ARTIGOS ORIGINAIS

 

Avaliação clínico-radiográfica dos caninos após tratamento orto-cirúrgico

 

Clinical-radiographic analysis of canines after orthodonthic-surgical treatment

 

 

Fabricio Souza Landim^I; George Borja de Freitas^II; Nelson Studart Rocha^III; Antonio Figueiredo Caubi^IV; Ricardo José Holanda Vasconcellos^V

^ICirurgião-Dentista
^IIEspecialista, Mestre e Doutorando em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial pela Faculdade de Odontologia de Pernambuco - FOP/UPE
^IVDoutor em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial pela Faculdade de Odontologia de Pernambuco, Professor da disciplina de Cirurgia da Faculdade de Odontologia de Pernambuco - FOP/UPE

Correspondência

 

 

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RESUMO

A ocorrência de caninos inclusos é uma condição comum na população que procura tratamento ortodôntico e a excelência da terapia ortodôntico-cirúrgica traduz-se na correção da oclusão, harmonia do sorriso, saúde periodontal, manutenção da saúde pulpar e estabilidade pós-tratamento. Para obtenção de tais condições, ressalta-se a importância de um trabalho multidisciplinar. O presente trabalho objetiva abordar os aspectos clínicos e radiográficos dos caninos inclusos submetidos à tratamento orto-cirúrgico. O estudo foi realizado na Faculdade de Odontologia de Pernambuco (FOP-UPE) no período de 2000 a 2007. Realizou-se uma avaliação clínica (cor, forma da gengiva, posição no arco) e radiográfica, (dilaceração, lâmina dura, presença de processo periapical). Como resultado, observamos que 4 pacientes (23,5%) apresentaram retração gengival com hipersensibilidade associada, apenas um paciente (6,25%) apresentou mobilidade dentária, nenhum dos dentes examinados apresentou alteração de forma e do total 14 dentes (82,35%) responderam positivamente ao teste de vitalidade pulpar. A avaliação Radiográfica foi realizada em 14 dentes, destes 07 (50%) apresentaram dilaceração radicular, 04 dentes (28,60%) estavam relacionados à odontomas, 02 dentes (14,28%) apresentaram reabsorção da crista óssea alveolar, 02 dentes (14,28%) mostraram calcificação intracanal. Tracionamento ortodôntico na amostra estudada aparece como um procedimento eficaz, seguro e reprodutível.

Descritores: dente incluso;cirurgia bucal.

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ABSTRACT

The occurrence of impacted canine is a common condition in the population who seeks orthodontic therapy and the excellence in orthodontic- surgical treatment leads to the correction of the occlusion, smile harmony, periodontal health, maintenance and stability of pulp tissue. To obtain these conditions, the study highlights the importance of a multidisciplinary work. This paper aim to address the clinical and radiographic findings of impacted canines who underwent ortho-surgical treatment. The study was conducted at the Faculty of Dentistry of Pernambuco (FOP-UPE) in the period of 2000 to 2007. Clinical parameters (color, gingiva aspect, arch position) and radiographic features (dilacerations, periapical inflammation) were observed. As a result, four patients (23.5%) had gingival recession associated with hypersensitivity, only one patient (6.25%) had tooth mobility, none of the teeth examined showed a change of form and 14 teeth (82.35 %) responded positively to vitality test. Radiographic evaluation was performed in 14 teeth, 07 of these (50%) had root dilaceration , 04 teeth (28.60%) were related to odontomas, 02 teeth (14.28%) had resorption of alveolar bone crest, 02 teeth ( 14.28%) showed intracanal calcification. Ortho-surgical treatment appears to be a safe, efficient and reproducible.

Keywords: Impacted teeth; oral surgery.

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INTRODUÇÃO

Os caninos são elementos dentários de fundamental importância para proteção do sistema estomatognático, participando efetivamente na composição estética do sorriso, na correta execução dos movimentos fisiológicos da mastigação e fonação, atuando de forma imprescindível no estabelecimento da harmonia oclusal. A presença de caninos inclusos não é incomum, sendo após os terceiros molares, o grupo de dentes que mais apresentam distúrbios no seu trajeto eruptivo1. A incidência de caninos permanentes superiores ectópicos na população tem sido estimada entre 0,9 e 2%2,3,4,5, mostrando-se de 2 a 3 vezes mais freqüente no sexo feminino,1,2,5 com predominância de inclusão unilateral1,5. A impacção de caninos é dez vezes maior na maxila em relação a mandíbula 6,7 , além disto, são mais freqüentes por palatina que por vestibular, tendo uma variação de 2:1 a 9:12.8

Dentre os fatores etiológicos relacionados à nãoerupção dos caninos na época normal de erupção destacam-se a falta de espaço no arco dental, perda prematura dos caninos decíduos, anquilose do canino permanente, agenesia do incisivo lateral, distúrbios endócrinos e malformação da face, além de cistos, tumores ou supranumerários na região dos caninos9,10,11,19.

O correto diagnóstico da inclusão dos caninos e a sistematização do plano de tratamento possibilita, através de procedimentos orto-cirúrgicos, o reposicionamento dental no arco e a manutenção da integralidade morfofuncional da polpa e dos tecidos periodontais, evitando desta forma a indicação inadvertida de exodontias ou a eleição infortunada de tracionamento para caninos que frequentemente levam ao insucesso do tratamento, resultando na perda desnecessária do elemento dental ou profunda destruição da arquitetura periodontal pelo acesso cirúrgico ou comprometimento das estruturas periodontais e pulpares decorrentes de força excessiva dos movimentos ortodônticos. Nessa perspectiva, é objetivo deste artigo abordar aspectos clínicos e radiográficos de uma série de casos pesquisados e acompanhados no período de 2000 a 2007 de caninos inclusos submetidos à tracionamento ortocirúrgico na Faculdade de Odontologia de Pernambuco (FOP-UPE).

 

METODOLOGIA:

A amostra da pesquisa foi obtida após consulta ao serviço de arquivo da clínica de cirurgia, onde foram selecionados todos os pacientes que se submeteram a tratamento orto-cirúrgico no período de 2000 a 2007. Através da verificação dos prontuários foram obtidos os dados de identificação e diagnóstico comprovado (caninos inclusos), e todos os pacientes foram convidados (n=48) para uma consulta/avaliação odontológica, sendo excluído da amostra os pacientes que não obtiveram sucesso no tratamento orto-cirúrgico; que realizaram exodontia dos elementos tratados ou que interromperam o tratamento. Assim foi totalizada uma amostra de 17 dentes analisados sob os critérios clínicos e 14 elementos tracionados foram avaliados radiograficamente, visto que três pacientes não realizaram o exame radiográfico. Foram obtidos exames radiográficos digitalizados e executados pela Técnica de Clark, sendo analisados por especialistas em radiologia e emitidos aos pesquisadores com laudo técnico que contemplavam os critérios de avaliação radiográfica do presente estudo.

Os caninos tracionados foram submetidos à avaliação clínica e radiográfica, utilizando como parâmetros para análise clinica foram 1) alteração de cor; 2) Hipersensibilidade dentinária; 3) retração gengival; 4) inclinação dentária; 5) alinhamento, 6) mobilidade do canino; 7) alteração de forma; 8) efetividade da guia canina; 9) giroversão; 10) infraoclusão; Na avaliação radiográfica foram observados os seguintes aspectos 1) Presença de dilaceração; 2) Presença de lesões patológicas associadas; 3) Arredondamnto apical; 4) Reabsorção da crista óssea alveolar; 5) Calcificação Intracanal; 6) Reabsorção de dentes adjacentes.

 

RESULTADOS

Foram avaliados os prontuários dos pacientes atendidos na clínica de cirurgia e traumatologia buco-maxilo-facial da faculdade de odontologia de pernambuco (FOP- UPE) do ano de 2000 a 2007. No estudo evidenciou-se maior predileção pelo sexo feminino (61,11%) e, em ambos os sexos, o lado esquerdo foi o mais acometido. A maxila apresentou o maior número de retenções, concordando com os estudos de levantamentos de dados feitos na revista de literatura2,3,9,11,20. A constatação de (28,6%) de odontomas nos caninos inclusos observados no estudo, reforça a menção bibliográfica referente a associação desta condição com patalogias7,8 17 e ratifica a necessidade de uma avaliação sistemática do paciente, visto que foi observado a retenção de todos os caninos em um paciente com a Síndrome da Mucopolissacaridose. Dos 17 dentes que compuseram a avaliação clínica nenhum apresentou alteração de cor quando comparado ao canino contra-lateral, 4 pacientes (23,5%) apresentaram retração gengival com hipersensibilidade associada, apenas um paciente (6,25%) apresentou mobilidade dentária, nenhum dos dentes examinados apresentou alteração de forma e do total 14 dentes (82,35%) responderam positivamente ao teste de vitalidade pulpar. A avaliação radiográfica foi realizada em 14 dentes, destes 07 dentes (50%) apresentaram dilaceração radicular, 04 dentes (28,60%) estavam relacionados à odontomas, 02 dentes (14,28%) apresentaram reabsorção da crista óssea alveolar, 02 dentes (14,28%) mostraram calcificação intracanal. Tabela 1: Variáveis clínicas analisadas pelo estudo.

 

 

DISCUSSÃO

Os caninos superiores são os últimos dentes anteriores a erupcionar e irrompem por volta dos onze anos de idade.15 Alguns fatores contribuem para ausência desses elementos durante o período eruptivo habitual, dentre eles destacam-se o longo e tortuoso trajeto de erupção na maxila13 associada a perde precoce do canino decíduo, agenesia do incisivo lateral ou retenção prolongada do mesmo, atresia maxilar ou lesões patológicas10,11. Para Kuftinec e Shapira13, 14 diagnóstico das inclusões dos caninos é eminentemente clínico e radiográfico, na qual a inclinação exagerada de um ou ambos os incisivos laterais permanentes superiores durante a conhecida fase do Patinho Feio aliado ao atraso eruptivo e a incapacidade em palpar um ou ambos os caninos permanentes no vestíbulo (palpação digital negativa) bem como a falta de simetria entre a esfoliação e a erupção dos caninos são sinais sugestivos de inclusão dentária ou de erupção ectópica dos caninos3. A utilização do método radiográfico de Clark para localização vestíbulo-lingual, radiografias oclusais para determinar a relação dos caninos com a linha média, panorâmicas para avaliação geral, telerradiografia lateral para avaliação da posição ântero-posterior do dente deslocado, sua inclinação e localização vertical no alvéolo e a relação com estruturas faciais como seio maxilar e base nasal16 e a tomografia cone-bean são métodos radiográfico essenciais para diagnóstico, prognóstico e plano de tratamento das inclusões dentárias.3, 5,13,14,19.

Ribeiro em 2002, tinha o propósito de determinar a posição e outras características dos caninos retidos. Foram avaliados os dados de 27 pacientes portadores de caninos retidos que receberam tratamento cirúrgico. Obteve a prevalência em pacientes do gênero feminino com idade entre 11 e 20 anos.

Foram encontrados em 81,48% dos pacientes no arco superior e no lado esquerdo. A retenção unilateral teve freqüência em 77,78% e retenção intra-óssea prevaleceu sobre a subgengival. Dentre as alterações bucais as mais comuns são: posicionamento incorreto no arco(63,64%), dor (15,15%) e presença de cistos(9,09%). A opção de tratamento mais utilizada foi a extração (51,52%) seguida do tracionamento com acessórios ortodônticos (42,42%) e exposição cirúrgica (6,06%).

O presente estudo evidenciou maior predileção pelo sexo feminino (61,11%) e, em ambos os sexos, o lado esquerdo é o mais acometido. A maxila apresentou o maior número de retenções, concordando com os estudos de levantamentos de dados feitos na revista de literatura. A constatação de 28,6% de odontomas nos caninos inclusos observados no estudo, reforça a menção bibliográfica referente a associação desta condição com patalogias e ratifica a necessidade de uma avaliação sistemática do paciente, na qual foi evidenciada a retenção de todos os caninos em um paciente com a Síndrome da Mucopolissacaridose.

O prognóstico da intervenção ortodôntica em casos de caninos impactados depende de muitos fatores, principalmente da posição, da angulação do canino na maxila e da possibilidade de haver anquilose. Resultados favoráveis são observados com a intervenção precoce, menor idade do indivíduo, espaço presente no arco dentário e ausência de dilacerações apicais.

Para as etapas cirúrgica e ortodôntica da técnica de tracionamento, deve se basear na extensão do deslocamento e no trauma cirúrgico causado pela exposição da coroa. De modo geral, quanto maior for o deslocamento e o trauma, pior será o prognóstico7, 19.

De acordo com Power et al.27, o sucesso do tratamento depende além da idade, da posição dos caninos,ou seja, o maior índice de sucesso está relacionadoa caninos com inclinação de 0 a 15º e posicionados nos terços médio e cervical das raízes dos incisivos25.

A anquilose, descoloração, desvitalização e reabsorção radicular do dente envolvido e dos dentes adjacentes, recessão gengival e deficiência de gengiva inserida são fatores de risco que para o procedimento orto-cirúrgico de caninos inclusos. Proffit e Ackerman 18 alertam para possibilidade de ocorrência da desvitalização do incisivo adjacente e alguma perda de suporte ósseo alveolar do canino tracionado. Além disso, existe uma relação direta entre a magnitude da cirurgia e a perda óssea periodontal avaliada após a conclusão do tratamento18, 19

Com relação aos aspectos clínicos avaliados pela pesquisa, foi observado que todos os dentes analisados não apresentaram alteração de cor quando comparados esteticamente sob luz artificial e natural aos demais elementos dentais da arcada. As variáveis que avaliavam giroversão, infra-oclusão e mobilidade mostraram estatisticamente uma prevalência de 5,88% sem evidencias clinicas e/ou radiográficas que justifiquem tal dado, com exceção das amostras que apresentaram mobilidade, nas quais foram observados sinais de arredondamento apical sem indícios de lesão periapical em atividade.

Todo cuidado em reabilitar um canino superior incluso é indispensável, sendo necessário o planejamento cirúrgico e ortodôntico antes da realização do tracionamento para que não ocorram danos periodontais e estéticos ao final do tratamento ortodôntico, ou que os mesmos sejam minimizados.20

A literatura relata basicamente três técnicas cirúrgicas para tracionamento dos caninos inclusos: Técnica de laçamento do fio ortodôntico ao redor da junção cemento-esmalte, Perfuração da coroa do dente no sentido vestíbulo-lingual, Colagem do dispositivo ortodôntico. Dentre as opções terapêuticas mensionadas a colagem do dispositivo ortodôntico à coroa dentária é a técnica mais usada, por ser uma cirurgia mais conservadora, pois não necessita de ostectomia extensa próxima à região cervical, como realizada na técnica do laçamento, logo não há injúria do ligamento periodontal, minimizando possível retração gengival, além disso, tem-se ausência de riscos pulpar, diferentemente da técnica de perfuração da coroa.21 No presente estudo todos pacientes foram submetidos à colagem do botão para o tracionamento, no entanto foi constatado que 23,5% dos pacientes apresentaram retração gengival sendo constatado através da anmenese hipersensibilidade dentinária em todos os casos que apresentavam retração.

A utilização os exames térmicos de vitalidade pulpar são extremamente úteis na estruturação do diagnóstico clínico, pois são eficazes para testar o estado de normalidade, de inflamação ou de necrose pulpar. Nesse contexto, a ausência de resposta dolorosa após a remoção do estímulo térmico ao frio pode indicar que a polpa dentária está necrosada, uma vez que a presença de resposta positiva é indicativa de vitalidade pulpar. Para avaliação da vitalidade dentária do elemento tracionado, foi utilizado teste de sensibilidade térmica ao frio (Endo Frost, -50ºC), sendo evidenciado que 17,6% apresentaram ausência de vitalidade pulpar ou não respondiam satisfatoriamente aos testes, sem apresentar nenhuma sintomatologia aos testes de percussão vertical e horizontal, ou sinais radiográficos de alterações periapicais.5

O ponto de partida para o tratamento cirúrgico ortodôntico dos dentes inclusos é uma criteriosa avaliação radiográfica da anatomia da área e da posição do elemento dentário.22 O exame radiográfico periapical é tido como complementar para avaliação de estruturas dento - alveolares e neste estudo tem a finalidade de observar, sinais de anquilose, de calcificação intracanal, comprometimento de lamina dura, observação de dilacerações, reabsorções, alterações patológicas e tratamentos endodônticos realizados.

Dentro das análises radiográficas, foi evidenciado de acordo com o gráfico 1, que os caninos tracionados mantiveram a integridade da lâmina dura e imagem radiolúcida peridental correspondente ao ligamento periodontal, evidenciando a ausência de anquilose, bem como não foi constatado a presença de tratamento endodôntico; 50% dos dentes apresentavam dilacerações , 14,28 % tinham calcificação intracanal e em % dos casos houveram comprometimento de lâmina dura.

 

 

Para BLAIR et.al 23 a perda óssea marginal após procedimento cirúrgico está mais associado ao próprio tratamento ortodôntico e a dificuldade de higienização pelo paciente após a instalação do aparelho ortodôntico. Dentre alterações observadas radiograficamente, as reabsorções horizontais localizadas na crista óssea alveolar estiveram presentes em 15% dos caninos tracionados e, em 20% da amostra avaliada, foi verificado sinais de arredondamento apical, sem indicio de lesão periapical em atividade e presença de reabsorções em dentes adjacentes ao canino tracionado em 10 % dos casos.

A reabsorção radicular ou deslocamento de dentes adjacentes podem ser resultantes de um íntimo contato entre os dentes posicionados no arco e o dente incluso ou por forças excessivas aplicadas pela mecânica ortodôntica dos caninos impactados2. Estes autores encontraram 12% de reabsorção de dentes adjacentes durante movimentações ortodônticas de caninos inclusos.

Tanto a forma da arcada dentária quanto a determinação do contorno da boca dependem dos dentes caninos que mantém a harmonia e a simetria da relação oclusal, além de suportar os movimentos de lateralidade e mastigatórios12. Para este mesmo autor, a deficiência transversal da maxila é um dos fatores etiológicos da impactação dos caninos inclusos. Dentre os pacientes analisados neste estudo 25% apresentavam atresia maxilar ratificando a observação clínica no estudo de MARTINS et al (2005)24.

Um dado clínico relevante que também foi encontrado no estudo que consiste que em 15% dos casos avaliados apresentaram odontoma, os quais foram removidos previamente ao tratamento orto-cirurgico e, em um caso, um paciente portador da Síndrome Mucopolissacaridose foi evidenciado a impactação de todos os caninos, os quais foram excluídos da pesquisa por ainda estar em finalização ortodôntica, sugerindo

 

REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

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Correspondência:
Universidade de Pernambuco
Faculdade de Odontologia de Pernambuco – FOP / UPE
Prof. Dr. Ricardo José de Holanda Vasconcellos
Av. General Newton Cavalcanti, 1650 Tabatinga
Camaragibe / PE / Brasil CEP: 54.753-220
Telefone / fax: 81.3184.7674
e-mail: ricardoholanda@bol.com.br

Recebido em 08/01/2010
Aprovado em 28/04/2010