Tratamento de importante avulsão labial por mordedura humana

 

 

Treatmentof importantlabial avulsion by human bite

 

 

Marília Gabriela Mendes de Alencar^I; Edmilson Zacarias da Silva Júnior^I; Raphael Teixeira Moreira^II; Nelson Studart da Rocha^III; José Rodrigues Laureano Filho^IV

^IResidente de Cirurgia Buco-Maxilo-Facial do Hospital Universitário Oswaldo Cruz – HUOC- FOP – UPE.
^IIEspecialista de Cirurgia Buco-Maxilo-Facial pelo Hospital Universitário Oswaldo Cruz – HUOC – FOP- UPE.
^IIIEspecialista, Mestre e Doutor de Cirurgia Buco-Maxilo-Facial pela Faculdade de Odontologia de Pernambuco –FOP- UPE.
^IVProfessor Associado de Cirurgia Buco-Maxilo-Facial da Universidade de Pernambuco - UPE.

Endereço para correspondência

 

 

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RESUMO

Os ferimentos ocasionados por mordedura humana são geralmente tidos como portadores de maior incidência de complicações infecciosas, pois possuem alto índice de contaminação. O tratamento dessas lesões é controverso, principalmente no que se refere à sutura primária e à profilaxia de doenças infecto-contagiosas originadas a partir do contato da saliva do agressor com a ferida. O atendimento desses doentes na urgência consiste no controle da infecção, reabilitação funcional e consequentemente estética, a fim de minimizar danos psíquicos e possibilitar retorno ao convívio social. O presente trabalho relata um caso de uma extensa avulsão de lábio inferior decorrente de agressão por mordedura humana. A reconstrução inicial foi possível através de avanço de retalhos laterais, associada à antibioticoterapiaespecífica. Desta forma foi obtido umresultado estético e funcional satisfatório, sem complicações infecciosas pós operatórias ou deiscências de suturas, a continência oral foi preservada, bem como a sensibilidade e a mobilidade labial.

Descritores: Traumatismos Faciais. Mordeduras Humanas. Lábio/cirurgia. Infecção dos ferimentos.

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ABSTRACT

Injuriescaused byhuman bitesareusually consideredas havinga higher incidence ofinfectiouscomplicationsdue to their higher rateof contamination. Treatmentof these lesionsis controversial, especially with regardto theprimary sutureandprophylaxis ofinfectiousdiseases,originatedfromcontactwith theassailantssaliva and the originatedwound. The initial managementof thesepatientsin theemergencyroom consistsin infection control, functional rehabilitation,andaesthetic treatmentto minimizepsychological damageand to make possible thereturnto social life. This paperreports the case ofan extensiveavulsionof the lower lipdue toaggression byhuman bite. The initialreconstruction waspossible throughlateraladvancementflapsassociated withspecific antibiotic therapy. Thuswas obtainedan aestheticandfunctional satisfactory result with noinfectiouspostoperative complicationsorsuturedehiscence, oral continencewas preserved, as well as sensitivityandlipmobility.

Descriptors: Facial Injuries. Bites, Human.Lip/surgery. WoundInfection.

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INTRODUÇÃO

As mordeduras humanas são menos frequentes do que as mordeduras por animais, sendo os cães os principais responsáveis por este tipo de lesão, e a face apresentandoincidência minoritária em relação as lesões em membros¹.

A mordedura humana pode ter um potencial de dano semelhante ou até maiorque a mordedura de animais devido aos diversos tipos de bactérias e vírus contidos na saliva humana. Complicações potencialmente fatais como infecção por tétano, fasceíte necrotizante, transmissão do vírus HIV, hepatite B, hepatite C e sífilis, são descritas na literatura^2,3.

Além do alto potencial de infecção, essas feridas podem ocasionar desfiguração do indivíduo, resultando em complicações psicossociais relevantes. Os lábios representam o elemento estético-funcional mais importante do terço inferior da face, os quais têm função na deglutição, na articulação, na expressão da emoção e, sobretudo, na competência oral^4-6.

Ao analisar um defeito lábio, a avaliação mais importante é a mensuração da quantidade de vermelhão perdida e a zona de transição mucocutânea, pois estas são as porções cosméticas mais aparentes do lábio e apresentam-se como um desafio ao processo de reconstrução. Lesões avulsivas do lábio com perda tecidual significativa representam os casos mais difíceis para o reparo, necessitando de técnicas reconstrutivas especializadas^4-6.

Os defeitos labiais podem ser superficiais ou profundos em função da intensidade do agente traumático. Os superficiais, envolvem a pele e o vermelhão, sem o envolvimento dos músculos, nervos e artérias subjacentes. Defeitos profundos, de espessura total, geralmente incluem a secção do músculo orbicular do lábio, nervos e vasos e necessitam de reparo cirúrgico em camadas envolvendo a mucosa, músculo e pele.^4-6.

O presente trabalho relata umcaso de extensa avulsão de lábio inferior decorrente de agressão por mordedura humana, fazendo uma discussão a respeito do processo reconstrutivo e prevenção de infecção do ferimento.

 

RELATO DE CASO

Paciente de 27 anos, sexo masculino, vítima de agressão por mordedura humana, após briga conjugal, foi atendido em caráter de urgência pelo serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, com importante avulsão de lábio inferior. O paciente compareceu a unidade hospitalar 6 horas após o trauma (Figura 1).

 

 

 

Ao exame físico observou-se um defeito central, de espessura total e abrangendo cerca de 2/3 do lábio inferior. Nas feridas de mordeduras humanas foi encontrado um largo espectro de bactérias, o qual inclui tanto aeróbios como anaeróbios, alguns dos quais são parte da flora oral normal e geralmente respondem à penicilina. Foi realizada a profilaxia com ampicilina sódica-sulbactam sódico-2,0/1,0gintravenosa, imediata e manutenção da dose a cada 6 horas, durante 24 horas. Após este período, o paciente recebeu alta hospitalar iniciou o uso de amoxicilina-clavulonato potássico- 500/125mg de 8 em 8 horas, por via oral, durante 4 dias.

O paciente não soube relatar o seu histórico de vacinação,sendo portanto, feita a profilaxia antitetânica com 5.000 UI de soro antitetânico e 0,5 ml de toxóide tetânico, ambos por via intramuscular.

A cirurgia foi realizada sob anestesia geral e, após a antissepsia intra e extra-oral, prosseguiu-se com um debridamento meticuloso e uma irrigação copiosa do ferimento, sob pressão, com solução de soro fisiológico 0,9%. Previamente à infiltração de anestésico local (solução de lidocaína 2% e epinefrina 1:100.000 unidades), foi feita a marcação pré-operatória das incisões com caneta dermatográfica, bilateralmente ao defeito, procurando seguir o contorno do sulco mento-labial. Procedeuse à incisão (Figura 2 A) e à dissecção dos retalhos miocutâneos delicadamente. O músculo orbicular foi divulsionado de maneira romba, com auxílio de tesouras delicadas, para que vasos sanguíneos e os ramos nervosos fossem preservados. Os dois retalhos foram facilmente mobilizados e avançados para a linha média.Triângulos de descarga (Triângulos de Burow)⁷ foram realizados na região lateral e caudal das relaxantes para a correção do excesso tecidual remanescente(Figura 2 B e 2 C).

 

 

 

A síntese dos tecidos foi realizada por planos. A rafia da mucosa intraoral foi feita com poliglactina 910 (Vicryl® 4.0). O vermelhão foi reaproximado, alinhado e suturado com fio de poliamida (mononylon ® 5.0) na mucosa seca e com poliglactina 910 (Vicryl® 4.0) na mucosa úmida, tendo como ponto de referência ajunção muco-cutânea. A musculatura foi aproximada com polidiaxonona (PDS II® 3.0), com pontos interrompidos. A sutura da pele foi feita utilizando fio de poliamida (mononylon® 5.0). Terminado o procedimento, foi realizado curativo cirúrgico de rotina.

O paciente encontra-se no nono mês de acompanhamento pós-operatório observando-se resultado estético e funcional satisfatórios, ausênciade complicações infecciosas pós- operatórias ou deiscências de suturas, continência oral preservada, bem como a sensibilidade e a mobilidade labial. No entanto, o paciente apresentou uma ligeira microstomia sem impacto funcional considerável. O mesmo foi acompanhado e submetido a exercícios fonoterápicos três vezes por semana, durante 6 meses. Foi possível o retorno ao convívio social sem grandes danos psíquicos (Figura 3).

 

 

 

DISCUSSÃO

As mordeduras sempre foram consideradas lesões complexas devido ao grau de contaminação e sua natureza polimicrobiana^12,3,6. Apesar de uma grande variedade de mamíferos poderem provocar lesões faciais por mordedura, a maioria dessas lesões são infligidas por cães, sendo a mordedura humana uma entidade nosológica menos comum^1,8.

As feridas em extremidades superiores constituem a maioria dos casos de mordeduras humanas, devido a este fato, grande parte dos estudos relevantes relacionados têm-se centrado sobre estas áreas¹. Stiermanecolaboradoresrelataram que, de todos os ferimentos de mordeduras humanas,15-20% está localizada emcabeçae na área do pescoço, onde o medo do potencial de desfiguração é uma primordial preocupação, pois pode estar associados a consequências psicológicas devastadoras.

O presente relato de caso de agresão por mordeduras humana trata-se de uma vítima do sexo masculino, concordante com os estudos relacionados ao tema, em que apontam uma maior incidência em homens neste tipo de lesão, possivelmenteporque estes sãomaispropensos a se env olveremconfrontosfísicos^1,6,8.

A maioria das mordeduras humanas ocorre durante as brigas^1,2,6,8, e um parte substancial das percentagens está relacionada com atividades sexuais exageradas². Em um estudo de Koech e Chindia (2010) observou-se que a maioria daslesões resultaramdebrigas, que incluíram não pagamento de dívidas,a rivalidadesexualedisputas de propriedadeda família. De maneira semelhante, o agressore a vítimaeram casados, e a agressão resultou de um ciúme por parte da parceira.

A distribuição dos ferimentos por mordedura é variável em diferentes grupos etários.Na maioria das vezes, foram diagnosticadas essas lesões na população jovem(21a 30 anos)⁸. Da mesma forma como relatado na literatura, o paciente estudado apresentou idade de 27 anos e, pode-se associar ao fato de que indivíduos jovenssão socialmentemais ativos,o que pode induzir situações de conflito que resultam em combate.

Notavelmente este tipo de lesão envolve a orelha, embora o lábio inferior também é acometido com certa frequencia^1,9. A predominância de lesões lábio inferior pode estar relacionada coma sua proeminência em face, especialmente em pacientes negros,e o fato de que esta estrutura pode ser agarrada e avulsionada quando a vítimatenta movera cabeça a distância.

Um considerável número de microorganismos patogênicos anaeróbios são encontrados na saliva humana, dentre os quais pode-se citar as espécies Prevotella (particularmente Prevotella melaninogenica e Prevotella intermedia) e Fusobacterium nucleatum. Os mais freqüentes aeróbicos isolados são estreptococos (Especialmente Streptococcus anginosus) e staphylococcos. A Eikenella corrodens, um gram-negativo microaerófilo, parece ter uma associação importante com as infecções por mordida humana^2,3.

Administração de antibióticos por mordeduras pode ser profilática ou terapêutica. Na presença de infecção estabelecida ou qualquer condição predisponente, a antibioticoterapia é indicada^2,3. A profilaxia antibiótica é indicada para mordeduras humanas na mão, feridas abertas com tempo superior a 12 h, e qualquer mordeduda de espessura totalcontendo tecido desvitalizado. Geralmente a terapia intravenosa e a hospitalização são indicadas para pacientes imunodeficientes, para feridas infectadas e para infecções estabelecidas².

A maioria destas as bactérias são sensíveis à penicilina^2,3,5,8,9, mas muitos estirpes de S. aureus e Prevotella produzem b-lactamase. De acordo com as recomendações atuais, amoxicilina / clavulanato é o agente antimicrobiano de escolha para a profilaxia do ferimento por mordida^2,3. Em caso de alergia à penicilina, e o paciente comprovadamente não apresenta alergia às cefalosporinas,a cefuroxima está indicada.

Em caso de histórico de alergias aos betalactâmicos, a doxicilina ou uma combinação de clindamicina com qualquer uma fluoroquinolona (para adultos) ou sulfametoxazol-trimetoprim (paracrianças) é eficaz. A moxifloxacina mostrou boa atividade contra a maioria dos patógenos, com exceção da maioria das Fusobactérias, podendo ser útil para pacientes adultos alérgicos a penicilinas. A Azitromicina é provavelmente a escolha mais adequada para mulheres grávidas ou crianças alérgicas à penicilina, para quem tetraciclinas, fluoroquinolonas, e compostos de sulfa são contraindicados.

Para o tratamento da infecção estabelecida, o mesmos regimes antibióticos básicos devem ser seguidos, exceto para a via de administração intravenosa onde a ampicilina / sulbactam ou ticarcilina / clavulanato, a moxifloxacina ou cefoxitina (por causa da sua atividade anti-anaeróbica), são todas excelentes opções ^2,3.

O curso normal da profilaxia antibiótica é de 3 a 5 dias^2,3.No caso relatado observou-se um extenso defeito central de lábio inferior de espessura total, fazendo com que optássemos pela profilaxia antibiótica durante 5 dias.

A transmissão de várias infecções bacterianas e virais sistêmicas foi relatada com mordeduras humanas, incluindo hepatite B e C, Vírus da Imunodeficiência Humana, tuberculose, sífilis e tétano^2,3,8,9.

Este tipo de ferimento carrega o risco deinfecção portétano, e neste caso,o paciente não soube relatar o seu histórico de vacinação,sendo feita a profilaxia antitetânica com 5.000 UI de soro antitetânico e 0,5 ml de toxóide tetânico, ambos por via intramuscular.

A profilaxia para HIVnão é indicada rotineiramente depois de uma mordedura humana, exceto quando houver uma exposição a um indivíduo sabidamente infectado, com uma carga viral elevada e a exposição envolver a transferência significativa de sangue em uma ferida profunda ^3,9. No paciente em questão, a agressora era conhecida (esposa do paciente), e não possuia histórico conhecido de infecção por HIV, Hepatite B e Hepatite C. Foram feitas orientações a respeito do risco de infecçãoe sugeriu-se a investigações de sangue de rotina e um teste de follow-up de 6 meses, mas o paciente recusou-se a realizar.

Vários autores concordam que a solução salina é a preferida como agente fisiológico para descontaminação dasferidas, não prejudica o tecido e, como não possui produtos químicos em sua composição, não causa efeitos deletérios sobre as células da ferida. O uso de soluções antissépticas não oferece vantagem em relação àsolução salina e deve ser colocada ênfase no efeito mecânico em vez de qualquer agente antibacteriano³. Foi feita uma irrigação sob pressão com aproximadamente 200 ml de SF 0,9%. O volume necessário de irrigante varia 150 a 250 mL, mas quantidades maiores podem ser necessárias³.

A lavagem copiosa deve ser seguidapordesbridamentodotecido desvitalizado, se necessário^2,3,6. O desbridamentodetecido necrosado foi realizado com cautela,para que não aumentasse o defeitoresiduale não houvesse maior dificuldade durante o fechamento da ferida.

Ao consideraromomento ideal para o fechamentoferida, diferentes abordagensforam defendidas. No caso supracitado optou-se pelo fechamento primário que, de acordo com a literatura, produz melhor prognóstico. Esta modalidade de tratamento aplica-se especialmente em feridas da cabeça e do pescoço, onde os resultados estéticos são mais importantes. A cicatrização por segunda intenção geralmente produz cicatrizes, muitas vezes, inaceitáveis ^11-3,6,8,9.

A face e o escalpe estão entre os locais do corpo humano mais resistentes a infecção póstrauma, provavelmente devido à rica irrigação sanguínea.É recomendado que ferimentos por mordedurasrecentes e não infectados,devem ser suturadosprimariamente,enquanto que nos casosde infecçãoexistentes ou ferimentos não tratados nas primeiras 24 horas, a sutura tem queserretardada^1-3,8,9. No caso supracitado o paciente compareceu a unidade hospitalar 6 horas após o trauma.

O objetivo primordial na reconstrução labial inclui adequada cobertura de vermelhão e pele adjacente associada à reconstituição da competência esfincteriana oral, com o mínimo de alterações estético-funcionais^4,5.

No planejamento da reparação do lábio inferior, é fundamental a avaliação da extensão da perda de substância a ser reconstruída^4,5,10. As áreas doadoras ideais para reconstrução labial são: o tecido labial remanescente e o lábio oposto, que permitem a reparação da cinta muscular, o que foi utilizado no caso proposto; secundariamente, a região geniana e tecidos vizinhos da face; e como alternativa de exceção, os retalhos à distância¹⁰.

Perda de substância de até 30% do lábio inferior permitem uma sutura primária com ausência de tensão. A síntese primária deve ser sempre considerada como opção preferencial nos defeitos menores, uma vez que permite a restauração por planos anatômicos, com menos cicatrizes e menor morbidade.Defeitos com perda tecidual superiores a 35% são melhores reparados com retalhos locais. A síntese primária destes defeitos no lábio inferioracarreta um efeito "cortina": retrusão labial com encurtamento significativo e microstomia¹⁰.

A moderna reconstrução labial procura priorizar o aspecto funcional, preservando ao máximo o sistema vásculo-nervoso da região, utilizando técnicas que permitam mobilizar os tecidoscutâneos, muscular e mucosa com sua inervação e vascularização intactas, melhorando sobremaneira o resultado funcional^4,10. A manipulação e mobilização dos tecidos do caso proposto e estudado se deu de forma romba e por divulsão, evitando secções amplas. Incisões pequenas e estratégicas localizadas no sulco mentolabial, associadas à retirada de triângulos de descarga⁷, permitiram um avanço considerável.

 

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Traumatismos faciais por mordedura humana compreendem entidades que requerem atenção e cuidados especiais, devido a grau de contaminação e possível trauma psicológico envolvido. Os lábios apresentam papel de destaque na estética facial e o objetivo primordial em sua reconstrução inclui adequada cobertura de vermelhão e pele adjacente associada à reconstituição da competência esfincteriana oral, com o mínimo de alterações estético-funcionais. O manejo inicial do paciente torna-se imprescindível ao sucesso do tratamento, permeando princípios de profilaxia antimicrobiana, antissepsia, desbridamento e suturas imediatas. Desde que estejam bem indicadas, as técnicas mais conservadoras são preferenciais, permitindo menos cicatrizes e menor morbidade. No caso em questão foi feito um retalho de avanço criado com facilidade e associado a resultado favorável.

 

REFERÊNCIAS

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Endereço para correspondência:
Marília Gabriela Mendes de Alencar
Av. Gal. Newton Cavalcanti, nº 1650 - Camaragibe/PE
CEP: 54753-020
e-mail: mariliagma@gmail.com

 

Recebido: jan/2014
Aceito: fev/2014