colocada em contato com o tumor para um tratamento mais localizado. Geralmente é um procedimento cirúrgico e deve ser feito em sala de cirurgia com anestesia. Atualmente usam-se equipamentos ultramodernos e robotizados, que liberam Alta Taxa de Dose (HDR - High Dose Rate), evitando que o paciente fique internado no hospital18. Também podem ser confeccionadas próteses que funcionarão como guias para aplicação no local.

A radioterapia com ortovoltagem (prescrita no D-máx) ou elétrons (prescrita na isodose de 90%) de baixa energia pode ser uma alternativa, especialmente quando há envolvimento da comissura em lesões estádio I. A s doses recomendadas são de 55 a 60Gy em cinco a seis semanas , ou 60 Gy em seis dias de braquiterapia (CDR), prescrita na isodose que envolve a lesão. Os campos de irradiação para lesões estádio I e II N0 englobam a lesão primária com margens de 2cm; o pescoço não é irradiado efetivamente¹⁷.

Para lesões maiores, estádios II e III, envolvendo mais da metade do lábio ou além do sulco gengivolabial, que dificulta a proteção da mandíbula, podem-se usar fótons ou elétrons, com doses de 40-50 Gy, associadas a um boost com braquiterapia por implante intersticial, com dose de 20-30 GY. A cirurgia, nessas situações, envolve rotação de retalho e comprometimento do resultado estético. Para estádio II N0, recomenda-se a inclusão dos gânglios submentonianos, submandibulares e subdigástrico no campo até dose de 50GY em cinco semanas, que será realizado o boost (T + 1-2cm de margem) com RT externa (RXT=100-200Kv ou elétrons=6-9MeV combolus de 1-1,5cm) ou braquiterapia¹⁷.

Para tumores avançados (estádio IV N0, ou qq TN+) com envolvimento linfonodal, podem-se usar fótons com inclusão de toda a drenagem cervical no campo de irradiação, com dose de 50Gy e um reforço adicional de 10-20GY sobre N+ e de 15-25Gy sobre o tumor residual com braquiterapia ou elétrons. Se a lesão primária estiver controlada e houver linfonodo residual, considerar uma dissecção cervical¹⁷.

Radioterapia pós-operatória é recomendada para pacientes com margem positiva, lesões muito avançadas (invasão perineural, óssea) ou para pacientes com múltiplos linfonodos comprometidos e/ou rotura capsular¹⁷.

CUIDADOS COM O PACIENTE DURANTE OS PROCEDIMENTOS

Como qualquer outro tipo de tratamento, a radioterapia também provoca algumas sequelas que podem ser tratadas ou minimizadas através de planejamento e cuidados pré-radioterapia.

São necessários cuidados bucais e gerais pré, trans e pós-tratamento cirúrgico, radioterápico e/ou quimioterápico. Durante a realização das sessões de radioterapia, direciona-se a irradiação para a área tumoral, com proteção de áreas vizinhas.

Devem ser realizados tratamentos bucais preventivos/interventivos, preferencialmente antes do tratamento radioterápico, visando minimizar intercorrências posteriores, como cárie de radiação, osteorradionecrose, além de xerostomia e mucosites.

Assim, restaurações e exodontias devem ser feitas previamente à radioterapia. Durante o tratamento, é fundamental que o paciente mantenha rigoroso cuidado dentário, incluindo a aplicação de flúor¹⁶.

A braquiterapia em altas taxas de dose ("high dose") é um método de tratamento que apresenta as vantagens de rapidez na aplicação e não necessidade de internação hospitalar¹⁸.

 

DISCUSSÃO

O câncer bucal ainda representa um desafio terapêutico. Nos estágios iniciais da doença, cirurgia ou uso de radiação conseguem muitas vezes excelente controle local. Indivíduos que apresentam fatores de risco para recorrência após a cirurgia devem ser submetidos à radioterapia adjuvante ou quimioradioterapia. Na doença localmente avançada, as taxas de recorrência e de mortes causadas pela progressão da doença continuam altas. Estudos têm demonstrado um benefício na adição de quimioterapia à radiação na configuração definitiva ou pós-operatório.

A radioterapia isolada ou associada à cirurgia é um método terapêutico aplicável ao tratamento do câncer de boca. Especialmente para tratamento de lesões iniciais, apresentando bons resultados e sua indicação, vai depender da localização do tumor e das alterações funcionais provocadas pelo tratamento (cura em 80% dos casos) ¹⁸.

Nas demais lesões , se operáveis, a cirurgia está indicada, independentemente da radioterapia. A quimioterapia associada à radioterapia é empregada nos casos mais avançados, quando a cirurgia não é possível. O prognóstico, nestes casos, é extremamente grave.

O tipo de tratamento recomendado varia, dependendo da origem do câncer e de sua fase de desenvolvimento. A radioterapia usa raios de alta energia para destruir as células do câncer e é o tratamento primário para alguns tumores pequenos. Também pode ser usada depois da cirurgia para ter certeza de que todas as células do câncer foram destruídas. Também pode ser usada para aliviar os sintomas, como a dor, a hemorragia e a dificuldade de engolir, até mesmo quando não pode curar o câncer. Isso é chamado cuidado paliativo¹⁸.

Estudo retrospectivo por meio da análise de prontuários de 57 pacientes com idade igual ou maior que 80 anos, tratados por carcinoma espinocelular de boca no Instituto Nacional de Câncer, Rio de Janeiro, Brasil, (INCa/MS), entre janeiro de 1995 e dezembro de 1998, concluiu que o menor tamanho do tumor, doenças com estádio mais precoce e tratamento com cirurgia ou radioterapia tiveram menor relação com a incidência de óbito. O tratamento cirúrgico, isolado ou associado à radioterapia, apresentou melhores resultados nos estágios iniciais da doença, sendo o diagnóstico precoce no doente idoso de fundamental importância para o prognóstico. Em estádios avançados, não foram observadas diferenças nas curvas de sobrevida, de acordo com o tipo de tratamento instituído¹⁹.

Entretanto, apesar dos benefícios da radioterapia no tratamento de tumores malignos, há de se prever e minimizar os efeitos colaterais. Como, por exemplo, na boca e estudo retrospectivo realizado no Orocentro/FOP/UNICAMP, no período de janeiro de 1990 a dezembro de 2004, observou que o grupo de pacientes avaliados antes da radioterapia apresentou menores necessidades de restaurações, endodontias e exodontias que os pacientes não avaliados e os autores²⁰ concluíram que a avaliação das condições bucais previamente à radioterapia é essencial para diminuir as necessidades de tratamento odontológico, enfatizando a importância da participação do cirurgião-dentista na

Radioterapia em tumores de boca Vidal AKL, Revoredo ECV equipe multidisciplinar que trata pacientes com câncer²⁰.

É consenso entre os autores^20,21,22,23 que o aumento da intensidade da quimioterapia e radioterapia no tratamento do câncer tem elevado a incidência de efeitos colaterais, em especial da mucosite bucal, cuja incidência e severidade são influenciadas por variáveis associadas ao paciente e ao tratamento a que ele é submetido.

A mucosite é consequência de dois mecanismos maiores: toxicidade direta da terapêutica utilizada sobre a mucosa e mielossupressão gerada p elo tratamento. Sua patofisiologia é composta por quatro fases interdependentes: fase inflamatória/ vascular, fase epitelial, fase ulcerativa/bacteriológica e fase de reparação. É considerada fonte potencial de infecções com risco de morte, sendo a principal causa de interrupção de tratamentos antineoplásicos²¹. Assim, destaca-se pesquisa realizada em ratos que demonstrou a amifostina como possível protetor da mucosa bucal, evitando a mucosite resultante da radiação fracionada ou hiperfraccionada, e os autores²² concluíram que a proteção foi dose e horário dependentes. Há de se considerar, também, a prevalência e virulência da Cândida albicans, isolada da cavidade bucal no decurso de tratamento por radiações ionizantes de pacientes acometidos por tumores de cabeça e pescoço (PTCP), como evidencia pesquisa de caso -controle, apontando o tratamento radioterápico como importante fator de desenvolvimento de candidíase em boca, incluindo candidíase por espécies não albicans, em pacientes portadores de tumor de cabeça e pescoço. A radioterapia pode, ainda, facilitar o desenvolvimento de cepas mais virulentas de C. albicans²⁴.

Considerando-se a utilização da radioterapia externa e braquiterapia em carcinoma nasofaringeal, estudo revelou que se pode melhorar a taxa de controle local e sobrevida, mas a taxa de ocorrência de danos causados pela radiação na parte inferior do nervo craniano é maior nos pacientes com acometimento do espaço parafaríngeo do que em outros pacientes²⁵.

Considerando-se os resultados terapêuticos da radioterapia hiperfracionada pré-operatória combinada com a cirurgia radical no tratamento primário de tumores avançados de cabeça e pescoço, em amostra de 21/96 pacientes (22%) estágio II, 17/96 (18%) estágio III e 58/96 pacientes (60%), doença do estágio IV revelou que a combinação terapêutica pode ter sucesso significativo no tratamento do carcinoma epidermoide, e a quantidade de efeitos adversos graves não foi aumentada ²⁵. Esses resultados são corroborados, quando se constata a aplicação da radioterapia hiperfraccionada com resultados superiores, quando comparado com a radioterapia diária convencional²⁶.

Ainda a adição de quimioterapia à radioterapia hiperfraccionada ou concomitante também parece melhorar os resultados à custa do aumento da toxicidade ^26,27.

A radioterapia é um tratamento benéfico e bem tolerado em pacientes idosos com câncer de cabeça e pescoço²⁸. Além das tradicionais modalidades terapêuticas, novos agentes direcionados parecem promissores para melhorar os resultados e, eventualmente, permitir o uso de doses reduzidas de quimioterapia ou radioterapia, diminuindo, assim, a toxicidade do tratamento. Overall²⁷, o tratamento do câncer da cavidade bucal está evoluindo, e uma abordagem multidisciplinar ao paciente que tem câncer de cavidade bucal é importante para garantir a maior qualidade do atendimento ao paciente.

 

CONCLUSÃO

Através deste estudo , foi possível concluir que a radio terapia pode apresentar excelentes resultados terapêuticos, observando-se a correta indicação, peculiaridades do indivíduo, resultados funcionais, estadiamento e localização do tumor. Entretanto, associa-se ao desenvolvimento de complicações como mucosites, xerostomia, cáries de irradiação , osteoradionecrose, sendo necessário, portanto, o conhecimento e a atuação competente do cirurgião-dentista, previamente às seções de radioterapia, a fim de minimizar as repercussões e desconfortos bucais bem como acompanhamento e assistência pós-tratamento radioterápico, com assunção de responsabilidade ético-profissional, compondo a equipe multinterdisciplinar, devendo, também, atuar de modo a favorecer o diagnóstico precoce e diferencial das lesões de boca, visando reduzir as seqüelas e mortalidade em decorrência do diagnóstico tardio do câncer de boca.

 

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Endereço para correspondência:
Aurora Karla de Lacerda Vidal
Email: aurorakarla@gmail.com

Recebido para publicação: 29/12/09
Aceito para publicação: 13/04/10