Levantamento das Biópsias Realizadas no Serviço de Cirurgia Buco-Maxilo-Facial do Curso de Odontologia da Universidade do Estado do Rio Grande do Norte

 

Survey of Biopsies Performed at the Department of Oral and Maxillofacial Surgery, State University of Rio Grande do Norte, Brazil

 

 

Thiago Fernando de Araújo Silva^I; Ronilson Batista de Souza^II; Rafaella Dantas Rocha^I; Fábio Andrey da Costa Araújo^III; Hécio Henrique Araújo de Morais^IV

^I Acadêmicos do Curso de Odontologia da Universidade do Estado do Rio Grande do Norte. Bolsistas do Programa Institucional de Bolsas de Iniciação Científica - PIBIC/UERN
^II Acadêmico do Curso de Odontologia da Universidade do Estado do Rio Grande do Norte
^III Mestrando em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial (FOP-UPE)
^IV Professor Mestre do Curso de Odontologia da Universidade do Estado do Rio Grande do Norte. Disciplina de Cirurgia e Traumatologia Buco- Maxilo-Facial

Endereço para correspondência

 

 

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RESUMO

O presente trabalho teve o objetivo de fazer um levantamento das lesões do complexo maxilo-facial após biópsias realizadas nos pacientes provenientes do Sistema Único de Saúde (SUS) atendidos no serviço de cirurgia e traumatologia buco-maxilo-facial do curso de Odontologia da Universidade do Estado do Rio Grande do Norte. Como pontos importantes nesse trabalho, podem-se citar o diagnóstico precoce de lesões benignas e malignas, a divulgação da UERN como centro de referência para o diagnóstico e tratamento dessas lesões, o incentivo à maior interface entre Unidades Básicas de Saúde (PSF's) e Universidade e, ainda, a prática clínico-cirúrgica para alunos do curso de graduação, mostrando a importância da impossibilidade de dissociação teórico-prática.

Descritores: Patologia; Prevenção de doenças; Cirurgia Bucal.

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ABSTRACT

The aim of the present study was to conduct a survey of injuries of the maxillofacial complex following biopsies performed on patients of the Brazilian Public Healthcare System treated at the Trauma and Maxillofacial Surgery Service of the Dentistry Course of the State University of Rio Grande do Norte (Brazil). The results underscore the importance of the early diagnosis of benign and malignant tumors, the divulgation of the university in question as a reference center for the diagnosis and treatment of such lesions, the incentive toward a better interface between Basic Public Health Units and the university and clinical/surgical practice for medical students, demonstrating the impossibility of dissociating theory and practice.

Keywords: Pathology; Disease Prevention; Oral Surgery.

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INTRODUÇÃO

O estudo das prevalências de patologias, incluindo as que acometem a região maxilofacial é de fundamental importância para os clínicos, epidemiologistas e grupos de gestores. Levantamento das Biópsias Realizadas no Serviço de Cirurgia Buco-Maxilo-Facial do Curso de Odontologia da Universidade do Estado do Rio Grande do Norte Survey of Biopsies Performed at the Department of Oral and Maxillofacial Surgery, State University of Rio Grande do Norte, Brazil Esses dados permitem a formulação de um perfil das necessidades de uma determinada região. Uma vez traçado esse perfil, é possível planejar tratamentos adequados e determinar as estratégias de prevenção, individualizando as ações de acordo com as peculiaridades daquele grupo estudado¹.

Lesões da cavidade oral são frequentemente encontradas por cirurgiões-dentistas em consultas de rotina. Essas podem ter origem traumática, iatrogênica, congênita, imunológica, viral, bacteriana e relacionada aos hábitos de higiene. O processo de carcinogênese é de difícil identificação, contudo o consumo de tabaco e de bebidas alcoólicas são os fatores de risco mais significativos².

Nas estruturas orais, podem se desenvolver neoplasias benignas e malignas, de origens teciduais variadas. A autonomia das neoplasias, isto é, a ausência de respostas aos mecanismos de controle e ausência de dependência da continuidade do estímulo, é um elemento caracterizador dessas lesões, que, dentre outros, é forte diferenciador das lesões reacionais. Os processos proliferativos que ocorrem na cavidade oral se constituem em um campo de estudo interessante e controverso justamente em função de sua natureza reacional ou neoplásica³.

Algumas lesões podem anteceder o câncer bucal e, dessa forma, são denominadas lesões pré-cancerizáveis ou pré-malignas, apesar de nem todas progredirem para câncer e, também, nem todo câncer de boca originar-se dessas lesões².

O carcinoma epidermoide representa 95% das neoplasias malignas, que acometem a mucosa oral e 8% das neoplasias malignas, que acometem o sexo masculino no Brasil. Apenas 15% de todos os casos ocorrem com diagnóstico nos estágios iniciais da lesão, e, aproximadamente, 50% dos pacientes já chegam aos centros de tratamento com metástases no momento do diagnóstico².

Os exames complementares, como o próprio nome diz, se destinam a auxiliar os profissionais da área de saúde no estabelecimento de um diagnóstico correto, juntamente com a avaliação dos sinais e sintomas do paciente⁴.

O diagnóstico clínico de uma lesão é estabelecido em função de uma série de dados obtidos pela anamnese e exame físico. Muitas vezes, quando esse diagnóstico não é conclusivo, a biópsia é indicada para definição do caso pelo exame histopatológico. A biópsia pode ser definida como uma intervenção cirúrgica em que se remove parte da lesão ou toda a lesão, examinando-se suas características histológicas. Na cavidade oral, há quatro tipos principais de biópsia: citologia, por aspiração, incisional e excisional⁵.

A biópsia basicamente é indicada em todos os casos em que se suspeita de doenças que deixem substrato morfológico característico nos tecidos afetados e é utilizável também para fins de diagnóstico diferencial por exclusão⁴. Sua indicação pode ser feita nos seguintes casos: quando qualquer lesão que persista por mais de duas semanas sem nenhuma base etiológica, quando qualquer lesão inflamatória não responda ao tratamento local depois de 10 a 14 dias (isto é, depois da retirada do irritante local), quando haja alterações hiperceratóticas persistentes na superfície dos tecidos, quando haja qualquer tumefação persistente, visível ou palpável sob tecido relativamente normal, quando haja alterações inflamatórias de causa desconhecida que persistam por períodos prolongados, quando existam lesões que interfiram com a função do local (por exemplo, fibroma), quando existam lesões ósseas não identificadas especificamente por meio dos achados clínicos e radiográficos e, finalmente, quando da existência de lesão que apresente características de malignidade⁶.

No que se refere a contraindicações da biópsia, duas situações devem ser consideradas. A primeira diz respeito a lesões pigmentadas (negras) que podem ocorrer na mucosa bucal. Havendo, mesmo que remota, a possibilidade de tratar-se de um melanoma e, sempre que a localização e as dimensões da lesão o permitam, a biópsia deve ser excisional e com margem de segurança. Isso se deve ao fato de que a manipulação desses tumores, especialmente cirúrgica, costumar permitir o desgarramento de células devido a seu grande potencial invasivo e provocar uma disseminação indesejável. Porém, não sendo possível pelas mais diversas razões, principalmente devido às citadas, a biópsia pode e deve ser realizada mesmo que parcial-incisional. A segunda contraindicação diz respeito a lesões vasculares denominadas hemangiomas e, dentre estes, particularmente os cavernosos intraósseos. A biópsia por incisão não deve ser realizada em lesões vasculares ou pigmentadas. Os melanomas são altamente metastáticos, e assim, as lesões pigmentadas devem ser excisadas com uma ampla margem de tecido macroscopicamente normal ao redor e abaixo delas. O diagnóstico clínico de hemangioma em geral pode ser confirmado pela aspiração de sangue da lesão em uma seringa de vidro, com uma agulha de orifício largo⁷.

A biópsia incisional é um tipo de biópsia em que apenas uma parte da lesão é removida. Ela é indicada em casos de lesões extensas ou de localização de difícil acesso onde se necessita de diagnóstico e planejamento do ato cirúrgico ou em doenças cujo tratamento não é cirúrgico, como acontece com o líquen plano, lúpus eritematoso crônico discoide, pênfigos e penfigoides. Numa biópsia excisional, toda a lesão é removida. É indicada em casos de lesões com pequenas dimensões, bem delimitadas e de fácil acesso⁸.

Numa biópsia por excisão, a lesão é removida na sua totalidade e com uma margem de segurança formada por tecido sadio; representa, ao mesmo tempo, um método de diagnóstico e de tratamento, devendo ser empregada em lesões menores - com menos de 1 cm de diâmetro - que, ao exame clínico, parecem ser benignas⁹.

A biópsia por punção é utilizada para se evitarem cirurgias maiores, quando a lesão está situada profundamente. Trata-se de uma biópsia cega, feita sem controle visual, de modo que frequentemente deixa de ser representativa, especialmente no caso de lesões focais. A punção é usada para a coleta de material em massas tumorais grandes, cujo interior contém substância de consistência mole ou fluida, como um cisto. Usa-se uma seringa, que pode ser do tipo Luer de 10 cm³, com uma agulha de grosso calibre que penetra a lesão, de preferência na sua parte mais flutuante⁹. Distende-se esse líquido em lâmina e examina-se ao microscópio, como uma citologia⁸.

As complicações que podem resultar da biópsia variam de acordo com a localização da lesão, o tamanho e a relação dessas com os órgãos vizinhos. Sendo a biópsia um procedimento cirúrgico, suas complicações mais frequentes são as hemorragias, principalmente naquelas de acesso difícil; infecções, as quais podem ser evitadas por meio de assepsia e antissepsia rigorosas e uma má cicatrização da área biopsiada devido a diversos fatores, a saber: isquemia da zona pela pressão exercida pelo tumor sobre os vasos, infiltração de células tumorais, radioterapia prévia e possibilidade de agravamento de lesões neoplásicas malignas devido ao excesso de manipulação⁸.

O presente trabalho teve o objetivo de fazer um levantamento das lesões do complexo maxilo-facial após biópsias realizadas nos pacientes provenientes do Sistema Único de Saúde (SUS), atendidos no serviço de cirurgia e traumatologia buco-maxilo-facial do curso de Odontologia da Universidade do Estado do Rio Grande do Norte.

 

METODOLOGIA

Este trabalho consiste em um estudo de natureza qualitativa e quantitativa do tipo seccional, tendo como Campo de Pesquisa as Clínicas Odontológicas do Curso de Odontologia da Universidade do Estado do Rio Grande do Norte – UERN.

O presente estudo se constituiu em uma pesquisa que teve como população-alvo pacientes com lesões do complexo maxilo-facial, atendidos nas Clínicas Odontológicas da UERN, encaminhados pelas Unidades Básicas de Saúde e demais profissionais da área odontológica da região do Seridó/RN.

As informações foram coletadas por meio de exame clínico realizado em consultório odontológico das Clínicas Odontológicas da UERN. Foi preenchido o prontuário do paciente, que caracteriza o vínculo do paciente com a referida instituição. Foram obtidas a partir do exame clínico a história médica e odontológica do paciente, como também as informações a respeito da lesão quanto aos seus aspectos clínicos. Posteriormente planejaram-se e se executaram as cirurgias necessárias para obtenção das peças cirúrgicas que foram enviadas para exame histopatológico e emissão de laudo, instrumento importante para o planejamento do tratamento da lesão ou encaminhamento para setores de maior complexidade. Os dados da pesquisa constam de informações clínicas do paciente, aspectos clínicos da lesão, laudos histopatológicos e conduta terapêutica adotada ou informações sobre os encaminhamentos feitos. Os dados foram descritos por meio de medidas de tendência central e de variabilidade e de frequências absolutas e percentuais.

As implicações éticas do estudo referiram-se à confidencialidade na coleta dos dados e ao anonimato do participante na apresentação dos resultados, seguindo as orientações da Portaria 196/96 do Conselho Nacional de Saúde que regulamenta a pesquisa em seres humanos, garantindo o esclarecimento, a livre participação e o direito de o participante poder se retirar da pesquisa em qualquer momento, conforme o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, cuja apreciação foi submetida ao Comitê de Ética em Pesquisa da UERN e aprovado mediante Parecer nº 053/2010.

 

RESULTADOS

Os pacientes foram provenientes do fluxo normal da clínica odontológica da UERN, encaminhados pelas Unidades Básicas de Saúde e do fluxo regular da clínica. É importante relatar que, até 28 de fevereiro de 2011, o total de pacientes catalogados no arquivo da Clínica Odontológica atingiu 408 (quatrocentos e oito) prontuários cadastrados. Desse total, 75 pacientes apresentaram alguma lesão no Complexo Buco-maxilo-facial, dos quais 30 lesões tiveram indicações para realização de biópsias para posterior exame histopatológico. O total de pacientes acometidos com lesões corresponde a 18,38% do total.

Do total de pacientes submetidos a biópsias, 10 foram do sexo masculino e 20 do sexo feminino; quanto à cor da pele, 27 eram Leucodermas, e 03, Melanodermas; quanto à faixa etária, 42 anos como média, sendo a faixa de 41 a 60 anos a mais comum (13 casos).

Foram realizados 30 (trinta) envios de pedidos de exame histopatológico ao Departamento de Patologia Oral da Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Os resultados dos laudos com relação ao diagnóstico clínico e cirúrgico são apresentados na Tabela 1.

Em relação às características do tipo de biópsia executada e a localização anatômica da lesão, do total de 30 procedimentos, foram realizadas 21 biópsias excisionais e 09 biópsias incisionais. As localizações anatômicas das lesões estão descritas na Tabela 2.

Para a dimensão referente às hipóteses diagnóstica clínicas e a concordância entre elas e o diagnóstico final (histopatológico), em 27 (90%) pacientes, verificou-se apenas uma hipótese diagnóstica clínica para a lesão observada, enquanto em 03 (10%) lesões, foram formuladas 02 hipóteses clínicas. Quanto à concordância entre a clínica e o histopatológico, observa-se que em 17 (56,67%) dos casos, houve concordância entre uma das duas hipóteses elaboradas e o diagnóstico final.

 

 

 

 

 

DISCUSSÃO

O diagnóstico clínico tem apresentado alterações significantes nos últimos anos, em decorrência do aumento no número de exames complementares e do expressivo aumento de tecnologia aplicada à saúde¹⁰. Para realização do diagnóstico, é imprescindível a realização de uma anamnese criteriosa e um exame físico minuncioso^11,12, acrescido, quando necessário, pelos exames complementares que aumentam a acuidade diagnóstica, confirmados ou não pela histopatologia¹⁰.

No Brasil, diversos estudos têm focado a atenção na incidência e prevalência de lesões sediadas no complexo buco-maxilo-facial¹³, tendo em vista a alta diversidade de doenças que acometem as estruturas bucais¹⁴. Entretanto, a avaliação da acuidade diagnóstica tem sido pouco estudada e consequentemente a habilidade e o conhecimento dos cirurgiões-dentistas para estabelecimento de diagnósticos diferenciais. Nesse estudo, percebeu-se, na população analisada (n=30), um predomínio do gênero feminino (66,66%) em relação ao masculino (33,33%), verificando uma relação de 02:01. Percebe-se uma maior procura pelos serviços de saúde na área de Odontologia por indivíduos do gênero feminino^15,16. Entretanto, não se pode descartar a possibilidade de o gênero feminino ser mais acometido pelas lesões buco-maxilo-faciais¹³.

Quanto à faixa etária dos pacientes desse estudo, observou-se predomínio de indivíduos com idade entre 18 a 60 anos (66,33) e menor frequência nas duas faixas etárias extremas, até 17 anos (13,33%) e acima de 61 anos (20%). Em estudo desenvolvido por Vier et al.¹⁷, no qual foi avaliada a concordância entre o diagnóstico clínico e o histopatológico de 692 lesões em um serviço de Estomatologia, a faixa etária mais prevalente situou-se entre a quarta e a sétima década de vida (70,9%).

A análise histopatológica pode dar ao clínico a impressão de que esse exame é a única fonte de informação de diagnóstico definitivo para todas as doenças. Esse conceito incorreto pode promover uma avaliação clínica incompleta da condição do paciente. Na área de Estomatologia, a utilização de biópsias constitui procedimento clínico rotineiro¹⁸. Nesse estudo, houve um amplo predomínio das biópsias excisionais (70%), comparado às biópsias incisionais (30%). Esses resultados são concordantes com a literatura e se justificam pelo fato de a maioria das lesões bucais apresentarem tamanho reduzido, permitindo ao profissional optar por esse procedimento, o que, para muitos casos corresponde ao tratamento definitivo das lesões¹³.

Com relação à localização anatômica das lesões mucosa jugal, lábio inferior, borda lateral de língua e região periapical de molares foram os locais mais comumente observados (Tabela 2). Em estudo epidemiológico de 2.147 casos de lesões buco-maxilo-faciais, realizado por Sobral & Goes¹³, os sítios anatômicos mais acometidos foram a maxila e a mandíbula. Esse dado relativo à localização das lesões é importante para o patologista, que assim poderá comparar e diferenciar os tecidos atingidos a partir das características histológicas de cada região anatômica¹³.

No presente estudo, a elaboração de hipóteses diagnósticas variou de uma até duas para cada lesão. A realização do exame clínico bem conduzido e a realização de exames complementares tendem a auxiliar na elaboração de hipóteses diagnósticas adequadas¹¹. A aplicação eficiente da histopatologia requer a correlação de resultados microscópicos com toda informação do diagnóstico clínico disponível¹⁸. Assim, quanto à concordância, o diagnóstico histopatológico correspondeu a uma das duas hipóteses clínicas em 56,67% das lesões. Em 33,33% das lesões, não houve concordância com nenhuma das duas hipóteses clínicas elaboradas, sendo que, em 03 exames histopatológicos, houve emissão de laudo inconclusivo, e os pacientes foram submetidos à nova biópsia. Alves et al.¹⁹ realizaram uma revisão de 1.825 laudos para verificar discordâncias entre o diagnóstico clínico e o histopatológico. Ao confrontarem a hipótese clínica com o diagnóstico histológico, verificaram 444 (32,05%) casos sem concordância.

Vier et al.¹⁷ relacionaram a concordância entre o diagnóstico clínico e o histopatológico de lesões bucais e concluíram que esses foram coincidentes em 79,9% dos casos, resultados similares aos encontrados nesse estudo. Nos casos em que há discordância entre os diagnósticos, a validade do diagnóstico clínico fica comprometida²⁰.

Na área médica, também são encontrados alguns estudos que comparam diagnósticos clínicos e histológicos em que a concordância entre os diagnósticos varia de 44% a 84%, de acordo com o grau de dificuldade de obtenção do diagnóstico clínico ou com os critérios de estabelecimento de determinados diagnósticos^21-22. Quando ocorre discordância nos diagnósticos, nem sempre o clínico é incorreto, pode haver falta de representatividade do material colhido, fixação inadequada ou manipulação imprópria do espécime. Sempre que houver uma discordância entre o diagnóstico clínico e o microscópico, o mais adequado é a comunicação entre o clínico e o patologista para que se possa chegar a um diagnóstico final¹⁰.

 

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Observou-se na população analisada que o gênero feminino foi o mais acometido pelas lesões do complexo buco-maxilo-facial. Houve uma maior prevalência de pacientes com faixa etária entre 18 e 60 anos, seguidos do grupo de pacientes acima de 60 anos e abaixo de 18 anos. Os sítios anatômicos mais comuns das lesões foram mucosa jugal, lábio inferior, borda lateral de língua e região periapical de molares. Entre os tipos de biópsias executadas, a mais comum foi a do tipo excisional. Com relação às hipóteses diagnósticas, foram aferidas a concordância entre as 2 hipóteses: clínica e a histopatológica. Em 56,67% dos diagnósticos clínicos, houve concordância com o diagnóstico histopatológico, havendo 03 laudos inconclusivos. Em 33,33%, não houve correspondência entre as hipóteses diagnósticas e o diagnóstico final.

 

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Hécio Henrique Araújo de Morais
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