Artigos de Revisão / Review Articles

 

PILARES CERÂMICOS UTILIZADOS NA ODONTOLOGIA: REVISÃO DE LITERATURA

 

CERAMIC ABUTMENTS USED IN DENTISTRY: A LITERATURE REVIEW

 

Raildo Oliveira da Silva Filho, DDS^I; Andréa Araújo de Vasconcellos, DDS, MS, PhD^II; Henrique Casselli, DDS, MS, PhD^III

 

^I Especialista em Prótese Dentária pela Faculdade São Leopoldo Mandic – Ceará
^II Doutora em Clínica Odontológica pela FOP-UNICAMP; Professora do Curso de Odontologia da Universidade Federal do Ceará, Campus Sobral
^III Doutor em Clínica Odontológica pela FOP-UNICAMP; Professor do Curso de Especialização em Prótese Dentária da Faculdade São Leopoldo Mandic – Ceará

 

Correspondência :

 

 

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RESUMO

A busca pela excelência estética e funcional nas reabilitações com próteses implantossuportadas necessita que a restauração tenha harmoniosa integração visual da coroa protética com a arcada dentária, além de ter a capacidade de suportar carga funcional. Para isso, a seleção do pilar protético é fundamental, permitindo similaridade de cor e translucidez em relação à estrutura dentária natural. Embora os pilares de titânio sejam considerados padrão ouro para a reabilitação implantossuportada, estes podem interferir negativamente na estética final do caso, pois, em algumas situações, é possível visualizar o metal através da margem da gengiva. A fim de solucionar esse problema, surgem os pilares de cerâmica, desempenhando um papel fundamental na capacidade de mimetizar o elemento dental natural equivalente. Nesse sentido, o objetivo deste estudo foi, através de uma revisão da literatura, discutir os principais aspectos relacionados aos pilares cerâmicos utilizados em reabilitações implantossuportadas.

Descritores: Estética dentária. Resistência de materiais. Cerâmica. Implantes dentários.

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ABSTRACT

To achieve aesthetic and functional excellence in rehabilitation with implant prostheses, the restorations should have harmonious visual integration of the prosthetic crown with the dental arch, and have the ability to withstand functional load. For this, the selection of the abutment is essential, allowing similarity of color and translucency in relation to natural tooth structure. Although the titanium abutments are considered the gold standard for implant-supported rehabilitation, they can adversely affect the final aesthetics of the case because, in some situations, the metal through the gingival margin may be seen. In order to solve this problem, ceramic abutments play a key role in the ability to mimic the natural dental element. In this context, the objective of this study was, through a literature review, discuss the main aspects related to ceramic abutments used in implant-suported rehabilitation.

Keywords: Dental esthetics, Material resistance, Ceramics, Dental implants.

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INTRODUÇÃO

Os implantes osseointegrados foram desenvolvidos com o objetivo de reabilitar o sistema estomatognático quando da perda de vários ou todos os elementos dentários. Os resultados encorajadores obtidos em pacientes desdentados e parcialmente dentados culminaram com a aplicação da restauração unitária implantossuportada¹. De uma forma simplificada, o conjunto idealizado para a reabilitação deveria ser composto necessariamente por três partes: o implante, inserido no tecido ósseo por meio de uma etapa cirúrgica única; o pilar, parafusado diretamente ao implante; e a coroa protética, que se conectaria ao implante por meio do pilar¹.

As casuísticas consideradas como de sucesso clínico eram aquelas nas quais se observavam, principalmente, a osseointegração, não sendo atribuída a estética uma merecida importância. Atualmente, para se alcançar a excelência, sabe-se que a restauração deve possuir, além da capacidade de suportar carga funcional, uma harmoniosa integração visual da coroa com a arcada dentária².

Diversos fatores como o posicionamento ideal do implante, a presença de ótimas características da arquitetura gengival e a seleção correta dos sistemas cerâmicos, utilizados para confecção da coroa, proporcionam a tão almejada naturalidade do tratamento protético. Acrescidos a esses fatores, os pilares protéticos apresentam grande importância na implantodontia estética e, para tal, vêm sofrendo transformações com o objetivo de proporcionar soluções cada vez mais adequadas quando utilizados, principalmente, em próteses ântero-superiores³.

A utilização de pilares de titânio tem sido considerada como padrão ouro para a reabilitação implantossuportada por sua estabilidade, biocompatibilidade e a simplicidade da sua técnica de manipulação; Contudo, suas características ópticas podem influenciar negativamente na aparência final do sorriso⁴. Essa influência está intimamente ligada à presença de recessão gengival, margem gengival com pouca espessura e/ou linha do sorriso alta, possibilitando o aparecimento, seja por translucidez da gengiva ou por exposição direta, de um halo escuro correspondente à cor do pilar, o que se torna mais grave quanto mais próximo da linha média na arcada superior⁵.

Na tentativa de minimizar tais fatores, em 1993, o primeiro pilar cerâmico de óxido de alumina (CerAdapt; Nobel Biocare) foi fabricado. Esses pilares ofereciam características ópticas favoráveis, baixo potencial de corrosão, alta biocompatibilidade e baixa condução térmica. Entretanto, estudos demonstraram que, embora possuíssem uma alta taxa de sucesso clínico num acompanhamento em curto prazo, essas conexões ainda se apresentavam mais frágeis quando comparadas às de titânio, o que era demonstrado pela ocorrência de fraturas no sistema^6,7. Tais observações resultaram em novas investigações sobre diferentes designs e materiais para composição dos pilares cerâmicos⁴.

Na atualidade, a grande maioria dos implantes comercializados oferece a possibilidade de utilização dos intermediários cerâmicos. Os materiais de preferência para a sua fabricação são a porcelana aluminizada pura densamente sinterizada e a cerâmica à base de zircônia tetragonal policristalina estabilizada com ítrio (Y-TZP), além da associação alumina/zircônia⁸. Estudos apontam a zircônia como sendo a cerâmica que demonstrou maior resistência mecânica, sendo relatada alta taxa de sobrevivência, bem como aceitável desempenho clínico^2,9.

A temática do uso de pilares estéticos ainda é muito controversa na literatura, o que torna o assunto pouco aprofundado e associado a uma quantidade significativa de dúvidas. Dessa forma, este estudo tem por objetivo, através de uma revisão de literatura, elucidar quais são os pilares cerâmicos existentes, bem como auxiliar os clínicos na tomada de decisão perante a escolha do pilar mais indicado para determinadas situações estéticas.

 

REVISÃO DE LITERATURA

O uso das cerâmicas para confecção dos pilares protéticos se justifica pelas suas boas propriedades mecânicas, térmicas e ópticas, permitindo a obtenção de forma, cor e simetria gengival semelhantes ao dente natural adjacente⁴.

A cerâmica é o material de escolha em simular a dentição natural, considerando-se sua textura de superfície, translucidez e cor, sendo a translucidez de um material essencial para apresentar uma aparência natural, e depende da capacidade de deixar transpassar-se pela luz¹⁰.

A indicação principal dos pilares cerâmicos é a estética, apresentando-os como solução para problemas relacionados à reabilitação da região anterior com implantes. Nestes casos, a falha ocorre especialmente nas situações em que a superfície do tecido gengival é mínima e o metal dos componentes metálicos transparece através do tecido. Como não permitem esse incoveniente visual, quando utilizados como substrato, os pilares cerâmicos são ideais para se conseguir uma aparência natural na região da mucosa periimplantar^10,11.

Jung et al.¹¹ avaliaram materiais como: titânio, titânio com revestimento cerâmico, zircônia e zircônia com revestimento cerâmico quando postos abaixo de tecido mole, e concluíram que todos induzem a uma alteração visual na cor original desse tecido. Contudo, a mudança óptica diminui à medida que se aumenta a espessura do tecido mole. Constataram também que o titânio induz uma maior percepção na mudança de cor quando comparado às cerâmicas, e que a zircônia não provoca uma alteração visível de cor abaixo de espessuras de mucosa de 2 e 3 mm.

Por apresentar propriedades ópticas favoráveis, os pilares cerâmicos demonstram ser a melhor escolha para restaurações na região estética do sorriso, contudo somente esta característica não é suficiente para indicar sua utilização, sendo que outros fatores devem ser considerados, como por exemplo a biocompatibilidade. Sabe-se que a adesão bacteriana e a presença de fluidos, enzimas e toxinas estão presentes ao longo da interface implante/ pilar de todas as reabilitações, podendo provocar ou não o insucesso do tratamento¹². Com o intuito de comprovar a segurança de utilização dos pilares cerâmicos quanto ao seu comportamento biológico, estudos têm demonstrado ótimo desempenho dos pilares estéticos, com boa resposta dos tecidos moles e estabilidade óssea marginal periimplantar^13,14.

O material de confecção do pilar também influencia na qualidade da ligação que ocorre entre a mucosa periimplantar e o implante. Os pilares de titânio e cerâmica possibilitam a formação de uma mucosa de ligação que inclui um epitélio juncional e um tecido conjuntivo, enquanto pilares de ouro e ouro/cerâmica induzem a uma recessão marginal, bem como a uma reabsorção óssea circunjacente¹⁵.

Inúmeros esforços têm sido desprendidos para evitar defeitos na fabricação das cerâmicas odontológicas e criar mecanismos para prevenir a propagação de fissuras, aumentando assim a indicação de uso desses materiais. Como resultado desses esforços, dois materiais utilizados na confecção dos pilares cerâmicos têm demonstrado bons resultados quanto às propriedades mecânicas e ópticas, são eles o óxido de alumina e o de zircônia². Atualmente, todos os pilares cerâmicos são compostos por alumina, zircônia ou por associação desses materiais, sendo disponibilizados industrialmente como componentes pré-fabricados – passíveis de serem personalizados por desgaste – e personalizados, através dos sistemas CAD/CAM (Computer Aided Design/ Computer Aided Manufacturing).

Os pilares de alumina são fabricados a partir de óxido de alumínio densamente sinterizado. Inicialmente, são fabricados e moldados em uma forma verde (pré-sinterizada) e, em seguinda, sofrem sinterização para formar um pilar de alumínio denso. O tamanho dos grãos utilizados varia de 4-7 μm, que são considerados pequenos para as cerâmicas de alumina¹⁶. Esses intermediários possuem excelente biocompatibilidade e um valor de resistência à flexão que os indicam para utilização em próteses unitárias na região anterior da maxila. Contudo, alguns requisitos necessitam ser respeitados, pois sua altura não deve ser menor que 7 mm, e a espessura de suas paredes axiais não deve ser menor que 0,7 mm¹⁷. Para esses pilares, uma redução excessiva, visando corrigir sua angulação, pode causar um enfraquecimento das paredes axiais e, consequentemente, do pilar¹⁸.

Andersson et al.¹⁸, em um estudo com humanos, utilizaram pilares de alumina – CerAdapt – em implantes unitários na região de incisivos, caninos e pré-molares. Num período de observação de 1 e 3 anos, obtiveram taxa de sucesso em relação à resistência à fratura de 93 e 100%, respectivamente, sugerindo haver segurança na reabilitação unitária anterior com o referido pilar.

Andersson et al.⁷ avaliaram a utilização do pilar CerAdapt como suporte de próteses parciais fixas (PPF) de 3 elementos nas regiões anterior e posterior da arcada por um período de 5 anos. Observou-se haver nesse período a fratura de um único pilar, levando à perda de uma PPF. Os autores afirmaram que resultados estéticos e funcionais poderiam ser alcançados em longo prazo quando os referidos pilares fossem utilizados em próteses parciais fixas de curta extensão.

No que se refere à estética utilizando diferentes pilares cerâmicos, Yildirim et al.⁵ observaram que ao utilizar dois pilares diferentes no mesmo paciente, um pilar de óxido de zircônia na região do dente 11 e um pilar de óxido de alumina na região do dente 21, após terem suas coroas cimentadas, ambas Procera all-ceram, não se pôde estabelecer diferenças visuais entre os dois pilares.

Embora esses estudos mostrem certa segurança sobre a utilização do pilar de alumina, também apontam a ocorrência de fraturas durante a preparação laboratorial do pilar ou durante a sua instalação na boca^6,7,18. Bottino et al.¹⁹ ressaltam que o ângulo criado entre a sua superfície vestibular e o implante deve ser inferior a 30º, a fim de se evitar um excessivo desgaste das paredes e fratura do componente.

Com o objetivo de melhorar as características dos pilares estéticos e aumentar a sua indicação, os pilares de zircônia foram introduzidos como alternativa e logo ultrapassaram a alumina como material cerâmico preferido^3,9.

A zircônia pura é polimórfica e alotrópica em temperatura ambiente, apresentando três formas cristalinas em diferentes temperaturas:

a) monoclínica (temperatura ambiente até 1.170 ºC);

b) tetragonal (temperatura de fusão de 1.170 ºC – 2.350 ºC);

c) cúbica (temperatura de fusão de 2.350 ºC – 2.850 ºC).

Para a fase tetragonal existir na temperatura ambiente depende da adição de agentes estabilizadores como cálcio (CaO), magnésio (MgO), cério (CeO2) e ítrio (Y2O3)³. A zircônia tetragonal parcialmente estabilizada com ítrio (Y-TZP) é a combinação mais utilizada por garantir melhores propriedades mecânicas, maior tenacidade e dureza. A fase tetragonal (T), na zircônia parcialmente estabilizada, é estável à temperatura ambiente, no entanto, sob um estado de tensão, ocorre sua transformação em fase monoclínica (M), acompanhada de um aumento volumétrico de 3–4%. Esta expansão volumétrica gera forças compressivas que se opõem à força da região submetida ao estresse na superfície da zircônia, inibindo a propagação das linhas de fratura, tão frequentes nas cerâmicas. Tal fenômeno provoca um aumento da resistência do material à fratura, possibilitando ampla indicação nos tratamentos protéticos¹⁹.

Existem basicamente três mecanismos que promovem a modificação de fase da zircônia, de tetragonal para monoclínica²⁰:

a) carga ou fratura;

a) jateamento com partículas de alumina (Al2O3) e sílica (SiO2);

a) degradação em baixas temperaturas.

Como vantagem dessa característica da zircônia, uma redução substancial na espessura das subestruturas pode ser realizada sem comprometer o seu desempenho clínico. Outras vantagens da zircônia são a alta resistência, tenacidade à fratura, dureza, resistência ao desgaste, boa fricção e comportamento não magnético, isolamento elétrico, baixa condutividade térmica e resistência à corrosão em meios ácidos ou básicos²⁰. Acrescenta-se ainda o bom contraste radiográfico e alta biocompatibilidade, com baixa adesão de biofilme dental¹⁵.

Ekfeldt et al.¹³ acompanharam a evolução clínica de pilares de zircônia personalizados para restaurações implantossuportadas na região anterior por um período de 5 anos. Os pilares foram fabricados usando o sistema CAD-CAM (Procera®, Nobel Biocare), e as coroas feitas em cerâmica foram confeccionadas diretamente sobre o pilar ou cimentadas nestes. Os resultados revelaram bom desempenho clínico durante o período de acompanhamento, com baixas taxas de complicações técnicas e biológicas, e os pacientes, em geral, mostravam-se extremamente satisfeitos com a reabilitação. Achados semelhantes foram igualmente relatados na literatura^12,14,21,22.

Estudos que apontam o desempenho dos pilares de zircônia em restaurações posteriores ainda são escassos na literatura. Sailer et al.⁸ avaliaram a sobrevivência desses pilares em região de caninos (n = 2), pré-molares (n = 11) e de molares (n = 6), tanto na mandíbula quanto na maxila. Em um período de avaliação de 1 ano, não houve falha devido à fratura do pilar ou afrouxamento do parafuso. Relata-se na literatura uma importante desvantagem associada ao contato entre metal e cerâmica na interface pilar/implante, atribuída a uma imprecisão no ajuste entre pilares e implantes, geralmente resultando em afrouxamento do parafuso e outros problemas clínicos^9,23.

Baixe et al.²⁴ mostraram que o microfalha existente entre a conexão pilar/implante, quando se utiliza pilares de zircônia, apresenta valor médio menor que 2 μm, sugerindo que o ajuste preciso desses pilares poderia levar a um melhor comportamento biológico e mecânico comparado aos pilares de titânio, que reportaram microfalhas de 8 μm.

A rotação livre do pilar sobre o implante favorece a um afrouxamento do parafuso de conexão, podendo provocar o comprometimento mecânico da restauração pelo aumento da falha entre a interface dos componentes. Vigolo et al.²⁵, utilizando pilares de titânio, alumina e zircônia, avaliaram a conexão entre implante e pilares e obtiveram resultados semelhantes com relação à rotação livre do pilar sobre o implante. Tais achados diferem dos observados por Alikhasi et al.²⁶ que relataram uma maior rotação livre para os pilares cerâmicos. Contudo, em ambos os estudos, a segurança na utilização destes pilares foi atestada.

Alikhasi et al.²⁶ ressaltaram como vantagens dos pilares customizáveis por sistemas informatizados a facilidade na obtenção de corretas dimensões do preparo e do contorno gengival, enquanto citam como benefícios dos pilares pré-fabricados a forma padronizada e sua fácil utilização.

A primeira forma de produção dos pilares é através da personalização pelos sistemas assistidos por computador, como o CAD/CAM. A utilização da tecnologia CAD/CAM apresenta como vantagens a adaptação precisa, o design personalizado, a economia de tempo de produção, a obtenção de componentes homogêneos, além de oferecerem menor risco de danos à estrutura cerâmica pela quantidade de ajuste pós-sinterização. São representantes desse sistema: Procera (Nobel Biocare), Cerec (Sirona), LavaTM (3M ESPE).

Os pilares cerâmicos pré-fabricados disponibilizados comercialmente são a outra forma de apresentação, que necessitam ser individualizados para conferirem melhor forma ao preparo, possibilitando um melhor perfil de emergência da coroa protética e uma estética mais natural¹³.

Os pilares preparáveis apresentam simplicidade por se assemelharem às próteses convencionais, possibilitam um melhor manejo dos tecidos moles, e ainda há a possibilidade de emergir com a cerâmica da plataforma do implante²⁸. A redução do pilar é realizada com pontas diamantadas com alta granulação, acopladas a caneta odontológica de alta rotação, sendo o preparo feito pelo próprio dentista ou pelo técnico, neste caso, em ambiente laboratorial²⁸. Os pilares de alumina são mais fáceis de preparar quando comparados aos de zircônia¹⁶. A região do pilar que entra em contato com o implante não sofre nenhuma manipulação, assegurando a perfeita adaptação desses componentes. O profissional pode optar por realizar a personalização diretamente no modelo de trabalho, na boca do paciente ou de forma mista, começando no modelo e terminando na boca. Após o preparo, a coroa de cerâmica pode ser fundida diretamente no pilar ou cimentada sobre ele¹⁸.

As desvantagens dessa técnica recaem sobre a impossibilidade de personalização por acréscimo e na sensibilidade desses pilares ao desgaste, pois reduções incorretas podem comprometer o desempenho desses componentes em médio ou longo prazo. É imperativo que as recomendações do fabricante sejam criteriosamente seguidas no que diz respeito às dimensões finais dos pilares, para que estes não tenham comprometimento de sua resistência estrutural interferindo na longevidade do tratamento²⁷.

As próteses parafusadas apresentam como vantagem sobre as cimentadas a possibilidade de remoção da peça, enquanto que estas possibilitam a obtenção de melhores contatos interoclusais, assentamento passivo, melhor estética e maior resistência do material oclusal²⁹.

 

DISCUSSÃO

A estética tem sido constantemente relatada como uma das principais características das cerâmicas odontológicas, sendo esta o motivo primordial pelo qual os pilares cerâmicos têm conquistado tanto interesse nos últimos anos. Isso se deve ao fato de um componente antiestético estar associado aos pilares metálicos, como tem sido enfaticamente relatado na literatura^4,5,10,11.

Ao se analisar a qualidade estética do tecido periimplantar com pilares em posição, os autores são unânimes em apontar que todos os materiais induzem alguma alteração visual na cor da gengiva suprajacente, porém a quantidade dessa mudança está diretamente relacionada a dois fatores: a) o material utilizado para fabricação do pilar e b) a espessura de tecido gengival remanescente^8,10,11,30.

Excelentes resultados estéticos são obtidos quando os pilares de alumina^18,23 e zircônia^13,22 são utilizados e, embora haja uma diferença de cor entre eles, tendo a zircônia uma aparência mais leitosa e opaca que a alumina, isso não se torna relevante após a conclusão do caso, com as coroas em posição⁵.

Ao analisar as características de biocompatibilidade, os pilares de zircônia demonstraram melhores propriedades biológicas que os pilares de titânio ao proporcionarem um menor acúmulo total de microrganismos em sua superfície, atestando assim sua boa biocompatibilidade ao ambiente bucal^12,21.

As propriedades mecânicas dos pilares de cerâmica são as mais constantemente estudadas, pois há uma grande necessidade de atestar a segurança da sua resistência ao longo do tempo quando em função no ambiente bucal. Os pilares de alumina já foram avaliados para restaurações únicas em região anterior da maxila e mandíbula, demonstrando ótima taxa de sobrevivência em um período de acompanhamento de até 3 anos^6,18. Observou-se que a resistência à fratura do pilar tem uma relação direta com a extensão da margem da coroa protética em relação ao local da cabeça do parafuso de fixação do pilar ao implante, sendo que quanto mais próximo do topo da coroa cerâmica estiver localizada a cabeça do parafuso, melhor será a resistência da restauração à fratura.

Pilares de alumina também foram utilizados em próteses parciais fixas de curta extensão sobre implantes posteriores. Em um período de acompanhamento de 5 anos, mostraram taxa de 94% de sucesso, e de 100% dos pilares metálicos⁷.

Quando os pilares foram avaliados in vitro em relação à resistência à fratura, simulando reabilitação unitária, os resultados demonstraram ser a zircônia até duas vezes mais resistente que a alumina, porém mais fraca que o titânio. Contudo, os valores de resistência para ambos os pilares cerâmicos foram adequado para suportar cargas quando utilizados em restaurações na região anterior da boca^2,9.

Atentando-se para a utilização dos pilares de zircônia, uma taxa de sucesso de 100% foi constatada quando eles foram usados em região de incisivos laterais superiores¹⁴ e também quando foram utilizados nas regiões de caninos e de dentes posteriores^8,30. Não foram observadas fraturas, perdas e comprometimentos periodontais, comprovando assim um desempenho clínico semelhante ao observado nos pilares de titânio³⁰.

Os sistemas informatizados surgem como alternativa viável na produção de pilares em relação à manufatura manual, demonstrando vantagens no fator tempo e qualidade do preparo. Confeccionando-se um pilar personalizado através da tecnologia CAD/CAM, as falhas inerentes ao processo convencional de personalização manual são reduzidas, pois um treinamento adequado pode facilmente escanear, projetar e usinar pilares com perfeitas dimensões²⁶.

 

CONCLUSÃO

As observações clínicas apontam ótimos resultados estéticos quando se utilizam pilares cerâmicos, estando associados à boa resposta dos tecidos moles e à estabilidade óssea marginal periimplantar. Os pilares de zircônia são mais resistentes que os pilares de alumínio, sendo que ambos apresentam resistência suficiente para serem utilizados em reabilitações na região anterior da boca. Mais estudos são necessários para elucidarem dúvidas quanto ao seu uso em regiões da boca submetidas a uma maior carga funcional, como a região de dentes posteriores.

FONTES DE FINANCIAMENTO

O presente trabalho não recebeu financiamento para a sua realização.

CONFLITO DE INTERESSES

Os autores afirmam que não há conflitos de interesse para declarar.

 

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Correspondência para:
Andréa Araújo de Vasconcellos
Rua Coronel Estanislau Frota, s/n, Centro
62010-560, Sobral
Ceará, Brasil
e-mail: andrea.odonto@yahoo.com.br

 

 

Recebido: 15/07/2015
Aceito: 19/08/2016