ARTIGO DE REVISÃO / REVIEW ARTICLE

 

Alterações do processo de reparo do tecido conjuntivo na região peri-implantar

 

Cicatrization alterations of connective tissue in peri-implant region

 

 

Thiago de Santana Santos^I; Ana Bertília Cavalcante de Miranda^II; Ana Paula Santos Pedroza Monteiro^II; André Vajgel^I; Ana Paula Veras Sobral^III

^I Mestrando em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial da Faculdade de Odontologia de Pernambuco (FOP/UPE)
^II Aluna do curso de especialização em Implantodontia da Associação Brasileira de Odontologia de Pernambuco (ABO-PE)
^III Professora adjunta de Patologia Bucal da Faculdade de Odontologia de Pernambuco (FOP/UPE)

Endereço para correspondência

 

 

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RESUMO

Devido a sua excelente biocompatibilidade, baixa condutividade térmica e alta resistência, o titânio passou a ser empregado na Odontologia sob a forma de implantes, com a capacidade de osseointegração, viabilizando, assim, a substituição de elementos dentários perdidos. O desafio atual no tratamento com implantes reside na habilidade de se detectarem indivíduos de risco tanto para a perda precoce (falha em se obter a osseointegração) quanto para a tardia (falha ocorrida após a osseointegração). A interação de fatores intrínsecos e extrínsecos no sítio ósseo lesado determina o caminho da diferenciação de fonte de células mesenquimais, controlando os monócitos, células-gigantes do tipo corpo estranho e células inflamatórias do tecido conjuntivo, estimulados por produtos de degradação da matriz, inviáveis para crescer e repovoar a área do implante do osso descalcificado. O objetivo do presente trabalho foi o de realizar uma revisão da literatura acerca das principais alterações do reparo do tecido conjuntivo peri-implantar durante o processo de osseointegração dos implantes dentais.

Descritores: Implante dentário; Osseointegração; Tecido conjuntivo.

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ABSTRACT

Due to its excellent biocompatibility, low thermal conductivity and high strength, titanium is now employed in the form of dental implants, with the ability to osseointegration thus allowing the replacement of lost dental elements. The current challenge in the treatment with implants is the ability to detect individuals at risk for losing both early (failure to get the osseointegration) and later (failure occurred after osseointegration). The interaction of intrinsic and extrinsic factors in the injured bone site determines the path of the source of mesenchymal cells' differentiation, controlling the monocytes, giant cells of foreign body, and inflammatory cells, connective tissue stimulated by degradation products of the matrix, not viable for grow and repopulate the area of the bone decalcification implantation. The objective of this study was to review the literature about the major changes in the repair of connective tissue periimplantar during osseointegration of dental implants.

Keywords: Dental implantation; Osseointegration; Connective tissue.

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INTRODUÇÃO

Há algumas décadas, os implantes dentais têm sido usados frequentemente como um método de reabilitação de dentes perdidos. Vários fatores podem interferir no seu prognóstico. Os fracassos podem ser decorrentes da má indicação cirúrgica, por não avaliar as necessidades de cada paciente assim como seus hábitos pessoais¹.

A terapia com implantes tem demonstrado, por meio de estudos longitudinais consistentes e relevantes, tratar-se de uma modalidade terapêutica em que os resultados a longo prazo atingem níveis notórios de sucesso². As elevadas taxas de sucesso documentadas para os implantes osseointegrados têm levado a sua aceitação como um tratamento corriqueiro na Odontologia atual. Apesar desse fato, é evidente que implantes que osseointegraram são susceptíveis a doenças que podem, eventualmente, levar à perda destes³. Assim, processos patológicos distintos, como a mucosite peri-implantar e a peri-implantite, têm sido diagnosticados nos tecidos que margeiam e sustentam os implantes em função.

Devido a sua excelente biocompatibilidade, baixa condutividade térmica, e alta resistência, o titânio passou a ser empregado na Odontologia sob a forma de implantes, com a capacidade de osseointegração, viabilizando, assim, a substituição de elementos dentários perdidos⁴.

Os implantes dentários osseointegrados podem fornecer bons resultados, mesmo quando há diversidade nas técnicas restauradoras. Contudo, durante a osseointegração, existe influência do comportamento biológico do material, do formato, tamanho⁵ e da superfície do implante⁶, além da técnica e da densidade do osso, devendo-se respeitar o período de cicatrização de quatro meses para a mandíbula e cinco a seis meses para a maxila⁷. Atualmente não se discute mais se as superfícies tratadas apresentam a superioridade sobre a lisa, mas qual é o melhor tratamento ao qual as texturas superficiais dos implantes devam ser submetidas.

O desafio atual no tratamento com implantes está na habilidade em detectar indivíduos de risco tanto para a perda precoce (falha em se obter a osseointegração) quanto tardia (falha ocorrida após a osseointegração). Assim, o monitoramento sistemático e contínuo dos tecidos peri-implantares é recomendado para o diagnóstico da doença peri-implantar. Os parâmetros que podem ser utilizados para avaliar a presença e a gravidade da doença incluem a avaliação do acúmulo de placa, as condições da mucosa peri-implantar, a profundidade de sondagem, a quantidade de mucosa ceratinizada, a presença de supuração e a avaliação dos aspectos da interface osso-implante, como a mobilidade e os dados radiográficos⁸.

Desse modo, o monitoramento do tratamento e a manutenção da saúde peri-implantar estão extremamente dependentes de testes diagnósticos confiáveis e, possivelmente, também em diversos parâmetros para um possível prognóstico do sucesso. Logo, torna-se imprescindível a utilização de parâmetros clínicos diagnósticos que possam identificar corretamente as alterações inflamatórias, mesmo em seu estágio inicia⁹.

O objetivo deste estudo foi o de identificar as principais alterações clínicas e histológicas do tecido conjuntivo durante o reparo na região peri-implantar como também verificar suas principais causas.

 

REVISÃO DE LITERATURA

A osseointegração foi definida como a conexão direta, estrutural e funcional entre o tecido ósseo vivo e organizado e a superfície de um implante submetido à carga funcional. A obtenção e a manutenção da osseointegração dependeriam da capacidade de cicatrização, reparação e de remodelamento dos tecidos peri-implantares¹⁰. Albrektsson e Isidor¹¹ definiram osseointegração como um contato direto do implante com o osso, visto através de microscopia eletrônica, e a manifestação clínica da osseointegração seria a ausência de mobilidade clínica.

Recentemente, novos critérios de sucesso foram propostos por Karoussis et al.¹², que consideram parâmetros clínicos peri-implantares e incluem: (I) ausência de mobilidade, (II) ausência de complicações subjetivas persistentes (dor, sensação de corpo estranho ou diastesia), (III) ausência de profundidade de sondagem > 5,0 mm, (IV) ausência de sangramento, (V) ausência de radiolucidez peri-implantar, (VI) após o primeiro ano de função, a perda óssea não deve exceder 0,2 mm. De acordo com esses critérios, um implante para ser incluído como sucesso deveria preencher todos os requisitos descritos.

Implantes que apresentam complicações biológicas e que podem ter insucesso são regularmente ligados à presença de infecção dos tecidos circunjacentes. Como os fatores críticos que levam ao sucesso clínico ou ao insucesso não são totalmente compreendidos, o papel dos microorganismos no desenvolvimento de tais infecções deve ser considerado. É um fato bem estabelecido que a presença de microorganismos é um fator etiológico primordial no desenvolvimento da doença periodontal e, dessa forma, a composição da microbiota na região periimplantar pode também levar ao desenvolvimento da inflamação ao redor dos implantes¹³.

Parece não haver evidências diretas que indiquem ser a peri-implantite uma doença sítio-específica, que leva à destruição peri-implantar, limitando-se a uma superfície específica do implante, uma vez que a maioria dos relatos radiográficos mostram que a lesão peri-implantar apresenta-se em forma de taça, aparentemente envolvendo toda a superfície do implante. Essa aparente falta de especificidade explica o fato de que, ao invés de se dar ênfase aos estudos no tocante ao reconhecimento de fatores sítio-específicos associados à progressão da perda de inserção, poucos trabalhos têm avaliado a significância de parâmetros periodontais como indicadores de risco para a progressão contínua da perda peri-implantar.

Peri-implante pode ser identificada clinicamente por alterações gengivais, como vermelhidão e edema com sangramento à sondagem. É considerada uma lesão de mucosa e osso associada com supuração e aprofundamento das bolsas, sempre acompanhada de perda do osso marginal¹⁵. Edema e vermelhidão dos tecidos marginais têm sido relatados como resultado de infecções peri-implantares bem como a formação de bolsas, supuração e sangramento à sondagem¹⁶.

A evidência radiográfica de destruição óssea vertical geralmente tem um defeito em forma de taça, ao redor do implante, enquanto a parte apical permanece osseointegrada. A destruição óssea está associada à formação da bolsa peri-implantar, e o sangramento à sondagem ocorre com possibilidade de haver supuração associada com os tecidos adjacentes, podendo ou não apresentar edema. Hiperplasia pode ser encontrada frequentemente em áreas sem mucosa ceratinizada, e a presença de dor não é um achado comum. Implantes bem sucedidos permitem uma sondagem de aproximadamente 3mm, e espera-se que a localização da crista óssea esteja 1mm apicalmente à posição da ponta da sonda. A presença ou ausência de placa e sangramento à sondagem dos tecidos peri-implantares são dois parâmetros adicionais que devem ser considerados, se não há bolsas > 3mm. Se um implante apresenta resultados negativos, pode-se esperar que os tecidos peri-implantares não estejam inflamados, e o risco para desenvolver peri-implantite é baixo, porém indivíduos com história de periodontite podem representar um grupo de risco elevado para o desenvolvimento da peri-implantite^17,18.

No estudo de Berglundh et al.¹⁹, foram avaliados 12 implantes com sinais de peri-implantite. Esses implantes estavam em função por períodos que variaram entre 4 a 21 anos. Uma perda óssea acentuada foi encontrada através do exame radiográfico. Os sinais clínicos presentes eram de inflamação grave, como supuração, edema e/ou fístula que foram detectados na maioria dos sítios avaliados e variavam de um indivíduo para outro. A avaliação histológica revelou um grande infiltrado inflamatório, mesmo nos sítios onde os sinais de inflamação não eram tão pronunciados. Assim, foi sugerido que a presença de sinais clínicos de inflamação, muito mais que a gravidade da lesão ou os sintomas presentes, associada à perda óssea identificada pela radiografia podem servir como indicadores da peri-implantite.

Segundo Albrektsson e Sennerby²⁰, como dentes e implantes se diferem um do outro, ainda não é certo o quanto podemos utilizar os parâmetros periodontais convencionais para indicar o sucesso ou a falha de um implante. Da mesma forma, Mombelli²¹ cita que parâmetros clínicos periodontais não poderiam ser aplicados estritamente às características dos tecidos encontrados ao redor dos implantes. No entanto, em outros relatos, alguns autores descrevem que parece ser apropriado aplicar parâmetros periodontais aos tecidos peri-implantares para monitorar sua condição de maneira similar aos tecidos que circundam o dente assim como ajudar no diagnóstico precoce das infecções marginais^3-16-22.

As definições de doença influenciam a seleção de parâmetros utilizados para avaliação da patologia. Informações essenciais em relação à biologia dos tecidos peri-implantares ainda são escassas, e o potencial diagnóstico de várias características biológicas ainda não é bem explorado²³. Segundo Tonetti e Schmid³, a maior limitação parece ser a aplicação de critérios diagnósticos para detectar a presença de um processo patológico, e grande atenção deveria ser dada ao estabelecimento de ferramentas diagnósticas confiáveis, baseadas em uma classificação etiológica prévia do processo saúde-doença. Mombelli e Lang²³ descreveram ainda que medidas as quais não apresentam relevâncias clínicas úteis podem ser interessantes do ponto de vista acadêmico, embora contenham um valor limitado quando aplicadas como rotina nas visitas para terapia de suporte.

Os parâmetros clínicos e microbiológicos a serem utilizados no diagnóstico de saúde ou doença peri-implantar têm sido amplamente discutidos pela literatura, sendo que, devido à similaridade de comportamento encontrado, os parâmetros clínicos periodontais, como índice de placa, índice de sangramento, profundidade de sondagem, supuração, mobilidade e nível de inserção, devem ser utilizados para avaliação dos implantes osseointegrados. Exames radiográficos também são necessários para se monitorar a altura da crista óssea ao redor dos implantes. Os procedimentos de diagnóstico peri-implantar podem servir para: (I) detectar doença peri-implantar ou fatores que aumentam o risco para se desenvolverem condições indesejáveis; (II) diagnóstico diferencial entre mucosite peri-implantar e peri-implantite; (III) planejar o tratamento; (IV) avaliar a terapia e manutenção^17-23.

O acúmulo de placa bacteriana tem sido demonstrado em experimentos com animais e em estudos clínicos como sendo um importante fator para a iniciação do processo inflamatório peri-implantar com subsequente perda de suporte ósseo marginal¹³. Portanto, parece razoável monitorar os hábitos de higiene bucal por meio de métodos quantitativos de avaliação do acúmulo de placa¹⁶.

Ericsson et al.²⁴ e Leonhardt et al.²², em estudos semelhantes, concluem ainda que a resposta do tecido gengival pode ser mais efetiva na prevenção da migração apical da lesão inflamatória e dos microorganismos, quando comparados aos tecidos peri-implantares. Segundo os autores, a flora subgengival desses animais apresenta grandes similaridades com a dos humanos, permitindo, dessa forma, uma extrapolação dos resultados.

Leckholm et al.²⁵ não encontraram correlação entre sangramento à sondagem e mudanças histológicas, microbiológicas ou radiográficas ao redor de implantes. Esses autores sugeriram que o sangramento pode ter sido causado por forças de sondagem no tecido peri-implantar.

As avaliações dos níveis de sondagem fornecem informações sobre as alterações teciduais ao redor dos implantes, que estão intimamente correlacionadas com as mudanças ósseas mensuráveis através de radiografias. Dessa forma, a profundidade de sondagem deveria ser parte das visitas de acompanhamento dos indivíduos reabilitados com implantes, e o exame radiográfico deveria ser realizado somente, se os sinais clínicos sugerirem a necessidade do exame²⁶.

O tecido mole peri-implantar inibe a penetração da sonda em tecidos sadios e pouco inflamados, mas isso não acontece em implantes com peri-implantite. A sondagem deve ser considerada um parâmetro clínico de confiança e sensível para o monitoramento dos implantes em longo prazo²⁷.

A supuração está associada com uma resposta inflamatória exacerbada e atividade de doença. Assim, a detecção da supuração a olho nu requer uma quantidade significativa de neutrófilos, e sua presença é altamente sugestiva de lesões peri- implantares avançadas. Esse parâmetro também não deve ser utilizado para diagnóstico precoce, e provavelmente somente lesões mais desenvolvidas poderiam ser identificadas dessa forma^21-23.

De uma maneira geral, a observação de um grande número de células inflamatórias em estudos histológicos, incluindo polimorfonucleares, que ocupam o tecido conjuntivo, pode explicar a presença de supuração em lesões avançadas de peri-implantite²⁸.

O estabelecimento e a manutenção de um contato íntimo entre osso e o implante é o maior requisito para se obter sucesso nessa modalidade terapêutica. A ausência de mobilidade, dessa forma, é um importante critério para o sucesso e, quando presente, após um período apropriado de cicatrização, indica uma falha em se obter a osseointegração. A mobilidade em exames de controle é um sinal de um estágio final da patologia peri-implantar e indica uma completa falta de osseointegração. Implantes com um estágio menos avançado de peri-implantite podem ainda parecer imóveis devido a algum grau de osseointegração remanescente. Isso significa que a mobilidade não pode ser utilizada para detectar estágios iniciais de doença peri-implantar^16-21-23.

Em um estudo retrospectivo, Hass et al.²⁹ avaliaram a possível correlação entre o fumo e a ocorrência de peri-implantite. Observações clínicas e radiográficas em 107 indivíduos fumantes (366 implantes) foram comparadas a 314 não fumantes (1000 implantes). O grupo de fumantes apresentou maiores escores de índice de sangramento, médias de profundidade de sondagem peri-implantar, grau de inflamação da mucosa peri-implantar e reabsorção óssea mais acentuada. Segundo os autores, cofatores locais parecem ser responsáveis pela maior incidência de peri-implantite nos fumantes e parecem ter um efeito negativo particular na maxila. Esses achados confirmam que fumantes tratados com implantes osseointegrados têm maior risco de desenvolver peri-implantite.

Mombelli et al.³⁰ avaliaram 20 indivíduos que tinham sido tratados de periodontite moderada e avançada. Esses indivíduos foram reabilitados com implantes osseointegrados, e amostras microbiológicas desses sítios foram obtidas. Os resultados demonstraram que, apesar da ausência de uma relação significativa entre a microflora periodontal e a peri-implantar, uma associação direta entre um microorganismo específico em um sítio peri-implantar e a sua detecção prévia em um sítio periodontal não puderam ser estabelecida. Os achados deste estudo corroboram o conceito de que a microflora presente previamente à instalação do implante determina a formação e composição da flora peri-implantar. Assim, a flora periodontal parece ser uma importante fonte de bactérias em indivíduos parcialmente desdentados.

 

DISCUSSÃO

Alterações nas propriedades de superfície dos implantes afetam significativamente sua performance in vivo. Mudanças na geometria microscópica dos implantes, como o desenvolvimento de novas superfícies com padrão de rugosidade controlada, também favorecem a osseointegração. O aumento do percentual de contato ósseo ao redor dos implantes atua diminuindo a tensão transmitida ao tecido ósseo na interface com o implante³¹.

Superfície de titânio com a rugosidade e microestrutura complexa aumenta a osseointegração no contato osso e implante, eleva a força de torque de remoção in vivo e a diferenciação in vitro dos osteoblastos induzidos pela função de rugosidade e topografia na osseointegração³².

A interação de fatores intrínsecos e extrínsecos no sítio ósseo lesado determina o caminho da diferenciação de fonte de células mesenquimais, controlando os monócitos, células-gigantes do tipo corpo estranho e células inflamatórias do tecido conjuntivo, estimulados por produtos de degradação da matriz, inviáveis para crescer e repovoar a área do implante do osso descalcificado. Macrófagos são mais numerosos do que qualquer outra forma celular e podem transferir atividade colagenolítica para o substrato, causando dissolução da matriz³¹.

A maioria de falhas dos implantes, por experiência clínica, surgem no período crítico do tratamento, ou seja, nas primeiras oito semanas depois da inserção do implante. Isto é, em virtude do modo lento da reparação óssea e em conseqüência tende a restringir assim a adequação em aplicar carga imediata^{8,9-13-16-21-23-31}.

Embora exista um contínuo debate sobre a natureza de uma adequada adesão ao implante, não existe dúvida de que, em um determinado estágio, as células são atraídas e aderem ao implante para formar o tecido de integração. A aderência de células à superfície do implante é um assunto complexo, porque existem três distintos tipos de células envolvidas: epitélio, tecido conjuntivo e tecido ósseo. Carter³³ sugeriu o termo haptotaxis para descrever uma hipótese para o movimento direcional das células envolvendo a mobilidade que ocorre como resultado da variação do grau de certas características adesivas no substrato.

Diversos estudos têm reportado que indivíduos com histórico de doença periodontal parecem apresentar maior risco de desenvolvimento de infecções peri-implantares^17-30-34,35.

Qualquer material estranho colocado no interior de tecidos vivos provoca uma resposta, e não é a resposta em si, mas sua extensão, intensidade e duração que determinam a biocompatibilidade, ou seja, um estado de mútua coexistência entre um material e o ambiente fisiológico, sem que um exerça efeito desfavorável sobre o outro³³. No caso dos implantes intraósseos, espera-se que o material implantado seja capaz de estabelecer um contato direto com o tecido ósseo reparacional (osseointegração direta). Os biomateriais podem também estabelecer com o osso circundante uma integração indireta ou fibro-óssea, quando uma cápsula fibrosa se interpõe entre eles e a superfície do osso³⁶, o que é aceitável apenas nos estágios iniciais pós-implantação, por ser desfavorável à estabilidade dos implantes a longo prazo³⁷.

Considera-se, hoje, que biocompatibilidade e capacidade de osseointegração não são propriedades exclusivas da composição química dos biomateriais, mas dependem, também, de características físicas, como tamanho, forma e quantidade de partículas, rugosidade superficial, existência e tamanho de poros^21,22-25-38. Enquanto o implante de partículas grandes de material aloplástico, de forma regular e superfície lisa costuma evocar uma resposta inflamatória de curta duração, seguida da incorporação adequada do material ao tecido hospedeiro, partículas pequenas, de forma irregular e pontiagudas suscitam uma reação granulomatosa de células-gigantes, acompanhada de destruição e reabsorção dos tecidos vizinhos³⁹.

 

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A partir do exposto neste trabalho de revisão, pôde-se concluir que os implantes osseointegrados são uma modalidade de tratamento altamente previsível, entretanto estão suscetíveis a diversas alterações durante o processo de reparo (osseointegração), podendo levar a fracassos no tratamento, sendo o mais expressivo a integração fibro-óssea.

 

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Endereço para correspondência:
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Recebido para publicação: 05/08/09
Aceito para publicação: 30/11/09