RELATO DE CASO CASE REPORT

 

Repigmentação melânica gengival após cirurgia periodontal relato de caso

 

Gingival melanin repigmentation after periodontal surgery a case report

 

 

Cláudia Maria Coêlho Alves^I; Maria Letícia Rossa^II; Francisco Emílio Pustiglioni^III

^IDoutora em Dentística - Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo; Prof. Adjunto - Disciplina de Periodontia do Curso de Odontologia da Univ. Federal do Maranhão
^IIMestre em Periodontia - Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo
^IIIProfessor Titular - Disciplina de Periodontia da Faculdade de Odontologia da USP

Endereço para correspondência

 

 

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RESUMO

A pigmentação melânica fisiológica da gengiva é uma característica comum entre muitas raças. Muitas vezes, o paciente queixa-se da coloração gengival e mostra-se insatisfeito, uma vez que, segundo ele, compromete a estética. Os autores apresentam um caso clínico com a completa remoção da pigmentação melânica fisiológica gengival através do retalho de espessura parcial. Esta técnica pode ser utilizada com sucesso, pois permite um pós-operatório bem mais confortável que outras técnicas e com resultados satisfatórios dois anos depois.

Descritores: Pigmentação da pele . Gengiva. Queratinócitos.

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ABSTRACT

Gingival melanin physiological pigmentation is a common characteristic among many races. Some times 369 patients complain about gingival color and , insatisfied, show them unsatisfied because of the aesthetic factor. The authors show a case report with a complete removal of gingival melanin physiological pigmentation through partial thickness flap. This technique c an be used with success since permits a more comfortable post-operative than another techniques and with satisfactory results in two years follow-up.

Keywords: Skin pigmentation. Gingiva. Keratinocytes.

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INTRODUÇÃO

A gengiva é a parte da mucosa mastigatória, que recobre o processo alveolar e circunda a porção cervical dos dentes. Divide-se em gengiva livre e inserida. Histologicamente, a gengiva apresenta um epitélio pavimentoso estratificado queratinizado, que, tendo como base o grau de diferenciação das células produtoras de queratina, possui camadas celulares que se dividem em basal, espinhosa, granulosa e córnea¹. Além das células produtoras de queratina, que totalizam cerca de 90% da população de células, o epitélio contém os seguintes tipos de células; melanócitos, células de Langehans e células não específicas¹.

A presença dos melanoblastos e da melanina na gengiva humana foi observada primeiramente por Laidlaw & Cahn² em 1932, analisando biópsias de áreas não pigmentadas. Concluíram que os melanoblastos são constituintes constantes e normais da membrana mucosa da gengiva humana.

Os melanócitos são células, que transferem seus grânulos de melanina para os queratinócitos. Na realidade, a intensidade da cor da pele e, presumivelmente, a cor da gengiva são determinadas pelo número e pelo padrão de agregação dos melanossomos (organelas citoplasmáticas que contêm melanina) presentes nos queratinócitos³.

A remoção dessa pigmentação gengival tem sido estudada por muitos autores^{4,5,6,7,8,9, 10,11,12,13,14,15} utilizando diferentes técnicas cirúrgicas. Os resultados desses estudos mostram que a pigmentação retorna depois de determinados períodos de tempo.

Hirschfeld & Hiirschfeld⁸(1951) utilizaram fenol a 90 % para remover a pigmentação melânica em 2 pacientes e notaram que, após 5 anos, não houve retorno da pigmentação, sendo que, em um deles, foi necessária uma segunda cauterização.

Em outra pesquisa feita em nove pacientes, Dummett & Bolden7 (1963) utilizaram como técnica a gengivectomia. Os resultados mostraram que , em 6 pacientes, a repigmentação ocorreu num período que variou entre 33 e 120 dias. Os outros três pacientes não mostraram nenhuma repigmentação entre 120 e 439 dias. A mesma técnica foi usada por Bergamaschi6 et al. (1993). Em dois pacientes, a repigmentação ocorreu com um ano e cinco meses, e, em três, retornou após três anos.

Kon⁹ (1979) utilizou 13 cães e a técnica do retalho dividido, deslocado apicalmente com fenestração perióstica linear protegida de um lado e do outro, usou a mesma técnica, porém sem a fenestração perióstica protegida, com o objetivo de aumentar a faixa de gengiva inserida. Observou que, nos casos onde havia pigmentação, ela desaparecia quatro dias após o ato cirúrgico, reaparecendo vinte semanas após , apenas nas margens laterais da ferida, o que criava um contraste entre as margens que sofreram cirurgia e as áreas circunvizinhas.

A técnica utilizada por Perlmutter & Tal¹¹ (1986) foi a remoção do epitélio gengival. Os autores observaram sinais precoces de repigmentação em um paciente, porém isso aconteceu em 32 meses . Após sete anos , ele apresentava diferentes graus de repigmentação e em menor intensidade que a gengiva circunvizinha. No outro paciente, não houve qualquer sinal de repigmentação após oito anos.

Tamizi & Taheri¹⁵(1996) mostraram que a técnica de enxerto gengival autógeno obtido de área não pigmentada do palato é eficiente e tem um efeito estético visível e profundo nos pacientes. A repigmentação ocorreu após cerca de quatro anos na região receptora onde havia periósteo antes da colocação do enxerto.

Os resultados clínicos obtidos por Novaes Jr ¹⁰. et al . (2002), usando uma matriz dérmica acelular, foram comparados com uma gengivoplastia executada no mesmo paciente. O estudo sugere que a matriz dérmica acelular pode ser usada como o substituto para o enxerto gengival autógeno, para eliminar a pigmentação gengival. No entanto, os autores afirmam que mais pesquisas, com um número maior de pacientes e com acompanhamento em longo praz o, são necessárias para com provar o sucesso da técnica.

Recentemente a ablação a laser tem sido apontada como uma das técnicas mais efetivas para a remoção da pigmentação melânica. Pesquisas^{14,16,17,18,19,20} mostram que a utilização de laser de érbio:YAG, laser de dióxido de carbono (CO(2)) e o laser semi condutor de Diodo são seguros para a remoção de pigmentação gengival. No entanto, o período de observação do retorno da pigmentação gengival em alguns trabalhos é pequeno^14,19.

Sendo a pigmentação melânica fisiológica muito importante, sob o ponto de vista estético, o objetivo deste trabalho foi o de avaliar clinicamente o comportamento da pigmentação melânica fisiológica da gengiva, utilizando como técnica cirúrgica a remoção do epitélio através de um Retalho de Espessura Parcial (REP) com retenção de periósteo, durante o período de um ano.

 

RELATO DO CASO

A paciente D.C. 27 anos apresentou-se à Clínica de P ós-graduação em fevereiro de 1994, para submeter-se a tratamento periodontal e, após exame clínico, verificou-se a profundidade clínica de sondagem, Índice Gengival, Índice de Placa e exame radiográfico, chegando-se ao diagnóstico de Periodontite leve. Foram realizados os Procedimentos Básicos que incluíram Raspagem, Aplainamento e Polimento Coronário Radicular e Aplicação Tópica de Flúor. Após seis meses, foi feita a reavaliação do caso, em que se verificou a redução da Profundidade Clínica de Sondagem (PCS) em todas as áreas, e o tecido gengival apresentava características clínicas de normalidade e pigmentação melânica na região da gengiva marginal e inserida de cor castanha médio. A paciente manifestou o desejo de remover a pigmentação por razões estéticas.

Foram escolhidos o sextante B (anterior superior) e o E (anterior inferior), por apresentarem coloração mais intensa, comprometendo, assim, a estética da paciente.

Após a realização de anestesia local e com uma lâmina de bisturino .¹⁵, em cabo de Bard-Parker, foi feita uma incisão na gengiva inserida e marginal no sentido de distal para mesial, com a finalidade de remover o tecido epitelial, deixando o tecido conjuntivo exposto. Após a remoção do tecido, foi feita a plástica da região com tesoura cirúrgica e utilizou-se cimento cirúrgico para cobrir a ferida. O pós-operatório foi feito com uma semana, tendo sido removido o cimento, e a paciente não relatou qualquer sintomatologia dolorosa. O outro sextante foi operado um mês depois.

 

RESULTADOS

Após a primeira semana, o aspecto clínico da região mostrava a re-epitelização de quase toda a ferida, porém ainda apresentava áreas onde a cicatrização não tinha sido completada. A pigmentação tinha desaparecido completamente em ambos os sextantes. Na segunda semana, a área estava totalmente epitelizada. Quanto à pigmentação, mostrava-se ausente, tendo se mantido , assim, até a 3ª, 4ª e 5ª semanas . A paciente retornou após seis meses e observou-se que existia algum indício de pigmentação, porém em menor intensidade que aquela existente no início do experimento e com mais intensidade nas bordas da ferida. Após 18 meses , a re-pigmentação era mais acentuada que aos seis meses, porém ainda permanecia com intensidade menor que a pigmentação inicial. A paciente mostrou-se extremamente satisfeita com os resultados clínicos.

 

DISCUSSÃO

A base estrutural da pigmentação melânica normal da pele nos mamíferos, depende dos seguintes fatores: (1) a formação de grânulos pigmentados, os melanossomos; (2) a melanização dos melanossomos, envolvendo a síntese da enzima tirosinase e a oxidação enzimática da tirosina em melanina; (3) o movimento dos melanossomos a partir da massa protoplásmica, o pericário, para os dendritos dos melanócitos; (4) a transferência desses melanossomos para os queratinócitos;(5) a incorporação dos melanossomos por estas células ou como partículas discretas isoladas ou como melanossomos complexos; (6) a degradação dos melanossomos dentro dos queratinócitos e (7) o grau de exfoliação dos queratinócitos²¹.

A pigmentação melânica fisiológica desaparece parcial ou totalmente, quando procedimentos cirúrgicos são executados, independente da técnica cirúrgica. O exato mecanismo da repigmentação não está claro, mas, de acordo com a teoria da migração, melanócitos ativos da pele proliferam e migram em direção a áreas não pigmentadas¹¹.

Uma outra explicação pode ser o fato de que quando o epitélio é removido, algum tempo é necessário para que ocorra a cicatrização do tecido gengival, e aí as células das áreas vizinhas migram para recobrir toda a ferida cirúrgica. Como o evento que determina a pigmentação gengival é a presença de melanossomos dentro dos queratinócitos, é necessário algum tempo para que o transporte dos melanossomos dos melanócitos para os queratinócitos seja efetuado, podendo a repigmentação demorar a acontecer²².

Não há dúvida de que a Odontologia moderna tem se preocupado com o aspecto estético. Muitas pesquisas e casos clínicos publicados na literatura mostram que novas tecnologias são eficientes na remoção da pigmentação melânica, entretanto poucas têm mostrado resultados aceitáveis. A técnica preconizada por Hirschfeld & Hiirschfeld⁸ (1951) utilizou fenol a 90% para remover a pigmentação melânica, não sendo hoje aceitável, pois provoca necrose do tecido. Dummet & Bolden⁷ (1963) e Bergamaschi⁴ et al. (1993) utilizaram gengivectomia. Embora a repigmentação tenha demorado um pouco, ela retornou aos níveis iniciais em três anos. Kon⁹ (1979) utilizou técnica do retalho dividido, deslocado apicalmente, e a repigmentação ocorreu em 20 semanas.

Outros trabalhos enfatizam o sucesso da técnica na r emoção da pigmentação melânica, mas os resultados apresentados pelos autores não são em longo prazo. É o caso de Novaes Jr¹⁰. et al. (2002), que usou uma matriz dérmica acelular comparada com uma gengivoplastia executada no mesmo paciente e também alguns trabalhos que utilizaram lasers^18,14,20.

As técnicas que mostraram um maior período de tempo para o retorno da repigmentação estão descritas nos trabalhos de Perlmutter & Tal¹¹ (1986) (remoção do epitélio gengival) e a de Tamizi & Taheri¹⁵ (1996), que utilizaram enxerto gengival autógeno.

A técnica descrita neste trabalho é semelhante à de Perlmutter & Tal¹¹ (1 986) e mostrou um excelente resultado para o período avaliado. Suas principais vantagens são: o baixo custo, o pós-operatório excelente, pois a paciente não se queixou de nenhum tipo de desconforto, não havendo necessidade de uma outra intervenção, como a descrita por Tamizi &T aheri¹⁵ (1996) que mostraram a técnica de enxerto gengival autógeno obtido de área não pigmentada do palato . No entanto, também é necessário um período maior de avaliação, ou mesmo, uma segunda intervenção para verificar o comportamento desta repigmentação ao longo do tempo.

 

 

 

 

 

 

 

 

CONCLUSÕES

Com base nos limites da técnica utilizada, pode-se afirmar que o REP é um procedimento cirúrgico que pode ser utilizado com sucesso para remover a pigmentação melânica fisiológica, pois permite um pós-operatório bem mais confortável que outras técnicas. Embora tenha ocorrido o retorno da pigmentação, esta aconteceu de forma bem mais leve do que a que existia pré-operatoriamente.

 

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Recebido para publicação: 21/01/10
Aceito para publicação: 03/05/10