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RSBO (Online)
versão On-line ISSN 1984-5685
RSBO (Online) vol.7 no.1 Joinville Mar. 2010
ARTIGO ORIGINAL DE PESQUISA ORIGINAL RESEARCH ARTICLE
Prevalência de candidose bucal em pacientes hospitalizados e avaliação dos fatores de risco
Prevalence of oral candidiasis in hospitalized patients and evaluation of risk factors
Roberta Targa StramandinoliI; Paulo Henrique Couto SouzaII; Fernando Henrique WestphalenIII; Julio César BisinelliIV; Sérgio Aparecido IgnácioV; Liliane Soares YurgelVI
ICirurgiã-dentista formada pela Universidade Federal do Paraná (UFPR). Mestre em Odontologia, na área de concentração em Estomatologia, pela Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUCPR) e doutoranda em Oncologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP)
IIResponsável pela área de concentração em Estomatologia (orientador) e professor titular do curso de Odontologia do Centro de Ciências Biológicas e da Saúde da PUCPR
IIIProfessor titular do curso de Odontologia do Centro de Ciências Biológicas e da Saúde da PUCPR
IVProfessor do curso de Odontologia do Centro de Ciências Biológicas e da Saúde da PUCPR
VProfessor titular da disciplina de Estatística do Centro de Ciências Biológicas e da Saúde da PUCPR
VIProfessora da Faculdade de Odontologia da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS)
RESUMO
INTRODUÇÃO: A candidose bucal (CB) é uma infecção fúngica oportunista, prevalente principalmente em pacientes imunossuprimidos.
OBJETIVO: Investigar a prevalência de CB nos pacientes internados em dois hospitais universitários da Pontifícia Universidade Católica do Paraná, em Curitiba (PR), relacionando-a com fatores predisponentes locais e sistêmicos.
MATERIAL E MÉTODOS: Um total de 160 pacientes foi avaliado entre os meses de julho e outubro de 2006. Além da análise do prontuário, cada paciente foi interrogado e avaliado de modo clínico intraoral e extraoralmente, buscando o reconhecimento de lesões compatíveis com candidose.
RESULTADOS: Os resultados foram analisados pelos testes do qui-quadrado (x2) e da diferença entre duas proporções, com nível de significância de 5%. A prevalência de candidose foi de 30% (n = 48). Em relação aos fatores de risco locais, a prevalência foi dependente estatisticamente do uso de prótese total ou parcial removível superior, do tempo de uso da mesma prótese, da utilização da prótese no período de internação, da condição de higiene, da frequência de higienização e do uso contínuo da prótese (p < 0,05). Entre os fatores sistêmicos analisados, a prevalência da doença manifestou relação significante com a idade do paciente e o uso de sonda nasogástrica (p < 0,05).
CONCLUSÃO: Os resultados indicam que fatores de risco locais apresentam forte associação com CB em pacientes hospitalizados, enfatizando a importância quanto aos cuidados de higiene bucal e com a prótese desses pacientes, principalmente de usuários de sonda nasogástrica.
Palavras-chave: candidíase bucal; prevalência; fatores de risco; pacientes internados.
ABSTRACT
INTRODUCTION: Oral candidiasis (OC) is an opportunistic fungal infection, prevalent mainly in immunosuppressed patients.
OBJECTIVE: To investigate the prevalence of OC in hospitalized patients in two university hospitals of Pontifical Catholic University of Paraná, Curitiba-PR, relating with local and systemic predisposing factors.
MATERIAL AND METHODS: A total of 160 patients were evaluated between the months of July to October 2006. Besides the analysis of medical records, each patient was questioned and intra-and extra-oral clinically evaluated, looking for injuries consistent with candidiasis.
RESULTS: The results were analyzed by the tests of the chi-square (x2) and the difference between two ratios, with a level of significance of 5%. Prevalence of oral candidiasis was 30% (n = 48). In relation to the local risk factors, prevalence of oral candidiasis was statistically dependent on the use of upper removable total or partial prosthesis, on the time of use of the same prosthesis, on the use of prosthesis during hospitalization, on the hygiene condition, on the frequency of cleaning and on the continued use of the prosthesis (p < 0.05). Among the systemic factors analyzed, prevalence of oral candidiasis was statistically dependent on the age of the patients and on the use of nasogastric probe (p < 0.05).
CONCLUSION: Results indicate that local risk factors have a strong association with the prevalence of OC in hospitalized patients, emphasizing the importance regarding the oral hygiene care and the prosthesis of these patients, especially the ones that use a nasogastric probe.
Keywords: oral candidiasis; prevalence; risk factors; hospitalized patients.
Introdução
A candidose, candidíase ou monilíase bucal foi reconhecida como entidade clínica por Hipócrates, que descreveu essa infecção associada a outras alterações sistêmicas em seu tratado intitulado Epidemia 400 anos depois de Cristo. As melhores descrições sobre a doença foram relatadas em 1846, quando as lesões bucais foram correlacionadas à presença do fungo, denominadas atualmente como candidose aguda pseudomembranosa [17].
Essa doença pode ser definida como uma infecção oportunista causada pelo fungo do gênero Candida, sendo a espécie albicans a mais comum [20]. Além do C. albicans, outras espécies têm sido citadas, como C. tropicalis, C. pseudotropicalis, C. parapsilosis, C. stellatoidea, C. glabrata, C. guilliermondii, C. krusei, C. kefyr e C. dubliniensis [25]. Sua forma de ação varia desde a colonização de mucosas até o comprometimento de órgãos sistêmicos, sendo resultado das diferentes interações entre o fungo e o hospedeiro [13].
Lacaz et al. e Dignani et al. demonstraram que Candida albicans é um microrganismo facilmente encontrado na mucosa bucal, gastrintestinal e vaginal de pessoas saudáveis [13, 5], o que sugere que apenas a presença do agente etiológico não é suficiente para produzir clinicamente a doença [17, 22]. É necessário que ocorram modificações no estado de equilíbrio do hospedeiro, favorecendo a patogênese dos microrganismos integrantes da microbiota bucal, entre eles Candida albicans. Dessa forma, quando a virulência do fungo supera a resistência do hospedeiro, o fungo passa da condição saprófita para a parasitária [4].
Os fatores predisponentes da candidose estão associados às alterações locais e/ou sistêmicas. Entre as locais citam-se uso de aparelhos ortodônticos e protéticos, mudanças de hábitos alimentares, tabagismo, higiene bucal precária e hipossalivação. Entre os sistêmicos estão alterações hormonais, uso de algumas medicações, imunossupressão, Aids, radioterapia, quimioterapia e as próprias doenças sistêmicas, como a diabetes mellitus [2]. Mesmo com todos esses fatores, é preciso ocorrer, ainda que de maneira superficial, a invasão do fungo nos tecidos. Por tais razões, a alta incidência da candidose bucal ocorre principalmente pela multiplicidade de fatores predisponentes [6].
Existem algumas classificações clínicas da candidose bucal descritas na literatura, entretanto há quatro manifestações básicas da doença: candidose aguda pseudomembranosa, candidose aguda atrófica, candidose crônica hiperplásica e candidose crônica atrófica. Pode acontecer na mucosa palatina, na qual recebe a denominação de estomatite protética, e nas comissuras bucais, conhecida como queilite angular [15].
Em ambiente hospitalar, cujos pacientes normalmente estão sob terapia medicamentosa prolongada e intensiva, e com cuidados precários de saúde bucal, as infecções oportunistas tendem a se manifestar com mais frequência e severidade. O diagnóstico precoce e o consequente tratamento da candidose bucal desses pacientes podem levar a uma melhora da sua condição sistêmica e imune, favorecendo sua recuperação e qualidade de vida [3]. De acordo com alguns autores, pacientes hospitalizados apresentam maior prevalência de candidose bucal em razão de alterações sistêmicas e locais que alteram a flora microbiana, contribuindo para infecções oportunistas [9, 18].
O conhecimento e o estudo aprofundado das diversas manifestações clínicas e das hipóteses de diagnóstico são de fundamental importância para que o cirurgião-dentista possa diagnosticar, tratar e orientar pacientes portadores de candidose bucal.
Os objetivos do presente trabalho foram investigar e discutir a prevalência de candidose bucal nos pacientes internados em dois hospitais universitários da Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUCPR), em Curitiba (PR), procurando relacioná-la com fatores predisponentes locais e sistêmicos.
Material e métodos
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da PUCPR, sob protocolos 1.158 e 1.159. Os pacientes avaliados assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido.
Durante os meses de junho a outubro de 2006, 160 pacientes internados em dois hospitais universitários da PUCPR, em Curitiba (PR), foram entrevistados e avaliados clinicamente. Os critérios de inclusão foram: tempo mínimo de internação de quatro dias, possibilidades físicas e verbais para a realização do exame clínico. Já os critérios de exclusão foram: limitação da abertura bucal e uso de antifúngico no período de internação hospitalar.
Utilizou-se a classificação clínica de candidose bucal, a qual apresenta quatro formas distintas da doença: candidose aguda pseudomembranosa, candidose aguda atrófica, candidose crônica atrófica e candidose hiperplásica [15]. Inicialmente realizou-se o estudo do prontuário médico de cada participante, coletando dados referentes à identificação, ao tempo de internação, à história médica atual e pregressa, à história sociopsicológica, aos exames complementares e à prescrição médica.
O exame clínico foi feito por um único observador, no próprio leito de internação do paciente, consistindo da anamnese e do exame físico extra e intrabucal, para o qual foram empregadas espátula de madeira, gaze esterilizada e uma lanterna portátil. A anamnese visou levantar informações quanto à sintomatologia, ao uso de prótese dentária ou aparelho ortodôntico, ao método e à frequência de higienização, à condição de higiene bucal e protética, ao uso da prótese durante internamento, ao uso contínuo e tempo de uso da prótese. Em seguida, procedeu-se ao exame físico extra e intrabucal, com o intuito de identificar e classificar lesões compatíveis clinicamente com candidose bucal. O diagnóstico de candidose bucal foi baseado no reconhecimento das características clínicas próprias de cada forma. Não foram utilizados exames complementares microbiológicos para confirmação de diagnóstico, uma vez que a clínica nesses casos foi soberana.
Os dados coletados foram organizados em planilhas do programa Excel 2003 e submetidos à análise de distribuição de frequência. Posteriormente aplicaram-se os testes do qui-quadrado de Pearson e da diferença entre duas proporções, com nível de significância de 5%.
Resultados
Dos 160 pacientes internados avaliados, um total de 48 apresentou manifestação clínica compatível com candidose bucal, indicando que a prevalência de candidose encontrada neste estudo foi de 30%. Do total de pacientes com candidose (n = 48), 30 eram mulheres e 18 homens. Não houve diferença estatisticamente significante desse fator de risco, para p < 0,05.
Entre os fatores sistêmicos avaliados, apenas a faixa etária do paciente e o uso de sonda nasogástrica apresentaram dependência estatística com a presença de candidose bucal, com valores de p menores que 0,05.
Os resultados da avaliação dos fatores de risco sistêmicos, como diabetes mellitus e uso de medicamentos como antibióticos de largo espectro, corticosteroides e psicotrópicos, não indicaram dependência estatisticamente significante com a presença de candidose, embora fossem constatados em pacientes com manifestações clínicas da infecção.
Todos os fatores locais avaliados demonstraram dependência estatística com a presença de candidose bucal, para p < 0,05.
Os resultados da pesquisa estão ilustrados na tabela I.
Discussão
A incidência de candidose bucal encontrada nos pacientes hospitalizados avaliados foi de 30%. Com base nos resultados, observa-se que a prevalência de lesões bucais em pacientes internados em ambiente hospitalar é considerável, reafirmando os trabalhos anteriores [9, 18]. Essa ocorrência é justificada pelas alterações sistêmicas que o paciente hospitalizado apresenta, associada à terapia medicamentosa intensiva e prolongada, a qual diminui a imunidade do paciente e provoca um desequilíbrio na microbiota bucal autóctone, favorecendo a instalação de infecções oportunistas.
Observou-se também que as mudanças de hábito que o paciente enfrenta enquanto está hospitalizado, a precariedade em relação aos cuidados bucais e o estresse adquirido nesse período influenciam diretamente no estabelecimento de infecções oportunistas.
Alguns autores garantem que o diagnóstico da candidose bucal é fundamentalmente clínico, uma vez que a presença de colônias de Candida no exame microbiológico não é conclusiva nos casos em que há ausência de sinais clínicos de infecção [14], considerando que o fungo faz parte da microbiota bucal de pacientes saudáveis [11, 22]. O diagnóstico clínico normalmente é confirmado pela resposta positiva ao tratamento antifúngico empregado [7]. Outros autores, por sua vez, afirmam que o diagnóstico de candidose deve ser feito com base nos sinais, sintomas e achados micológicos, ressaltando que nenhum exame pode ser conclusivo de modo isolado, embora lesões compatíveis clinicamente com candidose estejam associadas a culturas positivas de Candida, na grande maioria dos casos [16]. Para a presente pesquisa, o diagnóstico de candidose bucal foi exclusivamente baseado no reconhecimento das lesões clínicas, uma vez que é assim realizado na rotina médica e odontológica, pelo custo dispendioso e tempo de resposta dos resultados, que muitas vezes é maior do que o tempo de internamento do paciente. A resposta positiva da infecção à terapia antifúngica confirma o diagnóstico nesses casos.
Quanto aos fatores de risco, releva-se o fato de que, além dos aspectos inerentes ao próprio fungo, existem fatores locais e sistêmicos que estão diretamente relacionados com o início da doença. Sobre os fatores locais, por um lado, encontra-se concordância entre os autores principalmente no que se refere ao uso de próteses dentárias totais e parciais e aparelhos ortodônticos fixos, bem como da higiene bucal e da prótese, com o aparecimento da doença [10, 12]. Por outro lado, as opiniões são divergentes quanto à relação de dependência entre o método e a frequência de higienização da prótese com o surgimento da infecção. Estudos anteriores não observaram tal relação de causa e efeito [10, 19], ao passo que outros constataram essa dependência entre os dois fatores, além de outros aspectos, como o tempo de uso da prótese, seu uso contínuo e sua condição de higiene [10]. Nesta pesquisa, foi encontrada relação significante com a presença de candidose bucal em todos os fatores de risco locais avaliados: uso de aparelho protético, tempo de uso da prótese, utilização da prótese total no período de internação, condição de higiene da prótese, método e frequência de higienização e uso contínuo da prótese.
Quanto aos fatores sistêmicos associados à candidose, autores afirmam que aqueles relacionados ao hospedeiro, como a condição imunológica e alterações hormonais, também são importantes, sugerindo que medidas preventivas mais efetivas devem ser instituídas nesses pacientes, a fim de prevenir infecções fúngicas [11]. Nesse aspecto, outros estudos salientam que, sobre a etiopatogenia da candidose, idosos hospitalizados apresentam alta contagem de colônias do gênero Candida na saliva. Por conseguinte, apesar de se saber que apenas a presença do fungo não representa a infecção propriamente dita, em indivíduos debilitados sistemicamente a colonização elevada pelo fungo pode favorecer o surgimento da doença com maior severidade [9, 18].
Os principais fatores de risco para infecções fúngicas em pacientes hospitalizados são: anemia, desnutrição, desidratação e etilismo [23]. Alguns trabalhos ratificam a relação da presença de candidose bucal com fatores de risco sistêmicos, como uso de antibióticos de largo espectro, corticosteroides e psicotrópicos, presença de diabetes mellitus, desordens imunológicas, neoplasias malignas, deficiência nutricional, anemia, além da idade e do sexo [2, 3, 7, 8, 21, 24]. Drogas psicotrópicas reduzem o fluxo salivar, modificam a microbiota bucal e provocam alterações epiteliais na mucosa, contribuindo para a infecção por Candida [1]. A imunossupressão induzida pela utilização de corticosteroides seleciona e favorece o crescimento de C. albicans em pacientes que fazem uso contínuo do medicamento [6].
Conclusão
Com base nos resultados da presente pesquisa, pôde-se verificar que a prevalência de candidose bucal nos pacientes internados em dois hospitais universitários da PUCPR avaliados foi de 30%. Quanto aos fatores de risco sistêmicos, a idade e o uso de sonda nasogástrica foram os que apresentaram associação estatisticamente significante com a presença de candidose, indicando que pacientes idosos e usuários de sonda nasogástrica requerem atenção especial em relação aos cuidados bucais, para minimizar os riscos de infecção oportunista. Todos os fatores locais analisados demonstraram relação estatisticamente significante com a presença de candidose bucal, reforçando a importância dos cuidados bucais em pacientes hospitalizados, principalmente em usuários de próteses dentárias. Os dados deste estudo permitem concluir a necessidade de uma atenção multidisciplinar e especializada no ambiente hospitalar, com o intuito de planejar o atendimento de forma integral, prevenindo e tratando doenças oportunistas, promovendo dessa maneira saúde e qualidade de vida para pacientes hospitalizados.
Agradecimentos
Os autores agradecem a todos os pacientes, enfermeiros, médicos e colegas que contribuíram para a realização deste trabalho.
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Endereço para correspondência:
Roberta Targa Stramandinoli
Rua Francisco Torres, n.º 742 ap. 1.202 Centro
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E-mail: robertastramandinoli@yahoo.com.br
Recebido em 8/6/2009.
Aceito em 22/7/2009.
Received on June 8, 2009.
Accepted on July 22, 2009.