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Revista de Cirurgia e Traumatologia Buco-maxilo-facial
versão On-line ISSN 1808-5210
Rev. cir. traumatol. buco-maxilo-fac. vol.11 no.3 Camaragibe Jul./Set. 2011
Redução cirúrgica de fratura mandibular oblíqua: Parafusos transcorticais x placas e parafusos de titânio – relatos de caso
Surgical Reduction Of Oblique Mandibular Fractures: Lag Screws X Titanium Screws And Plates - A Case Report
Ingrid Cristina da Silva PereiraI; Amanda de Sousa GaldinoI; Anna Priscila Pegado Gomes PalitóI; Talita Lopes dos SantosI; Fabiana BarrosII; Talvane SobreiraIII
I Acadêmicas do curso de Odontologia, Centro Universitário de João Pessoa – UNIPÊ.
II Graduada em Odontologia, Universidade Federal da Paraíba – UFPB.
III Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial - UFRJ, Mestre em Diagnóstico Bucal – UFPB / UFBA; Coordenador do Curso de Especialização de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Centro Universitário de João Pessoa – UNIPÊ.
RESUMO
O presente trabalho tem como objetivo relatar dois casos clínicos de redução de fraturas mandibulares. Caso I - Paciente do gênero masculino, branco, com 29 anos e vítima de acidente motociclístico. Ao exame clínico, evidenciaram-se edema, dor e trismo. Os exames radiográficos sugeriram fratura do lado direito da mandíbula, sendo essa transversalmente oblíqua. Considerando-se os exames clínicos e radiográficos, optou-se por uma abordagem cirúrgica para redução dos segmentos fraturados, com parafusos transcorticais. Caso II – Paciente do gênero masculino, com 35 anos e vítima de ferimento por projétil de arma de fogo. Ao exame clínico, evidenciaram-se edema e orifício de penetração do projétil. Os exames radiográficos sugeriram fratura completa da mandíbula do lado direito. Considerando-se os exames clínicos e radiográficos, optou-se por uma abordagem cirúrgica para redução dos segmentos fraturados com placa e parafusos de titânio.
Descritores: Parafusos transcorticais; Placas e parafusos de titânio; Redução de fraturas mandibulares.
ABSTRACT
The aim of the present study is to present two clinical cases of reduction of mandibular fractures. Case I: A male, white 29-year-old patient was the victim of a motorcycle accident. Physical examination revealed swelling, pain and trismus. The radiographic examinations suggested a fracture of the right side of the mandible, which is transversely oblique. On the basis of the clinical and radiographic findings a surgical approach was chosen for the reduction of the fractured segments using lag screws. Case II: A 35-year-old male patient had sustained a bullet wound from a firearm. Physical examination revealed edema and the orifice through which the projectile had passed. The radiographic examination suggested a complete fracture of the mandible on the right side. Considering the clinical and radiographic examinations, we opted for a surgical approach for the reduction of the fractured segments with titanium plates and screws.
Keywords: Lag screws, Titanium screws and plates, Mandibular fractures reduction.
INTRODUÇÃO
Anatomicamente, a mandíbula localiza-se no terço inferior da face, constituindo-se em uma região proeminente desta. Esses fatos certamente contribuem para a grande incidência de fraturas mandibulares1. A mandíbula participa de importantes funções vitais, como mastigação, deglutição e fonação e, consequentemente, fraturas nesse local, que, quando não identificadas ou tratadas adequadamente, podem levar a prejuízos estéticos, funcionais e financeiros2,3.
Segundo Barros e Sousa4, as fraturas mandibulares podem ser classificadas quanto ao tipo (simples, exposta ou cominutiva), quanto à região acometida (côndilo, coronoide, ramo, ângulo, corpo, parassínfise, sínfise, rebordo alveolar), quanto à ação muscular (favorável ou desfavorável), quanto ao lado de ocorrência (unilateral, bilaterais ou múltiplas), quanto à extensão (completas ou incompletas) e quanto ao agente causador (traumática).
Embora as fraturas de mandíbula possam ser tratadas com técnicas diversas, como o bloqueio maxilomandibular (BMM) e a osteossíntese, com fios de aço, associada ao BMM, é o tratamento cirúrgico com fixação interna rígida (FIR), que tem sido utilizado com mais frequência, nos últimos anos. Um dos motivos da preferência é que, por meio dele, não há imobilização mandibular por longos períodos, o que pode levar à perda de peso corpóreo e a dificuldades tanto de manutenção da permeabilidade da via aérea quanto de higienização5.
O presente trabalho objetiva relatar dois casos clínicos de redução cirúrgica de fraturas de mandíbula, oblíqua e única, utilizando, para tanto, parafusos transcorticais e placas e parafusos de titânio.
REVISÃO DE LITERATURA
Fraturas da mandíbula são as lesões ósseas mais comuns devido à sua proeminência e posição exposta dentro do esqueleto facial, representando 23% - 97% de todas as fraturas faciais1,6, causadas, principalmente, pelos acidentes desportivos e de trânsito bem como no decorrer de brigas7,8.
De acordo com um estudo realizado por Stacey et al., 4,36% das fraturas mandibulares estão localizadas no processo condilar, 21% no corpo e 20% no ângulo da mandíbula. Outros estudos têm relatado taxas mais elevadas de fraturas do processo condilar (por exemplo, 30%)9.
Métodos de reparação da fratura de mandíbula variam muito na prática clínica10, tendo a estabilização da fratura como principal objetivo restringir ou limitar os movimentos das partes ósseas fraturadas.
A decisão sobre a técnica a ser utilizada para a fixação de uma fratura mandibular depende de múltiplos fatores, tais como a localização da fratura, a saúde sistêmica do paciente, o tempo de cirurgia, a experiência do cirurgião, a idade e a adesão do paciente.
As fraturas mandibulares sem desvio após a realização do bloqueio maxilo-mandibular (BMM) podem ser tratadas por meio das técnicas incruentas, da manutenção do bloqueio maxilo-mandibular, por um período de aproximadamente 45 dias11. Entretanto, como resultado das forças que agem na região da fratura, esta pode permanecer com um desvio após o bloqueio maxilo-mandibular, devendo, portanto, ser tratada com a modalidade cruenta, por meio de fixação semirígida (osteossíntese a fio de aço) ou fixação interna rígida, com a utilização de placas e parafusos ou por meio da técnica de Lag Screw5.
A osteossíntese com placas e parafusos de titânio tem sido considerada o padrão-ouro em fixação de fraturas de face12. Diversos tipos de materiais de osteossíntese são utilizados com sucesso na fixação de fraturas13 com placas e parafusos metálicos (aço inoxidável, ligas de Fe-Cr-Ni-Mo e titânio)14. As placas metálicas têm alta rigidez e força, propriedades essas que ajudam a manter o posicionamento relativo dos dois segmentos ósseos em uma posição segura e estável15.
O tratamento das fraturas de côndilo vem sendo o tópico mais controverso no campo das fraturas maxilofaciais. O tratamento fechado se baseia no fato de que, mesmo com pouco contato ósseo, geralmente as fraturas de côndilo se ossificam16,17. Existem diversas modalidades de tratamento fechado, no entanto quase todas envolvem a não redução anatômica da fratura de forma direta, o uso de dieta macia por períodos de até dois meses e a aplicação de barra de Erich ou aparelho ortodôntico para bloquear ou para guiar a oclusão18. O tratamento aberto almeja, por meio da abordagem cirúrgica, a redução anatômica e fixação do foco de fratura, possibilitando um restabelecimento funcional mais precoce e a diminuição da incidência de problemas decorrentes da consolidação viciosa19,20.
Brandt & Haug21, em extensa revisão sobre a controvérsia entre tratamento aberto e fechado, concluíram que o primeiro pode acarretar, principalmente, cicatrizes inestéticas e parestesia temporária da mímica, e o segundo pode mais frequentemente estar associado à dor crônica, desoclusão, assimetria facial e limitação de movimentação. Se o risco para o nervo facial puder ser minimizado, o tratamento aberto se torna uma alternativa mais atraente.
O tratamento cirúrgico de fratura de ângulo mandibular consiste de osteossíntese por uma ou duas miniplacas, uma função estável na reconstrução por placas, Lag Screw ou placas reabsorvíveis22. Poucos estudos têm relatado diferentes técnicas de osteossíntese no ângulo mandibular.
Fixação interna com miniplacas é descrita como um sistema composto de uma placa anexada ao parafuso por meio da interface parafuso-osso 23,24 e é agora usado rotineiramente, para cirurgia de tratamento das fraturas mandibulares1,25,26. A vantagem do uso de miniplacas é a garantia de uma estabilidade adequada da fratura, reduzindo o risco de deslocamento pós-operatório dos fragmentos fraturados1,27,28. Miniplacas podem ser utilizadas para ramo, ângulo, corpo, ou fraturas da sínfise. As fraturas com cominução mínima são as mais adequadas para a aplicação de miniplacas, e grandes segmentos ósseos intactos fornecem ótimas condições para um bom resultado29. No entanto, algumas complicações relacionadas ao uso de miniplacas se fazem presentes, ocorrendo com mais frequência a deiscência da ferida, seguida da fratura da placa ou fracasso da rosca bem como a ocorrência de infecção29.
Originalmente descrita por Brons et al.30 e, em seguida, por Niederdellmann et al.31, a técnica de fixação Lag Screw está disponível no arsenal dos cirurgiões há muitos anos.
A técnica Lag Screw, que consiste no uso de parafusos para fixação de fraturas dispensando as placas, também constitui um método de FIR e vem sendo utilizada para tratamento de algumas fraturas faciais na região anterior da mandíbula. Além de uma redução compressiva dos cotos ósseos – que possibilita uma reparação, por primeira intenção, sem formação de calo ósseo – o procedimento permite uma queda considerável no custo do material5.
As fraturas que são cominutivas ou são de um tipo de natureza defeituosa não são passíveis da técnica de fixação Lag Screw32, uma vez que a estabilidade da técnica ocorre mediante o contato entre as superfícies fraturadas e não, por meio do osso cortical das regiões vizinhas (como ocorre com o uso de placas e parafusos), o que tornaria necessária a integridade dos cotos fraturados para uma boa fixação5.
RELATO DOS CASOS
Caso I – Parafusos Transcorticais
Paciente do gênero masculino, 29 anos apresentou-se ao Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital Estadual de Emergência e Trauma Senador Humberto Lucena (HETSHL), em João Pessoa, Paraíba, relatando ser vítima de acidente motociclístico.
Ao exame clínico, evidenciou-se edema, dor e trismo.
Os exames radiográficos sugeriram fratura do lado direito da mandíbula, sendo esta transversalmente oblíqua e com três segmentos ósseos.
Tendo em vista as características clínicas e radiográficas, optou-se como tratamento uma abordagem cirúrgica sob anestesia geral para redução das fraturas, sendo realizada no terceiro dia de internação hospitalar, após a regressão do edema.
A cirurgia foi realizada por meio de acesso submandibular, com descolamento tecidual, isolamento e ligadura do nervo e veia facial respectivamente, em que foi incisado o periósteo e descolado até a exposição dos sítios fraturados (Figura 1).
A redução dos segmentos fraturados foi obtida por meio de pinças de Dingmman, realizando a osteossíntese por meio de parafusos transcorticais 2.0 (Titanium System CMF, W. Lorenz®, EUA) (Figura 2).
Em seguida, foi realizada a sutura por planos com fio vicryl 4.0 para o periósteo e mononylon 4.0 para o plano cutâneo (Figura 3).
A alta hospitalar foi dada no terceiro dia pós-operatório. O controle clínico bem como a remoção dos pontos foram realizados no oitavo dia pós-operatório.
Caso II – Placa e Parafusos de Titânio
Paciente do gênero masculino, 35 anos apresentou-se ao Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital Estadual de Emergência e Trauma Senador Humberto Lucena (HETSHL), em João Pessoa, Paraíba, relatando ser vítima de ferimento por projétil de arma de fogo.
Ao exame clínico, evidenciou-se edema na região mandibular e orifício de penetração do projétil.
Os exames radiográficos sugeriram fratura completa da mandíbula do lado direito, levantando-se a hipótese do uso de placas e parafusos de titânio.
Levando em consideração as características clínicas e radiográficas, optou-se por uma abordagem cirúrgica sob anestesia geral para redução da fratura, sendo realizada no quarto dia de internação hospitalar, após a regressão do edema.
A cirurgia foi realizada por meio de acesso submandibular com debridamento, descolamento tecidual, isolamento e ligadura do nervo e veia facial respectivamente, em que foi incisado o periósteo e descolado até a exposição dos sítios fraturados (Figura 4).
A redução dos segmentos fraturados foi obtida por meio de uma placa reta de seis furos 2.0 e cinco parafusos de 12 mm (Titanium System CMF, W. Lorenz®, EUA) (Figura 5).
Em seguida, foi realizada a sutura por planos com fio vicryl 4.0 para o periósteo e mononylon 4.0 para o plano cutâneo.
A alta hospitalar foi dada no quinto dia pós-operatório.
O controle clínico foi realizado no oitavo dia pós-operatório bem como a remoção dos pontos.
DISCUSSÃO
O tratamento das fraturas mandibulares exige do operador conhecimento anatômico preciso, técnica cirúrgica apurada e domínio das eventuais complicações.
As técnicas cirúrgicas para a região anterior da mandíbula permitem o acesso intraoral e não levam à formação de sequela cicatricial, simplificando bastante o tratamento com fixação interna rígida para as fraturas que acometem essa região5.
Para a utilização adequada de parafusos transcorticais, é necessário que o maior eixo da secção transversal da mandíbula seja maior ou igual à altura da mandíbula, característica encontrada em fraturas oblíquas33.
Feito o diagnóstico da natureza da fratura, foi utilizada a técnica de Lag Screw, por ser considerada um método simples e de execução rápida, objetivando uma redução e osteossíntese com resultado estético e funcional satisfatório. Além disso, a técnica do Lag Screw permite a compressão dos cotos fraturados, obtida por meio de movimentos de rotação aplicados à cabeça do parafuso durante sua instalação.
A fixação de fraturas mandibulares, utilizando -se placa rígida, foi amplamente aceita nas últimas três décadas34.
Segundo Sauerbier et al. 35, as placas e os parafusos de osteossíntese são um procedimento padrão na prática clínica de rotina. Afirmam também que tais sistemas fornecem melhor manuseio, melhor estabilidade e menor pressão sobre o osso, além de apresentar uma fácil adaptabilidade e a possibilidade de se realizar uma abordagem intraoral, sem a necessidade de expor grande extensão óssea para a redução cirúrgica.
Em um estudo realizado por Korkmaz36, foi observado que, ao se utilizar uma placa na posição mais superior da mandíbula e outra mais na inferior, foi obtida uma condição mais estável. Relatou também que o número de parafusos ou o comprimento da miniplaca não têm efeito sobre a estabilidade do segmento fraturado.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Diante dos casos apresentados, pôde-se concluir que o uso de parafusos transcorticais mostrou-se mais efetivo em fraturas bizeladas, pois, além de promover rápida fixação, sem diminuir a rigidez da redução, é uma técnica simples e menos onerosa. Nas fraturas únicas e cominutivas, por exemplo, as placas e os parafusos de titânio evidenciaram-se mais indicados devido à maior e mais eficiente fixação com mínima dispersão óssea.
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