ARTIGO ORIGINAL REVIEW ARTICIE

 

Efeito do substrato e do tipo de adesivo dental na microinfiltração em restaurações de resina composta

 

Substrate and type of dental adhesive's effect on microleakage in composite resin restoration

 

 

Camila Maria de Sousa Simas^I; Elizabeth Lima Costa^II; Cláudia Maria Coelho Alves^II; Fernanda Ferreira Lopes^II; José Ferreira Costa^II

^ICirurgiã- Dentista
^IIDocentes do Curso do Curso de Odontologia da Universidade Federal do Maranhão

Endereço para correspondência

 

 

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RESUMO

Foi avaliada in vitro a influência do substrato (bovino e humano) e do sistema adesivo (condicionamento total e primer autocondidionante) na microinfiltração, em restauração classe II. Em 16 terceiros molares humanos e 16 incisivos bovinos, foram confeccionadas duas cavidades proximais "Slot" vertical (OM-OD), com margem gengival em dentina. Em seguida, as cavidades foram divididas em 4 grupos (n=16), conforme o adesivo e o substrato: grupo I – substrato humano/adesivo de condicionamento total; grupo II – substrato humano/adesivo de primer autocondicionante; grupo III – substrato bovino/adesivo de condicionamento total; grupo IV – substrato bovino/adesivo de primer autocondicionante. As cavidades foram restauradas com composito Tetric Ceram com 3 incrementos. Em seguida, os dentes foram estocados a 37º C por 30 dias. Após, impermeabilizados com esmalte cosmético, foram imersos em solução de nitrato de prata a 50%, por 2 horas, lavados e imersos em solução reveladora por 6 horas. Depois foram seccionados, e as amostras, analisadas em lupa de 25X. Os dados foram submetidos à análise estatística não paramétrica de Kruscal-Wallis (p<0,05) que revelou existência de diferença significativa entre os adesivos (p=0.000). Quanto ao substrato, não houve diferença significativa (p>0.05). Concluiu-se que os substratos humano e bovino comportaram-se estatisticamente, de forma semelhante; o adesivo de condicionamento total comportou-se estatisticamente de forma significante.

Descritores: Microinfiltração; Substrato; Adesivos dentais.

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ABSTRACT

It was evaluated in vitro the substrate influence (bovine and human) and the adhesive system (total etching and self-etching primer) on microleakage, in class II restoration. In 16 human third molars and 16 bovine incisors were prepared two proximal cavities vertical "Slot" (OM-DO), with the gingival margin in dentin. Then, the cavities were divided into four groups (n = 16) according to the adhesive and the substrate: group I - human substrate / total etching adhesive, group II - human substrate / self-etching primer adhesive, group III - bovine substrate / total etching adhesive, group IV - bovine substrate / self-etching primer adhesive. The cavities were restored with Tetric Ceram composite with three increments. Then the teeth were stored at 37 º C for 30 days. After that, sealed with cosmetic nail varnish, immersed in a 50% solution of silver nitrate, for 2 hours, washed and immersed in revealing solution for 6 hours. After the samples were sectioned and analyzed in a 25X loupe. Data were subjected to nonparametric statistical analysis of Kruscal-Wallis (p<0.05) revealed the existence of significant differences between the adhesives (p=0.000). Regarding to the substrate, there was no significant difference (p>0.05). It was concluded that: the human and bovine substrates behaved statistically in a similar way, the total etching adhesive behaved statistically significant.

Keywords: Microleakage; Substrate; Dental adhesives.

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INTRODUÇÃO

A capacidade de um material restaurador selar a interface com a estrutura dental é o fator mais importante para evitar o desenvolvimento de futuras lesões de cárie ¹. No entanto, a contração de polimerização, diferenças no coeficiente de expansão térmica e a sorção higroscópica incompleta das resinas compostas podem resultar em fracasso da adesão, com a formação de fendas marginais e consequente microinfiltração ^{2, 3,4} . A microinfiltração é definida como a passagem de bactérias, toxinas, fluidos, moléculas e íons através da interface dente/restauração. Portanto, a principal razão para o uso dos sistemas adesivos dentais é eliminar ou reduzir a microinfiltração nas margens da restauração⁵, cujas consequências clínicas indesejáveis são: descoloração marginal, fraturas, recorrência de cárie, dor pós-operatória e danos pulpares ^{2, 4}.

O desenvolvimento dos sistemas adesivos provocou uma mudança na filosofia da Odontologia Restauradora, revolucionando os procedimentos invasivos, até então executados na dentística ^1,6. A adesão ao esmalte já é uma rotina na clínica diária, e sua eficiência tem sido comprovada no decorrer dos anos ³. No entanto, a união à estrutura dentinária tem sido mais difícil e menos previsível, e, nos últimos 25 anos, pesquisas têm direcionado seus esforços no sentido de desenvolver materiais que possam efetivamente unir-se à dentina com a finalidade de obter um confiável vedamento marginal ^4,7,8,9.

Embora os testes laboratoriais não reproduzam exatamente as condições que ocorrem in vivo, eles representam um importante parâmetro de análise, uma vez que, se o material apresentar comportamento eficiente in vitro, provavelmente resultará em um desempenho clínico satisfatório. Dentre os testes in vitro para análise da adesão na interface dente/restauração, destacam-se os mecânicos e o de microinfiltração, sendo que cada um deles apresenta características e parâmetros próprios ^3,6,10,11.

Com relação ao substrato, muita informação tem sido gerada, usando-se dentes bovinos como substrato, favorecendo maior número de repetições por grupo experimental, dada a maior facilidade de aquisição e serem considerados aceitáveis em testes in vitro^{12,13,14,15,16}. Entretanto, o uso de dentes humanos é preferido por alguns pesquisadores, por ser este substrato confiável e trazer o mais próximo da realidade^3,6,10,17,18.

Entretanto, em relação à microinfiltração, há um consenso entre os autores em afirmar que a dificuldade de se obter um selamento marginal em restaurações classe II em resina composta deve-se à característica deste tipo de cavidade, ou seja, o término em dentina e/ou cemento. Nestas regiões, o substrato é heterogêneo e fisiologicamente dinâmico, o que dificulta a efetividade do adesivo^12,19,20,21.

Tradicionalmente, os sistemas adesivos são aplicados depois que o substrato sofreu condicionamento por ácido fosfórico. Este processo remove a smear layer e aumenta a permeabilidade dentinária, permitindo a penetração do primer hidrofílico, em seguida o bonding, formando a camada híbrida^{1,6,14,20,21,22,23,24,25}.

Embora estes ainda sejam muito usados, o fato de apresentarem, em alguns casos, sensibilidade pós-operatória, tem feito com que pesquisas sejam realizadas usando alternativas para o condicionamento ácido da dentina ^24,26. Nese sentido, destacam-se os adesivos com primer autocondicionante, que incluem um bonding resinoso e fotopolimerizável para ser aplicado sobre um primer de monômeros ácidos que, ao mesmo tempo em que condiciona a dentina, penetra na estrutura dentinária, promovendo junto com o bond um embricamento micromecânico. Isso facilita consideravelmente o protocolo clínico, pois elimina uma etapa a mais, o condicionamento com ácido fosfórico a 37% ^{1,14,15,20,22,24,25,27,28}.

Este estudo teve como objetivo avaliar a microinfiltração na parede gengival de restaurações classe II em resina composta, com margens em dentina e/ou cemento, realizadas em dentes humanos e bovinos, usando dois sistemas adesivos, sendo um de condicionamento total e o outro de primer autocondicionante.

 

MATERIAL E MÉTODOS

O referente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital Universitário Presidente Dutra – CEP/HUUFMA (Processo nº 0836/04). Foram selecionados 16 terceiros molares humanos íntegros, extraídos por indicações cirúrgicas ou ortodônticas, e 16 incisivos bovinos, provenientes de um frigorífico da cidade de São Luís - MA. Os dentes foram armazenados em água destilada, durante 2 meses até sua utilização, sendo, em seguida, limpos com curetas periodontais e submetidos à profilaxia com pasta de pedra pomes e escova de Robinson montada em baixa rotação.

Os ápices de todos os dentes foram vedados com resina acrílica JET^®. Com relação às coroas dos dentes bovinos, estas foram desgastadas na porção incisal, em lixadeira, com água abundante, reduzindo a coroa, deixando uma superfície plana de altura de 4 mm, simulando uma "face oclusal" e permitindo a confecção de cavidades semelhantes à classe II, do tipo "slot" vertical.

Em todos os dentes, foram confeccionadas duas cavidades proximais, sendo uma mésio/oclusal (OM) e outra disto/oclusal (OD), com dimensão vestíbulo-lingual de 3 mm, ocluso-gengival de 5 mm, sendo 1 mm além da junção amelo/cementária e profundidade de 1,5 mm em direção à polpa. Os preparos foram realizados com emprego de pontas diamantadas cilíndricas número 3100 (KG Sorensen^®) em alta rotação, sob refrigeração constante. As brocas foram substituídas a cada cinco preparos cavitários, para evitar que o desgaste destas prejudicasse a qualidade do substrato dental preparado. Em seguida, as cavidades foram numeradas e divididas aleatoriamente, em quatro grupos (n=16), de acordo com o sistema adesivo e com o substrato dental, como pode ser observado no quadro abaixo.

 

 

Os adesivos foram rigorosamente aplicados de acordo com as especificações do fabricante, e, após a aplicação, todas as cavidades foram restauradas com resina composta Tetric Ceram (Ivoclar-Vivadent^®), com três incrementos horizontais que foram fotopolimerizados pela face oclusal , com fotopolimerizador com intensidade de luz de 600 mW/cm2 por 40 segundo cada incremento (Quadro 2).

 

 

Após 24 horas de armazenamento no escuro, todas as restaurações receberam acabamento com discos de lixa (Soflex) adaptados no micromotor. Em seguida, os dentes foram envolvidos por papel toalha umidificado por água destilada, acondicionados em um depósito plástico devidamente fechado e colocados numa estufa umidificadora Marconi® a uma temperatura de 37ºC, por 30 dias. A cada três dias, os papéis umidificados eram trocados.

Após a estocagem, os espécimes foram impermeabilizados com três camadas de esmalte cosmético (COLORAMA^®), ficando exposta somente uma área de 1mm2 ao redor da margem cervical. Depois, foram imersos em solução de nitrato de prata a 50%, por um período de 2 horas em ambiente escuro, e, em seguida, imersos em solução reveladora (Kodak^®) durante 6 horas, sob luz fluorescente. Transcorrido esse tempo, os espécimes foram lavados em água corrente até remoção total do excesso da solução. Em seguida, os corpos-de-prova foram secos e seccionados no sentido ocluso-cervical, no centro das restaurações, com disco diamantado dupla face montado em motor de baixa rotação. As amostras foram submetidas à leitura em uma lupa estereoscópica com 25X de aumento por três avaliadores, atribuindo os escores de microinfiltração: 0 - sem infiltração, 1 - infiltração até um terço da margem gengival, 2 - infiltração até dois terços da margem gengival, 3 - infiltração até a parede axial e 4 - infiltração além da parede axial, buscando-se um consenso quando houver discrepância entre as leituras. Os dados foram submetidos à análise estatística não paramétrica de Kruscal-Wallis (p<0,05).

 

RESULTADOS

Os resultados obtidos na avaliação da microinfiltração marginal estão contidos nas Tabelas 1 e 2 e Gráfico 1. Para verificar a existência de diferença entre os 4 grupos estudados, utilizou-se o teste não-paramétrico de Kruskal-Wallis, comparando-se o tipo de substrato dental e sistema adesivo utilizado, a restauração em relação à ausência de microinfiltração, considerando-se um nível de significância de 5% (α=0,05).

 

 

 

 

 

 

Na tabela 1, exibe-se o resultado do teste de Kruskal-Wallis da comparação entre os quatro grupos.

A partir dos dados obtidos na tabela 1, constatou-se pelo teste de Kruskal–Wallis diferença estatisticamente significante entre os 4 grupos estudados, visto que os valores encontrados foram H = 33. 4702 e p = 0.0000.

Diante da interação entre os grupos pareados, verificou-se que, quando comparados grupos em que o adesivo era o mesmo, I x III e II x IV, não se obteve diferença significante. Já na comparação entre os grupos em que o adesivo era diferente, o teste revelou significância.

A partir da análise do gráfico, pode-se afirmar que nenhuma amostra conseguiu evitar totalmente a infiltração. Os Grupos II e IV foram os que apresentaram os maiores valores de microinfiltração, atingindo valores 3 e 4 em mais da metade das amostras do grupo , não apresentando nenhuma amostra em que o score fosse 1.

Os Grupos I e III alcançaram resultados superiores: nenhuma das amostras pertecentes a esses grupos apresentaram score 4, e o Grupo I foi o que apresentou os menores scores de infiltração.

 

DISCUSSÃO

O presente estudo teve como proposta avaliar in vitro o efeito do substrato (humano e bovino) com o uso de dois sistemas adesivos, sendo um de condicionamento total e outro de primer autocondicionante através do método qualitativo, em função do grau de infiltração, por permitir uma análise comparativa por escores, tendo como agente marcador o nitrato de prata, largamente utilizado nas metodologias in vitro de microinfiltração ^10,1,6,4,11.

Com relação ao substrato, os resultados da presente pesquisa vêm corroborar outros autores ^{12,13,27,14,15,16} que, em pesquisas in vitro sobre microinfiltração, com o uso de dentes bovinos, demonstraram valores altamente satisfatórios, sendo, portanto, uma excelente opção nesse tipo de pesquisa, uma vez que os resultados encontrados neste trabalho em dentes bovinos estão compatíveis com os autores citados.

Quanto aos sistemas adesivos, um dos principais fatores que influencia no vedamento marginal é, sem dúvida, o condicionamento acido em relação ao tipo, concentração e tempo de aplicação do ácido ^22,23,25. Quando da exposição aos ácidos, a hidroxiapatita da dentina é removida, expondo fibras colágenas ^20,21,24. Se o condicionamento é realizado com ácido forte, a smear layer é removida completamente, podendo ocorrer uma excessiva desmineralização que, dependendo no manuseio, promove o colapsamento da malha de fibras colágenas, comprometendo o mecanismo de adesão1^{4,22,15,19,24}.

Mais recentemente vêm sendo experimentados ácidos mais fracos (monômeros acídicos) incorporados ao primer em substituição ao tradicional ácido fosfórico, na tentativa de se conseguir camada híbrida satisfatória, promovendo a impregnação simultaneamente com o primer, eliminando, assim, um passo clínico ^{22,27,6,17,24.}

Estes sistemas têm demonstrado que, embora tenham mecanismos diferentes de ação, promovem uma dissolução da smear layer e da dentina superficial, controlando, de maneira eficiente, a microinfiltração, sendo mostrados em pesquisas valores de infiltração semelhantes aos adesivos de frasco único, com a vantagem de diminuir o número de passos clínicos^{13,27,14,15,1,20,28,16,25}.

Os resultados desta pesquisa mostraram diferença significante apenas entre os adesivos, sendo que o adesivo Prime & Bond 2.1^® apresentou menor grau de infiltração que o adesivo autocondicionante Adhese^® em ambos os substratos (humano/p=0.0000; bovino/p=0.0001). O sistema adesivo autocondicionante Adhese apresentou maior infiltração nos dois tipos de substratos, concordando com os achados de Reis²⁴ que observaram que a resistência de união ao esmalte dos sistemas autocondicionantes é menor do que a dos sistemas convencionais e podem ser influenciados pela umidade remanescente do substrato e em função da evaporação do solvente do primer aplicado antes do bond, pois a água do primer , ao entrar em contato com a superfície do substrato já úmida, age como plastificador das moléculas, determinando alterações imediatas em algumas de suas propriedades mecânicas, após a polimerização do adesivo. Aconselha-se seguir rigorosamente as instruções dos fabricantes, a fim de evitar consequências negativas na interface adesiva ⁷. Para Reis²⁴, a água é um componente essencial em alguns sistemas adesivos atuais, permitindo a proservação do colágeno secado, para ser molhado novamente, antes da infiltração pelos componentes do metacrilato ²⁵.

A eficiência de condicionamento e penetração dos sistemas autocondicionantes no esmalte e dentina dependem da acidez inicial do material e da capacidade de tamponamento que o substrato oferece⁷. Seguindo o princípio da capacidade de tamponamento que o substrato oferece à ação desse tipo de sistema adesivo, espera-se que esses materiais tenham menor poder de ação sobre o esmalte, devido ao seu maior conteúdo de cálcio. Os problemas relacionados com a capacidade de condicionamento dos sistemas autocondicionantes são praticamente exclusivos dos primers autocondicionantes (2 passos), por serem considerados de agressividade leve ou moderada (pH entre 1,5 a 3,0) ^7,21,24,25. No entanto, com o desenvolvimento de formulações mais ácidas, a adesão ao esmalte, que, antes era ineficiente, se tornou satisfatória, embora seja inferior àquela obtida com os sistemas convencionais ^7,25.

Com relação ao substrato, os resultados da presente pesquisa vêm corroborar outros autores ^2,13,14,27 que, em pesquisas in vitro de microinfiltração, usando dentes bovinos demonstraram resultados compatíveis e semelhança quando comparados aos dentes humanos para pesquisas in vitro ^11,18.

Comparando-se substratos diferentes, humano e bovino, em que foram aplicados o mesmo adesivo (grupo I x grupo III e grupo II x grupo IV), o resultado obtido revelou que não houve significância (p> 0,5), enfatizando o que foi dito acima: que os escores da infiltração dependem do tipo de adesivo usado. Os diferentes substratos não interferem nos resultados, visto que a composição e ultraestrutura de tags em dentina bovina e humana são similares in vitro¹⁸ existindo, portanto, certa confiabilidade em estudos de adesão e microinfiltração.

A semelhança dos resultados entre ambos os substratos atesta, mais uma vez, a possibilidade de se substituir o substrato dentinário humano por estrutura bovina, facilitando a obtenção de substrato dental para estudos laboratoriais.

 

CONCLUSÃO

A partir das condições experimentais e dos resultados obtidos, pode-se concluir que:

1. Os substratos humano e bovino comportaram-se estatisticamente de forma semelhante;

2. O adesivo de condicionamento total comportou-se estatisticamente de forma significante.

 

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Endereço para correspondência
José Ferreira Costa
Endereço para correspondência:
Rua Jari, Quadra 16, Casa 13-C
Jardim Eldorado - Turu
São Luís – Maranhão C.E.P. – 65.067-250
e-mail: jfcosta@usp.br

Recebido para publicação: 19/04/10
Encaminhado para reformulação: 06/08/10
Aceito para publicação: 06/10/10

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ARTIGO ORIGINAL REVIEW ARTICIE

 

Avaliação dos hábitos de higiene bucal de crianças durante o período de internação hospitalar

 

Evaluation of oral hygiene habits of children during hospitalization

 

 

Vandilson Pinheiro Rodrigues^I; Fernanda Ferreira Lopes^II; Thalita Queiroz Abreu^I; Maria Inez Rodrigues Neves^II; Nila da Conceição Cardoso^III

^IPrograma de Pós-Graduação em Odontologia, Universidade Federal do Maranhão, São Luís - Brasil
^IIFaculdade de Odontologia, Universidade Federal do Maranhão, São Luís - Brasil
^IIIDepartamento de Saúde Pública, Universidade Federal do Maranhão, São Luís - Brasil

Endereço para correspondência

 

 

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RESUMO

O objetivo deste estudo foi o de avaliar os hábitos de higiene bucal empregados por crianças durante o período de internação hospitalar, a fim de orientar na formulação de estratégias para abordagem da saúde bucal neste espaço diferenciado. Foi realizado um estudo observacional de corte transversal, no qual foram coletados dados de 91 crianças por meio de seus cuidadores, utilizando-se um questionário cujo conteúdo incluiu dados pessoais do cuidador e da criança, acesso à assistência odontológica, comportamentos e hábitos de higiene bucal adotados durante o período de internação hospitalar. Observou-se uma baixa adesão a procedimentos de higiene bucal (67%), reduzido acesso à assistência odontológica (9,9%) e a desvalorização da saúde bucal no contexto da criança hospitalizada. Além disso, observou-se associação significante (p<0,05) entre a adoção de hábitos de higiene bucal e as variáveis: idade da criança, uso de chupeta e atendimento prévio por um cirurgião-dentista. Os resultados sugerem a necessidade de se problematizar a abordagem da promoção de saúde bucal em ambiente hospitalar.

Descritores: Higiene Bucal; Hospitalização; Promoção de Saúde.

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ABSTRACT

The aim of this study was to evaluate the oral hygiene habits employed by children hospitalization to formulate strategies for dealing oral health in this different space. This was a cross-sectional study in which data were collected from 91 children by their caregivers, using a questionnaire which included personal data of the caregiver and the children, access to dental care, behavior and habits of oral hygiene used during the period of hospitalization. There was a low adherence to procedures (67%) and oral hygiene, reduced access to dental care (9.9%) and oral health devaluation in the hospitalized child. In addition there was an association significant (p<0.05) between the use of oral hygiene habits and the variables: age child, pacifier use and prior access to dental care. The results suggest the need to discuss the approach oral health promotion in hospitals.

Keywords: Oral Hygiene; Hospitalization; Health Promotion.

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INTRODUÇÃO

A cárie dentária, principal agravo em saúde bucal da infância¹, representa um processo patológico passível de prevenção, sendo fundamental o controle da microbiota envolvida em sua etiologia. Nesse sentido, o controle mecânico do biofilme dental e a adoção de hábitos alimentares saudáveis têm-se mostrado adequados. Apesar de esses procedimentos mostrarem-se relativamente simples, o seu controle em nível populacional ainda não foi alcançado².

Diversos estudos associaram os níveis de higiene bucal ao risco de cárie e periodontopatias, reforçando a importância da remoção do biofilme dental por meios mecânicos, como a escovação associada a agentes químicos e o uso regular do fio dental, na sua prevenção³. Sendo assim, a atenção odontológica deve se iniciar ainda nos primeiros meses de vida ou até anteriormente ao nascimento, em conjunto com as gestantes, já que hábitos alimentares e de higiene bucal se estabelecem muito cedo⁴.

Baseado nesse contexto, é extremamente importante incluir a mãe e/ou o cuidador da criança na implementação de ações de promoção, prevenção e educação em saúde bucal voltadas ao público infantil, com o intuito de torná-lo um agente multiplicador de informações e um formador de condutas e comportamentos que visem à atenção odontológica precoce, visto que seus hábitos podem influenciar direta ou indiretamente na condição de saúde bucal das crianças^5,6. Dessa forma, é necessário sensibilizar e motivar a família à manutenção da saúde bucal da criança, proporcionando melhores condições para o desenvolvimento e conduzindo-a a uma dentição permanente saudável^7,8.

Nesse sentido, a rede de relações sociais e afetivas adquiridas pela criança no núcleo familiar deve ser levada em conta no processo de hospitalização9, visto que esses fatores também podem influenciar sua condição de saúde. Além disso, esse período apresenta elementos que podem ser encarados com estresse e expectativa, envolvendo a adaptação da criança às várias mudanças na sua rotina¹⁰. Portanto, a família deve ser auxiliada a adaptar-se à nova situação, a fim de diminuir a ansiedade gerada na criança pelo novo ambiente. Vale ressaltar também que complicações e manifestações bucais podem estar associadas e interferir na condição sistêmica, tornando-se mais um agravante durante a internação hospitalar¹¹.

Na perspectiva de que a internação hospitalar representa um momento cuja dinâmica confere ao cuidado especificidades singulares e salientando a necessidade da adoção de hábitos adequados de higiene bucal para a prevenção da cárie dentária, o presente estudo objetivou avaliar e discutir os hábitos de higiene bucal em crianças, empregados durante o período de internação hospitalar, julgando as características inerentes a esse período, visando à obtenção de dados para orientar na formulação de estratégias de ação do crirurgião-dentista neste espaço diferenciado.

 

METODOLOGIA

O presente trabalho caracteriza-se como um estudo observacional do corte transversal, com abordagem quantitativa, objetivando a descrição das variáveis colhidas em um determinado momento do tempo. Inicialmente, esta pesquisa teve seu projeto aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Maranhão, sob o protocolo nº 23115-5153/2008.

Os sujeitos da pesquisa foram crianças, representadas por seus cuidadores, admitidas no setor da internação e provenientes na clínica médica do Hospital Infantil Dr. Juvêncio Mattos. O Hospital, localizado no município de São Luís-MA, caracteriza-se como uma unidade pública de média complexidade, de referência municipal e regional para o atendimento do público infantil, ofertando uma gama de serviços ambulatoriais, procedimentos cirúrgicos e internação hospitalar. Os critérios para inclusão na pesquisa quanto à criança foram o período de internação hospitalar superior a 72 horas e idade superior a 28 dias de vida e inferior a 14 anos. Foram excluídas da pesquisa as crianças que passaram por terapia de nutrição enteral e parenteral durante o período de internação. Dessa população, obtivemos uma amostra final não probabilística de 91 crianças no período de março a maio de 2009, representado pelo binômio cuidador-criança.

A participação dos sujeitos deu-se de forma voluntária, mediante a solicitação de permissão e a explicitação sobre a finalidade e importância da colaboração e procedimentos a serem realizados, seguida da assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido.

Os dados foram coletados mediante entrevistas direcionadas aos cuidadores, sendo realizadas nas enfermarias do setor de internação do hospital, utilizando um questionário semiestruturado, construído por questões fechadas e abertas. Foram investigadas variáveis categóricas, referentes a comportamentos, atitudes, características sócio-econômico-educacionais e pessoais relacionadas, direta ou indiretamente, à criança, como: identificação da criança (sexo, idade, local de procedência); identificação do cuidador (sexo, idade, escolaridade, grau de parentesco com a criança); dados da internação (motivo da hospitalização, episódio de internação anterior); variáveis comportamentais durante o período de hospitalização (adoção de hábitos higiene bucal, quem executa a higiene bucal da criança, uso de instrumentos para a higiene bucal, uso do fio dental, freqüência diária da higiene bucal, higiene bucal noturna, uso da mamadeira, uso da chupeta, ocorrência de orientação de higiene bucal concedida por profissionais da unidade); além disso, foi questionado se a criança já passara por atendimento odontológico.

Para o processamento de dados, foi construído um banco de dados utilizando o a planilha eletrônica Excel. Para a análise estatística, foram utilizados os recursos do software SSPS for Windows. Foi realizada a estatística descritiva dos dados por meio de freqüência absoluta e relativa. Para a estatística analítica foram utilizados os testes qui-quadrado convencional e exato de Fischer (p< 0,05).

 

RESULTADOS

Neste estudo, foram coletados dados referentes a 91 cuidadores-crianças. Dentre as variáveis relacionadas à caracterização do grupo de crianças, observamos que 51,6% eram do sexo masculino e 48,4% do sexo feminino. A média de idade das crianças do estudo foi de 2,9 anos, com predomínio de crianças na primeira infância (68,1%), período que compreende o primeiro e o sexto ano de vida. Com relação ao município de procedência, a maioria das crianças (72,5%) residia em São Luís. A média de tempo de internação hospitalar, no momento que foi aplicado o questionário, foi de 6,2 dias, sendo que 72,5% encontravam-se hospitalizadas a um período de até uma semana. Considerando a causa da internação, 39,6% crianças encontravam-se internadas devido a doenças do aparelho respiratório. Observou-se que 40,7% das crianças já haviam passado por episódios de internação anteriores, enquanto que 59,3% nunca haviam sido internadas (Tabela 1).

 

 

A Tabela 2 expressa a caracterização dos cuidadores, ao revelar que 91,8% eram do sexo feminino e 2,2%, do sexo masculino. As mães constituíram o grupo mais frequente de grau de parentesco como cuidadores, correspondendo a 87,9%, seguidos de avós (5,5%). A idade média dos cuidadores foi de 28,3 anos, sendo que 40,6% tinham até 25 anos de idade. Com relação à escolaridade dos cuidadores, 29,7% não tinham finalizado o ensino fundamental, sendo que 36,3% possuíam o ensino médio completo, e 2,2% dos cuidadores possuíam graduação em ensino superior.

 

 

Analisando os hábitos de higiene bucal e comportamentos das crianças durante a internação hospitalar, constatamos que 67% crianças realizaram algum tipo de procedimento de higiene bucal durante a hospitalização. Dentre essas crianças que praticavam a higiene bucal, quem a realizava na criança na maioria das vezes era o adulto (75,4%). O instrumento mais utilizado para esse fim foi a escova dental (75,4%). Sobre essas práticas, pôde-se observar que 42,6% relataram a ocorrência da higienização bucal três ou mais vezes ao dia, 36,1%, duas vezes, e 21,3%, apenas uma vez ao dia. Sobre a higiene bucal antes do sono noturno, 31,1% relataram que realizavam todos os dias, sendo que 21,3% não realizam a higiene noturna (Tabela 3).

 

 

Em relação às orientações de saúde bucal obtidas durante a internação por profissionais da unidade, 92,3% dos cuidadores informaram que não haviam recebido orientação durante o período; dentre os cuidadores que receberam algum tipo de orientação, essas foram concedidas por médicos, enfermeiros e técnicos de enfermagem. Constatou-se, também, no presente estudo, que nenhuma criança havia utilizado o fio dental durante esse período. Além disso, observou-se que 49,5% das crianças utilizavam mamadeira, e 26,4% utilizavam chupeta durante o período. Foi questionado se as crianças já haviam recebido algum atendimento odontológico, observou-se que 90,1% das crianças nunca foram atendidas por um cirurgião-dentista.

Além disso, testou-se a associação da adoção de procedimentos de higiene bucal pelas crianças durante o período de internação hospitalar e variáveis referentes ao binômio criança-cuidador (Tabela 4). Observou-se associação significante (p<0,05) para as variáveis idade da criança, uso de chupeta e atendimento prévio por um cirurgião-dentista.

 

 

DISCUSSÃO

Observou-se, na presente pesquisa com 91 cuidadores-crianças, o predomínio de crianças na primeira infância (68,1%), correspondendo à faixa etária de estabelecimento da dentição decídua. É importante ressaltar que nessa fase as crianças podem ser afetadas por qualquer alteração que ocorra em seu cotidiano, tornando-as mais susceptíveis a problemas de saúde¹². A causa mais comum da internação foi atribuída às doenças do aparelho respiratório (39,6%); esses achados corroboram os dados disponíveis em meio eletrônico, extraídos do Sistema DATASUS¹³, correspondendo ao ano de 2006, que apresentam as doenças do aparelho respiratórias, doenças infecciosas e parasitárias, e doenças do aparelho digestivo, respectivamente, como as três principais causas de internação na faixa etária de zero a nove anos de idade no município de São Luís.

Verificou-se que 33% das crianças não realizaram procedimentos de higiene bucal durante o período, revelando uma baixa adesão a essa prática. Somado a isso, observou-se que a idade da criança e o uso de chupeta apresentaram associação significante com a adoção dessas práticas. Isso provavelmente ocorre porque há certa negligência na adoção dessas práticas quanto menor a idade da criança, além disso, a dentição decídua, com freqüência, não é considerada tão importante quanto a permanente¹⁴, sendo que muitas mães encaram a lesão de cárie em dentes decíduos com normalidade¹⁵. Esse fato é preocupante, visto que cárie é passível de prevenção e se desenvolve, inicialmente, em superfícies lisas, facilmente acessíveis à rotina de escovação¹⁶.

Sobre as práticas de higiene bucal durante o período de hospitalização, observou-se o predomínio do cuidador como o responsável por realizar a higiene bucal da criança (75,4%), reforçando a importância de sua conscientização para intensificar a adesão de medidas de promoção e prevenção de saúde pelo público infantil. A remoção mecânica do biofilme dental com o auxílio da escova dental foi o método mais utilizado (75,4%). Observou-se que 42,6% das crianças que executavam a higiene bucal relataram realizar o procedimento três ou mais vezes ao dia. Fato semelhante ao detectado por Cruz et al.¹⁷, ao verificar que 73,8% das mães de crianças de 0 a 3 anos realizavam rotineiramente a higiene bucal domiciliar de seus filhos, sendo que 32,2% utilizavam a fralda, gaze ou cotonete úmido para a realização do procedimento. Prado et al.¹⁸, ao avaliarem escolares, verificaram que 48,9% das crianças relataram escovar os dentes três vezes ao dia. Essa realidade, também, foi citada por Moura et al.⁸, avaliando crianças cujas mães frequentaram programa odontológico, quando observaram que a maioria das crianças (85,4%) realizava a higiene bucal uma vez ao dia, sendo que 86,5% estavam sob supervisão de um adulto.

Entretanto, é importante avaliar também a qualidade do procedimento de higiene bucal. Cruz et al.¹⁹, em pesquisa realizada com crianças hospitalizadas, observaram uma alta prevalência de língua saburrosa (61,82%), revelando deficiência ou ausência de higiene bucal. Portanto, o procedimento de higiene bucal deve ser realizado adequadamente, para promover a remoção do biofilme, assegurando, assim, a manutenção da saúde bucal.

No presente estudo, constatou-se, também, que nenhuma criança havia utilizado o fio dental durante esse período. Rank et al.²⁰ relatam em seu estudo que as principais dificuldades maternas que influenciam e interferem no uso do fio dental em crianças, são a falta de esclarecimento quanto ao uso e à técnica, além da ausência do hábito pelos pais. Portanto, o uso do fio dental deve ser estimulado em função de sua ação preventiva da cárie dentária em áreas interproximais.

Por meio do presente trabalho, pôde-se observar a necessidade de se incrementar o atendimento público odontológico no Município de São Luís, uma vez que apenas 9,9% das crianças já haviam tido acesso ao cirurgião-dentista, revelando um reduzido acesso do público infantil à assistência odontológica. Além disso, o acesso ao cirurgião- dentista apresentou associação significativa com a adoção de procedimentos de higiene bucal pelas crianças hospitalizadas, fato que pode ser explicado pela possível motivação pelo contato prévio com um profissional da odontologia nesse grupo de crianças. Silva et al.²¹, em seu estudo, analisando a assistência pública para a infância e adolescência no município de São Luís, revelaram que a atenção odontológica é voltada para a dentição permanente, visto que o atendimento odontológico para crianças se concentra na faixa etária de 6 a 12 anos, despertando a necessidade de reformulação de um modelo de atenção para a oferta universal dos serviços. Noro et al.²², num estudo com crianças na faixa etária de cinco a nove anos de idade, residentes na área urbana do Município de Sobral, nos anos de 1999 a 2000, constataram que 49,1% desta população jamais tiveram acesso ao tratamento odontológico, além disso, destacaram o acesso irregular dessa população ao serviço, utilizando-o de maneira pontual, demonstrando que, apesar da reconhecida importância da saúde bucal, uma parcela considerável da população brasileira não tem acesso aos serviços de assistência odontológica.

O presente estudo revelou que orientações sobre práticas de higiene bucal são raramente abordadas pela equipe de saúde que presta assistência à criança durante a internação hospitalar, visto que apenas 7% dos cuidadores relataram ter recebido algum tipo de orientação sobre o assunto durante o período. Em estudo desenvolvido por Cruz et al.¹⁷ com mães que acompanhavam filhos em consultas pediátricas, 67,5% das mães relatam que não tinham recebido orientação de qualquer profissional sobre a saúde bucal dos filhos. Dentre as que receberam, o pediatra foi o agente transmissor mais citado.

Vale destacar também que o uso de medicamentos líquidos açucarados, prática que poderá estar intensificada durante a internação hospitalar, merece atenção dos profissionais da saúde e cuidadores, pois o risco do desenvolvimento da doença-cárie associado ao uso de medicamentos líquidos torna-se ainda maior, quando nenhuma medida efetiva de higiene bucal é realizada, a fim de eliminar os resíduos dessas substâncias da cavidade bucal das crianças²³, sendo um relato comum de pais associarem o uso frequente de medicamentos durante a infância ao precário estado de saúde bucal de seus filhos²⁴ Além disso, poucos são os profissionais de saúde que orientam os responsáveis sobre a presença do açúcar nos medicamentos, devendo sua administração ser seguida da devida higienização da cavidade bucal²⁵.

Portanto, a utilização de recursos humanos não-odontológicos como uma estratégia para a promoção de saúde bucal pode representar uma alternativa para a ineficiência do atendimento odontológico clássico visando à manutenção da saúde bucal26. Sendo importante a capacitação da equipe de saúde, que presta assistência à criança hospitalizada sobre eventos na cavidade bucal que poderão agravar e retardar a recuperação frente à situação causal da internação, visando ao atendimento do paciente em sua integralidade.

Sobre o uso de mamadeira e da chupeta, é necessário que haja orientação adequada sobre essas práticas. Esse fato se mostra importante já que hábitos de sucção deletérios contribuem com um potencial maléfico para o estabelecimento de más oclusões²⁷. A presente pesquisa observou que 49,5% das crianças utilizavam mamadeira, ratificando ser um hábito comum entre as crianças.

Sob a ótica de que a promoção de saúde bucal pode e deve-se realizar para além dos limites do consultório odontológico e reconhecendo que a procura pela assistência odontológica infantil ocorre predominantemente em situações de emergência²⁸, geralmente associado a intervenções mais invasivas, e, somando a isso, o fato de o estresse gerado no atendimento odontológico poder desencadear manifestações negativas resultando em comportamento pouco colaborativo²⁹, a inserção do profissional cirurgião-dentista nas equipes multiprofissionais que atuam num setor de internação hospitalar infantil, amplia e enriquece as possibilidades para a abordagem da saúde bucal. Pode-se figurar como o primeiro contato da criança com esse profissional, que fora da rotina estressante de um consultório odontológico, pode permitir uma melhor formação de vínculos e uma melhor compreensão da relação das condições sócio-econômicas e psicológicas com o processo de saúde-doença³⁰, além de proporcionar uma oportunidade para detecção precoce de doenças bucais.

Dessa forma, o presente levantamento teve não apenas o sentido de investigação dos hábitos de higiene bucal de crianças durante internação hospitalar mas também discutir e apontar para nossas práticas de abordagem da promoção e prevenção da saúde bucal.

 

CONCLUSÕES

Frente aos resultados encontrados no presente estudo, como a baixa adesão a procedimentos de higiene bucal, o reduzido acesso à assistência odontológica, a desvalorização da saúde bucal no contexto da criança hospitalizada, sugere-se a necessidade de se problematizar a abordagem da saúde bucal em ambiente hospitalar.

Deve ser estimulada a formação de equipes multidisciplinares no intuito de enfatizar a adoção de medidas de promoção de saúde, incluindo a saúde bucal, na tentativa de auxiliar na melhoria do quadro de saúde durante a hospitalização, sendo essencial, durante esse processo, incluir todos os sujeitos envolvidos no seu cuidado: criança, cuidador e profissionais da saúde.

 

AGRADECIMENTOS

À direção e aos funcionários do setor de internação do Hospital Infantil Dr. Juvêncio Mattos , pelo auxílio para a realização deste estudo.

 

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Recebido para publicação: 16/08/10
Aceito para publicação: 30/11/10

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ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICE

 

Automedicação em acadêmicos de cursos de graduação da área da saúde de uma universidade privada do Sul do estado de Minas Gerais

 

Self-medication made by undergraduate degree courses of a private university's health area in the Minas Gerais' southern

 

 

Lucas Salles Freitas e Silva^I; Ana Maria Duarte Dias Costa^II; Fábio de Souza Terra^III; Heloísa Helena Vieira Zanetti^IV; Rosane Dias Costa^V; Marina Dias Costa^V

^IAcadêmico do curso de Medicina, Universidade José do Rosário Vellano (Unifenas), Alfenas - MG
^IIProfessora Titular do Curso de Odontologia e Medicina da Universidade José do Rosário Vellano (UNIFENAS)
^IIIProfessor do Curso de Enfermagem e Medicina da Universidade José do Rosário Vellan
^IVProfessora da Universidade Federal de Alfenas (UNIFAL/MG)
^VMédica e Mestre em Clínica Médica pela Santa Casa de Belo Horizonte

Endereço para correspondência

 

 

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RESUMO

OBJETIVO: Identificar a prática de automedicação em acadêmicos de cursos de graduação da área da saúde e a associação entre o sexo e essa prática.
MÉTODOS: Estudo epidemiológico, descritivo, transversal e quantitativo, realizado com 697 acadêmicos dos cursos de Medicina, Odontologia, Farmácia e Enfermagem de uma universidade privada. Na coleta de dados, foi utilizado um questionário, contendo variáveis relacionadas à automedicação. Os dados foram inseridos no GraphPad Prism 5, com aplicação do Teste ANOVA e comparação múltipla.
RESULTADOS: Houve um alto índice de acadêmicos que se automedicam (93,11%), sendo no curso de Medicina a maior frequência (94,55%). Os medicamentos mais utilizados foram analgésicos, antitérmicos e fármacos para resfriados e gripes, e os principais sintomas/doenças que eles acreditavam possuir foram resfriado/gripe e dor de cabeça. Em todos os cursos avaliados, houve predomínio de mulheres na automedicação, tendo diferença significante (p<0,05). A maioria dos acadêmicos que se automedicam recorre ao aconselhamento com farmacêutico/balconista, aos conselhos de terceiros, aos conhecimentos adquiridos na faculdade e às instruções da bula.
CONCLUSÃO: A automedicação é um fenômeno nocivo à saúde, cabendo aos profissionais e acadêmicos dessa área se conscientizarem quanto a esta prática.

Descritores: Automedicação; Medicamentos sem Prescrição; Universidades; Estudantes de Ciências da Saúde.

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ABSTRACT

OBJECTIVE: To identify the practice of self medication made by undergraduate degree health area's courses and the association between sex and this practice.
METHODS: Epidemiological study, descriptive, transversal and quantitative study conducted with 697 academics that course Medicine, Dentistry, Pharmacy and Nursing, in a private university. During data collection, a questionnaire was used, containing variables related to self-medication. Data were entered into GraphPad Prism 5, with an application of ANOVA and multiple comparisons.
RESULTS: There was a high rate of students who self-medicate (93.11%), and in the medical school this practice is more often (94.55%). The most widely used drugs were analgesics, antipyretics and medicines for colds and flu, and the main symptoms / illnesses that they believed they had been cold / flu and headaches. In all courses evaluated, women predominated in self, and that was with a significant difference (p <0.05). Most academics who resorts to self-medicate with pharmacist counseling / clerk, advice from others, the knowledge gained in college and the label instructions.
CONCLUSION: Self-medication is a phenomenon harmful to health. It is up to professionals and academics in this area are made aware about this practice.

Keywords: Self-medication without Prescription Drugs; Universities; Students; Health.

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INTRODUÇÃO

Em países desenvolvidos, o número de medicamentos de venda livre tem crescido nos últimos tempos assim como a disponibilidade desses medicamentos em estabelecimentos não farmacêuticos, o que favorece a automedicação¹. Nesses países, no entanto, os rígidos controles estabelecidos pelas agências reguladoras e o crescente envolvimento dos farmacêuticos com a orientação dos usuários de medicamentos tornam menos problemática a prática da automedicação. Já no Brasil, de acordo com a Associação Brasileira das Indústrias Farmacêuticas (ABIFARMA), cerca de 80 milhões de pessoas são adeptas à automedicação. A má qualidade da oferta de medicamentos, o não cumprimento da obrigatoriedade da apresentação da receita médica e a carência de informação e instrução na população em geral justificam a preocupação com a qualidade da automedicação praticada no país².

A automedicação é continuamente combatida sob a ótica das autoridades sanitárias. A palavra automedicação é entendida, pela maioria das pessoas, como o ato de um indivíduo tomar por conta própria medicamento que possa causar-lhe danos. O exemplo clássico é o da mãe que recorre à vizinha para saber o que fazer com o filho com febre, e esta recomenda um antibiótico qualquer. Ao chegar à farmácia, compra o medicamento, muitas vezes, com o aval do balconista (nem sempre um farmacêutico), e sem saber do diagnóstico acaba praticando o que se caracteriza como algo além da automedicação: a autoprescrição³.

De acordo com a Organização Mundial de Saúde, automedicação é a seleção e o uso de medicamentos por pessoas para tratar doenças autodiagnosticadas ou sintomas e deve ser entendida como um dos elementos do autocuidado⁴.

Vale ressaltar que, em relação ao nível cultural, verifica-se um maior índice de automedicação entre os indivíduos com primeiro grau completo. Isso provavelmente se deve ao fato de que os analfabetos se submetem às filas do serviço público e que os indivíduos portadores de um nível cultural mais elevado normalmente procuram o médico, ou até mesmo, possivelmente, ocultam tais práticas⁵.

A propaganda desenfreada e massiva de determinados medicamentos contrasta com as tímidas campanhas que tentam esclarecer sobre os perigos da automedicação. A dificuldade e o custo de se conseguir uma opinião médica, a limitação do poder prescritivo, restrito a poucos profissionais de saúde, o desespero e a angústia desencadeados por sintomas ou pela possibilidade de se adquirir uma doença, a falta de regulamentação e fiscalização daqueles que vendem e a falta de programas educativos sobre os efeitos, muitas vezes irreparáveis da automedicação, são alguns dos motivos que levam as pessoas a utilizarem medicamentos por conta própria⁴.

Frente ao exposto, cabe salientar que os estudos sobre o consumo de medicamentos podem ser utilizados para identificar a necessidade de intervenções específicas com esclarecimento à população quanto ao seu uso adequado; formação e educação continuada de profissionais da saúde para a prescrição racional e identificação de populações em risco de consumo crônico de medicamentos inadequados. Além disso, pode subsidiar a elaboração de políticas públicas para conter a venda de medicamentos desnecessários⁶.

Dessa forma, a realização de estudos que possam elucidar a prevalência da automedicação em universitários de cursos da área da saúde faz-se necessária, já que estes cursos apresentam, em sua grade curricular, bases farmacológicas, o que poderia incentivar a automedicação por serem conhecedores de medicamentos.

O presente estudo teve como objetivo identificar a ocorrência de automedicação em acadêmicos de cursos de graduação da área da saúde de uma universidade privada do sul do Estado de Minas Gerais assim como verificar a associação entre o sexo e a prática de automedicação.

 

METODOLOGIA

Trata-se de um estudo epidemiológico, descritivo, transversal, de abordagem quantitativa, realizado em uma universidade privada do sul do Estado de Minas Gerais.

A amostra constituiu-se de 697 graduandos dos cursos de medicina e odontologia que, após a conclusão da graduação, poderão prescrever medicamentos, e farmácia e enfermagem que possuem bases farmacoterapêuticas na sua grade curricular, mas que não poderão prescrever medicamentos.

Este estudo foi conduzido de acordo com o que é determinado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade José do Rosário Vellano (Unifenas), sendo aprovado sob protocolo nº 85/2008.

Para a coleta dos dados, utilizou-se um questionário com questões objetivas, contendo variáveis relacionadas à automedicação. Este foi submetido a um teste-piloto com 20 alunos de um curso de graduação que não estavam participando deste estudo para adaptações das questões, caso necessário.

Ressalta-se que os pesquisadores foram submetidos a treinamento sobre a maneira correta de condução da entrevista, com o intuito de garantir a uniformidade de interpretação, compreensão e aplicação do questionário.

Os pesquisadores foram distribuídos aleatoriamente para aplicar o questionário em cada um dos quatro cursos avaliados.

Foi dada uma explicação geral sobre a pesquisa aos acadêmicos, em que foram explicitados os objetivos e a importância de sua colaboração na pesquisa. Estes também foram orientados sobre a garantia do anonimato e, em seguida, foram distribuídos o Termo de Consentimento Livre e Esclarecimento, solicitando-lhes a assinatura. Concluída essa etapa, foi aplicado o questionário, o qual foi preenchido pelo próprio acadêmico.

Após a coleta de dados, estes foram tabulados no Microsoft Excel e transportados para o Programa GraphPad Prism 5 para tratamento estatístico. Foi realizada aplicação do Teste ANOVA, seguida de comparação múltipla, por meio do Teste de Tukey. Considerou-se o nível de significância de 5%, ou seja, os dados foram estatisticamente significantes para p<0,05.

 

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Com relação à ocorrência de automedicação, pode-se observar que os acadêmicos do curso de medicina realizam essa prática com maior frequência (94,55%), seguidos dos do curso de odontologia (93,18%) (Tabela 1).

 

 

Considerando os quatro cursos avaliados, observou-se que, do total dos acadêmicos avaliados (697), 93,11% realizam a automedicação.

No Brasil, estudos de base populacional sobre a prevalência e os fatores associados à automedicação são raros. Em um município de médio porte do Rio Grande do Sul (Santa Maria), encontrou-se uma prevalência de 53,3% de automedicação⁷. Em estudos realizados em dois povoados do Sul da Bahia, verificou-se uma prevalência de automedicação igual a 74,0%8.

Estudos conduzidos em países desenvolvidos e em países em desenvolvimento têm mostrado que o hábito de automedicação está associado à presença de sinais e sintomas menores; doenças ou condições crônicas mais graves levam ao uso de medicamentos prescritos^7,9,10.

Trabalho realizado em um município do sul do Estado de Minas Gerais mostrou que do total dos entrevistados, 89,0% afirmaram que já tiveram acesso a informações sobre os perigos da automedicação. Contudo, a prática mostrou-se elevada, sendo que 90,6% afirmaram praticar a automedicação. No curso de Enfermagem, a incidência da automedicação foi de 91,2%, enquanto no curso de Farmácia, 86,9% graduandos realiza-ram a automedicação e na Odontologia, a prática foi frequente em 93,8% da amostra. Dados semelhantes a esses resultados foram encontrados em estudo realizado com alunos do sétimo período de Enfermagem da UNIMAR, 91,8%¹¹. Outras pesquisas também encontraram um alto índice de automedicação em acadêmicos de enfermagem^12,13.

Por fim, a prevalência de automedicação encontrada entre os profissionais da área da saúde entrevistados da cidade de Pelotas - RS foi de 24,8%¹⁴.

Com referência aos medicamentos utilizados pelos acadêmicos que realizam automedicação, verificou-se que, nos cursos de medicina e farmácia, os mais utilizados foram os analgésicos e antitérmicos, 93,03% e 94,44%, respectivamente, enquanto, nos cursos de odontologia e enfermagem, os medicamentos mais utilizados foram os fármacos para resfriados e gripes, 88,61% e 93,54%, respectivamente (Tabela 2).

 

 

Vale ressaltar que, em todos os cursos avaliados, mais da metade dos acadêmicos se automedicam com antibióticos, e uma pequena parcela, com antidepressivos (Tabela 2).

Em estudo com base na população da cidade de Bambuí, MG, os analgésicos e antipiréticos foram os medicamentos não-prescritos mais consumidos na comunidade estudada¹⁵. Esse resultado está de acordo com o observado em estudos conduzidos em países desenvolvidos^10,16 e no Brasil^7,17. Relata ainda que, em relação ao tipo de medicamento consumido, foram encontradas duas linhas distintas na literatura: uma delas destaca o uso de antibióticos como o grupo farmacológico mais utilizado, sendo seguidos, na maioria, pelos AINES^8,18,19. No entanto, existem relatos que destacam os AINES, superando os antibióticos^1,17,20,21.

De acordo com dados obtidos no estudo de automedicação na cidade de Alfenas - MG, em uma universidade pública, os medicamentos mais utilizados na população de estudo foram os analgésicos (58,7%), seguidos dos antitérmicos (19,3%) e dos anti-inflamatórios (14,2%)¹³. Na pesquisa realizada por Loyola Filho¹⁵, os medicamentos mais utilizados sem prescrição, também, foram os analgésicos/antipiréticos com 47,6%.

Com referência aos sintomas e/ou doenças apresentados pelos acadêmicos e que os levaram à prática de automedicação, constatou-se que, nos cursos de medicina e farmácia, os mais encontrados foram resfriado/gripe, 87,27% e 98,76%, respectivamente, e nos cursos de odontologia e enfermagem, citaram a dor de cabeça, 86,17% e 90,32%, respectivamente (Tabela 3).

 

 

Em resultados obtidos por outro estudo, entre as queixas que motivaram a automedicação, pode-se destacar a cefaleia, seguida da sintomatologia respiratória. É de se esperar que a população procure automedicar-se, quando os sintomas provêm de doenças de remissão espontânea e afecções paroxísticas e cíclicas, enquanto que os sintomas crônicos, de difícil controle, levam à maior procura pelo médico⁷.

Pesquisa constatou que os principais motivos que levaram os acadêmicos estudados à automedicação foram: dor de cabeça (35,6 %); dores de modo geral (13,4%); febre (12,4%) e dor de garganta (5,8%). Agrupando-se os casos relacionados à dor (dor de cabeça, dores e dor de garganta), esta apareceu como o principal motivo que levou os graduandos a praticarem a automedicação, (54,8%)¹³

Estudo realizado por Shankar²² encontrou a dor de cabeça e a febre, que contabilizaram 60,0% dos principais sintomas/doenças que levaram à automedicação.

Em outro estudo apresentado por Vitor²³, pode-se notar que houve um predomínio de entrevistados (66,03%) nos casos em que a ocasião mais comum de automedicação também foi a dor de cabeça.

Com relação ao sexo e à automedicação, pode-se observar, pelos dados da Tabela 4, que em todos os cursos avaliados, houve predomínio do sexo feminino, tendo diferença estatisticamente significante (p<0,0001). Pela comparação múltipla, verificou-se que houve significância estatística entre os cursos de medicina, odontologia e enfermagem (Tabela 4).

 

 

A prevalência e os fatores associados à automedicação têm sido amplamente estudados em países desenvolvidos. Nesses estudos, foram encontradas prevalências de automedicação variando entre 30% e 90%10,16,24-26, e a automedicação apresentou associação positiva com: sexo feminino24,25 e escolaridade16.

Diversos estudos têm descrito uso mais frequente de medicamentos sem prescrição entre mulheres do que entre homens17,18,25.

Em controvérsia, estudo realizado na população urbana portuguesa foi levantado que os homens (28,4%) apresentaram prevalência de automedicação maior do que as mulheres (25,2%)²⁷ e descreve ainda que apenas encontrou resultado semelhante em um estudo realizado no Brasil⁶.

Referente à prática de automedicação e o aconselhamento com o farmacêutico, observou-se que a maioria dos acadêmicos, de todos os cursos, buscou tal ajuda com esse profissional, havendo predominância no curso de farmácia (80,24%) (Tabela 5). Com aplicação dos testes estatísticos, verificou-se que não houve diferença estatisticamente significante nem pelo teste ANOVA (p=0,9050) nem pela comparação múltipla (p>0,05).

 

 

Estudos realizados em farmácias observaram alta prevalência de indicação de fármacos por balconistas^28,29. Em população rural da Bahia, a farmácia foi responsável por 44% das situações de automedicação⁸.

Os dados da Tabela 5 mostram que, em todos os cursos, a maioria dos acadêmicos solicitou conselhos de terceiros (amigos, colegas, professores, membros da família, etc) para a prática de automedicação. Com aplicação dos testes estatísticos, verificou-se que não houve diferença estatisticamente significante nem pelo teste ANOVA (p=0,3930) nem pela comparação múltipla (p>0,05).

Em estudo realizado em população urbana de Santa Maria - RS, com o objetivo de caracterizar o usuário de medicamentos, especialmente aquele que se automedica, revelou que, na maioria das situações de automedicação, houve indicação de terceiros⁷.

De acordo com a automedicação baseada nos conhecimentos adquiridos na faculdade, pode-se observar que, em todos os cursos, a maioria dos acadêmicos utilizou de seus conhecimentos da graduação para a realização dessa prática (Tabela 5). Com aplicação dos testes estatísticos, verificou-se que não houve diferença estatisticamente significante nem pelo teste ANOVA (p=0,5971) nem pela comparação múltipla (p>0,05).

Autores relatam que há uma tendência da prevalência da automedicação entre pessoas com maior grau de escolaridade, considerando que o conhecimento pode dar maior segurança a essa prática⁷.

Ao contrário do que se pode imaginar, não seriam os menos informados os maiores usuários de automedicação, já que há resultados que acusam maior consumo de medicamentos entre os que frequentaram a escola por mais tempo, provavelmente por disporem de maior informação que os auxilia na escolha de medicamentos³⁰.

Dados de estudos confirmam essa hipótese, demonstrando que o acúmulo de conhecimento, quer adquirido na escola (maior escolaridade), quer ao longo da vida (maior idade), torna o indivíduo mais confiante para se automedicar⁷.

Com referência à prática de automedicação baseada em informações da bula, verificou-se que a maioria dos acadêmicos, de todos os cursos, utilizou dessa fonte de informação para a realização da automedicação (Tabela 5). Com aplicação dos testes estatísticos, verificou-se que não houve diferença estatisticamente significante nem pelo teste ANOVA (p=0,3355) nem pela comparação múltipla (p>0,05).

Cabe ressaltar que dos meios de suporte utilizados pelos acadêmicos estudados como auxílio para a prática de automedicação, as informações de bulas foram as mais utilizadas pelos graduandos dos cursos de medicina e farmácia; enquanto, nos cursos de odontologia e enfermagem, utilizaram aconselhamento com farmacêutico (Tabela 5).

Com relação à busca de informações na mídia para a realização de automedicação, constatou-se que, diferente dos dados encontrados anteriormente, em todos os cursos, a maioria dos acadêmicos não utilizou da mídia para a realização dessa prática. Com aplicação dos testes estatísticos, verificou-se que não houve diferença estatisticamente significante nem pelo teste ANOVA (p=0,9703) nem pela comparação múltipla (p>0,05) (Tabela 5).

Em relação à influência de meios de comunicação para optar por um fármaco, a maioria (76,28%) não é sugestionada por tais meios. Tais resultados reforçam a necessidade de se informar a população sobre o uso adequado de medicamentos, além de medidas cabíveis que garantam a oferta de produtos necessários, eficazes, seguros e de preço acessível²³.

 

CONCLUSÃO

Diante dos resultados apresentados, pode-se concluir que houve um alto índice de acadêmicos que se automedicam, sendo no curso de Medicina constatada uma maior frequência; os medicamentos mais utilizados pelos acadêmicos foram analgésicos, antitérmicos e fármacos para resfriados e gripes, e os principais sintomas/doenças que eles acreditavam possuir foram resfriado/gripe e dor de cabeça; em todos os cursos avaliados, houve predomínio do sexo feminino quanto à automedicação, tendo diferença estatisticamente significante; a maioria dos acadêmicos que se automedicam recorre ao aconselhamento com farmacêutico ou balconista para compra de medicamentos, aos conselhos de terceiros e não solicitados na farmácia, aos conhecimentos adquiridos na faculdade e às instruções da bula.

Por fim, a automedicação é um fenômeno nocivo à saúde do indivíduo. Dessa forma, cabe aos profissionais e acadêmicos da área da saúde se conscientizarem quanto a esta prática, visando ao não comprometimento de sua saúde.

 

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Endereço para correspondência
Ana Maria Duarte Dias Costa
Rua Presidente Artur Bernardes, 655 - Centro
Alfenas - MG CEP: 37130-000
Email: ana.costa2@yahoo.com.br
Telefone: (35) 8827 2375

Recebido para publicação: 09/12/10
Aceito para publicação: 28/01/11

 

 

Fonte Financiadora: PROBIC/Unifenas

^rND^sNitschke^nCAS^rND^sLópez^nR^rND^sKroeger^nA^rND^sSaez^nA^rND^sPaulo^nLG^rND^sZanine^nAC^rND^sCastro^nL^rND^sVilarino^nJF^rND^sSoares^nIC^rND^sSilveira^nCM^rND^sRödel^nAPP^rND^sBortolir^rND^sLemos^nRR^rND^sHaak^nH^rND^sBeckerleg^nS^rND^sLewando-Hundt^nG^rND^sEddama^nM^rND^sAlem^nA^rND^sShawa^nR^rND^sAbed^nY^rND^sBush^nPJ^rND^sRabin^nDL^rND^sDamasceno^nDD^rND^sTerra^nFS^rND^sZanetti^nHHV^rND^sD'andréa ED^rND^sSilva^nHLR^rND^sLeite^nJA^rND^sTomasi^nE^rND^sSant'anna GC^rND^sOppelt^nAM^rND^sPetrini^nRM^rND^sPereira^nIV^rND^sSassi^nBT^rND^sLoyola Filho^nAI^rND^sUchoa^nE^rND^sGuerra^nHL^rND^sFirmo^nJOA^rND^sCosta^nMFL^rND^sArrais^nPSD^rND^sCoelho^nHL^rND^sRighi^nR^rND^sDias^nMC^rND^sArrais^nJM^rND^sMestanza^nF^rND^sPamo^nO^rND^sStolley^nPD^rND^sBecker^nMH^rND^sMcEvilla^nJC^rND^sAdamo^nMT^rND^sNecchi^nS^rND^sLima^nCS^rND^sShankar^nPR^rND^sPartha^nP^rND^sShenoy^nN^rND^sVitor^nRS^rND^sLopes^nCP^rND^sMenezes^nHS^rND^sKerkhoff^nCE^rND^sBush^nPJ^rND^sOsterweis^nM^rND^sJohnson^nRE^rND^sPope^nCR^rND^sLam^nCLK^rND^sCatarivas^nMG^rND^sMunro^nC^rND^sLauder^nIJ^rND^sMendes^nZ^rND^sMartins^nAP^rND^sMiranda^nAC^rND^sSoares^nMA^rND^sFerreira^nAP^rND^sNogueira^nA^rND^sBestane^nWJ^rND^sMeira^nAR^rND^sKrasucki^nMR^rND^sCampos^nJA^rND^sOliveira^nJS^rND^sCosta^nDM^rND^sMachado^nCD^rND^sAlvarenga^nJR^rND^sTorres^nLO^rND^sSaeed^nAA^rND^1A01^nJosé Thadeu^sPinheiro^rND^1A02^nGláucia Alves do Rêgo^sBarros^rND^1A02^nPriscila Naomi Kawamura^sAsano^rND^1A03^nAndréa Cruz^sCâmara^rND^1A01^nJosé Thadeu^sPinheiro^rND^1A02^nGláucia Alves do Rêgo^sBarros^rND^1A02^nPriscila Naomi Kawamura^sAsano^rND^1A03^nAndréa Cruz^sCâmara^rND^1A01^nJosé Thadeu^sPinheiro^rND^1A02^nGláucia Alves do Rêgo^sBarros^rND^1A02^nPriscila Naomi Kawamura^sAsano^rND^1A03^nAndréa Cruz^sCâmara

ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICE

 

Estudo radiográfico comparativo do comprimento aparente do dente através de dois métodos avaliativos

 

Radiographic comparative study of the apparent tooth length through two evaluation methods

 

 

José Thadeu Pinheiro^I; Gláucia Alves do Rêgo Barros^II; Priscila Naomi Kawamura Asano^II; Andréa Cruz Câmara^III

^IProfessor Titular de Endodontia, Departamento de Prótese e Cirurgia Buco-Facial, Faculdade de Odontologia, Universidade Federal de Pernambuco, Recife – PE/Brasil
^IIMonitoras de Endodontia, Departamento de Prótese e Cirurgia Buco-Facial, Faculdade de Odontologia, Universidade Federal de Pernambuco, Recife –PE/Brasil
^IIIProfessora Substituta de Endodontia, Departamento de Prótese e Cirurgia Buco-Facial, Faculdade de Odontologia, Universidade Federal de Pernambuco, Recife – PE/Brasil

Endereço para correspondência

 

 

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RESUMO

A presente pesquisa teve por finalidade a avaliação das medidas do comprimento aparente do dente, obtidas pela régua endodôntica milimetrada em comparação com as obtidas através do compasso de ponta seca, em radiografias periapicais, iniciais de tratamentos endodônticos, realizados na Clínica de Endodontia II da Universidade Federal de Pernambuco. Foram coletadas 200 radiografias periapicais que foram analisadas no negatoscópio com o auxílio de uma lupa com 5X de magnificação. As aferições do comprimento aparente do dente foram realizadas com régua endodôntica milimetrada e com compasso de ponta seca. Os dados obtidos foram tabulados e analisados estatisticamente. A margem de erro utilizada na decisão dos testes estatísticos foi de 5,0%. O coeficiente de correlação de concordância entre os dois métodos de avaliação foi 0,80 com intervalo 0,75 a 0,84. A média do comprimento foi 0,62 mm mais elevada, quando o método foi a medida do compasso de ponta seca do que a medida do prontuário do paciente. De acordo com a metodologia empregada, conclui-se que não houve concordância entre os dois métodos avaliativos. A média do comprimento aparente do dente foi mais elevada, quando a medição foi realizada com o compasso de ponta seca do que com a régua endodôntica milimetrada.

Descritores: Canal radicular; Compasso de ponta seca; Comprimento de trabalho; Odontometria; Régua milimetrada.

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ABSTRACT

The aim of this research was to evaluate the apparent tooth length, obtained by the endodontic millimetered ruler, compared with those obtained through the compass needle point in periapical radiographs of the endodontic treatment at Clinical of Endodontics II of the Federal University of Pernambuco. Two hundred periapical radiographs were analyzed in the light box with the aid of a magnifying lens with 5X magnification. The apparent tooth length's measurements were performed with a millimetered ruler and compass needle point. The data were statistically analyzed. The error's margin in the decision of the statistical tests was 5.0%. The concordance correlation coefficient between the two methods was 0.80 with interval 0.75 to 0.84. The average length was 0.62mm higher when the method was the compass needle point measurement than the millimetered ruler measurement. According to the methodology used, it was concluded that there was no agreement between the two evaluation methods. The average of the apparent tooth length was higher when the measurement was taken with the compass needle point than with the endodontic millimetered ruler.

Keywords: Root canal; Compass needle point; Working length; Odontometry; Endodontic millimetered ruler.

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INTRODUÇÃO

O tratamento endodôntico do sistema de canais radiculares é composto por etapas interdependentes e de igual importância, que englobam as seguintes fases: abertura coronária, preparo biomecânico e obturação¹. Na terapia endodôntica, há um consenso geral de que a fase de preparo e modelagem do canal radicular é de fundamental importância para o sucesso do tratamento, todavia essa fase depende intimamente do procedimento de determinação prévia do campo de ação do Endodontista².

A Odontometria é um termo amplamente consagrado pelo uso. Com base na etimologia da palavra, refere-se à medida do comprimento do dente. Entretanto, esse conceito deve ser mais específico, por tratar da determinação precisa do limite do canal dentinário, ao qual devem ser aplicadas as manobras do tratamento endodôntico².

Muitas técnicas têm sido empregadas na tentativa de determinar clinicamente, com o máximo de precisão, o comprimento dos dentes e dos canais radiculares³. Para tal, são utilizadas fórmulas matemáticas^4,5, mensurações diretamente nas radiografias⁶, auxílio de pinos⁷, grades milimetradas^2,8,9 e, ainda, meios eletrônicos¹⁰.

A radiografia dental acompanha a terapia endodôntica em todos os seus passos clínicos, e o primeiro deles é a radiografia de diagnóstico, que se constitui em ferramenta de fundamental importância, pois é através dela que se pode obter o comprimento aparente do dente (CAD)2. A referência anatômica coronária deverá ser definida com exatidão, para ser utilizada como ponto de apoio dos instrumentos durante todo o tratamento. Para se obter essa medida, observa-se na radiografia o ponto que se localiza na parte mais externa da coroa até a superfície mais externa da raiz. Essa medida obtida na radiografia de diagnóstico será chamada de CAD. Tal medida é essencial para o estabelecimento do comprimento real de trabalho (CRT). Se essas referências não forem encontradas corretamente, podem causar perfuração, subinstrumentação ou sobreinstrumentação, com consequente subobturação ou sobreobturação, culminando em insucesso da terapia endodôntica⁶.

A régua endodôntica milimetrada é de primordial importância para a realização de um tratamento endodôntico, com precisão e segurança. Embora seja um instrumento necessário e indispensável, poucos estudos têm sido realizados buscando avaliá-la. Como outra alternativa para se obter o CAD, pode-se utilizar o compasso de ponta seca, no qual se coloca uma ponta na parte mais externa da coroa e a outra na superfície mais externa da raiz. O comprimento encontrado é posicionado numa régua milimetrada e confere-se o valor encontrado¹¹.

Várias são as possibilidades de erros na realização da medição do CAD, os quais podem estar relacionados ao exame radiográfico, à técnica e à mensuração. Esta última reveste-se de dificuldade, visto ser um ato relativo, fruto de comparação e, portanto, sujeito a falhas humanas⁶. Diante do exposto, a presente pesquisa teve por finalidade a avaliação das medidas do comprimento aparente do dente, obtidas pela régua endodôntica milimetrada em comparação com as obtidas através do compasso de ponta seca, em radiografias periapicais iniciais dos tratamentos endodônticos realizados na Clínica de Endodontia II da Universidade Federal de Pernambuco.

 

METODOLOGIA

Para este estudo, foram coletadas 200 radiografias periapicais de dentes anteriores superiores e inferiores (de canino a canino) de pacientes atendidos na Clínica de Endodontia II da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), no 20 semestre de 2009. As radiografias foram numeradas de 1 a 200 para facilitar a identificação e organização.

As radiografias foram analisadas uma a uma no negatoscópio (Cristófoli, Paraná, Brasil) com o auxílio de uma lupa com 5X de magnificação (CRS, São Paulo, Brasil).

Foram realizadas as aferições do CAD encontrado nos prontuários dos pacientes da Clínica de Endodontia II da UFPE, utilizando-se de régua endodôntica milimetrada (Jon, São Paulo, Brasil) pelos alunos matriculados na disciplina de Endodontia II. Essa mensuração foi comparada com uma nova medição feita com compasso de ponta seca (Jon, São Paulo, Brasil). Tal procedimento consistiu em colocar-se uma das pontas na borda incisal do elemento dentário (parte mais cervical da coroa/cúspide), e a outra, no ápice radiográfico da raiz, sendo este comprimento posicionado na régua milimetrada de precisão (Trident, São Paulo, Brasil).

Os dados obtidos foram tabulados, tendo sido realizada a diferença entre as medidas encontradas nos prontuários dos pacientes e as obtidas através do compasso de ponta seca.

Os procedimentos foram executados pelo mesmo avaliador em todas as radiografia bem como foram utilizados os mesmos materiais, com o objetivo de se evitarem falhas e discordâncias na mensuração.

Análise Estatística

Na análise dos dados, foram obtidas as medidas estatísticas: média, mediana, desvio- padrão, coeficiente de variação, valor mínimo e valor máximo (Técnicas de estatística descritiva). Para avaliar o grau de concordância entre os dois métodos de avaliação do comprimento do dente, foi obtido o coeficiente de correlação de concordância (concordance correlation coeficient) e um intervalo para a referida medida com a confiabilidade de 95,0%.

A digitação dos dados foi realizada na planilha EXCEL, e os cálculos estatísticos foram realizados através do programa SPSS (Statistical Package for the Social Sciences), na versão 15. A margem de erro utilizada na decisão dos testes estatísticos foi de 5,0%.

 

RESULTADOS

O coeficiente de correlação de concordância entre os dois métodos de avaliação (concordance correlation coeficient) foi 0,80 (razoavelmente elevado), com intervalo 0,75 a 0,84.

Na Tabela 1, são apresentadas as estatísticas do comprimento do dente, segundo o método avaliado. Desta tabela, destaca-se que: a média do comprimento foi 0,62mm mais elevada, quando o método foi a medida do compasso de ponta seca do que a medida da régua endodôntica milimetrada e a variabilidade expressa através do coeficiente de variação se mostrou reduzida, desde que a referida medida foi, no máximo, igual a 16,62%.

 

 

No Gráfico 1 está demonstrada a dispersão das medidas nos dois métodos de avaliação. O Gráfico 2 apresenta as médias dos métodos versus diferenças entre os métodos, demonstrando que a maioria das diferenças se situaram entre – 4,0 a 4,0.

 

 

 

 

DISCUSSÃO

A precisa determinação do comprimento do canal radicular até a junção cemento-dentina-canal (CDC) é fundamental durante a realização do tratamento endodôntico. O esvaziamento e o preparo químico-mecânico do canal radicular em toda extensão, respeitando os tecidos apicais e periapicais, são importantes para o sucesso da terapia endodôntica³. Em 1918, Custer¹² já demonstrava preocupação em determinar o limite de intervenção no canal radicular. Reconhecia que a precisa localização do forame apical não era fácil, mesmo em raízes retas, e propôs o método eletrônico como uma possível solução.

O limite CDC representa o sítio de transição do canal dentinário para o cementário e é detectada pelos estudos histológicos, sendo impossível sua localização pela avaliação radiográfica. Por esse motivo, considera-se tal limite entre 1,0 mm a 2,0 mm do vértice radicular, com base em pesquisas de Sjögren et al.¹³(1990).

Desde o século passado, a Endodontia vem utilizando recursos em busca da obtenção do limite de trabalho no canal radicular com métodos mais fáceis, rápidos e precisos. Já foram propostos vários métodos para o estabelecimento do comprimento de trabalho¹⁴. Dentre eles, estão o método sinestésico (sensibilidade tátil-digital)2, o método radiográfico^6,15 e o método eletrônico^10,16-18. Neste presente estudo, o método radiográfico foi utilizado para a determinação do CAD, pois, de acordo com Krithika et al.⁸(2008), as mensurações na radiografia são especialmente significantes durante a terapia endodôntica, em que a precisão influencia o sucesso do tratamento. Já Abbott¹⁹ (1987) salientou problemas durante as tomadas e a interpretação das radiografias devido aos seguintes fatos: à radiografia ser a projeção bidimensional de um objeto tridimensional, o que leva à superposição e distorções de imagens; às variações morfológicas do sistema do canal radicular; ao forâmen apical nem sempre corresponder ao ápice radiográfico; a erros durante a interpretação radiográfica pelo observador; ao tempo gasto para tomada e processamento radiográfico e ao potencial de risco para a saúde do paciente e profissional.

Várias são as possibilidades de erros na realização da odontometria, os quais podem estar relacionados ao exame radiográfico, à técnica e à mensuração. Esta última reveste-se de dificuldade, visto ser um ato relativo, fruto de comparação e, portanto, sujeito a falhas humanas. Entretanto, todas as técnicas necessitam de régua endodôntica milimetrada para a transferência do comprimento de trabalho ao instrumento endodôntico, a qual deve, pois, ser precisa e padronizada, a fim de evitar erros de mensuração e interpretação. A régua endodôntica milimetrada é de primordial importância para a realização de um tratamento endodôntico com precisão e segurança⁶.

Na presente pesquisa, com o objetivo de se evitarem distorções na medição do CAD, foi utilizada, apenas, uma marca de régua endodôntica milimetrada. Andrade e Pinheiro¹¹ (1993) analisaram a precisão de réguas endodônticas milimetradas de três diferentes marcas: Kerr, Bioart e Jon, utilizadas na medida do comprimento de trabalho do instrumental endodôntico. Concluíram que, para todas as réguas analisadas, independentemente da marca, o verdadeiro valor médio não coincidiu com o valor nominal, houve diferença significativa entre as marcas indicando a não- padronização, e que os profissionais deveriam gravar a régua que estivessem utilizando em cada paciente, visando minimizar erros na determinação da odontometria. Alencar et al.⁶ (2005) também realizaram um estudo com o intuito de analisar a padronização e a precisão das réguas endodônticas milimetradas de quatro diferentes marcas: Jon, Malleifer, sem marca, imagem. Os autores concluíram que não houve padronização entre as quatro marcas de réguas endodônticas analisadas e que todas as réguas endodônticas, independente da marca, não foram precisas em suas medidas.

Ferreira et al.³ (1998) compararam clinicamente a eficácia de dois métodos auxiliares na odontometria: a tela milimetrada e o localizador apical eletrônico APIT 5 (Osada Electric Co. Ltd., Japão). Os resultados foram concordantes em 76,47% dos casos, quando se tratava de dentes com polpa vital, e em dentes com polpa necrosada, os resultados foram concordantes em 83,64% dos casos. O APIT 5 não foi eficiente na determinação do comprimento radicular somente nos canais obliterados ou com ápices que apresentavam grandes reabsorções. A tela milimetrada apresentou menor eficácia na determinação do comprimento de trabalho devido à própria limitação radiográfica. O localizador eletrônico mostrou-se mais eficiente que a tela milimetrada. Giusti et al.20 (2007) avaliaram a confiabilidade do localizador apical Bingo 1020 (Rishom-Lezion, Israel), comparada com a odontometria convencional associada à radiografia digital direta e observaram que os dois métodos são recursos confiáveis para a obtenção do comprimento de trabalho. No presente estudo, a avaliação das medidas do CAD, obtidas pela régua endodôntica milimetrada em comparação com as obtidas através do compasso de ponta seca, revelou que a média do comprimento foi de 0,62mm mais elevada, quando o método foi a medida do compasso ponta seca do que a medida do prontuário do paciente, demonstrando, dessa forma, que houve diferença entre os dois métodos avaliativos.

 

CONCLUSÕES

De acordo com a metodologia empregada, conclui-se que:

• Não houve concordância entre os dois métodos avaliativos.

• A média do CAD foi mais elevada, quando a medição foi realizada com o compasso de ponta seca do que com a régua endodôntica milimetrada.

 

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Endereço para correspondência
Prof. Dr. José Thadeu Pinheiro
Rua Sérgio Magalhães, 65/1401 – Graças
Recife – Pernambuco
CEP 52050-270
e-mail: jtpendo@hotlink.com

Recebido para publicação: 27/08/10
Aceito para publicação: 07/12/10

^rND^sSiqueira Júnior^nJF^rND^sRôças^nIN^rND^sTeixeira^nLL^rND^sFigueiredo^nJAP de^rND^sFerreira^nCM^rND^sFroner^nIC^rND^sBernardineli^nN^rND^sBregman^nRC^rND^sPinto^nEP^rND^sAlencar^nAHG^rND^sBruno^nKF^rND^sArruda^nMF de^rND^sBarnabé^nW^rND^sNegm^nMM^rND^sKrithika^nAC^rND^sKandaswamy^nD^rND^sVelmurugan^nN^rND^sKrishna^nVG^rND^sFixott^nCH^rND^sEverett^nGF^rND^sWatkens^nFR^rND^sVasconcelos^nBC de^rND^sVale^nTM do^rND^sMenezes^nAST de^rND^sPinheiro-Junior^nEC^rND^sVivacqua-Gomes^nN^rND^sBernardes^nRA^rND^sDuarte^nMAH^rND^sAndrade^nLP^rND^sPinheiro^nJT^rND^sCuster^nLE^rND^sSjögren^nU^rND^sHägglund^nB^rND^sSundqvist^nG^rND^sWing^nK^rND^sMelo^nGM de S^rND^sLima^nGA de^rND^sPalmer^nMJ^rND^sWeine^nFS^rND^sHealey^nHJ^rND^sDing^nJ^rND^sGutmann^nJL^rND^sFan^nB^rND^sLu^nY^rND^sChen^nH^rND^sGuise^nGM^rND^sGoodell^nGG^rND^sImamura^nGM^rND^sCamargo^nEJ de^rND^sZapata^nRO^rND^sMedeiros^nPL^rND^sBramante^nCM^rND^sBernardinelli^nN^rND^sGarcia^nRB^rND^sMoraes^nIG de^rND^sDuarte^nMAH^rND^sAbbott^nPV^rND^sGiusti^nEC^rND^sFernandes^nKPS^rND^sLage-Marques^nJL^rND^1A01^nLuísa Helena do Nascimento^sTôrres^rND^1A01^nJanice Simpson de^sPaula^rND^1A02^nMaria da Luz Rosário^sSousa^rND^1A02^nFábio Luiz^sMialhe^rND^1A01^nLuísa Helena do Nascimento^sTôrres^rND^1A01^nJanice Simpson de^sPaula^rND^1A02^nMaria da Luz Rosário^sSousa^rND^1A02^nFábio Luiz^sMialhe^rND^1A01^nLuísa Helena do Nascimento^sTôrres^rND^1A01^nJanice Simpson de^sPaula^rND^1A02^nMaria da Luz Rosário^sSousa^rND^1A02^nFábio Luiz^sMialhe

ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICE

 

Histórias em quadrinhos na sala de espera: um método de educação em saúde bucal

 

Cartoons in the wartoons in the waiting room: an oral health educacion tool

 

 

Luísa Helena do Nascimento Tôrres^I; Janice Simpson de Paula^I; Maria da Luz Rosário Sousa^II; Fábio Luiz Mialhe^II

^IMestranda do Programa de pós-graduação em Odontologia, subárea Saúde Coletiva, Departamento de Odontologia Social, Faculdade de Odontologia de Piracicaba/FOP, Universidade Estadual de Campinas/UNICAMP
^IIProfessor do Departamento de Odontologia Social Faculdade de Odontologia de Piracicaba/FOP, Universidade Estadual de Campinas/UNICAMP

Endereço para correspondência

 

 

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RESUMO

Materiais instrucionais são considerados importantes recursos didáticos para atividades de educação em saúde. Dentre eles, as histórias em quadrinho podem ser utilizadas para incentivar os cuidados e o interesse acerca das questões de saúde bucal. O presente estudo apresenta uma experiência com histórias em quadrinhos sobre saúde bucal em uma Unidade de Saúde da Família. Foram confeccionadas onze histórias em quadrinhos pelos alunos de graduação do último período da Faculdade de Odontologia de Piracicaba - FOP/UNICAMP sobre temas relacionados à saúde bucal os quais foram afixados na sala de espera de uma Unidade de Saúde da Família, no município de Piracicaba, SP, durante o período de março a novembro de 2009, como parte de uma atividade curricular. Observou-se que as histórias contribuíram para a disseminação de conceitos em saúde, já que os usuários puderam identificar seus problemas bucais nas próprias histórias. Além disso, permitiram o desenvolvimento de habilidades instrucionais dos alunos de graduação. As histórias foram importante recurso pedagógico para incentivar os cuidados em saúde bucal, contribuindo tanto para informar os usuários dos serviços públicos sobre conteúdos em saúde bucal como para a formação do aluno de graduação em relação a práticas educativas em saúde.

Descritores: Educação em saúde; Saúde bucal; Educação em odontologia.

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ABSTRACT

The Cartoons as an instructive and didactic resource to encourage oral health care and to enhance the interest and the comprehension of oral health issues. This study presents an experience with the use of Cartoons about oral health in a Health Unit. Eleven cartoons were elaborated by senior students from Piracicaba Dental School – UNICAMP about subjects related to oral health care which were pinned on a wall in a Health Unit waiting room in Piracicaba, from March to November, a task related to a curricular activity. It was noted that it contributed to the understanding of concepts, introduction/change in behavior among this Health Unit community. The comics were an important tool to encourage oral health care, contributing to the development of the student's educational practice/ability as much as to inform the community.

Keywords: Health education; Oral health; Dental education.

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INTRODUÇÃO

Atualmente, a educação em saúde é compreendida como um conjunto de medidas que visam favorecer a promoção de atitudes e comportamentos saudáveis, com vistas à prevenção das doenças¹, sendo esta considerada de fundamental importância para o sucesso do tratamento odontológico². Para facilitar a aprendizagem, é importante que as questões essenciais e significativas do conhecimento sejam focalizadas³.

A sala de espera é um território dinâmico, onde diferentes pessoas se mobilizam aguardando seu atendimento de saúde⁴. Pode, inclusive, ser considerada um local propício ao início do processo de educação, que começará mesmo antes da consulta⁵, pois é na sala de espera que o paciente começa a interagir com o profissional que irá atendê-lo. Dentre os recursos didáticos existentes, as histórias em quadrinhos podem ser utilizadas como recurso didático para incentivar os cuidados com a higiene bucal e aumentar o interesse e a compreensão acerca das questões de saúde bucal na sala de espera.

Por muito tempo, as histórias em quadrinhos foram consideradas uma subliteratura prejudicial ao desenvolvimento intelectual das crianças⁷. Atualmente, entretanto, sabe-se que a presença de gravuras favorece o desenvolvimento de aspectos cognitivos, em especial, das crianças pequenas, pois possibilita que elas observem detalhes e contribui para a organização de seu pensamento, o que lhes permite a identificação da ideia central da história⁸.

A indução da analogia e suas perspectivas de comparações, a partir da leitura das histórias, são fatores estimulantes ao raciocínio indutivo, dedutivo e intuitivo³. Para Rama et al. , a interligação do texto com a imagem, como ocorre nos quadrinhos, melhora a compreensão dos conceitos apresentados, comparado à apresentação dos dados de forma isolada e, dessa forma, amplia a possibilidade de entendimento por parte do leitor.

A partir do exposto, o objetivo desse trabalho foi o de apresentar uma experiência com histórias em quadrinhos, utilizadas como recurso didático para incentivar os cuidados com a higiene e aumentar o interesse e a compreensão de usuários do sistema público de saúde acerca das questões envolvendo a saúde bucal.

 

MATERIAL E MÉTODOS

Caracterização do cenário de pesquisa

A presente experiência foi vivenciada em uma Unidade de Saúde da Família (USF) do município de Piracicaba, SP, que atende uma população adscrita de aproximadamente 825 famílias divididas em dois bairros, caracterizada por baixo nível socioeconômico. Na equipe da USF, estão inseridas uma dentista e uma atendente de saúde bucal.

Nessa USF, os alunos de graduação do último ano do curso da Faculdade de Odontologia de Piracicaba (FOP-UNICAMP) cumprem uma carga horária da disciplina de estágio extramuro. Eles são supervisionados por alunos de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, profissionais que atuam na USF, e, também, pelos professores. Dentre os objetivos da disciplina, a participação dos alunos em atividades de educação em saúde é considerada de essencial importância para que eles aprendam a lidar com o cuidado em saúde a partir de tecnologias de baixa complexidade. Assim, a confecção semanal de murais informativos/educativos tem sido empregada como recurso didático-pedagógico auxiliar na disseminação de informações aos usuários das Unidades de Saúde em que eles atuam e também na formação dos acadêmicos, em relação à elaboração de materiais instrucionais.

Como a sala de espera da presente USF já apresentava vários cartazes expostos, a maioria cedida por órgãos públicos de saúde, mas poucos relativos aos cuidados em saúde bucal, observou-se a necessidade de confecção de um material diferente do já elaborado, a fim de despertar o interesse dos usuários pela leitura destes Assim, criou-se uma sequência de histórias em quadrinho educacionais, como proposta de algo diferente dos cartazes usuais.

Elaboração dos materiais

A cada semana, os alunos de graduação elaboravam uma história sobre um determinado tópico. englobando a saúde bucal, sempre procurando dar sequência aos temas anteriormente expostos. Estes foram sugeridos, em sua maioria, pela equipe de saúde bucal da USF, de acordo com os problemas bucais mais prevalentes, detectados na população da região, permitindo, assim, uma maior identificação e interesse dos usuários com tais assuntos. Outras histórias foram elaboradas em função da percepção do aluno de graduação sobre questionamentos feitos pelos usuários da USF acerca de determinados problemas bucais ou da presença de hábitos deletérios.

A partir disso, as histórias foram elaboradas com linguagem acessível, mantendo os mesmos personagens principais para a aproximação e identificação dos usuários com estes, visando chamar a atenção da população, independente de sua idade, para facilitar a compreensão6.

Para a confecção destes , os alunos utilizaram a borracha EVA, usando amplamente as cores para chamar a atenção, procurando repetir os moldes dos personagens em todas as histórias. Estas deveriam conter pouca informação escrita, porém poderiam enfatizar os recursos visuais. Toda semana, uma nova história era elaborada e fixada na parede da sala de espera da Unidade, e, ao final do ano letivo, todas as histórias em quadrinhos criadas pelos graduandos foram reunidas em um grande Gibi, com a finalidade de servir como material didático permanente para a Unidade.

 

RESULTADOS E DISCUSSÃO

As figuras de 1 a 4 são exemplos de alguns murais educativos desenvolvidos pelos alunos de graduação.

 

 

 

 

 

 

 

 

As histórias foram desenvolvidas de abril a novembro de 2009, totalizando onze histórias distintas que descreveram "As Aventuras de Kiko, Cris e amigos", abordando temas, como: hábitos deletérios e suas consequências, esfoliação da dentição decídua, cárie dentária, higiene bucal, doença periodontal, consumo de sacarose e orientações sobre a dieta, ou seja, problemas bucais, prevenção e tratamento.

Ao serem questionados sobre o que acharam dos cartazes, muitos funcionários (80%) do serviço acharam que eles cumpriram com o seu objetivo de educação em saúde, pois passaram informações relacionadas aos problemas bucais mais prevalentes na população da área. Já os usuários, no geral, relataram que as imagens foram bem esclarecedoras, e assim, mesmo as crianças que não sabiam ler, conseguiam entender do que se tratava a história. Além disso, a presença de figuras ilustrativas, motivadoras igualmente permitiu a compreensão das histórias por pacientes semianalfabetos. Pato10 discute que os quadrinhos são excelentes veículos para o trabalho com textos visuais, pois fornecem histórias completas e com distintos graus de complexidade, adaptando-se à qualquer faixa etária.

Uma usuária, em especial, ao ser questionada sobre as histórias em quadrinhos, afirmou que estas eram um alerta para a população em relação aos problemas bucais e um incentivo para que as pessoas pudessem tomar conhecimento e se conscientizar deles. Ainda disse ter sido muito interessante um dos temas ter abordado a doença periodontal ("das gengivas"), pois ela fazia tratamento para esse problema na USF. Entretanto, em relação aos idosos, alguns comentaram que as histórias eram bonitas, porém que, como estavam sem óculos, não conseguiam enxergar direito o conteúdo exposto. Isso evidenciou a necessidade de este ser feito com letras (fonte) maiores. Uma dificuldade encontrada para que as histórias fossem lidas com mais facilidade relacionou-se ao limitado espaço físico da sala de espera. Como a parede onde as histórias eram afixadas também eram ocupadas por cadeiras da recepção, isso, por vezes, dificultava a visualização destas pelos usuários.

Em estudo realizado por Moreira et al.¹¹, somente 7% dos pais, quando questionados sobre sua ocupação enquanto aguardavam o atendimento odontológico dos seus filhos, responderam que liam ou não faziam nada. A grande maioria disse que conversava ou assistia à televisão. Mesmo com esses resultados, os autores constataram que todos os pais e/ou acompanhantes consideraram importante aproveitar o tempo disponível para adquirir conhecimentos sobre saúde bucal.

Paixão e Castro¹², que criaram o Projeto Grupo Sala de Espera Unidade Básica Santos Dumont, perceberam que os usuários conseguiram responder positivamente aos temas trabalhados durante atividades educativas, o que demonstra a importância e eficácia de intervenções desse tipo nesses locais. Entretanto, de acordo com o observado por Teixeira e Veloso⁴, é necessário se trabalharem os aspectos instrumentais, juntamente com a subjetividade do grupo, que envolve a cultura, os valores, a linguagem, os sentimentos e as vivências.

Estudos publicados apresentam a sala de espera como um local para diálogo entre profissionais e usuários, sendo que grande parte deles ainda conta com a participação de alunos de graduação de diferentes áreas^12,4,13. Encontramos na literatura um estudo que trabalhou justamente as questões de saúde bucal nas histórias em quadrinhos¹⁴, em que buscaram verificar se a história em quadrinho exercia algum fator de influência na modificação de comportamento, especialmente em relação à saúde bucal. Os resultados mostraram a influência do material instrucional na modificação do hábito de higiene oral das crianças avaliadas através da diminuição do índice de placa bacteriana do grupo que leu as histórias em quadrinhos. Garcia et al.¹⁵ também observaram que a educação e a motivação direcionam ao aumento no nível do conhecimento dos pacientes, relacionando-se fortemente à mudança de comportamento de higiene bucal.

É importante que as imagens sejam trabalhadas de forma a despertarem a atenção e o interesse dos indivíduos na sala de espera e necessitam, também, ser elaboradas de forma sucinta e com linguajar popular adequado à comunidade em que se está trabalhando¹⁶. Tais orientações contribuem para o fortalecimento do autocuidado que é uma estratégia que se fundamenta na concepção do homem como um ser capaz de desenvolver e manter autonomia, motivação, habilidades e atitudes para cuidar de si mesmo, com o objetivo de responder às próprias demandas, contribuindo para a manutenção da qualidade de vida, da saúde e do bem-estar geral.

Para Rodrigues et al.¹³, a sala de espera deve ser considerada um ambiente crítico-reflexivo que possibilite uma atmosfera acolhedora aos usuários, buscando descobrir as suas necessidades e intervir junto com eles e não apenas, para eles, contribuindo, positivamente, para a efetivação dos princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde – SUS.

 

CONCLUSÃO

As histórias em quadrinhos mostraram ser importantes métodos de educação em saúde bucal, pois permitiram a disseminação de informações referentes aos problemas bucais mais recorrentes da população, além de contribuírem para a apreensão de conceitos e introdução/mudança de hábitos saudáveis. Ainda, de maneira lúdica, foram importante recurso pedagógico para a formação do aluno de graduação em práticas educativas em saúde, fazendo-os conhecer outras possibilidades de intervenção junto à população.

Visto que este projeto continua em andamento e os resultados ainda são parciais, a formatação final do Gibi, com todas as histórias, almeja permitir a construção de um material de uso permanente à equipe de Saúde da Família, com a finalidade de servir como material de apoio e de suporte às ações da equipe de saúde.

 

REFERÊNCIAS

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Endereço para correspondência
Fábio Luiz Mialhe
Faculdade de Odontologia de Piracicaba
Avenida Limeira, 901 - Areão
Piracicaba – SP/Brasil
CEP: 13414-903
E-mail: mialhe@fop.unicamp.br

Recebido para publicação: 20/08/10
Aceito para publicação: 02/12/10

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ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICE

 

Ocorrência de estomatite protética e queilite actínica diagnosticadas no centro de especialidades odontológicas da faculdade ASCES, Caruaru - PE

 

Ocurrence of denture stomatitis and actinic cheilits diagnosed at center at center of dentistry specialities ASCES college, Caruaru - PE

 

 

Uoston Holder da Silva^I; Djaíra Leitão de Araújo^II; Elisabeth Barros de Santana^III

^IProfessor Ms. da disciplina de Propedêutica e Clínica Odontológica da Faculdade ASCES
^IIProfessora da disciplina Metodologia da Pesquisa da Faculdade ASCES
^IIIGraduanda em Odontologia da Faculdade ASCES

Endereço para correspondência

 

 

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RESUMO

O presente estudo teve por objetivo verificar a ocorrência de estomatite protética e queilite actínica diagnosticadas nos pacientes do CEO de Estomatologia Asa Branca, no período de 2008 a 2009. Fez-se um estudo descritivo transversal analisando as variáveis sexo, idade, diagnóstico clínico, localização e tratamento das lesões em 834 prontuários. Dos 706 pacientes com lesão 152 (21,5%) apresentavam estomatite protética e 32 (4,5%) queilite actínica. A idade dos pacientes em ambas as lesões não apresentaram associação significativa com a ocorrência, diferentemente do gênero. Nos pacientes com estomatite protética as mulheres são as mais afetadas representando 86,8%. Enquanto na queilite actínica 56,2% dos acometidos são homens. A instrução de higiene oral (IHO) foi o tipo de tratamento realizado em 52,6% dos pacientes com estomatite. Porém, em 44,1% além da (IHO) se fez uso do miconazol. O tratamento indicado para queilite actínica em 81,3% dos casos foi através de medidas preventivas. Os demais, 18,7% dos pacientes foram submetidos a procedimentos cirúrgicos. Dessa forma, é fundamental o saber dos cirurgiões dentistas quanto ao diagnostico e tratamento adequados para as referidas lesões, ou encaminhá-lo para um atendimento especializado, pois constitui uma condição de fácil diagnóstico e tratamento.

Descritores: Ocorrência, Estomatite Protética, Queilite Actínica

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ABSTRACT

This study aimed to describe the occurrence of denture stomatitis and actinic cheilitis in patients diagnosed CEO Asa Branca Stomatology College ASCES, in the period 2008 to 2009. There was a cross-sectional study examining gender, age, clinical diagnosis, localization and treatment of lesions in 834 records. Of 706 patients with lesions 152 (21,5%) had denture stomatitis and 32 (4,5%) actinic cheilitis. The age of patients in both lesions were not significantly associated with the occurrence, unlike the genre. In patients with denture stomatitis women are most affected representing 86,8%. While in actinic cheilitis 56,2% of men are affected. The instruction in oral hygiene (IHO) was the treatment performed in 52,6% of patients with stomatitis. However, in addition to 44,1% (IHO) is made use of miconazole. The recommended treatment for actinic cheilitis in 81,3% of the cases through preventive measures. The remaining 18,7% of patients underwent surgical procedures. Thus, it is essential knowledge of dentists regarding diagnosis and appropriate treatment for those injuries, or refer you to specialized service, because it is a condition easily diagnosed and treated.

Keywords: Occurrence, Denture Stomatitis, Actinic Cheilits

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INTRODUÇÃO

Algumas lesões bucais quando não diagnosticadas e tratadas a tempo, podem sofrer transformações malignas, originadas de tecidos morfologicamente alterados¹. A Leucoplasia, a Eritroplasia, o Líquen Plano, a Queilite Actínica e a Estomatite Protética são consideradas lesões da cavidade bucal passível de malignidade, que ocorrem com maior freqüência, embora exista divergência entre alguns autores^{2, 3, 4, 5}.

A Estomatite Protética é uma lesão de etiologia multifatorial, observada na área chapeável da prótese que acomete cerca de 65% dos usuários, dentre esses, os idosos com doenças sistêmicas subclínicas, uso de fármacos, deficiências nutricionais, tabagistas e etilista^{6, 7, 8, 9, 10, 11, 12}. A lesão é assintomática, relacionada a traumas por inadequações e porosidade das próteses, uso prolongado, má higiene, bactérias, fungos, hipossalivação e alergia proveniente de irritação tóxica/mecânica do acrílico pela liberação do monômero residual^{6, 7, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16}. Caracteriza-se por eritema difuso, representada por pontos ou áreas focais avermelhadas, além de apresentar variadas alterações na textura e superfície da mucosa palatina¹³, associada à halitose, prurido, edema, e inflamação moderada ou intensa^{6, 10, 11, 14, 15}. O diagnóstico é realizado através do exame clínico, observando alterações de cor, textura, sintomatologia, tipo, estado e função da prótese, e o nível de higiene, podendo ser utilizados exames complementares citológicos e histopatológicos^{6, 11, 14}. A limpeza mecânica, com a utilização de agentes desinfetantes e antifúngico tópico, é um dos métodos mais eficazes, bem como o tratamento de fatores sistêmicos⁶.

Maciel et al.¹⁵ verificaram a prevalência das lesões de tecidos moles causadas por próteses removíveis na Faculdade de Odontologia de Caruaru – PE, a partir da análise de 610 prontuários. Das lesões encontradas, observou-se o elevado índice de estomatite protética em 206 pacientes, correspondendo a 78%. Desses, 174 do sexo feminino que corresponde 78,4% e 32 do sexo masculino representando 76,2% dos casos.

Bonfin et al.¹⁷ determinaram a prevalência de lesões em pacientes portadores de prótese relacionando seu tipo, gênero e hábitos de higiene. Dos 94 pacientes examinados 69,1% apresentavam lesões, sendo 44,6% com estomatite protética. Percebeu-se em 61,7% dos casos o hábito de dormir com a prótese, e 53,1% apresentavam biofilme visível na prótese caracterizando sua má-higiene.

No que se refere à Queilite Actínica, apresenta-se como uma alteração dos lábios causada por exposição crônica aos raios solares ultravioleta^{18, 19, 20, 21, 22}. É comum em pacientes de pele clara, agricultores, marinheiros, pescadores, e operários de construção, sendo os homens, entre 40 e 80 anos, acometidos de 8 a 10 vezes mais que as mulheres^{18, 19, 20, 21, 22, 23, 24}. Clinicamente podem apresentar-se pelos lábios ressecados com estrias e fissuras, vermelhidão, ou áreas leucoplásicas associada a áreas eritematosas, úlceras, crostas, até ocorrer sangramento. É assintomática, mas pode apresentar prurido^{19, 22, 23}. O diagnóstico é realizado através do exame clínico e o tratamento consiste em medidas preventivas, através da utilização de chapéus, bonés, protetor solar labial, batons e controle clínico, evitando exposição ao sol^{20, 22, 23, 24, 25}. Também podem ser utilizados métodos mais invasivos como laser, vermelhectomia e criocirurgia^{23, 24, 26}.

Recorrendo aos estudos de Silva et al.²⁴,que examinaram 111 pacientes, pescadores da Ilha de Santa Catarina. Desses, 55,86% utilizavam alguma forma de proteção labial e 44,14% não utilizavam qualquer forma de proteção. Enquanto, 48 pacientes apresentaram queilite actínica, correspondendo a 43,24% dos casos examinados.

Nesse sentido, enfatiza-se a relevância do estudo considerando a gravidade das lesões e a eficácia da prevenção, pois o adequado diagnóstico e tratamento melhoram o conforto e a qualidade de vida dos pacientes de modo a evitar sua evolução^{7, 8, 27}.

Assim, o presente estudo teve por objetivo verificar a ocorrência de estomatite protética e queilite actínica diagnosticadas no Centro de Especialidades Odontológicas (CEO) de Estomatologia Asa Branca da Faculdade Asces.

 

MATERIAIS E MÉTODOS

Realizou-se um estudo transversal, a partir da análise documental da ficha clínica dos pacientes atendidos no CEO de Estomatologia no período de 2008 a 2009. Foram examinados 834 prontuários, sendo 128 excluídos por apresentarem dados incompletos ou ausentes. Os dados foram coletados através do uso de uma ficha individual padronizada, onde foram analisadas as variáveis: idade, gênero, diagnóstico clínico, localização das lesões e o tipo de tratamento realizado. Para a análise dos dados utilizou-se medidas estatística descritiva: média, mediana, desvio padrão, e coeficiente de variação para a variável numérica, e percentual para as variáveis qualitativas. Para a associação entre as variáveis categóricas adotou-se o teste Qui-quadrado de Pearson. A margem de erro utilizada na decisão dos testes estatísticos foi de 5,0%. O SPSS (Statistical Package for the Social Sciences), na versão 15, foi utilizado para a digitação dos dados e cálculos estatísticos. O projeto foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em pesquisa da Associação Caruaruense de Ensino Superior – CEP/ASCES, através do parecer nº 275/09.

 

RESULTADOS

Dos 706 prontuários examinados de pacientes com lesão bucal, 152 (21,5%) apresentavam estomatite protética, 32 (4,5%) apresentavam queilite actínica e 522 (73,9%) apresentavam outras lesões.

Dos resultados contidos na Tabela 1 destaca-se que o estudo da ocorrência de pacientes com estomatite protéica, variou de 30,3% a 19,0% de acordo com as faixas etárias, não comprovando associação significativa entre a faixa etária e a ocorrência de estomatite protética (p > 0,05). De acordo com o gênero, o percentual de estomatite protética foi mais elevado no sexo feminino que o masculino (86,8% x 13,2%), diferença que revela associação significativa entre sexo e a ocorrência de estomatite protética, (p < 0,05). Em 98,0% (n=149) dos pacientes com estomatite protética, estas se localizavam no palato e os outros 2,0% (n=3) se localizavam no rebordo alveolar superior.

 

 

O estudo da ocorrência de pacientes com queilite actínica variou de 40,6% x 15,6% de acordo com as faixas etárias, também não se comprovando associação significativa entre a faixa etária e a ocorrência de queilite actínica (p > 0,05). Em relação ao gênero, o sexo masculino foi o mais elevado 56,2% x 43,8% sendo esta variável significativa da associação entre sexo e a ocorrência de queilite actínica (p < 0,05), (Tabela 1). Nos 32 casos de queilite actínica estas se localizavam no lábio inferior.

De acordo com a tabela 2, para os pacientes com estomatite protética, pouco mais da metade, 52,6% (n=80) foi tratado apenas com instrução de higiene oral, seguido de 44,1% (n=67) onde, além da instrução de higiene oral foi indicado o uso de Miconazol.

 

 

No tratamento realizado em pacientes com queilite actínica, a maioria, 81,3% (n=26) fizeram uso de chapéu de aba larga e protetor labial. Os demais, 18,7% (n=6) foram submetidos a procedimentos cirúrgicos, conforme resultados apresentados na Tabela 3.

 

 

DISCUSSÃO

Dos 706 prontuários analisados de pacientes com lesões, demonstrou-se que 21,5% dos pacientes apresentaram estomatite protética. Estudos realizados 17,15 encontraram valores superiores ao do presente trabalho, 44,6% e 78%, respectivamente. Na estomatite protética, 86,8% dos casos são do sexo feminino concordando com alguns autores^{6, 14, 15, 17}, e 98% se localizavam no palato, ou seja, na área chapeável da prótese, indo de encontro aos achados da literatura^{6, 11, 17}.

Neste estudo 4,5% dos 706 pacientes com lesão apresentaram queilite actínica. Corso et al.¹⁹ encontraram resultado aproximado 0,45%, diferentemente de Alves, Gomes e Pereira²⁸ e Silva et al²⁴ que encontraram percentuais elevados 26,3% e 43,24%, respectivamente. Os 56,2% dos pacientes com queilite actínica são do sexo masculino, sendo equivalente aos achados de Alves, Gomes e Pereira²⁸ 73% e Corso et al.¹⁹ 72,7%. Os homens são mais afetados por se tratarem de trabalhadores rurais, marinheiros, pescadores, operários de construção por trabalharem longo tempo sob exposição solar, não se preocupando em proteger-se, diferentemente das mulheres que fazem uso de batom e protetor solar^{20, 21, 22, 23, 24}. O lábio inferior foi a região mais acometida por ficar exposta ao sol com frequência, como relatam a maioria dos autores^{20, 21, 22, 24}.

Em relação ao tratamento realizado nos pacientes com diagnóstico de estomatite protética 52,6% realizaram Instruções de Higiene Oral (IHO) que consiste em escovar todas as superfícies da prótese com escova dental e sabão em barra, sempre após as refeições e antes de dormir; colocar a prótese em uma solução de um copo de água com uma colher de sopa de hipoclorito de sódio a cada quatro dias, durante dez minutos e suspensão do uso da prótese todas as vezes que for dormir, colocando-a em recipiente contendo água²⁹. A limpeza mecânica da prótese e uso de hipoclorito de sódio são os métodos mais eficazes para o tratamento, tendo cuidado com o hipoclorito de sódio para não afetar as propriedades da prótese^{6, 10, 11}. Não só o hipoclorito, mas também a clorexidina apresenta eficácia no processo de limpeza da prótese6. Quando não se obteve sucesso com a IHO, ou nos casos de associação à candida albicans foi prescrito aos pacientes Miconazol (Daktarin Gel oral^®), para uso diretamente sobre a lesão, quatro vezes ao dia, sempre após a correta higienização da prótese, durante 30 dias seguidos²⁹. Esse procedimento foi realizado em 44,1% dos pacientes. Esses pacientes passaram por avaliações clínicas periódicas a cada 15 dias, onde foi observada a necessidade de continuação do uso ou suspensão do Daktarin^® Gel Oral. Em apenas 3,3% dos casos as lesões não regrediram significativamente após a terapêutica indicada acima. Provavelmente devido à liberação do monômero pela prótese ou reação alérgica ao material, sendo suspenso o uso total da mesma, e arquivada pelo serviço de atendimento. Após regressão total, foi indicada a confecção de uma nova prótese²⁹. Assim, deve-se observar a necessidade de ajustes ou troca das próteses em períodos relativamente curtos, pois quanto mais antiga a prótese, mais desadaptada poderá ficar, e consequentemente, mais lesões aparecem³⁰.

O tratamento realizado em 81,3% dos pacientes com queilite actínica se consistiu na proteção do lábio, utilizando Spectraban^® Protetor Labial, aplicado nos lábios todas as vezes que forem necessárias, tornando-os sempre protegidos com o uso constante, inclusive ao dormir, além do uso de chapéu de aba larga. Nos casos em que não observou-se regressão da queilite actínica, ou seja, 18,7% dos pacientes, depois de instituída uma terapêutica adequada durante 15 dias, cumprida corretamente pelo mesmo, foi indicada a biópsia excisional, devido à ocorrência relativamente elevada da associação com malignidade, sendo inclusive, às vezes necessária a vermelhectomia²⁹.

Como considerado na literatura específica, o tratamento é baseado em medidas preventivas, utilizando chapéus, bonés e protetores labiais, evitando exposição solar^{20, 21, 22, 23, 24, 25}. Além de procedimentos mais invasivos como vermelhectomia, criocirurgia, aplicação de 5-fluorouracil, laser de dióxido de carbono^{20, 21, 23, 24, 26}.

 

CONCLUSÃO

1. O percentual de pacientes portadores de estomatite protética foi mais elevado que os de queilite actínica. A estomatite protética afeta mais o sexo feminino, diferentemente da queilite actínica onde o sexo masculino foi o mais acometido, com relação à idade não se comprovam associação significativa entre a faixa etária e a ocorrência das lesões.

2. O profissional cirurgião-dentista deve saber diagnosticar a estomatite protética e a queilite actínica em sua prática clínica diária, e se possível realizar o tratamento ou encaminhar o paciente para um atendimento especializado, pois ambas as lesões, consiste em uma condição simples e de fácil tratamento.

 

REFERÊNCIAS

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Endereço para correspondência
Uoston Holder da Silva
Coordenador do Projeto Asa Branca – Faculdade ASCES
Avenida Portugal, 584 – Bairro Universitário
Caruaru – PE / CEP: 55016-901
Email: uostonholder@hotmail.com

Recebido para publicação: 13/01/11
Aceito para publicação: 21/02/11

^rND^sFonseca^nRV^rND^sDonato^nAC^rND^sSalomão^nJAS^rND^sFranceschini Neto^nF^rND^sSato^nNM^rND^sCozzolino^nFA^rND^sMartínez^nEL^rND^sSánchez^nMC^rND^sHerrera^nIF^rND^sCruz^nMF^rND^sMarzola^nC^rND^sMedani^nEH^rND^sCampos^nCRN^rND^sToledo Filho^nJL^rND^sOliveira^nMG^rND^sBarbachan^nJJD^rND^sRados^nPV^rND^sSant'na Filho^nM^rND^sDomingues^nMG^rND^sCastro^nAL^rND^sJardim^nPTC^rND^sJardim Júnior^nEG^rND^sCastro^nEVFL^rND^sCastro^nAL^rND^sFuruse^nTA^rND^sJardim Júnior^nEG^rND^sCastro^nEVFL^rND^sJardim^nPTC^rND^sParo^nMLC^rND^sFigueiral^nMH^rND^sAzul A^nM^rND^sFonseca^nP^rND^sPinto^nE^rND^sBranco^nFM^rND^sOliveira^nRC^rND^sBrum^nSC^rND^sOliveira^nRS^rND^sGoyatá^nFR^rND^sScalercio^nM^rND^sValente^nT^rND^sIsrael^nMS^rND^sRamos^rND^sME^rND^sBatista^nJM^rND^sBirman^nEG^rND^sCury^nAE^rND^sLemos^nMMC^rND^sMiranda^nJL^rND^sSouza^nMGS^rND^sMaciel^nSSSV^rND^sSouza^nRSV^rND^sDonato^nLMA^rND^sAlbuquerque^nIGM^rND^sDonato^nLFA^rND^sOliveira^nTRC^rND^sFrigerio^nMLMA^rND^sYamada^nMCM^rND^sBirman^nEG^rND^sBonfim^nIPR^rND^sSoares^nDG^rND^sTavares^nGR^rND^sSantos^nRC^rND^sAraújo^nTP^rND^sPadilha W^nWN^rND^sAraújo^nCP^rND^sBarros^nAC^rND^sLima^nAAS^rND^sAzevedo^nRA^rND^sRamalhi^nL^rND^sSantos^nJN^rND^sCorso^nFM^rND^sWild^nC^rND^sGouveia^nLO^rND^sRibas^nMO^rND^sMartins^nMD^rND^sMarques^nLO^rND^sMartins^nMAT^rND^sBussadori^nSK^rND^sFernandes^nKPS^rND^sPenini^nSN^rND^sRebello^nPEB^rND^sSilva^nMR^rND^sPires^nFR^rND^sBueno^nRH^rND^sAlves^nFA^rND^sAlmeida^nOP^rND^sDomaneschi^nC^rND^sSantos^nSG^rND^sNavarro^nCM^rND^sMassucato^nEM^rND^sSposto^nMR^rND^sSilva^nFD^rND^sDaniel^nFI^rND^sGrando^nLJ^rND^sCalvo^nMC^rND^sRath^nIBS^rND^sFabro^nSML^rND^sLeite^nRMS^rND^sLeite^nAAC^rND^sFriedman^nH^rND^sFriedman^nIA^rND^sLeite^nACE^rND^sGuerra^nENS^rND^sMelo^nNS^rND^sAlves^nPM^rND^sGomes^nDQC^rND^sPereira^nJV^rND^sGoiato^nMC^rND^sCastelleoni^nL^rND^sSantos^nDM^rND^sGennari Filho^nH^rND^sAssunção^nWG^rND^1A01^nRoberto Tiago Alves^sPinheiro^rND^1A02^nBelmiro Cavalcanti do Egito^sVasconcelos^rND^1A03^nSuzana Célia de Aguiar S.^sCarneiro^rND^1A04^nJefferson Luiz Figueiredo^sLeal^rND^1A05^nGabriela Granja^sPorto^rND^1A01^nRoberto Tiago Alves^sPinheiro^rND^1A02^nBelmiro Cavalcanti do Egito^sVasconcelos^rND^1A03^nSuzana Célia de Aguiar S.^sCarneiro^rND^1A04^nJefferson Luiz Figueiredo^sLeal^rND^1A05^nGabriela Granja^sPorto^rND^1A01^nRoberto Tiago Alves^sPinheiro^rND^1A02^nBelmiro Cavalcanti do Egito^sVasconcelos^rND^1A03^nSuzana Célia de Aguiar S^sCarneiro^rND^1A04^nJefferson Luiz Figueiredo^sLeal^rND^1A05^nGabriela Granja^sPorto

CASE REPORT RELATO DE CASO

 

Diagnosis of acute promyelocytic leukemia after complication of dental procedure - Case report

 

Diagnóstico de leucemia pró-mielocítica aguda através de complicação de procedimento odontológico - Relato de caso

 

 

Roberto Tiago Alves Pinheiro^I; Belmiro Cavalcanti do Egito Vasconcelos^II; Suzana Célia de Aguiar S. Carneiro^III; Jefferson Luiz Figueiredo Leal^IV; Gabriela Granja Porto^V

^IEspecialist in Oral and Maxilofacial Surgery, Restauração Hospital – Recife/PE, Brazil
^IICoordinator in Oral and Maxilofacial Surgery Master and PhD Program, University of Pernambuco – Recife/PE, Brazil
^IIIMSc in Oral and Maxilofacial Surgery, University of Pernambuco – Recife/PE, Brazil
^IVEspecialist in Oral and Maxilofacial Surgery, University of Pernambuco – Recife/PE, Brazil
^VPhD-MSc in Oral and Maxilofacial Surgery, University of Pernambuco – Recife/PE, Brazil

Corresponding author address

 

 

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ABSTRACT

Extraction may present risks and complications like any another dental procedure. It is a surgical procedure that represents a great challenge for the hemostatic mechanisms of the organism for several reasons. Considering the many possibilities of post-extraction bleeding, preventing hemorrhage is the best way to avoid complications. Patients with a history of hematoma or hemorrhage are a frequent problem in emergency rooms. The correct diagnosis and treatment of these patients depend on the knowledge of normal hemostasis mechanisms and the results of laboratory tests that evaluate these mechanisms. The present paper reports the case of a patient whose promyelocytic leukemia was diagnosed after hemorrhage resulting from the simple extraction a tooth.

Keywords: Occurrence, Denture Stomatitis, Actinic Cheilits

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RESUMO

Exodontias podem apresentar riscos e complicações como qualquer outro procedimento odontológico. A exodontia é um procedimento cirúrgico, que representa uma grande mudança para os mecanismos de hemostasia do organismo por muitas razões. Considerando as muitas possibilidades de sangramento pós-exodontia, a hemorragia é um problema frequente nas salas de emergência. O diagnóstico correto e o tratamento desses pacientes dependem do conhecimento dos mecanismos normais de hemostasia e do conhecimento dos resultados de testes laboratoriais que avaliam esses mecanismos. O presente estudo relata o caso de um paciente cujo diagnóstico de leucemia promielocítica foi realizado após sangramento resultante de uma simples exodontia.

Descritores: Leucemia; cirurgia oral; morte.

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INTRODUÇÃO

Extraction is a routine procedure in dental practice. However, it may present risks and complications like any another dental procedure¹. Extraction is a surgical procedure that represents a great challenge for the hemostatic mechanisms of the organism for several reasons: facial tissues are highly vascularized; the surgical wound is open in soft and (bone) tissue; it is nearly impossible to perform an effective tamponment during surgery; the tongue causes constant displacement of the blood clot; and salivary enzymes may lyse the blood clot before the growth of granulation tissue².

Considering the many possibilities of post-extraction bleeding, preventing hemorrhage is the best way to avoid complications. One of the most important procedures is a careful history taking to collect information on any previous3 history of bleeding episodes occurred with the patient and/or family, the use of medication that interferes with coagulation, coagulopathies, and specific systemic diseases, such as arterial hypertension, liver diseases and leukemia. Dentists should always be on guard to observe any unusual clinical signs that may lead to the early diagnosis of systemic disease processes.^3,4.

Leukemia is a malignant disease that attacks leukocytes. It begins with a malignant transformation of a stem cell from bone marrow that reproduces and finally reaches the patient's periferic blood. Problems start when leukemia cells become more numerous than normal cells and erythrocyte precursor cells5. The disease may be acute or chronic, according to its clinical course. Acute leukemia affects immature cell lineages or blastic cells and, when not diagnosed and treated, results in rapid debility of the individual's general condition. The diagnosis of leukemia is established, through a myelogram, by the presence of more than 25% of leukemic cells on a bone marrow aspirative on puncture⁶.

The present paper reports the case of a patient whose promyelocytic leukemia was diagnosed after hemorrhage resulting from the simple tooth's extraction.

 

CASE REPORT

Patient APO, a 43 year-old male, was admitted to the emergency room of Hospital da Restauração – Recife/PE, Brazil, presenting alveolar hemorrhage after the extraction of an inferior canine tooth. The extraction had been performed about 6 hours prior to admission, and the patient developed intense bleeding through the surgical wound during this period. He had no history of bleeding or other symptoms before the extraction.

At the time of his hospitalization, the patient was conscious, oriented, eupneic, of pale coloration (+++/4+), afebrile, acyanotic, presenting diffused ecchymosis on the lower and upper limbs, heart rate of 89 bpm, arterial pressure of 150/110mmHg and a fair general condition. Local examination revealed isolated suture stitches and active bleeding of considerable intensity on the alveolus of tooth 33 (Figure 1). The patient remained under observation and laboratory tests such as clotting test count and coagulogram were requested. Their results indicated pancytopenia, especially because the number of platelets and leukocytes (Table 1), suggesting a clinical picture of leukemia. The clinical opinion of a hematologist was request, who suggested the diagnostic hypothesis of disseminated intravascular coagulation. Due to the gravity of the case, the patient was reffered to the Intensive Therapy Unit – ITU, where a myelogram led to a diagnosis of acute promyelocytic leukemia.

 

 

 

 

During the first 24 hours after admission to the ITU, the patient's general condition worsened and he developed severe dyspnea due to the formation of a hematoma in the mental, submandibular and sublingual regions (Figure 2) that was obstructing the upper airways. Orotracheal entubation was unsuccessfully tried, so an emergency tracheostomy was performed to protect the airways.

 

 

Hemotherapy was administered with transfusion of platelets and erythrocytes, without any improvement of the patient's general condition with progressed to severe pancytopenia on the 3rd day in the ITU. On the 6th day of hospitalization after the start of treatment for leukemia, the patient died.

 

DISCUSSION

Patients with a history of hematoma or hemorrhage are a frequent problem in emergency rooms. The correct diagnosis and treatment of these patients depend on the knowledge of normal hemostasis mechanisms and the results of laboratory tests that evaluate these mechanisms. Procedures performed in the oral cavity, especially those that may cause bleeding, represent major risk to patients suffering from hemostatic disorders. The type of leukemia diagnosed is related to the age prediliction of patients. The incidence of leukemia is higher in males than in females. The most common manifestations of leukemia are lymphadenopathy, laryngeal, gingival bleeding, oral ulceration, and gingival enlargement. Fever was the most common symptom in patients with all types of leukemia. Platelet counts from 25,000 mm-3 to 60,000 mm-3 are at sufficiently low levels to result in spontaneous bleeding. Most of the patients had WBC counts of greater than 10,000 mm-3. Only 12.6% of patients had normal WBC counts.^7,8.

It is important to emphasize that most minor bleeding that occurs after oral surgery may be related to local factors dependent on the integrity of the closest anatomic elements. However, severe bleeding after oral surgery related to hemostatic systemic problems, such as liver diseases and hypertension⁹.

Hemostatic problems represent a complete interaction between blood vessels, platelets and the plasma coagulation system. These hematological impairments are classified according the the stage of coagulation that is affected, as follows: primary hemostatic disorder (responsible for the formation of the plate thrombus) and secondary hemostatic disorder, dependent on the plasmatic proteins and coagulation factors¹⁰.

Thus, if hemorrhage occurs immediately after a traumatism or a surgical procedure, it is a disturbance of the primary hemostasis. This type of hemorrhage is superficial and involves the oral mucosa, skin and nose, manifesting clinically through petechia, ecchymosis or purple lesions. Local treatment is usually satisfactory with immediate responses. Nevertheless, IF hemorrhage lasts for hours or days, it represents an alteration in the secondary hemostasis, involving deeper zones such as joints, muscles and retroperitoneal spaces. It manifests clinically through hematomas and the treatment requires systemic therapy¹¹. In the case reported, hemorrhage began a few hours after extraction, local treatment had no success and hematomas were observed in the cervicofacial region, characterizing a picture of secondary coagulopathy. Secondary hemostatic disorders may be also divided into two groups: 1) congenital alterations, which include hemophilia A, hemophilia B and Von Willebrand disease, and 2) acquired alterations, including vitamin K metabolism disturbances, liver diseases and intravascular disseminated coagulation,9 the last of these having been developed by the patient in the present study.

According to Funayama et al. ¹², the obstruction of the airways is a rare consequence of post-extraction bleeding. However, in the case reported the patient developed severe dyspnea, requiring protection of the airways which was achieved only by means of a tracheostomy.

The airways, breathing and circulation must be reestablished as rapidly as possible, as this is the first step towards the patient's clinical stabilization.

Uncontrollable intra-oral hemorrhage may lead to the rapid obstruction of the airways, as well as hematomas expanding into cervical region or the accumulation of blood in the airways¹³. In view of this, maintaining the permeability of the airways and the attempts at hemostasis became priorities from the moment that the patient developed dyspnea due to the hematomas in the submandibular, sublingual and submental regions.

According to Suchman & Mushlin¹⁴, it is inappropriate to request routine laboratory tests prior to surgery in patients without medical history of coagulation disorder. However, it is possible that some patients that have no bleeding history and even those submitted to previous extractions without complications may develop the disease asymptomatically, being diagnosed only13after some serious complication results in the patient's death, as in the case reported. The patient had been admitted with ecchymosis on the lower and upper limbs that had been overlooked unnoticed by himself and by the professional who performed the extraction.

Considering from the above, it is concluded that a simple extraction may result in serious complications, especially when an adequate history taking is not performed and the necessary laboratory tests are not requested.

Patients may present coagulation disorders whether asymptomatic or acquired, after a previous surgical procedure, leading to serious complications and consequently to the diagnosis of these hematological disorders.

 

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Corresponding author address:
Belmiro Cavalcanti do Egito Vasconcelos
Av. General Newton Cavalcanti, 1650
Camaragibe/PE - Brasil
e-mail: belmiro@pesquisador.cnpq.br

Recebido para publicação: 29/12/10
Encaminhado para reformulação: 10/01/11
Aceito para publicação: 17/01/11

^rND^sGoldberg^nMH^rND^sNemarick^rND^sAN^rND^sMarco^nWP^rND^sGleeson^nP^rND^sGillette^nWB^rND^sGillette^nWB^rND^sDamm^nDD^rND^sAllen^nCM^rND^sBouquot^nJE^rND^sEpstein^nJB^rND^sStevenson-Moore^nP^rND^sHou^nGL^rND^sHuang^nJS^rND^sTsai^nCC^rND^sQuintero Parada^nE^rND^sSabater Recolons^nMM^rND^sChimenos Kustner^nE^rND^sLópez López^nJ^rND^sBermudoAñino^nL^rND^sGutierres^nJL.^rND^sCutando^nA^rND^sGil-Montoya^nJA^rND^sFunayama^nM^rND^sKumagai^nT^rND^sSaito^nK^rND^sWatanabe^nT^rND^sMoghadam^nHG^rND^sCaminiti^nMF^rND^sSuchman^nAL^rND^sMushlin^nAI^rND^1A01^nLuiz Fernando^sBoros^rND^1A02^nMarileide Inácio da Silva^sCarneiro^rND^1A03^nLuís Henrique^sBoros^rND^1A04^nLuís Filipe^sBoros^rND^1A05^nPriscilla Algarte da Silva^sBoros^rND^1A01^nLuiz Fernando^sBoros^rND^1A02^nMarileide Inácio da Silva^sCarneiro^rND^1A03^nLuís Henrique^sBoros^rND^1A04^nLuís Filipe^sBoros^rND^1A05^nPriscilla Algarte da Silva^sBoros^rND^1A01^nLuiz Fernando^sBoros^rND^1A02^nMarileide Inácio da Silva^sCarneiro^rND^1A03^nLuís Henrique^sBoros^rND^1A04^nLuís Filipe^sBoros^rND^1A05^nPriscilla Algarte da Silva^sBoros

RELATO DE CASO CASE REPORT

 

Osteoma compacto central de mandíbula: relato de caso clínico

 

An central compact osteoma of the mandible: report of clinical case

 

 

Luiz Fernando Boros^I; Marileide Inácio da Silva Carneiro^II; Luís Henrique Boros^III; Luís Filipe Boros^IV; Priscilla Algarte da Silva Boros^V

^ICirurgião-Dentista. Doutor em Patologia Bucal pela Faculdade de Odontologia de Bauru – USP. Professor Associado da Disciplina de Patologia Aplicada do Departamento de Estomatologia do Curso de Odontologia da Universidade Federal do Paraná – UFPR
^IICirurgiã-Dentista. Doutora em Princípios da Cirurgia pelo Hospital Universitário Evangélico de Curitiba e Faculdade Evangélica do Paraná
^IIICirurgião-Dentista. Especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial pelo Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial
^IVCirurgião-Dentista. Mestre em Microbiologia pelo Departamento de Patologia Básica da Universidade Federal do Paraná – UFPR e Especialista em Endodontia pela Associação Brasileira de Odontologia, Secção Paraná
^VCirurgiã-Dentista. Especialista em Ortodontia pela Universidade Estadual de Maringá – UEM

Corresponding author address

 

 

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RESUMO

O osteoma é considerado um tumor ósseo benigno de crescimento lento, contínuo, indolor e de etiologia controversa. Geralmente é diagnosticado em pacientes jovens no período da puberdade, VG nos exames radiográficos de rotina ou quando assume um grande tamanho levando à assimetria facial. Os osteomas são classificados quanto à localização radiográfica em três grupos: central, periférico e extraósseo. No exame histológico, são classificados em dois tipos: compacto e medular. No primeiro, predomina osso lamelar denso e escasso tecido medular. No segundo, predomina osso do tipo trabecular com abundante medula fibrogordurosa. Neste caso clínico apresentado de Osteoma Compacto Central de Mandíbula, o tratamento proposto foi O DO controle clínico-radiográfico periódico, por ser de pequeno tamanho, assintomático, e, ainda, não comprometer o nervo alveolar inferior e não haver relatos de malignização.

Descritores: Osteoma; Tumor Ósseo Benigno; Osteoma de Mandíbula.

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ABSTRACT

Osteoma has been considerated a benign bone tumor. It presents slow, continuous and painless growth. It has a controversial etiology. Usually it is diagnosed on young patients at puberty period during routine radiographic exams or when it assumes a huge size causing facial asymmetry. Osteoma is classificated in three groups according radiographic localization: central, peripheral and extra skeletal. And it is classificated in two groups according histologic exam: compact and medullar. The first type predominate dense lamella bone and scarce medullar tissue. And the second one predominate bone with spaces and abundant medulla with fibrofatty. The aim of this article is to describe a clinical case of Central Compact Osteoma of the Mandible that was decided just to follow up with periodic radiographic control because it was no commited to inferior alveolar nerve and there is not reports of the malignity.

Keywords: Osteoma; Osseous Tumour Benign; Osteoma of the Mandible.

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INTRODUÇÃO

O osteoma é considerado um tumor ósseo benigno, de crescimento lento e contínuo, indolor e geralmente é diagnosticado durante a puberdade, cuja etiologia é ainda controversa. O osteoma é de rara ocorrência, sendo caracterizado pela proliferação de osso compacto maduro ou de osso medular. Isso é explicado no estudo realizado por Peltola et al.¹, quando os autores avaliaram radiograficamente 392 estudantes entre 14 e 17 anos de idade e encontraram apenas um único caso de um pequeno osteoma no seio maxilar. Por ser um tumor ósseo raro, há uma dificuldade em se determinar a sua prevalência. Essencialmente o osteoma é restrito ao esqueleto craniofacial e raramente é diagnosticado em outros ossos². Green e Bowerman3 discutem, em seu artigo, sobre um osteoma de mandíbula, serem o trauma e as infecções as causas prováveis desta patologia, entretanto concluem que não foi nenhuma destas duas etiologias a causa do surgimento deste caso estudado. Segundo Fritz et al.⁴, citam que na incidência há uma predileção pelo sexo masculino, numa proporção de 2:1 com relação ao sexo feminino.

O osteoma pode ser classificado em três grupos quanto à localização: central, periférico e extraósseo. O primeiro grupo pode ser diferenciado de outras patologias denominadas como enostoses, porque usualmente o osteoma é encapsulado⁵. O osteoma periférico é uma lesão rara6, normalmente surge do periósteo e, à medida que cresce, exibe um padrão pedunculado ou séssil, cuja base é contínua com a linha da cortical óssea. Embora essa lesão possa surgir em qualquer idade, é mais comum em adultos jovens. Consiste em uma massa óssea dura à palpação, circunscrita e que geralmente produz assimetria quando atinge grandes tamanhos, apresentando mucosa de revestimento fina e esbranquiçada. Segundo Weinberg⁷, raramente um osteoma causa dor, a não ser que pressione estruturas adjacentes ou obstrua a passagem de nervos ou vasos. Ogbureke et al.6 relatam em seu artigo que os osteomas são normalmente diagnosticados em exames radiográficos de rotina, exceto em casos em que as lesões são suficientemente grandes a ponto de causarem assimetria facial no paciente e/ou um desconforto funcional.

Cerase e Priolo⁸ relatam que o tamanho do osteoma é bastante variável, tendo uma média de 1 a 6 cm de diâmetro, e , no que diz respeito à topografia, há preponderância de relatos envolvendo processo alveolar, tuberosidade da maxila, face lingual do corpo e borda inferior da mandíbula, sendo a última mais citada. Sayan e Karasu⁹ descrevem, em seu artigo, que a localização mais precisa de um osteoma é usualmente próxima às regiões de inserções musculares, sugerindo que a tração muscular pode ter um papel no desenvolvimento dessa lesão.

O osteoma frequentemente surge isoladamente, salvo quando associado à síndrome de Gardner, que é uma desordem rara, herdada como um traço autossômico dominante com quase 100% de penetrância. Cerca de 90% dos pacientes com síndrome de Gardner demonstram anormalidades de esqueleto, sendo o osteoma a patologia tumoral mais comum¹⁰. Na Síndrome de Gardner, além da presença de múltiplos osteomas, há também o acometimento intestinal, mostrando pólipos, falta de dentes permanentes ou presença de dentes extranumerários¹¹.

A proposição deste trabalho é a de mostrar um caso clínico diagnosticado como Osteoma Compacto Central de Mandíbula, com ênfase nos aspectos radiográficos e histológicos.

 

CASO CLÍNICO

Paciente com 51 anos e do sexo feminino, leucoderma, apresentando boas condições de saúde. Em uma tomada radiográfica panorâmica de rotina (Figura - 1 e 2), observa-se a ausência de vários dentes, e, no corpo da mandíbula do lado esquerdo entre os dentes 34 e 38, visualiza-se uma lesão radiopaca bem delimitada de aproximadamente 30 milímetros nas maiores dimensões que se estendia sobre o canal do nervo alveolar inferior. No exame clínico, a anatomia da mandíbula do lado esquerdo está preservada e relata a paciente ser indolor. Complementando a análise radiográfica, foi realizada uma tomografia computadorizada (Figura - 3 e 4). Na imagem tomográfica panorâmica, visualiza-se, no corpo da mandíbula no lado esquerdo, uma imagem radiopaca de aproximadamente 30 milímetros nas maiores dimensões que se projeta sobre, para trás e por baixo do canal do nervo alveolar inferior. Nos cortes coronais da área comprometida (Figura - 5), aparece a porção medular do osso da mandíbula totalmente calcificada, caracterizando um possível osteoma do tipo intramedular e central, cujas corticais ósseas vestibular e lingual estão preservadas. Observa-se que o canal do nervo alveolar inferior está circunscrito pela massa tumoral. Foi realizada uma biópsia óssea incisional, utilizando-se uma broca trefina de diâmetro 4,2 mm para contra-ângulo de baixa rotação que possibilitou a remoção de um espécime de forma cilíndrica de tecido compacto e de cor levemente amarelada (Figura - 6). O espécime foi processado em laboratório por desmineralização com ácido fosfórico a 6% por 15 dias e incluído em parafina histológica. Foram realizados cortes histológicos de 5 micras de espessura. Os cortes histológicos foram corados pela técnica de coloração de rotina, utilizando-se os corantes, hematoxilina e a eosina (H.E) e foram examinados em microscópio de luz comum. Nos cortes histológicos examinados (Figuras – 7 – 8 – 9 – 10 – 11), predominou tecido ósseo lamelar denso (osso compacto) de aparência normal, contendo canais de Havers de variados tamanhos e pequena quantidade de tecido medular. Os aspectos histológicos observados confirmam o diagnóstico de Osteoma Compacto.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

DISCUSSÃO

Embora o osteoma possa afetar qualquer parte do esqueleto, a área mais comumente envolvida é o crânio, os seios paranasais e a mandíbula. Quando as lesões gnáticas são observadas, elas ocorrem frequentemente na região do ângulo mandibular e são geralmente associadas com importante deformidade facial.

A lesão poderá ser endosteal (central) ou subperiostal (periférica), na última podendo ser séssil ou pedunculada, que é mais fácil de ser reconhecida e diagnosticada¹². Geralmente se apresenta como uma forma de cogumelo radiopaca, projetando-se da porção periférica dos ossos maxilares¹³. Porém esta forma periférica, pode, muitas vezes, ser confundida com exostoses¹⁴, que são apenas crescimentos ósseos, os quais são bem delimitados, duros à palpação e recobertos por mucosa bucal normal¹⁵. O osteoma tem evolução lenta e indolor, muito embora possa causar dor, caso pressione fibras nervosas, cefaleia, sinusite ou queixas oftalmológicas quando está intimamente associado aos seios paranasais. Radiograficamente, a lesão endosteal (central) apresenta-se radiopaca e circunscrita na região medular do osso comprometido, e, muitas vezes, a imagem radiográfica é semelhante ao odontoma complexo e à esclerose idiopática, o que dificulta o diagnóstico radiográfico diferencial. A imagem radiográfica do osteoma subperiostal caracteriza-se por imagem radiopaca, com limites bem definidos, com um padrão esclerótico uniforme ou também pode aparecer como uma lesão periférica esclerótica com trabeculado central. As lesões predominantemente esponjosas geralmente são radiograficamente mal delimitadas.

Badauy et al.¹⁶ analisaram uma imagem radiográfica de uma lesão radiopaca no corpo da mandíbula de um homem de 26 anos de idade. Os autores citam as várias patologias que podem ter semelhanças radiográficas e serem sugestivas de diagnóstico, quando comparadas com a imagem radiográfica radiopaca estudada. A lesão assemelhava-se radiograficamente com as patologias: fibroma ossificante, displasia fibrosa, displasia cemento-óssea, esclerose idiopática, cementoblastoma, osteomielite esclerosante crônica, osteoblastoma e osteoma osteoide.

O fibroma ossificante é um tumor benigno, que comumente afeta a mandíbula na região de pré-molares e molares. Esta lesão causa expansão óssea; usualmente a cortical óssea abaixo da mandíbula é assintomática. Reabsorção das raízes e deslocamento dos dentes estão ocasionalmente associados. A radiografia mostra uma radiopacidade envolvida por uma área radiolúcida e uma borda esclerótica ¹⁶.

A displasia fibrosa é caracterizada pela substituição de tecido ósseo normal por tecido conjuntivo fibroso imaturo e trabeculado ósseo displásico irregular. A lesão pode afetar um ou mais ossos. Clinicamente ocorre como um crescimento assintomático, que expande a cortical dos ossos sem deslocar os dentes. A patologia tem uma imagem radiográfica mista (radiolúcida e radiopaca) nos estágios iniciais e em casos bem estabelecidos, aparece como uma imagem de vidro despolido com margens pobremente definidas¹⁶.

A displasia cemento-óssea consiste de um processo displásico reativo, que tem uma imagem radiopaca definida envolta por uma linha radiolúcida. Esta lesão usualmente acomete a região dos dentes antero-inferiores, afetando dois ou mais dentes, porém não causa expansão óssea nem dor¹⁶.

As lesões escleróticas idiopáticas são também radiopacas, porém não apresentam agente etiológico óbvio. Essas lesões são mais comuns na mandíbula, podendo apresentar formas arredondadas, elípticas ou irregulares, sendo encontradas em exame radiográfico de rotina. Elas são usualmente assintomáticas e não causam expansão óssea¹⁶.

O cementoblastoma é um tumor odontogênico raro, que provém do ectomesênquima, caracterizado pela proliferação do cemento, e por essa razão, sua localização é próxima às raízes dos dentes. A lesão aparece como uma massa radiopaca em volta da raiz do dente, e a região de maior prevalência é a de pré-molares inferiores. Esta lesão causa expansão óssea e é acompanhada de dor intermitente de intensidade baixa ou moderada¹⁶.

A osteomielite esclerosante crônica é uma patologia inflamatória crônica, caracterizada por aumento de volume ósseo localizado e dor intermitente. A imagem radiográfica mostra uma imagem mista (radiopaca e radiolúcida), com as margens da lesão pobremente definidas e estruturas radiopacas irregulares, que resultam do trabeculado ósseo¹⁶.

Os osteoblastomas são tumores ósseos primários que ocorrem na região maxilofacial. Os sinais clínicos e sintomas incluem aumento de volume, maciez local e dor espontânea persistente. O tumor produz um defeito radiolúcido, de forma arredondada a oval, demarcada por uma linha esclerótica com radiopacidade em forma de nuvem dentro da lesão¹⁶.

O osteoma osteoide é uma lesão óssea dolorosa rara. Radiograficamente ele aparece como uma lesão pequena, arredondada, subjacente à cortical e envolta por uma linha esclerótica¹⁶.

No exame histológico do osteoma compacto central, observa-se osso lamelar denso e tecido medular escasso, contendo Sistema de Havers¹⁷. O osteoma central ou medular é composto de osso trabeculado e de pouca quantidade de medula fibrogordurosa¹⁸.

Piattelli et al.¹⁹ consideram que o osteoma é uma hiperplasia óssea reativa ou uma ossificação avançada, desconsiderando ser uma lesão tumoral óssea.

Ikeshima²⁰ salienta que o diagnóstico conclusivo de osteoma deve ser confirmado através do exame histopatológico.

A maior parte dos osteomas são assintomáticos. A conduta inicial no tratamento dos osteomas é o não invasivo com controles clínico-radiográficos periódicos em se considerando que não há relatos de malignização. Caso o osteoma acarrete transtornos funcionais ao sistema estomatognático, como ulcerações superficiais no tecido de revestimento ou desarmonia facial decorrente da expansão da cortical óssea, dor ou parestesia, o tratamento eleito é a exérese cirúrgica. O prognóstico esperado geralmente é excelente no tratamento dos osteomas com rara ou mesmo nenhuma possibilidade de recidiva.

 

CONCLUSÃO

Neste caso clínico apresentado de Osteoma Compacto Central de Mandíbula, o tratamento proposto foi o controle clínico-radiográfico periódico, por ser de pequeno tamanho, assintomático, não comprometer o nervo alveolar inferior e não haver relatos de malignização.

 

REFERÊNCIAS

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Corresponding author address:
Luiz Fernando Boros
Av. Pref. Lothário Meissner, 632 – Jardim Botânico
Curitiba – PR
CEP 80210-170 Email: fernandoboros@ufpr.br

Recebido para publicação: 21/10/10
Aceito para publicação: 18/11/10

^rND^sPeltola^nJS^rND^sWolf^nJ^rND^sMännik^nA^rND^sRussak^nS^rND^sSeedre^nT^rND^sSirkel^nM^rND^sVink^nM^rND^sSilveira^nRL^rND^sBorges^nOH^rND^sMachado^nR^rND^sCancino^nA^rND^sOliveira^nMG^rND^sGreen^nAE^rND^sBowerman^nJE^rND^sFritz^nGW^rND^sDeshpande^nV^rND^sGordon^nSE^rND^sKhosla^nVM^rND^sOgbureke^nK^rND^sNashed^nMN^rND^sAyoub^nAF^rND^sWeinberg^nS^rND^sCerase^nA^rND^sPriolo^rND^sSayan^nNB^rND^sKarasu^nHA^rND^sMAclennan^nWD^rND^sBrown^nRD^rND^sKaplan^nI^rND^sNicolaou^nZ^rND^sHatuel^nD^rND^sCalderon^nS^rND^sGondo^nRM^rND^sCosta^nMDMA^rND^sBatista^nJD^rND^sMelo^nPEC^rND^sSilva^nCM^rND^sBessho^nK^rND^sMurakami^nK^rND^sLizuka^nT^rND^sOno^rND^sWalker^nDG^rND^sBadauy^nC^rND^sCarrard^nV^rND^sRados^nP^rND^sSant'ana Filho^nM^rND^sNoren^nGD^rND^sRoche^nWC^rND^sSkolnick^nIM^rND^sPiattelli^nA^rND^sScarano^nA^rND^sAlbrti^nLD^rND^sPiattelli^nM^rND^sIkeshima^nA^rND^1A01^nCamila Lopes^sCardoso^rND^1A01^nElen de Souza^sTolentino^rND^1A02^nVinícius Rizzo^sMarques^rND^1A03^nOsny^sFerreira Júnior^rND^1A04^nLuís Antônio de Assis^sTaveira^rND^1A01^nCamila Lopes^sCardoso^rND^1A01^nElen de Souza^sTolentino^rND^1A02^nVinícius Rizzo^sMarques^rND^1A03^nOsny^sFerreira Júnior^rND^1A04^nLuís Antônio de Assis^sTaveira^rND^1A01^nCamila Lopes^sCardoso^rND^1A01^nElen de Souza^sTolentino^rND^1A02^nVinícius Rizzo^sMarques^rND^1A03^nOsny^sFerreira Júnior^rND^1A04^nLuís Antônio de Assis^sTaveira

RELATO DE CASO CASE REPORT

 

Lesão periférica de células gigantes recorrente: relato de caso

 

Recurrent peripheral of giant cell's lesion: case report

 

 

Camila Lopes Cardoso^I; Elen de Souza Tolentino^I; Vinícius Rizzo Marques^II; Osny Ferreira Júnior^III; Luís Antônio de Assis Taveira^IV

^IDoutorandas em Estomatologia pela Faculdade de Odontologia de Bauru – Universidade de São Paulo
^IIGraduando em Odontologia pela Faculdade de Odontologia de Bauru – Universidade de São Paulo
^IIIProfessor Doutor do Departamento de Estomatologia da Faculdade de Odontologia de Bauru – Universidade de São Paulo
^IVProfessor Livre Docente do Departamento de Estomatologia da Faculdade de Odontologia de Bauru – Universidade de São Paulo

Corresponding author address

 

 

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RESUMO

Lesão periférica de células gigantes é um processo proliferativo não neoplásico reativo à irritação local ou trauma. Apresenta-se como uma lesão bem circunscrita, que acomete a mucosa alveolar e gengiva, podendo comprometer os tecidos ósseos adjacentes, causando mobilidade dentária. O exame microscópico dessa lesão revela uma massa não encapsulada de tecido, contendo um grande número de células do tecido conjuntivo e de células gigantes multinucleadas em um padrão estrutural, constituído de nódulos focais de células gigantes, separados por septos fibrosos. Tecido hemorrágico, hemossiderina, células inflamatórias e osso neoformado ou material calcificado também podem ser encontrados ao longo do tecido conjuntivo. A associação de extensas lesões periféricas de células gigantes a fatores bucais ou sistêmicos ainda não é claramente estabelecida. O objetivo deste trabalho é o de relatar um caso de lesão periférica de células gigantes recorrente. O correto diagnóstico e o adequado tratamento culminaram em resultados satisfatórios e completa resolução do caso, sem indícios de recidivas. Este trabalho apresenta uma revisão atual sobre essa entidade, além de discutir sobre os fatores relacionados à sua etiologia.

Descritores: Lesão periférica de células gigantes; Granuloma de células gigantes; Recorrência; Diagnóstico.

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ABSTRACT

Peripheral giant cell lesion is a non-neoplastic proliferative process reactive to the local that has an irritation or a trauma. Presents as well-circumscribed lesion confined to the alveolar and gingival mucosa, may compromise the bone tissue adjacent causing tooth mobility. On histologic evaluation, the lesion is a noncapsulated mass of tissue containing a large number of young connective tissue cells and multinucleated giant cells in an architectural pattern of giant cells' focal nodules, separated by fibrous septa. Hemorrhage, hemosiderin, inflammatory cells, and newly formed bone or calcified material may also be seen throughout the cellular connective tissue. The association of large peripheral giant cell's lesions to oral or systemic factors is also unclear. The purpose of this work is to present a case of peripheral giant cell's lesion recurrence. The correct diagnosis and treatment culminated in a totally satisfactory result and complete resolution of the case, without recurrences. This paper presents a review on the current entity, and discusses the factors related to its etiology.

Keywords: Peripheral giant Cell lesion; Granuloma giant cell; Recurrence; Diagnosis.

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INTRODUÇÃO

Lesões de células gigantes são proliferações benignas não neoplásicas, muitas vezes localmente agressivas, que podem acometer a região central dos ossos maxilares ou os tecidos periféricos, como mucosa alveolar e gengiva1. A lesão periférica de células gigantes (LPCG) é uma lesão exofítica encontrada não raramente na mucosa oral, considerada reativa, causada por irritação ou trauma local. Exodontias, irritação causada por próteses, periodontite e restaurações inadequadas figuram entre as possíveis causas¹.

Clinicamente, a LPCG apresenta-se como uma massa nodular, podendo ser ulcerada, de tamanho variável (0,5cm até proporções extensas), com coloração vermelho-escura, devido à grande vascularização desta, que, muitas vezes, pode acarretar sangramento espontâneo. Sua cor típica é também relacionada ao depósito de hemossiderina e hematoidina na periferia da lesão^2,3,4. São lesões bem delimitadas, podendo ser sésseis ou pedunculadas. Normalmente, apresentam-se assintomáticas, e seu local de incidência é na papila interdentária, na crista marginal ou no rebordo alveolar de edêntulos⁵. Acometem mais a mandíbula, aproximadamente em 55% dos casos6. Raramente se tornam sintomáticas em decorrência da ação mastigatória, que acaba traumatizando ainda mais o tecido.

A etiologia dessa lesão ainda permanece incerta, porém se acredita que seja uma hiperplasia do tecido conjuntivo gengival, originada do ligamento periodontal ou do periósteo submetido a fatores traumáticos⁷ , como: placa, cálculo dentário, doença periodontal, extração dentária, traumatismo, restaurações fraturadas, infecção crônica, impacção alimentar e implantes. A LPCG também pode ser relacionada com algumas doenças sistêmicas, como o hiperparatireoidismo, neutropenia e doença de Paget^8,9.

O diagnóstico só é feito através do exame microscópico. Microscopicamente, a LPCG demonstra um estroma conjuntivo constituído de fibroblastos, com várias células gigantes justapostas a eles ou ao lúmen de vasos sanguíneos e capilares. Os primeiros pesquisadores deste tipo de lesão caracterizaram a LPCG como reparativa, devido à presença de resposta inflamatória3. Entretanto, essa ideia conotava a presença de várias células mononucleares, predominantemente macrófagos, fato que foi questionado, uma vez que estudos histopatológicos confirmaram a marcante presença de células gigantes multinucleadas¹⁰. A grande quantidade deste tipo de células difere a LPCG de outras patologias³.

O diagnóstico diferencial da LPCG deve incluir a lesão central de células gigantes, cisto ósseo aneurismático e tumor marrom do hiperparatireoidismo.

O tratamento dessas lesões consiste em excisão cirúrgica. Em casos em que existem fatores irritantes, como cálculo, excesso de restaurações, próteses mal adaptadas, exodontias traumáticas, restos alimentares impactados e placa bacteriana3, estes devem ser removidos, para evitar recorrências. Deve ser realizada raspagem da tábua óssea da região afetada e sutura apenas na intenção de cicatrização e reposição do retalho.

O presente trabalho tem por objetivo relatar um caso de recorrência de LPCG em que a lesão previamente removida recidivou com comportamento mais agressivo.

 

RELATO DE CASO

Paciente do gênero masculino, 21 anos de idade, leucoderma compareceu à nossa instituição com a queixa principal de "bolinha na gengiva". Ao exame físico extraoral, não havia nada digno de nota, ausência de doenças sistêmicas, hábitos nocivos ou vícios e antecedentes familiares.

No exame intraoral, observou-se um nódulo assintomático resiliente à palpação, de coloração rósea, na gengiva inserida das faces vestibular e lingual, próximas aos dentes 32 e 33. Notou-se que o nódulo lingual apresentava tamanho bastante aumentado em relação ao vestibular, com tamanho aproximado de 1,5 cm (Figura 1). O paciente relatou que um nódulo na gengiva inserida lingual, com tamanho inferior, havia sido removido há aproximadamente um ano, entretanto não foi submetido a exame microscópico para confirmar o diagnóstico.

 

 

Radiograficamente, observou-se uma rarefação óssea em forma de "taça" entre os dentes 32 e 33, sendo que o dente 32 havia perdido inserção óssea, demonstrando, também, uma ligeira rarefação na região periapical (Figura 2).

 

 

Frente aos achados clínicos e radiográficos, o diagnóstico presuntivo foi o de LPCG. O paciente foi, então, submetido à biópsia excisional da lesão através de curetagem com remoção do periósteo, ligamento periodontal e curetagem dos dentes envolvidos com acesso vestibular e lingual (Figura 3). O planejamento cirúrgico do caso incluiu a preservação do dente 32, que, mesmo envolvido, não apresentava mobilidade. Após remoção total da lesão, a área foi protegida por cimento cirúrgico.

 

 

O exame microscópico revelou um tecido conjuntivo com grande quantidade de células gigantes difusamente espalhadas entre células ovoides e fusiformes. O diagnóstico foi de LPCG (Figura 4).

 

 

Nos controles pós-operatórios de 7, 14 e 21 dias, a área ainda demonstrava-se cruenta, entretanto com evolução favorável do quadro. Após 6 meses, clinicamente a região apresentava-se bem cicatrizada e, radiograficamente, observou-se neoformação óssea na região interproximal, com melhora na inserção dos dentes 32 e 33 (Figura 5).

 

 

O controle clínico e radiográfico após 2 anos mostrou cicatrização bastante satisfatória da região, sem sinais de recidiva. Neste momento, o paciente já estava sendo submetido a tratamento ortodôntico (Figura 6).

 

 

O referido relato de caso está em cumprimento dos princípios éticos contidos na Declaração de Helsink (2000), seguindo os princípios da Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Faculdade de Odontologia de Bauru – Universidade de São Paulo (FOB-USP), sendo que o paciente assinou o termo de consentimento livre e esclarecido, o qual permitia o uso da imagem e o relato do caso para publicação.

 

DISCUSSÃO

A LPCG também pode ser descrita na literatura como tumor periférico de células gigantes, épulis de células gigantes, osteoclastoma, granuloma reparador de células gigantes periférico e hiperplasia de células gigantes da mucosa oral^11,12. Em 1953, foi nomeado como granuloma reparador de células gigantes, assim como suas duas localizações: no tecido ósseo, granuloma central e, no tecido conjuntivo gengival, granuloma periférico¹². Porém, Durso e Consolaro¹³ acreditam que a denominação granuloma reparador não se mostra totalmente correta, justamente por sugerir uma lesão inflamatória com resposta reparadora dos tecidos, e conota um grupo organizado de células mononucleares, predominantemente macrófagos, não se relacionando, assim, com a análise histológica da presente lesão. Para os autores, pelo fato de a lesão se tratar de uma hiperplasia de clastos, o termo Lesão de Células Gigantes é mais adequado para a condição dessa patologia.

De acordo com o estudo de Bordner et al6, a localização mais frequente da LPCG é a região anterior de mandíbula, sendo a maxila pouco afetada, corroborando o caso relatado. Quanto à faixa etária dos pacientes, existem dois picos de máxima incidência: um durante o período de dentição mista e o outro durante a terceira e quinta décadas de vida¹⁴. Para muitos autores^15,16, a LPCG ocorre principalmente, a partir da quarta década de vida. Ainda segundo estes autores, também há predileção por gênero, sendo as mulheres mais acometidas que os homens, principalmente em caso de lesões mais extensas, o que não foi verificado em nosso caso, em que o paciente afetado era um jovem do gênero masculino.

Acredita-se que a elevada frequência de crescimentos reativos focais na gengiva seja resultado da ação de fatores irritantes na cavidade bucal, em conjunto com a anatomia peculiar do tecido gengival. A LPCG ocorre exclusivamente na mucosa gengival. Não existem relatos de casos na literatura com lesões em localizações extragengivais¹⁷. Isso pode estar relacionado à anatomia natural da gengiva e aos fatores irritantes comuns a este sítio¹⁸. Na LPCG, há comprometimento periférico oriundo de células do ligamento periodontal ou do periósteo. Sendo assim, é sugerido que esta lesão seja oriunda do ligamento periodontal ou do mucoperiósteo, como resposta a uma intensa irritação ao periósteo¹⁹.

O diagnóstico diferencial da LPCG deve incluir o granuloma piogênico, épulis fibroso, fibroma ossificante periférico, hiperplasia fibrosa inflamatória, fibroma odontogênico periférico, hemangioma cavernoso, fibroma gengival, fibrossarcomas e até metástases de tumores, denotando que o exame histopatológico é imprescindível para o diagnóstico definitivo. Quando existe o comprometimento ósseo, deve-se incluir no diagnóstico diferencial: a lesão central de células gigantes (LCCG), em que há comprometimento ósseo e comportamento mais agressivo⁵; o cisto ósseo aneurismático, que se trata de uma lesão neoplásica, solitária, que pode alterar a simetria facial; tumor marrom do hiperparatireoidismo, o qual é indistinguível microscopicamente da lesão central de células gigantes, entretanto os níveis de fósforo, cálcio e fosfatase alcalina séricos estão aumentados nos pacientes acometidos². A LPCG se aproxima da LCCG, porém os exames clínico e radiográfico as diferenciam de forma clara. A LCCG diferencia-se da periférica, por iniciar-se no tecido ósseo, enquanto que a LPCG tem seu início no periósteo ou no ligamento periodontal, podendo haver infiltração óssea em um segundo momento. No presente caso, o aspecto clínico da lesão, envolvendo gengiva, com reabsorção óssea em forma de taça, ausência de desordens sistêmicas e exames laboratoriais normais nos levaram ao diagnóstico de LPCG, confirmado pelo exame microscópico.

Diferentemente da LCCG, em que o exame radiográfico é uma importante ferramenta no diagnóstico, os achados radiográficos da LPCG, muitas vezes, são ausentes ou irrelevantes, uma vez que a lesão acomete tecidos moles^14,20. Contudo, em alguns casos, pode haver sinal radiográfico, como no caso relatado, devido à presença de fatores irritantes. A reabsorção interproximal com aspecto de "taça" é característica desses casos.

Até o momento, a capacidade máxima de expansão da LPCG não é bem conhecida3. Kfir et al.(1980)⁴ relataram casos de lesões de 0,1 a 3 cm, sendo 94% das lesões menores que 1,5 cm. No presente relato, a lesão apresentava um tamanho aproximado de 1,5 cm. O estudo de Bordner et al. (1997)⁶ demonstrou que essas lesões podem atingir tamanhos maiores que 5 cm em seu maior diâmetro, sendo este processo de evolução lenta. O mesmo comportamento foi observado para os casos de fibroma ossificante periférico.

Ainda segundo Bordner et al. (1997)⁶, o estado de higiene oral é significantemente pior em pacientes com LPCG extensas, quando comparados àqueles com lesões pequenas. Estes resultados podem indicar a importância da higiene oral no desenvolvimento e crescimento da LPCG.

A LPCG necessita de uma atenção especial do profissional da área odontológica, constituindo aproximadamente 7% dos tumores benignos dos maxilares^21,22. A lesão do tipo periférica apresenta de 0,4 a 1,9% da patologia tratada no campo da cirurgia bucal10. O tratamento da lesão consiste na remoção dos fatores irritativos e principalmente, tanto na inicial como na recidivante, de excisão cirúrgica total da lesão, curetando com cuidado as bordas e a base da lesão, evitando, assim, recorrência^4,5,23. Quando os bordos da lesão são excisados em sua totalidade, os casos de recidiva mostram-se quase nulos, enquanto que, quando isto não ocorre, recidivas não são raras²⁴.

O correto diagnóstico da LPCG é um fator imprescindível para se obter sucesso no tratamento dessa entidade. Anamnese criteriosa seguida de exame físico completo e correta indicação de exames complementares são procedimentos fundamentais no processo diagnóstico, visando a um correto plano de tratamento e, consequentemente, à redução na possibilidade de recidivas e melhor qualidade de vida aos pacientes. Vale ressaltar a importância do estudo microscópico de qualquer alteração na mucosa oral. O correto diagnóstico permite o tratamento definitivo do paciente bem como o planejamento de sua proservação.

 

CONCLUSÃO

Quando adequadamente diagnosticada e tratada, a LPCG apresenta um prognóstico excelente, com altas taxas de sucesso no tratamento e recorrências raras. Dessa maneira, atenta-se para a importância do cirurgião-dentista no correto diagnóstico dessas lesões e, consequentemente, na elaboração de um plano de tratamento adequado para estas, visando a uma maior segurança do cirurgião e do paciente, evitando complicações e/ou recidivas.

 

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Corresponding author address:
Camila Lopes Cardoso
Faculdade de Odontologia de Bauru-USP - Departamento de Estomatologia
Al Dr. Octávio Pinheiro Brisola, 9-75 - Vila Universitária
Bauru-SP CEP: 17012-901
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Recebido para publicação: 10/12/09
Aceito para publicação: 07/04/10

^rND^sHirshberg^nA^rND^sKozlovsky^nA^rND^sSchwartz-Arad^nD^rND^sMardinger^nO^rND^sKaplan^nI^rND^sAuclair^nPL^rND^sCuenin^nP^rND^sKratochvil^nFJ^rND^sSlater^nLJ^rND^sEllis^nGL^rND^sPetris^nGP^rND^sBremm^nLL^rND^sTanaka^nF^rND^sMelhado^nRM^rND^sMiura^nCS^rND^sKfir^nY^rND^sBuchner^nA^rND^sHartsen^nLS^rND^sVázquez-Piñeiro^nMT^rND^sGonzález-Bereijo^nJM^rND^sNiembro de Rasche^nE^rND^sBodner^nL^rND^sPeist^nM^rND^sGatot^nA^rND^sFliss^nDM^rND^sFlaitz^nCM^rND^sParbatani^nR^rND^sTinsley^nGF^rND^sDanford^nMH^rND^sChadwick^nBL^rND^sCrawford^nPMJ^rND^sAlfred^nMJ^rND^sBonetti^nF^rND^sPelosi^nG^rND^sMartignoni^nG^rND^sKfir^nY^rND^sBuchner^nA^rND^sHansen^nL^rND^sJaffe^nHL^rND^sDurso^nBC^rND^sConsolaro^nA^rND^sBodner^nL^rND^sBar-Ziv^nJ^rND^sGiansanti^nJS^rND^sWaldron^nCA^rND^sKatsikeris^nN^rND^sKakarantza-Angelopoulou^nE^rND^sAngelopoulos^nAP^rND^sBrown^nL J^rND^sBrunelle^nJA^rND^sKingman^nA^rND^sDayan^nD^rND^sBuchner^nA^rND^sSpirer^nS^rND^sWhitaker^nSB^rND^sWaldron^nCA^rND^sSidhu^nMS^rND^sParkash^nH^rND^sSidhu^nSS^rND^sKaffe^nI^rND^sArdekian^nL^rND^sTaicher^nS^rND^sLittner^nMM^rND^sBuchner^nA^rND^sSidhu^nMS^rND^sParkash^nH^rND^sSidhu^nSS^rND^sNedir^nR^rND^sLombardi^nT^rND^sSamson^nJ^rND^1A01^nHeitor Fontes da^sSilva^rND^1A02^nDaniel Galvão^sCosta^rND^1A02^nPaulo Ricardo Saquete^sMartins Filho^rND^1A03^nThiago de Santana^sSantos^rND^1A04^nJoanes Silva^sSantos^rND^1A01^nHeitor Fontes da^sSilva^rND^1A02^nDaniel Galvão^sCosta^rND^1A02^nPaulo Ricardo Saquete^sMartins Filho^rND^1A03^nThiago de Santana^sSantos^rND^1A04^nJoanes Silva^sSantos^rND^1A01^nHeitor Fontes da^sSilva^rND^1A02^nDaniel Galvão^sCosta^rND^1A02^nPaulo Ricardo Saquete^sMartins Filho^rND^1A03^nThiago de Santana^sSantos^rND^1A04^nJoanes Silva^sSantos

RELATO DE CASO CASE REPORT

 

Distomolares superiores inclusos bilateralmente – Relato de caso

 

Upper impacted fourth molars bilaterally – Case report

 

 

Heitor Fontes da Silva^I; Daniel Galvão Costa^II; Paulo Ricardo Saquete Martins Filho^II; Thiago de Santana Santos^III; Joanes Silva Santos^IV

^IAcadêmicos de Odontologia da Universidade Federal de Sergipe
^IIMestre em Ciências da Saúde pelo Núcleo de Pós-Graduação em Medicina da Universidade Federal de Sergipe. Professor Substituto da Disciplina de Patologia Bucal do Departamento de Odontologia da Universidade Federal de Sergipe
^IIIMestrando em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela Faculdade de Odontologia da Universidade de Pernambuco
^IVMestre em Cirurgia Bucomaxilofacial pela Universidade Federal do Rio de Janeiro. Professor do Curso de Aperfeiçoamento em Cirurgia Oral Menor do CAP – Aracaju/SE

Corresponding author address

 

 

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RESUMO

Os quartos molares são uma das anomalias de número mais frequentes, sendo encontrados com maior incidência na arcada superior, na dentição permanente e em pacientes do gênero masculino. A razão para esta anomalia dentária não está completamente elucidada, porém parece estar relacionada a uma hiperatividade da lâmina dentária. O exame radiográfico consiste no elemento principal para sua detecção, uma vez que se apresentam quase invariavelmente retidos e assintomáticos. Este trabalho tem como objetivo relatar um caso de quartos molares superiores retidos bilateralmente, bem como comentar a sua etiologia, prevalência, descrição detalhada da técnica cirúrgica de remoção, complicações e forma de tratamento através de uma revisão bibliográfica.

Descritores: Dentes supranumerários; Quartos molares; Dentes retidos.

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ABSTRACT

Fourth molars are one of the most common number anomalies and are found with higher incidence in the maxilla, in the permanent dentition and in male patients. The reason for this dental anomaly is not completely understood, but is probably related to hyperactivity of dental lamina. The radiographic examination is the major element for diagnosis, since they have almost invariably retained and asymptomatic. This paper aims to report a case of upper impacted fourth molars bilaterally, as well as comment on the etiology, prevalence, complications and treatment through a literature review.

Keywords: Supernumerary teeth; Fourth molars; Impacted Teeth.

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INTRODUÇÃO

Por definição, os dentes supranumerários (DSN) são dentes adicionais encontrados na arcada dentária humana, ocorrendo em aproximadamente 1% dos indivíduos. A maioria dos casos são achados ocasionais e são encontrados mais comumente no osso maxilar.¹ Em algumas situações, há associação com distúrbios do desenvolvimento, como na displasia cleidocraniana e nos indivíduos com fissuras lábio-palatais.²

Os dentes supranumerários são uma anomalia de número, podendo ser classificados (1) em mesiodens ou mesiodentes, quando localizados na linha mediana da maxila ou pré-maxila; (2) terceiros e quartos pré-molares, se aparecem na região desses elementos; (3) paramolares, quando sua erupção ocorre vestibular ou lingualmente aos molares ou então interproximalmente e (4) distomolares, se situados posteriormente ao terceiro molar³.

Os quartos molares são os dentes que apresentam a segunda maior prevalência dentre os DSN, superados, apenas, pelos incisivos centrais superiores, sendo encontrados com maior frequência na região distal dos terceiros molares superiores⁴ e em pacientes do gênero masculino⁵.

Fernández-Montenegro et al.⁶ verificaram que numa amostra de 145 dentes supranumerários, 26 eram (18%) quartos molares, sendo o terceiro tipo de supranumerário mais comum, após o mesiodente e os parapremolares. Em relação à localização, 16,6% encontravam-se na maxila, e 1,4%, na mandíbula.

Os fatores etiológicos para o desenvolvimento dos quartos molares ainda não se encontram totalmente esclarecidos. No entanto, algumas teorias foram propostas, tais como: (1) hiperatividade da lâmina dentária; (2) associação com distúrbios de desenvolvimento; (3) divisão de um germe dentário; (4) influência de fatores locais, como trauma e inflamação presentes durante a odontogênese e (5) atavismo.^7,8

A detecção precoce de dentes supranumerários, e sua remoção cirúrgica têm como objetivo prevenir uma série de possíveis complicações, dentre as quais se destacam: o desenvolvimento de diastemas, posicionamento inadequado de dentes permanentes, erupção ectópica, reabsorção radicular de dentes adjacentes, desarranjo oclusal, desenvolvimento de cistos e tumores, cáries, pericoronarite e problemas periodontais. Por outro lado, quando a conduta for conservadora, é recomendado que seja feito controle clínico e radiográfico do caso.^9,10

Este trabalho tem por finalidade relatar um caso de quartos molares superiores retidos bilateralmente em uma paciente que foi encaminhada ao Centro de Aperfeiçoamento Profissional (CAP) de Aracaju – SE para extração dos dentes inclusos com indicação ortodôntica por falta de espaço para erupção. No exame radiográfico panorâmico, foi diagnosticada a presença das unidades supranumerárias localizadas distalmente às UDs 1.8 e 2.8.

 

RELATO DE CASO

Paciente D.S.P., 17 anos de idade, gênero feminino, melanoderma, não sindrômica e assintomática, apresentou-se ao CAP (Aracaju - SE) para exodontia de unidades inclusas por motivos ortodônticos.

Durante a anamnese, não foi detectada nenhuma alteração de ordem sistêmica. Ao exame físico extraoral, foi diagnosticada a presença de desvio mandibular. Ao exame físico intraoral, foi constatado apinhamento dental em região de incisivos superiores e inferiores, bem como discreta limitação de abertura bucal. Através da radiografia panorâmica, foi verificada a presença de quatro dentes inclusos, dos quais dois eram DSN e estavam localizados distalmente às UDs 1.8 e 2.8, sendo classificados, portanto, como quartos molares (Figs. 1, 2 e 3).

 

 

 

 

 

 

Após o exame clínico, a paciente foi orientada sobre o procedimento que seria realizado, e então se iniciou o preparo da mesa cirúrgica, assepsia extraoral com clorexidina a 2% e intraoral com digluconato de clorexidina a 0,12%, através de bochecho por 1 minuto.

Foram realizados os bloqueios dos nervos alveolares superiores posteriores e do palatino maior (mepivacaína 2% com epinefrina 1:100.000), seguido de infiltração subperiosteal por vestibular, com o intuito de obter boa hemostasia na área a ser manipulada. Após anestesia, foi realizada uma incisão vertical mucoperiosteal, utilizando um cabo de bisturi número 3 e lâmina 15, iniciada mesialmente na margem gengival livre das UDs 1.7 e 2.7, até cerca de 4mm além da junção mucogengival, incluindo a papila, no retalho. Uma segunda incisão foi feita com uma lâmina 12 na região posterior e vestibular do túber de ambos os dentes até o ponto médio distal do segundo molar. Com a mesma lâmina, foi feita uma incisão intrasulcular em 45º nas áreas vestibular, distal e palatina dos dentes 1.7 e 2.7. Utilizando-se um periósteo tipo Molt, foi realizado o levantamento do retalho de espessura total, expondo toda a área posterior, vestibular e oclusal dos dentes retidos. Devido à condição papirácea do osso na região dos dentes a serem removidos, foi realizada a osteotomia por pressão manual com a extremidade aguda do mesmo destaca-periósteo, que permitiu visualização e acesso às UDs 1.8 e 2.8 e dos DSN. Com a utilização das alavancas tipo Seldin, foi possível a remoção de todos os dentes retidos. O fechamento da ferida cirúrgica foi realizado, seguindo a mesma sequência da incisão, iniciando-se pela relaxante, onde foi usado o fio seda 3.0. Os quartos molares removidos apresentavam-se com dimensões reduzidas e com aspecto rudimentar, conforme figura 4. Os tecidos pericoronários correspondentes às unidades dentárias foram enviados para análise histopatológica, a qual não revelou qualquer tipo de alteração patológica.

 

 

Foi empregada analgesia preemptiva através do seguinte esquema terapêutico: prescrição de anti-inflamatório não hormonal (Diclofenaco Sódico 50mg), 1 comprimido, V.O,. 2 horas antes do procedimento e dose de manutenção de 1 comprimido de 8/8h, por 3 dias; controle da ansiedade com 1 comprimido de dormonid de 7,5mg 30 minutos antes e analgésico (Dipirona 500mg), 1 comprimido imediatamente antes do procedimento na recepção e manutenção de 1 comprimido de 6/6h, V.O., por 1 dia. Foi prescrito antisséptico para bochecho (Digluconato de clorexidina 0,12%), durante 5 dias.

 

DISCUSSÃO

Os quartos molares são uma das anomalias de número mais frequente, havendo uma predileção pela maxila^1,6,11 e por indivíduos do gênero masculino.⁵ Silva et al.¹² ainda relatam que a ocorrência unilateral de DSN é mais comum, embora pareça haver uma tendência à bilateralidade em relação aos quartos molares, como observado em nosso relato e em estudo prévio.¹³

Segundo Stafne e Gibilisco¹⁴, os quartos molares apresentam morfologicamente dimensões menores que seus antecessores e aspectos rudimentares. Mitchell¹⁵, em seu estudo, classificou os quartos molares da seguinte maneira: 1) cônicos, quando têm a forma de barril; 2) tuberculados, quando possuem mais de uma cúspide ou tubérculo; 3) suplementares, quando possuem a forma de um dente normal e 4) odontomas, quando não lembram um dente propriamente dito, mas, sim, uma massa amorfa de tecido dentário. No estudo realizado por Fernández-Montenegro et al.⁶, dos 26 quartos molares estudados, 54% foram classificados como cônicos, 34,5%, como tuberculados, e 11,5%, como suplementares. Em nosso relato, os DSN também se apresentaram com dimensões reduzidas em relação aos terceiros molares e aspecto rudimentar, conforme descrito na literatura. Morfologicamente, os quartos molares removidos apresentavam-se com aspecto cônico e tuberculado, as quais realmente parecem ser as formas mais prevalentes.

Dentes que estão adjacentes a outros não-erupcionados estão mais propensos à doença periodontal. Na maxila, quando estão presentes terceiros e/ou quartos molares, isso se torna especialmente crítico devido ao rápido envolvimento da furca distal do último dente.¹⁶ Entretanto, em nosso caso, nenhum distúrbio periodontal foi observado nas unidades dentárias adjacentes.

Em relação ao tratamento, a extração dos elementos supranumerários deve ser realizada sempre que possível, a fim de evitar possíveis problemas tardios, como anomalia no irrompimento dentário, formação de cistos, reabsorção de dentes adjacentes, lesão cariosa, inflamação gengival, abscesso e alteração oclusal.^1,9

Apesar de haver a possibilidade de sintomatologia dolorosa na presença de quartos molares superiores inclusos devido à sua proximidade com o nervo maxilar¹⁷, em nosso estudo, a paciente apresentava-se assintomática, e as unidades supranumerárias foram descobertas após a realização de radiografia panorâmica para tratamento ortodôntico.

Apesar de não ter sido observada nenhuma alteração radiográfica relacionada ao espaço pericoronal das unidades inclusas, os tecidos pericoronários removidos foram enviados para análise histopatológica, como foi sugerido por Martins Filho et al.¹³

 

CONCLUSÕES

A utilização de exames por imagem e, particularmente, o uso de radiografias panorâmicas, é de grande interesse para o diagnóstico dos quartos molares inclusos, uma vez que a grande maioria dos casos apresenta-se de forma assintomática.

A extração cirúrgica destas unidades é o tratamento eleito na maioria dos casos, como forma de prevenir o surgimento de alterações patológicas associadas. Independente da inexistência de alterações radiográficas pericoronais, os tecidos removidos durante a exodontia dessas unidades devem ser enviados para análise histopatológica.

Os quartos molares inclusos apresentam-se, em sua maioria, como microdentes em formato cônico, havendo uma tendência à bilateralidade.

 

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Corresponding author address:
Paulo Ricardo Saquete Martins Filho
Universidade Federal de Sergipe - Departamento de Odontologia
Rua Cláudio Batista, s/n – Sanatório
Aracaju – Sergipe/Brasil CEP: 49000-000
Telefone/Fax: +55 79 2105-1821
e-mail: saqmartins@hotmail.com

Recebido para publicação: 19/04/10
Aceito para publicação: 15/07/10

^rND^sStafne^nEC^rND^sLiv^nJF^rND^sMelhado^nRM^rND^sMatheus^nG^rND^sArciere^nRM^rND^sBolk^nL^rND^sPiattelli^nA^rND^sTete^nS^rND^sFernández-Montenegro^nP^rND^sValmaseda-Castellón^nE^rND^sBerini-Aytés^nL^rND^sGay-Escoda^nC^rND^sCastilho^nJB^rND^sMagnani^nMBBA^rND^sGuirado^nCG^rND^sTay^nR^rND^sPang^nA^rND^sYuen^nS^rND^sLeco-Berrocal^nMI^rND^sMartín-Morales^nJF^rND^sMartínez-González^nJM^rND^sSilva^nCJ^rND^sOno^nR^rND^sCoelho^nRP^rND^sMartins Filho^nPRS^rND^sPereira^nJC^rND^sPiva^nMR^rND^sRibeiro^nAO^rND^sDantas^nLP^rND^sMitchell^nL^rND^sDas^nS^rND^sSuri^nRK^rND^sKapur^nVA^rND^1A01^nAurora Karla de Lacerda^sVidal^rND^1A02^nArnaldo de França^sCaldas Júnior^rND^1A03^nRoberto José Vieira de^sMello^rND^1A04^nVírginia Ribes Amorim^sBrandão^rND^1A05^nPaula Abreu e^sLima^rND^1A06^nJosé Natal^sFigueiroa^rND^1A01^nAurora Karla de Lacerda^sVidal^rND^1A02^nArnaldo de França^sCaldas Júnior^rND^1A03^nRoberto José Vieira de^sMello^rND^1A04^nVírginia Ribes Amorim^sBrandão^rND^1A05^nPaula Abreu e^sLima^rND^1A06^nJosé Natal^sFigueiroa^rND^1A01^nAurora Karla de Lacerda^sVidal^rND^1A02^nArnaldo de França^sCaldas Júnior^rND^1A03^nRoberto José Vieira de^sMello^rND^1A04^nVírginia Ribes Amorim^sBrandão^rND^1A05^nPaula Abreu e^sLima^rND^1A06^nJosé Natal^sFigueiroa

ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICE

 

Citologia esfoliativa convencional versus citologia em meio líquido para prevenção e diagnóstico precoce do carcinoma escamo celular (CEC) oral.

 

Conventional Cytology versus liquid-based cytology for prevention and early diagnosis of oral squamous cell carcioma (OSCC)

 

 

Aurora Karla de Lacerda Vidal^I; Arnaldo de França Caldas Júnior^II; Roberto José Vieira de Mello^III; Vírginia Ribes Amorim Brandão^IV; Paula Abreu e Lima^V; José Natal Figueiroa^VI

^IDepartment of Pathology, Biological Institute of University of Pernambuco - Brazil
^IIDepartment of Preventive and Social Dentistry, School of Dentistry of University of Pernambuco - Brazil
^IIIDepartment of Pathology, Cancer Hospital of Pernambuco and the Federal University of Pernambuco - Brazil
^IVDepartment of Anatomic Pathology, School of Medicine of University of Pernambuco - Brazil
^VDepartment of Pathology, Cancer Hospital of Pernambuco - Brazil
^VIInfant Maternal Institute of Pernambuco - Brazil

Endereço para correspondência

 

 

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RESUMO

Objetivando avaliar a concordância, sensibilidade e especificidade diagnóstica dos métodos citológicos: convencional e em meio líquido, foi realizado um estudo de caso-controle, no Ambulatório de Cabeça e Pescoço do Hospital de Câncer de Pernambuco, sendo selecionados 182 indivíduos doentes e 179 sãos, no período de setembro de 2002 a janeiro de 2004, os quais, permitiram através de assinatura de termo de consentimento livre e esclarecido a realização de exames (clínico/ citológico esfoliativo - cytobrush) na área carcinomatosa e em área sã, constituindo, respectivamente, o grupo de casos e controles. Os dados obtidos foram analisados através dos softwares estatísticos SPSS (Statistical Package for Social Science) e Epi-Info versão 6.4. Os resultados evidenciaram que os métodos diagnósticos citológicos apresentaram entre os casos: sensibilidade= 96,9% (IC= 95%: 92,5% a 98,8%); especificidade= 75,0% (IC= 95%: 21,9% a 98,7%) e acurácia= 96,3% (IC=95%: 92,5% a 98,5%); e entre os controles: sensibilidade= 91,0% (IC=95%: 84,1% a 95,2%); especificidade = 57,5% (IC=95%: 41,0% a 72,6%) e acurácia= 82,7% (IC=95%: 76,3% a 88,0%). A citologia convencional e em base-líquida apresentaram concordância com o diagnóstico histopatológico em mais de 90%. Conclui-se, portanto, que, se bem indicado e executado, o exame citológico pode ser utilizado rotineiramente como exame complementar, pois ambos apresentaram alta sensibilidade e razoável especificidade, cabendo à citologia convencional maior especificidade para o diagnóstico das lesões orais.

Descritores: Carcinoma Escamo Celular (CEC), Prevenção, Métodos Diagnósticos, Citologia Convencional, Citologia em meio líquido

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ABSTRACT

The purpose of this study was to evaluate the sensitivity, specificity, and concordance between conventional cytology and liquid-based cytology. A case-control study was developed at the Head and Neck ambulatory service of Hospital do Cancer de Pernambuco. A hundred and eighty-two patients with primary Oral Squamous Cellular Carcinoma (OSCC) (case group) and 179 individuals with normal buccal mucosa (control group) were selected, from September 2002 to January 2004. They agreed to be submitted to clinical examination and exfoliative cytology of the oral cavity, by signing a document of consent. The data were analysed by Statistical Package for Social Science (SPSS) and Epi-Info 6.4 program. Among the cases, the cytologic methods demontrated a sensitivity= 96.9% (IC= 95%: 92.5% to 98.8%), specificity= 75.0% (IC=95%: 21.9% to 98.7%), and accuracy= 96.3% (IC=95%: 92.5% to 98.5%). Among the controls the results were: sensitivity= 91.0% (IC=95%: 84.1% to 95.2%);, specificity= 57.5% (IC=95%: 41.0% to 72.6%), and accuracy= 82.7% (IC=95%: 76.3% to 88.0%). Conventional cytology and liquid-based cytology demonstrated a diagnostic concordance with histopathology of more than 90%. In conclusion if properly indicated and executed, they can be routinely used as complementary diagnostic methods. When compared to each other, conventional cytology and liquid-based cytology showed a high sensitivity and reasonable specificity, conventional cytology having higher specificity.

Keywords: Oral Squamous Cell Carcinoma (OSCC), Prevention, Diagnostic Methods, Conventional Cytology, Liquid-based Cytology.

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INTRODUCTION

Approximately 5% of all human cancers are localized in the mouth. More than 90% of them are squamous cell carcinomas that could be identified without the need for special techniques, since it is easily accessible by direct examination of the oral cavity. They are responsible for 99% of the deaths from oral cancer^1,2,3,4,5 .

The need to increase the number of cases diagnosed at early stages has to be recognized as essential in order to provide real benefit for the patients. In this manner, the attention should be directed toward asymptomatic patients, so that an early diagnosis can be made^6,7,8.

Conventional cytology, whose criteria were established by Papanicolaou9, is still widely employed. Many authors ^{7, 8, 10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25} defend it as a very useful diagnostic method in stomatology and in the study of material found on the suface of lesions. The latter helps clarify lesions found in pemphigus, herpes simplex, paracocciodiomycosis, actinomycosis, and candidiasis.

Exfoliative cytology is a simple method that could be added to the routine of all dental surgeons. This idea was defended by Christian²⁶, who developed a preventive program with participation of dental surgeons and dental hygiene technicians. Vidal et al⁸ also included dentist assistants and health agents in programs aimed at making early diagnosis, identifying risk factors, and teaching how to perform self-examination.

Diagnostic cytology has contributed to tracking precursor as well as malignant lesions, with the identification of potentially fatal cases and the decrease in the impact of potentially irreversible lesions. It has shown to be efficient in detecting atypia also in ulcerated and non-ketatinizing lesions.

In countries (like Brazil) where preventive programs based on the Papanicolaou test have been largely implemented and continuously administered, the prevalence of cervical cancer decreased dramatically. As it has proved to be successful in the control of cervical cancer, we believe it can be employed in oral cancer for the same purpose.

Cytology in liquid medium (DNA-CITOLIQ), also referred to as "monolayer cytology", "thin-layer cytology", or preferentially "liquid sample cytology" or "liquid-based cytology", was idealized, developed and released in March 2002 by Digene do Brasil. The tests were conducted at UNIFESP and in eight Brazilian private laboratories. This method represents an improvement of Papanicolaou, and began a new era in cytology, connecting morphologic and biomolecular pathology. The studies performed on cervical samples demonstrated that the DNA-CITOLIQ System is sensitive for detecting epithelial lesions as well as microorganisms, with excellent results ²⁷.

The purpose of this study was to evaluate and compare the sensitivity and specificity of conventional cytology and liquid-based cytology, as diagnostic tools employed in buccal malignant lesions and clinically normal mucosa.

 

MATERIALS AND METHODS

A case-control study was performed at the head and neck ambulatory service of Hospital do Câncer de Pernambuco, which is a reference center for oral cancer in the state of Pernambuco, serving rural, urban areas, and neighboring states.

The case group included 182 patients with squamous cell carcinoma in the oral cavity (CID-O 140-145)^28,29. They were diagnosed according to the WHO classification of tumors, which describes it as a malignant epithelial tumor with squamous cell differentiation, presenting microscopically with cells that resemble keratinocytes, intercellular bridges and/or keratinization ^30,31 (Figure 1). None of the selected patients had started treatment and none presented with other neoplasia elsewhere. The patients spontaneously agreed to participate in this study and signed a document of consent.

 

 

The control group included 179 clinically healthy individuals that were either relatives or neighbors of the case group. They spontaneously agreed to participate in this study and signed a document of consent.

Clinical and laboratorial procedures performed on both groups

History and physical examination were performed. The latter included careful examination of the oral cavity and was followed by exfoliative cytology (cytobrush) of the areas previously diagnosed as squamous cell carcinoma, in the case group, and of the correspondent clinically normal areas, in the control group. The smears were prepared on properly identified slides and immersed in absolute alcohol. The processing (Papanicolaou staining, preparation of slides) and conventional microscopic interpretation took place at Centro Integrado de Anatomia Patológica (CIAP) – HUOC/UPE. Right after submitting the first sample for conventional cytology evaluation, a second sample was collected for liquid-based^® cytology and accomodated in the specific Digene kit (with a solution that conserves DNA), known as Universal Collection Medium - UCM^®. The second samples were sent to Laboratório Digene do Brasil, São Paulo, for processing.

The material was collected in loco by a technician who was previously evaluated by the Kappa test, described in Andrade and Zicker32. She demonstated an excellent intra (Kappa= 0.854) and inter-examiner (Kappa= 0.869) reliability. The conventional cytology and liquid-based^® cytology interpretations were carried out by a cytopathologist (examiner 1) who received training in DNA-Citoliq at Centro de Treinamento Digene (CTD). She was also evaluated by the Kappa test for intra and inter-examiner (with 2 other cytopathologists) reliability in conventional cytology. A specific cytogram was used.

Each interpretation, both in conventional and liquid-based cytology, were performed independently, with no sharing of results.

In conventional cytology, the intra-examiner (examiner 1: gold-standard) concordance was perfect (100%) in the case group, and excellent in the control group (Kappa= 0.908). In liquid-based^® cytology, the concordance was excellent both in the case (kappa= 0,869) and control group (Kappa= 0.901).

In the case group, the conventional cytology inter-examiners agreement between examiners 1 and 2 was excellent (kappa= 0,805); good between 1 and 3 (Kappa= 0.726), and excellent between 2 and 3 (Kappa= 0.909). In the control group, examiner 1 showed good concordance with examiners 2 and 3 (Kappa= 0.713 for both); the concordance between examiners 2 and 3 was also good (Kappa= 0.608).

Laboratorial methods

Liquid-based cytology has not been proposed as a substitute for conventional cytology, but rather as an improvement of the Papanicolaou test. It is a product that aggregates the basic principles of liquid-based^® cytology, with a reduced operational cost and a fast and reproducible protocol. Similarly to the cytology applied in the uterine cervix, the goal is to detect precursor lesions and cancer in the oral cavity.

The technician and cytopathologist (examiner 1) who participated in this study were trained at Centro de Treinamento da Digene (CTD) do Brasil, in São Paulo. The training included every step of processing, from using the pipette and preparing slides, to the final diagnostic evaluation. The criteria utilized are internationally recognized and are the ones applied in conventional cytology (The Bethesda System –TBS) ³³.

Cytologic interpretation

1. Type of sample:
1.1. Conventional Cytology
1.2. Liquid medium^® cytology

2. Pre-analytical evaluation
Causes of rejection of the sample:
2.1. Lack of identification or misidentification of slides and/or slide recipients
2.2. Damaged or absent slides
2.3. Causes unrelated to the laboratory (specify)
2.4. Other causes (specify)

3. Adequacy of the sample:
3.1. Satisfactory
3.2. Unsatisfactory (specify)

4. Descriptive diagnosis
4.1. Within normal limits
4.2. Benign cellular alterations
4.2.1. Inflammation
4.2.2. Repair
4.2.3. Immature squamous metaplasia
4.2.4. Atrophy due to inflammation
4.2.5. Radiation
4.2.6. Others (specify)
4.3. Atypia
4.3.1.1 Of squamous cells
4.3.1.2. ASCUS: characterized by morphologic alterations of undetermined significance (Bethesda 2001)
4.3.1.3. LSIL: Low grade squamous intraepithelial lesion (HPV and NIC I)
4.3.1.4. HSIL: High grade squamous intraepithelial lesion (NIC II and III)
4.3.1.5. High grade squamous intraepithelial lesion, unable to exclude invasion (in situ)
4.3.1.6. Invasive squamous cell carcinoma

Results and discussion

Among the 182 cases, ten (5.5%) and eight (4.4%) samples were considered unsatisfactory on conventional cytology and liquid-based cytology, respectively. Out of the 179 controls, seven (3.9%) and ten (5.6%) samples were considered unsatisfactory on conventional cytology and liquid-based cytology, respectively. In this manner, in conventional cytology 17 (5.2%) samples were disregarded due to excessive hemorrhage, scarcity of cells, or inappropriate staining. In liquid-based^® cytology, 18 (5.0%) samples were rejected for presenting scarcity of cells - perhaps caused by delay in pipettage, or conditions related to the patient himself or collect – and inappropriate staining (see tables 1, 2 and 3). However, this was not shown to be a satistically significant loss.

 

 

 

 

 

 

In the case group, conventional cytology and liquid-based cytology showed diagnostic agreement with histopathology in 131 (76.2%), and 117 (67.3%) SCC cases, respectively. However, if HSIL diagnoses - which corresponds to carcinoma in situ - were considered positive for disease, those numbers would incresase to 167 (97.1%) and 166 (955%), respectively. Thus, in conventional cytology 5 cases did not correspond to the histopathologic result; in liquid-based^® cytology 8 cases did not agree with the histopathologic diagnoses (Table 1).

Among the cases, the agreement between the two cytologic methods was weak (Kappa= 0.178), with sensitivity= 96.9% (IC= 95%: 92.5% to 98.8%); specificity= 75.0% (IC= 95%: 21.9% to 98.7%); positive predictive value= 99.4%; negative predictive value= 37.5%, and accuracy= 96.3% (IC=95%: 92.5% to 98.5%). The results classified as SCC and HSIL were considered positive; the remainder were considered negative, and the unsatisfactory were excluded (Table 2).

In the control group, the agreement between the two cytologic methods was very weak (Kappa= 0.375), with sensitivity= 91.0% (IC= 95%: 84.1% to 95.2%); specificity= 57.5% (IC= 95%: 41.0% to 72.6%); positive predictive value= 86.7% (IC= 95%: 79.3% to 91.8%); negative predictive value= 67.6% (IC= 95%: 49.4% to 82.0%) and accuracy= 82.7% (IC= 95%: 76.3% to 88.0%). The results classified as normal were considered positive; the remainder were considered negative, and the unsatisfactory were excluded (Table 3).

Conventional cytology and liquid-based cytology proved to be able to identify and classify cellular alterations characteristic of malignancy. Therefore, they are valuable as auxiliary diagnostic methods. When compared to each other, they showed a high sensitivity and reasonable specificity, conventional cytology being more reliable. The latter was defended and largely used by Mao³⁴, and according to Vidal and Silva⁷, if used appropriately, it has an excellent sensitivity and specificity when compared to histolopathologic diagnoses.

Some authors^7,8,26, defend the use of cytology as a screening method for prevention and early diagnosis of oral cancer. Sciubba5 further³⁵ mentions the computer-assisted exfoliative cytology as an accurate method for detecting premalignant and malignant buccal lesions.

Gynther, Rozell and Heimdahl³⁶ cite direct buccal microscopy as a method for selecting areas to be submitted to cytology and biopsy. Moreover, Sciubba³⁵ mentions the need to carry out studies to evaluate the sensitivity and specificity of oral scan laboratories inc. (Oral CDX). This is a computer-assisted method for the analysis of exfoliative cytology material, which adds to clinical examination in the differentiation of premalignant and malignant alterations found in "benign" lesions, the purpose being to find carcinomas of innocuous appearance, at the most curable and early stages.

The advantages of using conventional cytology in the oral mucosa, similarly to the uterine cervix, are its low cost, good patient tolerability, and easy applicability to large populations. The disadvantages are the number of unsatisfactory cases on account of technical reasons which depend on training in collect, fixation and sample preparation. In spite of its merits, one can not ignore the false-negative results. Furthermore, there are cases with cytomorphological alterations of innacurate diagnostic resolution. Liquid-based cytology has been considered an important alternative for improving cytology sensitivity, as it decreases cell loss during sample preparation, and provides a better cell distribution. In addition, it allows the use of molecular cytopathology techniques such as in situ hibridization, immunohistochemical tests, and determination of nucleic acids in molecular biology²⁷. The best performance of Liquid-based cytology is achieved with a high quality presentation: clear bottom, good distribution of cells, ease in distinguishing individualized cells, and good cell preservation. However, it lacks the specificity of conventional cytology (Figures 2,3, 4 and 5).

 

 

 

 

 

 

 

 

The acceptance and collaboration of the patients enrolled in this study, as well their interest (also mentioned by Vidal et al8) in the subject explored, demonstrate that the population wants and needs health education, in order to take better care of themselves and consequently have a higher quality of life.

 

CONCLUSION

Conventional cytology and liquid-based cytology demonstrated a diagnostic concordance with histopathology of more than 90%. Therefore, if properly indicated and executed, they can be routinely used as complementary diagnostic methods.

When compared to each other, conventional cytology and liquid-based cytology showed a high sensitivity and reasonable specificity, conventional cytology having higher specificity.

 

ACKNOWLEDGEMENTS

The authors thank all the participating patients, the professionals who help develop this work, and Cancer Hospital of Pernambuco, University of Pernambuco, National Health Foundation and Laboratory Digene of Brazil for the support given to this study.

 

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Endereço para correspondência
Aurora Karla de Lacerda Vidal
aurorakarla@gmail.com

Recebido para publicação: 16/02/11
Aceito para publicação: 21/02/11

^rND^sBernier^nj. l.^rND^sWaldron^nC. A^rND^sBarbosa^nJ. F.^rND^sFonseca^nE. P.^rND^sScully^nC.^rND^sPorter^nS.^rND^sMacFarlaneE^nG. J.^rND^sSharp^nL.^rND^sPorter^nS.^rND^sFranceschi^nS.^rND^sVidal^nA. K. L.^rND^sSilvera^nR. C. J.^rND^sSoares^nE. A.^rND^sCaldas Júnior^nA. F.^rND^sCabral^nA. C.^rND^sSouza^nE. H. A.^rND^sLopez^nR. M.^rND^sPapanicolaou^nG. N.^rND^sBlank^nH.^rND^sPeters^nH.^rND^sRijsinghani^nK.^rND^sAraújo^nN. S.^rND^sNowakovski^nS.^rND^sBurns^nJ. C.^rND^sMarcucci^nG.^rND^sAraújo^nN. S.^rND^sMercure^nJ. L.^rND^sNovelli^nM. D.^rND^sBarrett^nA. P.^rND^sPersoglia^nJ.^rND^sMacLeod^nR. I.^rND^sSoames^nJ. V.^rND^sVaillant^nJ. M.^rND^sSposto^nM. R.^rND^sScully^nC.^rND^sDe Almeida^nO. P.^rND^sJorge^nJ.^rND^sGraner^nE.^rND^sBozzo^nL.^rND^sOgden^nG. R.^rND^sLeigh^nI.^rND^sChisholm^nD. M.^rND^sCowpe^nG.^rND^sLane^nE. B.^rND^sOgden^nG. R.^rND^sCowpe^nJ. G.^rND^sWight^nA. J.^rND^sVidal^nA . K. L.^rND^sCaldas Júnior^nA . F.^rND^sMello^nR. J. V.^rND^sBrandão^nV. R. A .^rND^sRocha^nG. I.^rND^sTaromaru^nE.^rND^sChristian^nD. C.^rND^sDôres^nG. B.^rND^sTaromaru^nE.^rND^sGalbarthe^rND^sShimoda^nT.^rND^sHaainaut^nP.^rND^sNakamura^nY.^rND^sField^nJ. K.^rND^sInove^nH.^rND^sMacDonald^nD. G.^rND^sKuffer^nR.^rND^sLombardi^nT.^rND^sMao^nE. J.^rND^sSciubba^nJ. J.^rND^sGynther^nG. W.^rND^sROZELL^nB.^rND^sHEIMDAHL^nA^rND^nCamila Maria de Sousa^sSimas^rND^1A02^nElizabeth Lima^sCosta^rND^1A02^nCláudia Maria Coelho^sAlves^rND^1A02^nFernanda Ferreira^sLopes^rND^1A02^nJosé Ferreira^sCosta^rND^nCamila Maria de Sousa^sSimas^rND^1A02^nElizabeth Lima^sCosta^rND^1A02^nCláudia Maria Coelho^sAlves^rND^1A02^nFernanda Ferreira^sLopes^rND^1A02^nJosé Ferreira^sCosta^rND^nCamila Maria de Sousa^sSimas^rND^1A02^nElizabeth Lima^sCosta^rND^1A02^nCláudia Maria Coelho^sAlves^rND^1A02^nFernanda Ferreira^sLopes^rND^1A02^nJosé Ferreira^sCosta

ARTIGO ORIGINAL REVIEW ARTICIE

 

Efeito do substrato e do tipo de adesivo dental na microinfiltração em restaurações de resina composta

 

Substrate and type of dental adhesive's effect on microleakage in composite resin restoration

 

 

Camila Maria de Sousa Simas^I; Elizabeth Lima Costa^II; Cláudia Maria Coelho Alves^II; Fernanda Ferreira Lopes^II; José Ferreira Costa^II

^ICirurgiã- Dentista
^IIDocentes do Curso do Curso de Odontologia da Universidade Federal do Maranhão

Endereço para correspondência

 

 

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RESUMO

Foi avaliada in vitro a influência do substrato (bovino e humano) e do sistema adesivo (condicionamento total e primer autocondidionante) na microinfiltração, em restauração classe II. Em 16 terceiros molares humanos e 16 incisivos bovinos, foram confeccionadas duas cavidades proximais "Slot" vertical (OM-OD), com margem gengival em dentina. Em seguida, as cavidades foram divididas em 4 grupos (n=16), conforme o adesivo e o substrato: grupo I – substrato humano/adesivo de condicionamento total; grupo II – substrato humano/adesivo de primer autocondicionante; grupo III – substrato bovino/adesivo de condicionamento total; grupo IV – substrato bovino/adesivo de primer autocondicionante. As cavidades foram restauradas com composito Tetric Ceram com 3 incrementos. Em seguida, os dentes foram estocados a 37º C por 30 dias. Após, impermeabilizados com esmalte cosmético, foram imersos em solução de nitrato de prata a 50%, por 2 horas, lavados e imersos em solução reveladora por 6 horas. Depois foram seccionados, e as amostras, analisadas em lupa de 25X. Os dados foram submetidos à análise estatística não paramétrica de Kruscal-Wallis (p<0,05) que revelou existência de diferença significativa entre os adesivos (p=0.000). Quanto ao substrato, não houve diferença significativa (p>0.05). Concluiu-se que os substratos humano e bovino comportaram-se estatisticamente, de forma semelhante; o adesivo de condicionamento total comportou-se estatisticamente de forma significante.

Descritores: Microinfiltração; Substrato; Adesivos dentais.

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ABSTRACT

It was evaluated in vitro the substrate influence (bovine and human) and the adhesive system (total etching and self-etching primer) on microleakage, in class II restoration. In 16 human third molars and 16 bovine incisors were prepared two proximal cavities vertical "Slot" (OM-DO), with the gingival margin in dentin. Then, the cavities were divided into four groups (n = 16) according to the adhesive and the substrate: group I - human substrate / total etching adhesive, group II - human substrate / self-etching primer adhesive, group III - bovine substrate / total etching adhesive, group IV - bovine substrate / self-etching primer adhesive. The cavities were restored with Tetric Ceram composite with three increments. Then the teeth were stored at 37 º C for 30 days. After that, sealed with cosmetic nail varnish, immersed in a 50% solution of silver nitrate, for 2 hours, washed and immersed in revealing solution for 6 hours. After the samples were sectioned and analyzed in a 25X loupe. Data were subjected to nonparametric statistical analysis of Kruscal-Wallis (p<0.05) revealed the existence of significant differences between the adhesives (p=0.000). Regarding to the substrate, there was no significant difference (p>0.05). It was concluded that: the human and bovine substrates behaved statistically in a similar way, the total etching adhesive behaved statistically significant.

Keywords: Microleakage; Substrate; Dental adhesives.

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INTRODUÇÃO

A capacidade de um material restaurador selar a interface com a estrutura dental é o fator mais importante para evitar o desenvolvimento de futuras lesões de cárie ¹. No entanto, a contração de polimerização, diferenças no coeficiente de expansão térmica e a sorção higroscópica incompleta das resinas compostas podem resultar em fracasso da adesão, com a formação de fendas marginais e consequente microinfiltração ^{2, 3,4} . A microinfiltração é definida como a passagem de bactérias, toxinas, fluidos, moléculas e íons através da interface dente/restauração. Portanto, a principal razão para o uso dos sistemas adesivos dentais é eliminar ou reduzir a microinfiltração nas margens da restauração⁵, cujas consequências clínicas indesejáveis são: descoloração marginal, fraturas, recorrência de cárie, dor pós-operatória e danos pulpares ^{2, 4}.

O desenvolvimento dos sistemas adesivos provocou uma mudança na filosofia da Odontologia Restauradora, revolucionando os procedimentos invasivos, até então executados na dentística ^1,6. A adesão ao esmalte já é uma rotina na clínica diária, e sua eficiência tem sido comprovada no decorrer dos anos ³. No entanto, a união à estrutura dentinária tem sido mais difícil e menos previsível, e, nos últimos 25 anos, pesquisas têm direcionado seus esforços no sentido de desenvolver materiais que possam efetivamente unir-se à dentina com a finalidade de obter um confiável vedamento marginal ^4,7,8,9.

Embora os testes laboratoriais não reproduzam exatamente as condições que ocorrem in vivo, eles representam um importante parâmetro de análise, uma vez que, se o material apresentar comportamento eficiente in vitro, provavelmente resultará em um desempenho clínico satisfatório. Dentre os testes in vitro para análise da adesão na interface dente/restauração, destacam-se os mecânicos e o de microinfiltração, sendo que cada um deles apresenta características e parâmetros próprios ^3,6,10,11.

Com relação ao substrato, muita informação tem sido gerada, usando-se dentes bovinos como substrato, favorecendo maior número de repetições por grupo experimental, dada a maior facilidade de aquisição e serem considerados aceitáveis em testes in vitro^{12,13,14,15,16}. Entretanto, o uso de dentes humanos é preferido por alguns pesquisadores, por ser este substrato confiável e trazer o mais próximo da realidade^3,6,10,17,18.

Entretanto, em relação à microinfiltração, há um consenso entre os autores em afirmar que a dificuldade de se obter um selamento marginal em restaurações classe II em resina composta deve-se à característica deste tipo de cavidade, ou seja, o término em dentina e/ou cemento. Nestas regiões, o substrato é heterogêneo e fisiologicamente dinâmico, o que dificulta a efetividade do adesivo^12,19,20,21.

Tradicionalmente, os sistemas adesivos são aplicados depois que o substrato sofreu condicionamento por ácido fosfórico. Este processo remove a smear layer e aumenta a permeabilidade dentinária, permitindo a penetração do primer hidrofílico, em seguida o bonding, formando a camada híbrida^{1,6,14,20,21,22,23,24,25}.

Embora estes ainda sejam muito usados, o fato de apresentarem, em alguns casos, sensibilidade pós-operatória, tem feito com que pesquisas sejam realizadas usando alternativas para o condicionamento ácido da dentina ^24,26. Nese sentido, destacam-se os adesivos com primer autocondicionante, que incluem um bonding resinoso e fotopolimerizável para ser aplicado sobre um primer de monômeros ácidos que, ao mesmo tempo em que condiciona a dentina, penetra na estrutura dentinária, promovendo junto com o bond um embricamento micromecânico. Isso facilita consideravelmente o protocolo clínico, pois elimina uma etapa a mais, o condicionamento com ácido fosfórico a 37% ^{1,14,15,20,22,24,25,27,28}.

Este estudo teve como objetivo avaliar a microinfiltração na parede gengival de restaurações classe II em resina composta, com margens em dentina e/ou cemento, realizadas em dentes humanos e bovinos, usando dois sistemas adesivos, sendo um de condicionamento total e o outro de primer autocondicionante.

 

MATERIAL E MÉTODOS

O referente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital Universitário Presidente Dutra – CEP/HUUFMA (Processo nº 0836/04). Foram selecionados 16 terceiros molares humanos íntegros, extraídos por indicações cirúrgicas ou ortodônticas, e 16 incisivos bovinos, provenientes de um frigorífico da cidade de São Luís - MA. Os dentes foram armazenados em água destilada, durante 2 meses até sua utilização, sendo, em seguida, limpos com curetas periodontais e submetidos à profilaxia com pasta de pedra pomes e escova de Robinson montada em baixa rotação.

Os ápices de todos os dentes foram vedados com resina acrílica JET^®. Com relação às coroas dos dentes bovinos, estas foram desgastadas na porção incisal, em lixadeira, com água abundante, reduzindo a coroa, deixando uma superfície plana de altura de 4 mm, simulando uma "face oclusal" e permitindo a confecção de cavidades semelhantes à classe II, do tipo "slot" vertical.

Em todos os dentes, foram confeccionadas duas cavidades proximais, sendo uma mésio/oclusal (OM) e outra disto/oclusal (OD), com dimensão vestíbulo-lingual de 3 mm, ocluso-gengival de 5 mm, sendo 1 mm além da junção amelo/cementária e profundidade de 1,5 mm em direção à polpa. Os preparos foram realizados com emprego de pontas diamantadas cilíndricas número 3100 (KG Sorensen^®) em alta rotação, sob refrigeração constante. As brocas foram substituídas a cada cinco preparos cavitários, para evitar que o desgaste destas prejudicasse a qualidade do substrato dental preparado. Em seguida, as cavidades foram numeradas e divididas aleatoriamente, em quatro grupos (n=16), de acordo com o sistema adesivo e com o substrato dental, como pode ser observado no quadro abaixo.

 

 

Os adesivos foram rigorosamente aplicados de acordo com as especificações do fabricante, e, após a aplicação, todas as cavidades foram restauradas com resina composta Tetric Ceram (Ivoclar-Vivadent^®), com três incrementos horizontais que foram fotopolimerizados pela face oclusal , com fotopolimerizador com intensidade de luz de 600 mW/cm2 por 40 segundo cada incremento (Quadro 2).

 

 

Após 24 horas de armazenamento no escuro, todas as restaurações receberam acabamento com discos de lixa (Soflex) adaptados no micromotor. Em seguida, os dentes foram envolvidos por papel toalha umidificado por água destilada, acondicionados em um depósito plástico devidamente fechado e colocados numa estufa umidificadora Marconi® a uma temperatura de 37ºC, por 30 dias. A cada três dias, os papéis umidificados eram trocados.

Após a estocagem, os espécimes foram impermeabilizados com três camadas de esmalte cosmético (COLORAMA^®), ficando exposta somente uma área de 1mm2 ao redor da margem cervical. Depois, foram imersos em solução de nitrato de prata a 50%, por um período de 2 horas em ambiente escuro, e, em seguida, imersos em solução reveladora (Kodak^®) durante 6 horas, sob luz fluorescente. Transcorrido esse tempo, os espécimes foram lavados em água corrente até remoção total do excesso da solução. Em seguida, os corpos-de-prova foram secos e seccionados no sentido ocluso-cervical, no centro das restaurações, com disco diamantado dupla face montado em motor de baixa rotação. As amostras foram submetidas à leitura em uma lupa estereoscópica com 25X de aumento por três avaliadores, atribuindo os escores de microinfiltração: 0 - sem infiltração, 1 - infiltração até um terço da margem gengival, 2 - infiltração até dois terços da margem gengival, 3 - infiltração até a parede axial e 4 - infiltração além da parede axial, buscando-se um consenso quando houver discrepância entre as leituras. Os dados foram submetidos à análise estatística não paramétrica de Kruscal-Wallis (p<0,05).

 

RESULTADOS

Os resultados obtidos na avaliação da microinfiltração marginal estão contidos nas Tabelas 1 e 2 e Gráfico 1. Para verificar a existência de diferença entre os 4 grupos estudados, utilizou-se o teste não-paramétrico de Kruskal-Wallis, comparando-se o tipo de substrato dental e sistema adesivo utilizado, a restauração em relação à ausência de microinfiltração, considerando-se um nível de significância de 5% (α=0,05).

 

 

 

 

 

 

Na tabela 1, exibe-se o resultado do teste de Kruskal-Wallis da comparação entre os quatro grupos.

A partir dos dados obtidos na tabela 1, constatou-se pelo teste de Kruskal–Wallis diferença estatisticamente significante entre os 4 grupos estudados, visto que os valores encontrados foram H = 33. 4702 e p = 0.0000.

Diante da interação entre os grupos pareados, verificou-se que, quando comparados grupos em que o adesivo era o mesmo, I x III e II x IV, não se obteve diferença significante. Já na comparação entre os grupos em que o adesivo era diferente, o teste revelou significância.

A partir da análise do gráfico, pode-se afirmar que nenhuma amostra conseguiu evitar totalmente a infiltração. Os Grupos II e IV foram os que apresentaram os maiores valores de microinfiltração, atingindo valores 3 e 4 em mais da metade das amostras do grupo , não apresentando nenhuma amostra em que o score fosse 1.

Os Grupos I e III alcançaram resultados superiores: nenhuma das amostras pertecentes a esses grupos apresentaram score 4, e o Grupo I foi o que apresentou os menores scores de infiltração.

 

DISCUSSÃO

O presente estudo teve como proposta avaliar in vitro o efeito do substrato (humano e bovino) com o uso de dois sistemas adesivos, sendo um de condicionamento total e outro de primer autocondicionante através do método qualitativo, em função do grau de infiltração, por permitir uma análise comparativa por escores, tendo como agente marcador o nitrato de prata, largamente utilizado nas metodologias in vitro de microinfiltração ^10,1,6,4,11.

Com relação ao substrato, os resultados da presente pesquisa vêm corroborar outros autores ^{12,13,27,14,15,16} que, em pesquisas in vitro sobre microinfiltração, com o uso de dentes bovinos, demonstraram valores altamente satisfatórios, sendo, portanto, uma excelente opção nesse tipo de pesquisa, uma vez que os resultados encontrados neste trabalho em dentes bovinos estão compatíveis com os autores citados.

Quanto aos sistemas adesivos, um dos principais fatores que influencia no vedamento marginal é, sem dúvida, o condicionamento acido em relação ao tipo, concentração e tempo de aplicação do ácido ^22,23,25. Quando da exposição aos ácidos, a hidroxiapatita da dentina é removida, expondo fibras colágenas ^20,21,24. Se o condicionamento é realizado com ácido forte, a smear layer é removida completamente, podendo ocorrer uma excessiva desmineralização que, dependendo no manuseio, promove o colapsamento da malha de fibras colágenas, comprometendo o mecanismo de adesão1^{4,22,15,19,24}.

Mais recentemente vêm sendo experimentados ácidos mais fracos (monômeros acídicos) incorporados ao primer em substituição ao tradicional ácido fosfórico, na tentativa de se conseguir camada híbrida satisfatória, promovendo a impregnação simultaneamente com o primer, eliminando, assim, um passo clínico ^{22,27,6,17,24.}

Estes sistemas têm demonstrado que, embora tenham mecanismos diferentes de ação, promovem uma dissolução da smear layer e da dentina superficial, controlando, de maneira eficiente, a microinfiltração, sendo mostrados em pesquisas valores de infiltração semelhantes aos adesivos de frasco único, com a vantagem de diminuir o número de passos clínicos^{13,27,14,15,1,20,28,16,25}.

Os resultados desta pesquisa mostraram diferença significante apenas entre os adesivos, sendo que o adesivo Prime & Bond 2.1^® apresentou menor grau de infiltração que o adesivo autocondicionante Adhese^® em ambos os substratos (humano/p=0.0000; bovino/p=0.0001). O sistema adesivo autocondicionante Adhese apresentou maior infiltração nos dois tipos de substratos, concordando com os achados de Reis²⁴ que observaram que a resistência de união ao esmalte dos sistemas autocondicionantes é menor do que a dos sistemas convencionais e podem ser influenciados pela umidade remanescente do substrato e em função da evaporação do solvente do primer aplicado antes do bond, pois a água do primer , ao entrar em contato com a superfície do substrato já úmida, age como plastificador das moléculas, determinando alterações imediatas em algumas de suas propriedades mecânicas, após a polimerização do adesivo. Aconselha-se seguir rigorosamente as instruções dos fabricantes, a fim de evitar consequências negativas na interface adesiva ⁷. Para Reis²⁴, a água é um componente essencial em alguns sistemas adesivos atuais, permitindo a proservação do colágeno secado, para ser molhado novamente, antes da infiltração pelos componentes do metacrilato ²⁵.

A eficiência de condicionamento e penetração dos sistemas autocondicionantes no esmalte e dentina dependem da acidez inicial do material e da capacidade de tamponamento que o substrato oferece⁷. Seguindo o princípio da capacidade de tamponamento que o substrato oferece à ação desse tipo de sistema adesivo, espera-se que esses materiais tenham menor poder de ação sobre o esmalte, devido ao seu maior conteúdo de cálcio. Os problemas relacionados com a capacidade de condicionamento dos sistemas autocondicionantes são praticamente exclusivos dos primers autocondicionantes (2 passos), por serem considerados de agressividade leve ou moderada (pH entre 1,5 a 3,0) ^7,21,24,25. No entanto, com o desenvolvimento de formulações mais ácidas, a adesão ao esmalte, que, antes era ineficiente, se tornou satisfatória, embora seja inferior àquela obtida com os sistemas convencionais ^7,25.

Com relação ao substrato, os resultados da presente pesquisa vêm corroborar outros autores ^2,13,14,27 que, em pesquisas in vitro de microinfiltração, usando dentes bovinos demonstraram resultados compatíveis e semelhança quando comparados aos dentes humanos para pesquisas in vitro ^11,18.

Comparando-se substratos diferentes, humano e bovino, em que foram aplicados o mesmo adesivo (grupo I x grupo III e grupo II x grupo IV), o resultado obtido revelou que não houve significância (p> 0,5), enfatizando o que foi dito acima: que os escores da infiltração dependem do tipo de adesivo usado. Os diferentes substratos não interferem nos resultados, visto que a composição e ultraestrutura de tags em dentina bovina e humana são similares in vitro¹⁸ existindo, portanto, certa confiabilidade em estudos de adesão e microinfiltração.

A semelhança dos resultados entre ambos os substratos atesta, mais uma vez, a possibilidade de se substituir o substrato dentinário humano por estrutura bovina, facilitando a obtenção de substrato dental para estudos laboratoriais.

 

CONCLUSÃO

A partir das condições experimentais e dos resultados obtidos, pode-se concluir que:

1. Os substratos humano e bovino comportaram-se estatisticamente de forma semelhante;

2. O adesivo de condicionamento total comportou-se estatisticamente de forma significante.

 

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Endereço para correspondência
José Ferreira Costa
Endereço para correspondência:
Rua Jari, Quadra 16, Casa 13-C
Jardim Eldorado - Turu
São Luís – Maranhão C.E.P. – 65.067-250
e-mail: jfcosta@usp.br

Recebido para publicação: 19/04/10
Encaminhado para reformulação: 06/08/10
Aceito para publicação: 06/10/10