ARTIGO ORIGINAL DE PESQUISA ORIGINAL RESEARCH ARTICLE

 

Avaliação do efeito da utilização de placas protrusivas e aumento de dimensão vertical de oclusão baseado em parâmetros polissonográficos em pacientes portadores da síndrome da apneia obstrutiva do sono

 

Evaluation of the effect of use of occlusal splints and increase of vertical dimension of occlusion based on polysomnographic parameters in patients with obstructive sleep apnea syndrome

 

 

Gilson Luiz Hoffmann^I; Milton Edson Miranda^II

^IEspecialista e Mestre em Odontologia na área de Prótese Dentária. Professor da Universidade da Região de Joinville (Univille) e do curso de especialização em Implantes do Thum Instituto de Pós-Graduação e Biopesquisas (Joinville, SC)
^IIMestre em Prótese pela Ohio State University (EUA), Doutor em Prótese pela Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (Fousp) e coordenador dos cursos de especialização e mestrado em Prótese pela São Leopoldo Mandic (Campinas, SP)

Endereço para correspondência

 

 

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RESUMO

INTRODUÇÃO: A síndrome da apneia e a hipoapneia obstrutiva do sono são a obstrução completa das vias aéreas pelo colapso dos tecidos da orofaringe, do palato mole e do dorso da língua, por um tempo aproximado de 10 segundos, com uma frequência de no mínimo 5 a 10 vezes por hora de sono. Os quatro tratamentos básicos são: aparelho de injeção contínua de ar durante o sono, cirurgia do palato e algumas vezes redução cirúrgica da língua, avanço cirúrgico da mandíbula e do osso hioide e uso de aparelho dental que mantenha a mandíbula e a língua avançadas durante a noite.
OBJETIVO E MATERIAL E MÉTODOS: O propósito deste trabalho foi demonstrar os resultados obtidos com o uso da placa protrusiva e de aumento da dimensão vertical de oclusão em pacientes portadores da síndrome da apneia obstrutiva do sono, por meio do exame de polissonografia realizado inicialmente sem o uso da placa e posteriormente com o uso dela.
RESULTADOS E CONCLUSÃO: Se não considerarmos os fatores índice de massa corpórea e tipo de oclusão de Angle entre os participantes da pesquisa que possuíam índice de apneia e hipoapneia acima do normal, 9 (70%) tiveram redução para o índice normal, 2 (15%) apresentaram uma redução desse índice, porém não alcançaram índices normais de apneia e hipoapneia, e os outros 2 pacientes (15%) inexplicavelmente tiveram índices maiores com o uso da placa do que sem o uso desta.

Palavras-chave: placa protrusiva; ronco e apneia; síndrome da apneia obstrutiva do sono.

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ABSTRACT

INTRODUCTION: Obstructive sleep apnea and hypopnea syndrome is the complete obstruction of the airways by the collapse of the oropharynx, soft palate and dorsal tongue for approximately 10 seconds, with a frequency of at least five to ten times per hour during sleep. The four basic treatments are: continuous positive airway pressure; surgery of the palate and sometimes surgical tongue reduction; surgical mandibular advancement followed by hyoid bone movement; use of a dental appliance that keeps the structures of the mandible and tongue advanced during the night.
OBJECTIVE, MATERIAL AND METHODS: The purpose of this research was to demonstrate the results obtained with the use of occlusal splints and increase of vertical dimension of occlusion in patients with obstructive sleep apnea syndrome, by means of a polysomnography performed initially without the use of splints and afterwards with the use of splints.
RESULTS AND CONCLUSION: If we do not take into consideration the body mass index and type of occlusion (Angle) among the participants of the research that revealed apnea and hypopnea indexes above the normal range, 9 of them (70%) had their indexes reduced to normal ranges, 2 (15%) had this index reduced, however they did not achieve normal ranges of apnea and hypopnea indexes, and the remaining 2 patients (15%) unexplainably had indexes that were higher with the use of splints than without.

Keywords: occlusal splints; snoring and apnea; obstructive sleep apnea syndrome.

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Introdução

A palavra apneia deriva do grego apnoea e significa ausência de respiração. A síndrome da apneia obstrutiva do sono é a obstrução completa das vias aéreas pelo colapso dos tecidos da orofaringe, do palato mole e do dorso da língua em torno de 10 segundos, com uma frequência mínima de cinco a 10 vezes por hora de sono. Já a hipoapneia é a obstrução parcial de mais de 50% das vias aéreas superiores. Durante o sono, os músculos e tecidos relaxam, a tonicidade desses tecidos diminui e eles se aproximam, bloqueando a passagem do ar. Além disso, a presença de excesso de tecido (como nas pessoas com sobrepeso) e de macroglossia, a pobre tonicidade muscular e o bloqueio das vias nasais podem agravar o problema. Lowe [8] definiu a síndrome da apneia e hipoapneia obstrutiva do sono (SAHOS) como a combinação de muitas queixas clínicas, sinais e sintomas que resultam de um número mínimo de obstruções parciais (hipoapneia) e/ou de obstrução total ou completa das vias aéreas superiores (apneia) durante o sono. Colombini e Pinto [3] descreveram a SAHOS como uma doença grave que se caracteriza por períodos de ronco interligados com episódios de silêncio de duração variável, associados ao esforço respiratório sem sucesso na abertura da via aérea e à consequente dessaturação do oxigênio no sangue arterial.

A literatura médica e odontológica que trata da área específica da apneia relata a utilização de diversos aparelhos propostos com o intuito de diminuir o número de eventos de apneias e hipoapneias em pacientes portadores da SAHOS. Os aparelhos intraorais apresentam várias vantagens sobre outras modalidades terapêuticas porque são de baixo custo e fácil confecção, não-invasivos, reversíveis e bem-aceitos pelos pacientes. Segundo as pesquisas consultadas neste trabalho, Knudson et al. [7] foram os pioneiros a descrever a técnica de confecção de um aparelho intraoral para tratamento da SAHOS em pacientes dentados. Mais recentemente, Tsuiki et al. [18] desenvolveram um aparelho intraoral para investigar se a redução da severidade da SAHOS estava associada significativamente com as mudanças de espaço aéreo superior depois de um avanço mandibular.

Os aparelhos intraorais mantêm as vias aéreas abertas da seguinte forma: a parte posterior da língua faz parte da parede das vias aéreas e a parte anterior da língua está inserida na sínfise mandibular. Com o uso do aparelho, a mandíbula movimenta-se para a frente, assim como a língua, aumentando o espaço das vias aéreas e reduzindo o ronco e a apneia.

O presente trabalho tem por objetivo investigar a eficácia de uma placa que promove a protrusão mandibular e o aumento da dimensão vertical de oclusão em pacientes portadores de SAHOS por meio do exame de polissonografia realizado inicialmente sem o uso da placa e posteriormente com a utilização dela.

 

Material e métodos

Aprovação pelo CEP

O projeto de pesquisa com o título "Avaliação por meio da polissonografia dos níveis de apneia antes e após o uso de placa protrusiva e de aumento de dimensão vertical" foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) em 23 de maio de 2005.

Amostragem: critérios de inclusão e exclusão

Foram escolhidos 20 pacientes diagnosticados com SAHOS que já realizaram o exame da polissonografia. Foi confeccionada uma placa de diagnóstico com avanço mandibular e aumento de dimensão vertical para os pacientes semelhante à descrita por Osseiran [11]. Uma segunda polissonografia foi feita utilizando a placa e depois foi desenvolvido um comparativo dos resultados.

Para os critérios de inclusão, foram selecionados todos os pacientes, independentemente de sexo e idade, que possuíam o exame de polissonografia inicial e apresentavam ronco ou SAHOS.

Para os critérios de exclusão, foram retirados da amostra os pacientes que não possuíam o exame de polissonografia prévio, os que demonstravam sinais de desordem temporomandibular (DTM) e os que tinham limitação para realizar o movimento de protrusão mandibular. Excluíram-se também os pacientes que, apesar de conter a polissonografia inicial e final, apresentavam ronco, mas o índice de apneia e hipoapneia (IAH) enquadrava-se dentro do normal, e uma leve dessaturação de oxigênio.

Delineamento experimental: variáveis analisadas

Foram analisadas as seguintes variáveis: gênero, idade, grau de severidade da SAHOS (quadro I), índice de massa corpórea (IMC) (quadro II) e classificação da oclusão, segundo Angle.

 

 

 

 

Análise estatística

Os resultados foram divididos em quatro grupos: obesos classe I, obesos classe II, não-obesos classe I e não-obesos classe II. Utilizou-se o teste de exato de Fisher para análise dos resultados.

Técnica de confecção do aparelho

As ilustrações a seguir mostram a técnica de confecção:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Após a utilização do aparelho, foi solicitado que o paciente perguntasse às pessoas que dormiam próximas a ele se notaram diminuição do ronco, e esses dados foram catalogados em suas fichas clínicas. Depois de 30 dias de uso do aparelho, foi feito um encaminhamento do paciente para realizar uma segunda polissonografia.

Posteriormente à realização da segunda polissonografia, foi feita uma avaliação dos níveis de apneia, ronco e saturação de oxigênio, para comparar com os resultados do primeiro exame.

 

Resultados

A avaliação da severidade das SAHOS foi considerada conforme a Academia de Medicina do Sono, baseada no índice de apneia e hipoapneia (IAH).

Dos 20 pacientes avaliados, 16 apresentavam IAH considerado acima do normal. Entre esses pacientes, 13 (82%) tiveram a redução do IAH para índices normais ou muito próximos da normalidade, 1 (6%) teve redução desse índice, porém não alcançou o IAH normal, e os outros 2 (12%) tiveram IAH maior com o uso da placa do que sem a utilização dela.

A tabela I, os quadros III, IV e V e o gráfico 1 evidenciam os resultados obtidos.

 

 

 

 

 

 

 

 

Discussão

O aparelho proposto neste trabalho foi semelhante ao descrito por Osseiran [11] e difere dos demais por não utilizar elásticos, rampas de resina ou outros acessórios. Ele tem custo reduzido, fácil confecção e ajuste, porém é feito com um material rígido, o que o torna menos confortável aos pacientes. Dessa forma, poderá ser utilizado temporariamente para avaliar, por meio de duas polissonografias, a eficiência na redução do IAH e do ronco e a ausência de sintomatologia dolorosa. Assim, pode-se ter certeza nos resultados indicando-se um aparelho com custo mais elevado, semelhante ao descrito por Roveri [16], que é confeccionado com silicone, muito mais confortável aos pacientes portadores da SAHOS e com igual eficiência, já que se utiliza a mesma relação intermaxilar e o mesmo aumento da dimensão vertical do aparelho inicial, ou seja, do aparelho utilizado nesta pesquisa.

Segundo vários autores [1, 4, 6, 8, 10, 12, 14, 17, 19], os aparelhos intraorais são recomendados apenas para os casos de apneias leves e moderadas, porém Cohen [2] avaliou 25 pacientes e verificou que 90% dos pacientes com SAHOS branda a moderada obtiveram sucesso com o tratamento e 60% com SAHOS moderada a severa também alcançaram bons resultados. O autor concluiu que os aparelhos intraorais também podem ser indicados para os casos severos, estando de acordo com os resultados obtidos neste trabalho, que demonstrou ocorrências de sucesso em pacientes com esse grau de severidade.

No que se refere ao ronco, conforme o resultado da segunda polissonografia com a utilização da placa, esta demonstrou uma eficiência de 50% de pacientes que zeraram o ronco e um índice de 15% que tiveram uma redução do ronco de pelo menos 63%. Nos pacientes com diminuição pequena, em que o exame não mostrou grandes modificações ou até quando houve aumento no tempo de ronco, a avaliação clínica dos cônjuges e companheiros deles indica que ocorreu uma melhora significativa na diminuição do ronco. Isso acontece porque algumas vezes o ruído da entrada de ar na placa durante a respiração no período do sono pode ser registrado como ronco pelo aparelho de polissonografia, mas o ruído característico do ronco é eliminado e não percebido pelos cônjuges e companheiros. Esses dados sugerem que, no item ronco, a placa deve ser sempre a primeira alternativa ou tentativa de tratamento.

 

Conclusão

De acordo com os resultados obtidos neste trabalho, podemos concluir que:

• o grau de severidade de apneia dos pacientes não influiu nos resultados;

• entre os pacientes classe I de Angle, pelo teste de exato de Fisher, não houve diferenças significativas pré e pós utilização do aparelho entre pacientes com IMC normal e alterado;

• entre os pacientes classe II de Angle, houve 100% de melhora entre os seis pacientes avaliados com o uso do aparelho intraoral, independentemente de seu IMC;

• não houve correlação entre IMC e os resultados obtidos pós-placa, porém entre pacientes classe I e classe II as diferenças foram muito significativas;

• esse tipo de aparelho intraoral deve ser sempre a primeira opção ou tentativa de tratamento para o ronco.

 

Referências

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Endereço para correspondência:
Gilson Luiz Hoffmann
Departamento de Odontologia da Univille – Campus Joinville
Campus Universitário, s/n.º – Bairro Bom Retiro
CEP 89219-905 – Joinville – SC
E-mail: gilsonlhoffmann@gmail.com

Recebido em 19/6/2009.
Aceito em 15/9/2009.
Received on June 19, 2009.
Accepted on September 15, 2009.