ARTIGO REVISÃO / REVIEW ARTICLE

 

Estratégias para prevenção e controle da erosão dental

 

Strategies for prevention and control of dental erosion

 

 

Danielle Cristine Furtado MESSIAS^I; Mônica Campos SERRA^I ;Cecilia Pedroso TURSSI^I

^IUniversidade de São Paulo, Faculdade de Odontologia, Departamento de Odontologia Restauradora

Endereço para correspondência

 

 

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RESUMO

Devido ao aumento da incidência e prevalência da erosão dental, torna-se importante abordar e discutir sua etiopatogenia e tratamento. Para preservar ao máximo a estrutura dental, é essencial que o profissional da área odontológica esteja apto para detectar os fatores e os comportamentos de risco, diagnosticar as lesões em estágios iniciais e instituir estratégias preventivas contra a formação de novas lesões e de controle da progressão daquelas já presentes. É fundamental que o conceito de erosão dental, os fatores etiológicos que podem estar envolvidos no processo patológico e as possíveis interações com outros fenômenos de desgaste sejam esclarecidos. Dessa forma, o objetivo desta revisão é apresentar a definição e a etiologia da erosão dental e discutir possíveis estratégias de tratamento e seus mecanismos de ação na prevenção e no controle do desenvolvimento da erosão dental.

Termos de indexação: Erosão dentária. Odontologia preventiva. Prevenção & controle.

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ABSTRACT

Objetivo
Owing to the increased incidence and prevalence of dental erosion, it is important to broach and discuss its etiopathogenesis and management. For maximal preservation of dental structures, practitioners must be able to recognize risk factors and behaviors for dental erosion, diagnose initial lesions and implement preventive and interceptive strategies. Therefore, clarification of dental erosion, its likely etiology and interactions with other wear process are of outmost relevance. The aims of this literature review paper are: to present the definition and etiology of dental erosion and to discuss strategies and their mechanism of action in preventing and controlling dental erosion.

Indexing terms: Tooth erosion. Preventive dentistry. Prevention & control.

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INTRODUÇÃO

Com o aumento da incidência e prevalência de lesões de erosão¹, que se caracterizam como a perda de estrutura dental provocada pelo contato de substâncias ácidas de origem não bacteriana², é essencial que fatores e comportamentos de risco sejam identificados e controlados. Estratégias que previnam a formação e controlem a progressão de lesões já existentes devem ser recomendadas. Nesse contexto, este artigo tem como objetivo apresentar e discutir as principais medidas indicadas na prevenção e controle do desgaste erosivo.

Erosão dental: definição, etiologia e características clínicas

De acordo com a biotribologia, ciência que estuda os fenômenos de desgaste na área biológica, corrosão seria a terminologia ideal para denominar a perda de estrutura dental provocada pela desmineralização^2-3 devido ao contato com substâncias ácidas, provenientes de fontes intrínsecas ou extrínsecas^2-3. Entretanto, por convenção, o termo erosão tem sido comumente utilizado em detrimento de corrosão, e será empregado no decorrer do artigo.

O agente intrínseco corresponde ao ácido clorídrico presente no suco gástrico, que pode atingir a cavidade bucal devido a vômitos recorrentes, como ocorre nos casos de desordens somáticas (alcoolismo crônico, gravidez e refluxo gastro-esofágico) e psicossomáticas (bulimia, anorexia)⁴.

Bebidas e alimentos ácidos como sucos, frutas, refrigerantes, vinagre, chás, bebidas alcoólicas são consideradas as principais fontes exógenas de agentes erosivos4. Medicamentos como vitamina C mastigável também podem causar erosão dental⁴. Além disso, fatores ocupacionais podem implicar em maior predisposição às lesões erosivas5, como o trabalho em indústrias de bateria e de galvanização⁵, local em que os operários são expostos a vapores ácidos⁶. Degustadores de vinho e nadadores profissionais também estão entre os grupos de risco⁶.

Mesmo que a presença dos fatores etiológicos - intrínsecos e extrínsecos - determine a susceptibilidade e a gravidade da erosão, outros aspectos podem modular os danos causados ao dente. São estes: químicos: pH, capacidade tampão, tipo de ácido, adesão à superfície dental, propriedades quelantes e concentração de cálcio, fosfato e flúor relacionados à bebida ácida; biológicos: fluxo, composição, capacidade tampão e pH salivares, características da película adquirida, conteúdo inorgânico e pH crítico de dissolução dentais; e comportamentais: hábitos dietéticos e de higiene bucal praticados pelo indivíduo, regurgitação, vômitos, uso de drogas e ocupações⁷.

Clinicamente, as lesões de erosão caracterizam-se por uma superfície lisa, fosca e transparente, com a borda em esmalte intacto na margem gengival (Figuras 1A e B), presença de depressões e concavidades nas superfícies, perda da morfologia dental, aparência de restauração com sobrecontorno, e em casos mais graves, exposição da dentina e/ou tecido pulpar (Figuras 2A e B)⁸.

Embora o fenômeno de erosão possa ser definido e caracterizado isoladamente, em situações clínicas, apresenta sinergia com outros processos de desgaste¹⁰. Comumente, encontra-se a interação entre erosão e abrasão³, fenômeno que envolve a perda de estrutura dental devido à interposição de partículas abrasivas². Neste caso, a superfície desmineralizada pelo contato com substâncias ácidas apresenta-se mais vulnerável ao desgaste abrasivo³, decorrente da escovação, por exemplo9. Adicionalmente, o desgaste por fadiga, outro mecanismo que resulta em prejuízo da integridade dental, também pode estar associado aos demais fenômenos, agravando os danos ao dente³. Na cavidade bucal, o desgaste por fadiga manifesta-se como lesões de abfração e resulta da incidência de cargas oclusais e incisais excessivas e forças excêntricas na superfície dental¹⁰.

Frente às interações dos mecanismos de desgaste e a dificuldade em se isolar clinicamente cada processo na cavidade bucal, é importante que se realize uma anamnese criteriosa de modo a reconhecer os prováveis fatores etiológicos, relacioná-los ao tipo de desgaste e instituir medidas específicas para seu controle.

Prevenção e controle da progressão das lesões de erosão

Dentro do contexto da filosofia minimamente invasiva, as abordagens para prevenção da formação e controle da progressão de lesões de erosão visam ao reconhecimento de indivíduos sob risco, à identificação de lesões em estágios iniciais e à máxima preservação de estrutura dental.

A principal estratégia de prevenção e controle das lesões é a eliminação do agente etiológico^11-13. Para isso, é essencial que haja conscientização e orientação sobre as causas do desgaste. Todavia, embora simples na teoria, a eliminação do fator causal, muitas vezes, é difícil de ser alcançada, pois pode envolver condições médicas, psicológicas ou sociais. Além disso, com a progressão da perda de estrutura dental, pode ocorrer sensibilidade dolorosa. Sugere-se, assim, que sejam empregadas estratégias que proporcionem: a) o tratamento das condições sistêmicas; b) a diminuição da frequência e severidade dos desafios erosivos; c) a remineralização e o aumento da resistência da superfície dental; d) a neutralização dos ácidos presentes no fluido bucal; e) a potencialização dos mecanismos de defesa salivares; f) a proteção mecânica do elemento dental; g) a redução da influência de outros fenômenos de desgaste associados, que serão discutidas a seguir.

Tratamento das condições sistêmicas

O cirurgião-dentista deve estar apto para reconhecer as situações em que fatores sistêmicos são responsáveis pelo desenvolvimento do processo de erosão dental¹¹. Nessa circunstância, o paciente deve ser assistido por uma equipe multidisciplinar para tratamento das desordens somáticas e psicossomáticas e dos danos dentais.

 

 

 

 

 

Diminuição da frequência e severidade dos desafios erosivos

Controle dos hábitos dietéticos

O profissional deve reconhecer na dieta de cada indivíduo as substâncias ácidas responsáveis pela degradação da estrutura dental¹³ e orientar o paciente para o consumo inteligente das mesmas. Isto pode ser implementado pela diminuição da frequência de ingestão ou da proposta de restringi-la às refeições principais^13-14. Nesse aspecto, especula-se que o consumo de bebidas ácidas concomitantemente com alimentos levaria à diluição do efeito erosivo¹⁴, reduzindo os danos ao substrato dental.

Condição e método de ingestão

O método de ingestão das substâncias ácidas determina o tempo de contato do agente com a superfície dental13,15 e, consequentemente, o período em que o pH na interface dente-meio bucal permanece abaixo do pH crítico de dissolução do esmalte e da dentina^13,15, causando a desmineralização do dente. Dessa forma, os indivíduos devem ser orientados a não bochechar e a deglutir rapidamente a substância ácida^11-13. Neste sentido, pode-se recomendar o uso de canudos^11-13, pois o seu posicionamento na região posterior da cavidade bucal diminui o contato do agente erosivo com a superfície dental¹⁶.

Condição da substância ingerida

A temperatura das substâncias ingeridas pode influenciar o seu potencial erosivo^17-18. O consumo de bebidas e alimentos ácidos com baixas temperaturas (4ºC) resulta em menores perdas minerais18 e pode ser uma estratégia para minimizar seu potencial erosivo. Esse fenômeno poderia estar associado ao fato de que altas temperaturas (em torno de 50ºC) reduzem o pH da substância, pois a dissociação de ácidos fracos é termicamente favorecida¹⁸. Além disso, o processo de desmineralização¹⁷, com a difusão de elementos químicos através da superfície dental para o meio bucal^19-20, são potencializados por substâncias ácidas com temperaturas elevadas.

Embora haja especulações de que a presença de gás carbônico em bebidas ácidas possa maximizar os danos causados à superfície dental, sob o ponto de vista da erosão, foi demonstrado que bebidas carbonatadas e não carbonatadas não diferem entre si quanto ao potencial erosivo²¹.

Modificação de produtos ácidos

Considerando que o efeito erosivo de uma substância pode ser influenciado por seus aspectos químicos (pH, capacidade tampão, tipo de ácido, adesão à superfície dental, propriedades quelantes e concentração de cálcio, fosfato e flúor²², a modificação de alguns desses parâmetros poderia ser uma alternativa para reduzir o potencial dos agentes em promover a desmineralização da superfície dental. Entretanto, a manipulação de tais variáveis podem interferir no sabor e na estabilidade microbiológica e de ingredientes²³.

Dentre outras modificações, a adição de íons cálcio, fosfato e flúor na bebida ácida torna a solução supersaturada com relação à superfície dental²², e poderia diminuir a perda de minerais para o meio bucal. Todavia, como o incremento na concentração de minerais nas bebidas não implica em total proteção contra a dissolução da estrutura dental²², tem-se instituído outras estratégias para controlar a progressão das lesões de erosão.

Remineralização e aumento da resistência da superfície dental

Embora a saliva, devido à sua propriedade de remineralização, possa minimizar a ação deletéria dos ácidos e proteger a estrutura dental do desenvolvimento das lesões de erosão²⁴, a recuperação dos minerais da superfície afetada é apenas parcial²⁵. Além disso, considerando que tal propriedade é indivíduo-dependente²⁶, a prescrição de substâncias com potencial remineralizante pode auxiliar o ganho mineral da superfície desmineralizada e reduzir a solubilidade da estrutura dental em desafios ácidos subsequentes^11-13.

Nesse contexto, o flúor é o principal agente remineralizante indicado para prevenção e controle da erosão dental, agindo na redução da solubilidade da superfície, seguida do aumento da resistência superficial a partir da recuperação mineral^11-12. Nesse sentido, já se demonstrou que uma maior efetividade na proteção do substrato dental contra o desenvolvimento do desgaste erosivo está associada à aplicação de fontes de fluoreto com alta concentração²⁷. O principal mecanismo de ação do flúor na prevenção e controle da progressão das lesões de erosão se dá pela incorporação e/ou deposição de mineral tipo fluoreto de cálcio (CaF2)²⁸. Além da proteção mecânica proveniente do acúmulo de CaF² na superfície^22-29 durante a exposição a agentes erosivos, tal mineral dissocia-se, liberando íons flúor que se complexam com íons hidrogênio da substância ácida, minimizando seu potencial em promover a desmineralização superficial¹³, e íons cálcio, que podem ser incorporados pela estrutura dental. A quantidade e estabilidade do CaF² dependem da concentração, da frequência de aplicação, do pH27 e do tempo de exposição à fonte de fluoreto³⁰.

Embora dentifrícios e soluções para bochecho de uso caseiro representem fonte de exposição frequente a fluoretos, estes não têm se mostrado efetivos no controle da erosão dental devido à baixa concentração de flúor em suas composições (0,10% a 0,15% e 0,05% a 0,20%, respectivamente)²⁷. Como alternativa, há dentifrícios com fluoreto em alta concentração (0,5%); porém, ainda não existem estudos científicos que tenham comprovado sua capacidade de controlar a progressão de lesões erosivas. Nesse sentido, têm-se como opção os géis fluoretados, apresentados em concentrações de 0,5% a 1,25%, cuja eficiência tem sido demonstrada ser superior quando apresentados em formulações ácidas, como fluorfosfato acidulado e amina fluoretada associada ao fluoreto de sódio^31-32.Embora o uso de fontes mais concentradas de fluoretos, em associação ou não à utilização de dentifrícios, diminua significativamente a perda estrutural do dente após episódios erosivos³³, permanece inexplorado se as doses e frequências empregadas são seguras para indicação clínica. Tem-se demonstrado que vernizes fluoretados resultam em aumento da resistência da superfície dental exposta a agentes erosivos, mesmo sob a concentração de 0,1%^29,32,34. Esse efeito pode ser atribuído a sua proteção mecânica³², decorrente de sua estagnação na estrutura dental. Do ponto de vista da fluorterapia, com base na literatura disponível, o controle da erosão dental parece ser melhor desempenhado através do emprego de vernizes e géis.

Além de compostos fluoretados convencionais, outros produtos com propriedades remineralizantes, em que componentes específicos foram adicionados, podem favorecer a recuperação mineral das superfícies dentais desmineralizadas por ácidos. Os ingredientes ativos, mecanismos de ação e caracterização dos referidos produtos estão descritos na Tabela 1.

Embora alguns produtos apresentem resultados promissores, nem todos encontram-se disponíveis no mercado brasileiro. Além disso, trabalhos científicos sobre a eficiência de tais agentes remineralizantes são escassos.

 

 

 

Neutralização dos ácidos presentes no fluido bucal

A utilização de substâncias com propriedades neutralizantes pode favorecer a alcalinização de ácidos presentes no fluido bucal após desafios erosivos, reduzindo a desmineralização da superfície dental¹¹. O bicarbonato de sódio, devido a sua alcalinidade e capacidade tampão⁴⁰, poderia apresentar tal propriedade neutralizante^11-13,41. A principal forma de administração se dá através de uma solução aquosa para enxágue bucal.^11-13,41 No entanto, considerando as características do bicarbonato de sódio como alta solubilidade⁴² e baixa substantividade⁴² e a ausência de sítios de estagnação, como o biofilme por exemplo⁴³, a substância poderia ser facilmente eliminada da cavidade bucal, minimizando o seu efeito. Embora amplamente indicado como estratégia para controlar a progressão de lesões de erosão^11-13,41, a prescrição do bicarbonato de sódio como agente neutralizante faz-se em bases empíricas, e estudos adicionais são relevantes para comprovar sua eficiência e determinar o protocolo de sua aplicação.

Potencialização dos mecanismos de defesa salivares

O uso de gomas de mascar pode ser um auxiliar na prevenção e controle das lesões de erosão devido ao aumento do fluxo salivar, maximizando a função de remineralização da saliva^11-13. Além disso, a maior concentração do tampão bicarbonato na saliva estimulada¹¹ seria responsável por um aumento da sua capacidade tampão, favorecendo a propriedade de neutralização dos ácidos^11-12. Entretanto, as forças mastigatórias poderiam resultar em desgaste abrasivo da superfície desmineralizada^11,13, limitando, assim, a indicação do uso de gomas de mascar no controle da progressão da erosão.

Em casos de hipossalivação, a prescrição de substitutos salivares seria uma alternativa para simular as funções salivares, como lubrificação, remineralização e capacidade tampão, as quais minimizam o desgaste erosivo².

Proteção mecânica do elemento dental

O uso de protetores bucais tem sido recomendado com o intuito de proteger a superfície dental do contato com substâncias ácidas, em situações de exposição frequente a agentes erosivos^11,44. A utilização do dispositivo é indicada para indivíduos com refluxo gastroesofágico noturno, nadadores profissionais, degustadores de vinho e operários de indústrias de baterias e galvanização, durante o período em que as superfícies dentais estão sujeitas ao contato intensivo com os agentes ácidos^11,44.

Redução da influência de outros fenômenos de desgaste associados

Nos casos em que houver interação entre erosão dental e outros processos de desgaste, as estratégias preventivas e de controle específicas para as lesões erosivas devem ser reforçadas por medidas que minimizem os danos causados pelos fenômenos associados.

Para a interação erosão-abrasão já se demonstrou que o desgaste do esmalte e da dentina pode ser minimizado com a postergação da escovação em 1 hora após o desafio erosivo^45-47. Durante esse período, a saliva poderia exercer suas funções protetoras de neutralização dos ácidos presentes no fluido bucal e remineralização da superfície afetada^13,33. Outra medida para reduzir os efeitos deletérios resultantes da complexa interação entre o substrato erodido e componentes abrasivos é o uso de produtos fluoretados prévia ou, posteriormente, ao episódio ácido. O primeiro relaciona-se ao efeito do flúor com a redução da desmineralização e, consequentemente, da perda de estrutura dental¹⁴. Já a aplicação de flúor posteriormente ao desafio ácido promove uma recuperação mineral da superfície agredida^11,13, aumentando sua resistência estrutural e reduzindo o desgaste abrasivo subsequente^27-33.

Com relação à associação erosão-fadiga, a eliminação das interferências oclusais e o controle de hábitos parafuncionais, como bruxismo e apertamento dental48, poderiam minimizar a perda da integridade do dente.

 

CONSIDERAÇÕES FINAIS

O diagnóstico precoce e preciso das lesões de erosão dental associado ao reconhecimento dos fatores etiológicos específicos e aspectos moduladores fornecem subsídios ao profissional para elaboração de um programa individualizado de prevenção e controle da progressão da erosão. O direcionamento acerca das estratégias disponíveis pode ser viabilizado pelo maior entendimento dos mecanismos de ação das medidas de intervenção no processo de desgaste.

 

Colaboradores

DCF MESSIAS fez o levantamento bibliográfico, compilação das ideias e redação do artigo. MC SERRA e CP TURSSI contribuíram com informações adicionais, incremento das referências bibliográficas, e colaboração na documentação clínica.

 

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Endereço para correspondência:
DCF MESSIAS
Universidade de São Paulo,
Faculdade de Odontologia,
Departamento de Odontologia Restauradora.
Av. Café, s/n., 14040-904,
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Recebido: 29/6/2010
Aceito: 16/3/2011