Redução cirúrgica de fratura mandibular oblíqua: Parafusos transcorticais x placas e parafusos de titânio – relatos de caso

 

Surgical Reduction Of Oblique Mandibular Fractures: Lag Screws X Titanium Screws And Plates - A Case Report

 

 

Ingrid Cristina da Silva Pereira^I; Amanda de Sousa Galdino^I; Anna Priscila Pegado Gomes Palitó^I; Talita Lopes dos Santos^I; Fabiana Barros^II; Talvane Sobreira^III

^I Acadêmicas do curso de Odontologia, Centro Universitário de João Pessoa – UNIPÊ.
^II Graduada em Odontologia, Universidade Federal da Paraíba – UFPB.
^III Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial - UFRJ, Mestre em Diagnóstico Bucal – UFPB / UFBA; Coordenador do Curso de Especialização de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Centro Universitário de João Pessoa – UNIPÊ.

Endereço para correspondência

 

 

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RESUMO

O presente trabalho tem como objetivo relatar dois casos clínicos de redução de fraturas mandibulares. Caso I - Paciente do gênero masculino, branco, com 29 anos e vítima de acidente motociclístico. Ao exame clínico, evidenciaram-se edema, dor e trismo. Os exames radiográficos sugeriram fratura do lado direito da mandíbula, sendo essa transversalmente oblíqua. Considerando-se os exames clínicos e radiográficos, optou-se por uma abordagem cirúrgica para redução dos segmentos fraturados, com parafusos transcorticais. Caso II – Paciente do gênero masculino, com 35 anos e vítima de ferimento por projétil de arma de fogo. Ao exame clínico, evidenciaram-se edema e orifício de penetração do projétil. Os exames radiográficos sugeriram fratura completa da mandíbula do lado direito. Considerando-se os exames clínicos e radiográficos, optou-se por uma abordagem cirúrgica para redução dos segmentos fraturados com placa e parafusos de titânio.

Descritores: Parafusos transcorticais; Placas e parafusos de titânio; Redução de fraturas mandibulares.

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ABSTRACT

The aim of the present study is to present two clinical cases of reduction of mandibular fractures. Case I: A male, white 29-year-old patient was the victim of a motorcycle accident. Physical examination revealed swelling, pain and trismus. The radiographic examinations suggested a fracture of the right side of the mandible, which is transversely oblique. On the basis of the clinical and radiographic findings a surgical approach was chosen for the reduction of the fractured segments using lag screws. Case II: A 35-year-old male patient had sustained a bullet wound from a firearm. Physical examination revealed edema and the orifice through which the projectile had passed. The radiographic examination suggested a complete fracture of the mandible on the right side. Considering the clinical and radiographic examinations, we opted for a surgical approach for the reduction of the fractured segments with titanium plates and screws.

Keywords: Lag screws, Titanium screws and plates, Mandibular fractures reduction.

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INTRODUÇÃO

Anatomicamente, a mandíbula localiza-se no terço inferior da face, constituindo-se em uma região proeminente desta. Esses fatos certamente contribuem para a grande incidência de fraturas mandibulares¹. A mandíbula participa de importantes funções vitais, como mastigação, deglutição e fonação e, consequentemente, fraturas nesse local, que, quando não identificadas ou tratadas adequadamente, podem levar a prejuízos estéticos, funcionais e financeiros^2,3.

Segundo Barros e Sousa⁴, as fraturas mandibulares podem ser classificadas quanto ao tipo (simples, exposta ou cominutiva), quanto à região acometida (côndilo, coronoide, ramo, ângulo, corpo, parassínfise, sínfise, rebordo alveolar), quanto à ação muscular (favorável ou desfavorável), quanto ao lado de ocorrência (unilateral, bilaterais ou múltiplas), quanto à extensão (completas ou incompletas) e quanto ao agente causador (traumática).

Embora as fraturas de mandíbula possam ser tratadas com técnicas diversas, como o bloqueio maxilomandibular (BMM) e a osteossíntese, com fios de aço, associada ao BMM, é o tratamento cirúrgico com fixação interna rígida (FIR), que tem sido utilizado com mais frequência, nos últimos anos. Um dos motivos da preferência é que, por meio dele, não há imobilização mandibular por longos períodos, o que pode levar à perda de peso corpóreo e a dificuldades tanto de manutenção da permeabilidade da via aérea quanto de higienização⁵.

O presente trabalho objetiva relatar dois casos clínicos de redução cirúrgica de fraturas de mandíbula, oblíqua e única, utilizando, para tanto, parafusos transcorticais e placas e parafusos de titânio.

 

REVISÃO DE LITERATURA

Fraturas da mandíbula são as lesões ósseas mais comuns devido à sua proeminência e posição exposta dentro do esqueleto facial, representando 23% - 97% de todas as fraturas faciais^1,6, causadas, principalmente, pelos acidentes desportivos e de trânsito bem como no decorrer de brigas^7,8.

De acordo com um estudo realizado por Stacey et al., 4,36% das fraturas mandibulares estão localizadas no processo condilar, 21% no corpo e 20% no ângulo da mandíbula. Outros estudos têm relatado taxas mais elevadas de fraturas do processo condilar (por exemplo, 30%)⁹.

Métodos de reparação da fratura de mandíbula variam muito na prática clínica¹⁰, tendo a estabilização da fratura como principal objetivo restringir ou limitar os movimentos das partes ósseas fraturadas.

A decisão sobre a técnica a ser utilizada para a fixação de uma fratura mandibular depende de múltiplos fatores, tais como a localização da fratura, a saúde sistêmica do paciente, o tempo de cirurgia, a experiência do cirurgião, a idade e a adesão do paciente.

As fraturas mandibulares sem desvio após a realização do bloqueio maxilo-mandibular (BMM) podem ser tratadas por meio das técnicas incruentas, da manutenção do bloqueio maxilo-mandibular, por um período de aproximadamente 45 dias¹¹. Entretanto, como resultado das forças que agem na região da fratura, esta pode permanecer com um desvio após o bloqueio maxilo-mandibular, devendo, portanto, ser tratada com a modalidade cruenta, por meio de fixação semirígida (osteossíntese a fio de aço) ou fixação interna rígida, com a utilização de placas e parafusos ou por meio da técnica de Lag Screw⁵.

A osteossíntese com placas e parafusos de titânio tem sido considerada o padrão-ouro em fixação de fraturas de face¹². Diversos tipos de materiais de osteossíntese são utilizados com sucesso na fixação de fraturas¹³ com placas e parafusos metálicos (aço inoxidável, ligas de Fe-Cr-Ni-Mo e titânio)¹⁴. As placas metálicas têm alta rigidez e força, propriedades essas que ajudam a manter o posicionamento relativo dos dois segmentos ósseos em uma posição segura e estável¹⁵.

O tratamento das fraturas de côndilo vem sendo o tópico mais controverso no campo das fraturas maxilofaciais. O tratamento fechado se baseia no fato de que, mesmo com pouco contato ósseo, geralmente as fraturas de côndilo se ossificam^16,17. Existem diversas modalidades de tratamento fechado, no entanto quase todas envolvem a não redução anatômica da fratura de forma direta, o uso de dieta macia por períodos de até dois meses e a aplicação de barra de Erich ou aparelho ortodôntico para bloquear ou para guiar a oclusão¹⁸. O tratamento aberto almeja, por meio da abordagem cirúrgica, a redução anatômica e fixação do foco de fratura, possibilitando um restabelecimento funcional mais precoce e a diminuição da incidência de problemas decorrentes da consolidação viciosa^19,20.

Brandt & Haug²¹, em extensa revisão sobre a controvérsia entre tratamento aberto e fechado, concluíram que o primeiro pode acarretar, principalmente, cicatrizes inestéticas e parestesia temporária da mímica, e o segundo pode mais frequentemente estar associado à dor crônica, desoclusão, assimetria facial e limitação de movimentação. Se o risco para o nervo facial puder ser minimizado, o tratamento aberto se torna uma alternativa mais atraente.

O tratamento cirúrgico de fratura de ângulo mandibular consiste de osteossíntese por uma ou duas miniplacas, uma função estável na reconstrução por placas, Lag Screw ou placas reabsorvíveis²². Poucos estudos têm relatado diferentes técnicas de osteossíntese no ângulo mandibular.

Fixação interna com miniplacas é descrita como um sistema composto de uma placa anexada ao parafuso por meio da interface parafuso-osso ^23,24 e é agora usado rotineiramente, para cirurgia de tratamento das fraturas mandibulares^1,25,26. A vantagem do uso de miniplacas é a garantia de uma estabilidade adequada da fratura, reduzindo o risco de deslocamento pós-operatório dos fragmentos fraturados^1,27,28. Miniplacas podem ser utilizadas para ramo, ângulo, corpo, ou fraturas da sínfise. As fraturas com cominução mínima são as mais adequadas para a aplicação de miniplacas, e grandes segmentos ósseos intactos fornecem ótimas condições para um bom resultado²⁹. No entanto, algumas complicações relacionadas ao uso de miniplacas se fazem presentes, ocorrendo com mais frequência a deiscência da ferida, seguida da fratura da placa ou fracasso da rosca bem como a ocorrência de infecção²⁹.

Originalmente descrita por Brons et al.³⁰ e, em seguida, por Niederdellmann et al.³¹, a técnica de fixação Lag Screw está disponível no arsenal dos cirurgiões há muitos anos.

A técnica Lag Screw, que consiste no uso de parafusos para fixação de fraturas dispensando as placas, também constitui um método de FIR e vem sendo utilizada para tratamento de algumas fraturas faciais na região anterior da mandíbula. Além de uma redução compressiva dos cotos ósseos – que possibilita uma reparação, por primeira intenção, sem formação de calo ósseo – o procedimento permite uma queda considerável no custo do material⁵.

As fraturas que são cominutivas ou são de um tipo de natureza defeituosa não são passíveis da técnica de fixação Lag Screw³², uma vez que a estabilidade da técnica ocorre mediante o contato entre as superfícies fraturadas e não, por meio do osso cortical das regiões vizinhas (como ocorre com o uso de placas e parafusos), o que tornaria necessária a integridade dos cotos fraturados para uma boa fixação⁵.

 

RELATO DOS CASOS

Caso I – Parafusos Transcorticais

Paciente do gênero masculino, 29 anos apresentou-se ao Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital Estadual de Emergência e Trauma Senador Humberto Lucena (HETSHL), em João Pessoa, Paraíba, relatando ser vítima de acidente motociclístico.

Ao exame clínico, evidenciou-se edema, dor e trismo.

Os exames radiográficos sugeriram fratura do lado direito da mandíbula, sendo esta transversalmente oblíqua e com três segmentos ósseos.

Tendo em vista as características clínicas e radiográficas, optou-se como tratamento uma abordagem cirúrgica sob anestesia geral para redução das fraturas, sendo realizada no terceiro dia de internação hospitalar, após a regressão do edema.

A cirurgia foi realizada por meio de acesso submandibular, com descolamento tecidual, isolamento e ligadura do nervo e veia facial respectivamente, em que foi incisado o periósteo e descolado até a exposição dos sítios fraturados (Figura 1).

A redução dos segmentos fraturados foi obtida por meio de pinças de Dingmman, realizando a osteossíntese por meio de parafusos transcorticais 2.0 (Titanium System CMF, W. Lorenz®, EUA) (Figura 2).

Em seguida, foi realizada a sutura por planos com fio vicryl 4.0 para o periósteo e mononylon 4.0 para o plano cutâneo (Figura 3).

A alta hospitalar foi dada no terceiro dia pós-operatório. O controle clínico bem como a remoção dos pontos foram realizados no oitavo dia pós-operatório.

 

 

 

 

 

 

 

Caso II – Placa e Parafusos de Titânio

Paciente do gênero masculino, 35 anos apresentou-se ao Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital Estadual de Emergência e Trauma Senador Humberto Lucena (HETSHL), em João Pessoa, Paraíba, relatando ser vítima de ferimento por projétil de arma de fogo.

Ao exame clínico, evidenciou-se edema na região mandibular e orifício de penetração do projétil.

Os exames radiográficos sugeriram fratura completa da mandíbula do lado direito, levantando-se a hipótese do uso de placas e parafusos de titânio.

Levando em consideração as características clínicas e radiográficas, optou-se por uma abordagem cirúrgica sob anestesia geral para redução da fratura, sendo realizada no quarto dia de internação hospitalar, após a regressão do edema.

A cirurgia foi realizada por meio de acesso submandibular com debridamento, descolamento tecidual, isolamento e ligadura do nervo e veia facial respectivamente, em que foi incisado o periósteo e descolado até a exposição dos sítios fraturados (Figura 4).

A redução dos segmentos fraturados foi obtida por meio de uma placa reta de seis furos 2.0 e cinco parafusos de 12 mm (Titanium System CMF, W. Lorenz®, EUA) (Figura 5).

Em seguida, foi realizada a sutura por planos com fio vicryl 4.0 para o periósteo e mononylon 4.0 para o plano cutâneo.

A alta hospitalar foi dada no quinto dia pós-operatório.

O controle clínico foi realizado no oitavo dia pós-operatório bem como a remoção dos pontos.

 

 

 

 

 

DISCUSSÃO

O tratamento das fraturas mandibulares exige do operador conhecimento anatômico preciso, técnica cirúrgica apurada e domínio das eventuais complicações.

As técnicas cirúrgicas para a região anterior da mandíbula permitem o acesso intraoral e não levam à formação de sequela cicatricial, simplificando bastante o tratamento com fixação interna rígida para as fraturas que acometem essa região⁵.

Para a utilização adequada de parafusos transcorticais, é necessário que o maior eixo da secção transversal da mandíbula seja maior ou igual à altura da mandíbula, característica encontrada em fraturas oblíquas³³.

Feito o diagnóstico da natureza da fratura, foi utilizada a técnica de Lag Screw, por ser considerada um método simples e de execução rápida, objetivando uma redução e osteossíntese com resultado estético e funcional satisfatório. Além disso, a técnica do Lag Screw permite a compressão dos cotos fraturados, obtida por meio de movimentos de rotação aplicados à cabeça do parafuso durante sua instalação.

A fixação de fraturas mandibulares, utilizando -se placa rígida, foi amplamente aceita nas últimas três décadas³⁴.

Segundo Sauerbier et al. ³⁵, as placas e os parafusos de osteossíntese são um procedimento padrão na prática clínica de rotina. Afirmam também que tais sistemas fornecem melhor manuseio, melhor estabilidade e menor pressão sobre o osso, além de apresentar uma fácil adaptabilidade e a possibilidade de se realizar uma abordagem intraoral, sem a necessidade de expor grande extensão óssea para a redução cirúrgica.

Em um estudo realizado por Korkmaz³⁶, foi observado que, ao se utilizar uma placa na posição mais superior da mandíbula e outra mais na inferior, foi obtida uma condição mais estável. Relatou também que o número de parafusos ou o comprimento da miniplaca não têm efeito sobre a estabilidade do segmento fraturado.

 

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Diante dos casos apresentados, pôde-se concluir que o uso de parafusos transcorticais mostrou-se mais efetivo em fraturas bizeladas, pois, além de promover rápida fixação, sem diminuir a rigidez da redução, é uma técnica simples e menos onerosa. Nas fraturas únicas e cominutivas, por exemplo, as placas e os parafusos de titânio evidenciaram-se mais indicados devido à maior e mais eficiente fixação com mínima dispersão óssea.

 

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