ARTIGO DE REVISÃO DE LITERATURA LITERATURE REVIEW ARTICLE

 

Doença periodontal e sua influência no controle metabólico do diabete

 

Periodontal disease and its influence on the metabolic control of diabetes

 

 

Marcia Maehler^I; Tatiana Miranda Deliberador^II; Geisla Mary Silva Soares^III; Ricardo Luiz Grein^I; Gastão Valle Nicolau^I

^IDepartamento de Estomatologia, Universidade Federal do Paraná – Curitiba – PR – Brasil
^IIFaculdade de Odontologia, Universidade Positivo – Curitiba – PR – Brasil
^IIIUniversidade de Guarulhos – Guarulhos – SP – Brasil

Endereço para correspondência

 

 

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RESUMO

INTRODUÇÃO: Atualmente se aceita que a doença periodontal (DP) é mais prevalente e mais severa em pessoas portadoras de diabete melito (DM) do que nas não diabéticas. Por outro lado, indivíduos com periodontite severa podem apresentar dificuldade em realizar o controle glicêmico.
OBJETIVO: Por meio de uma revisão da literatura, determinar a influência da DP no controle metabólico dos pacientes diabéticos.
REVISÃO DE LITERATURA: Mediante pesquisa na base de dados PubMed entre os meses de novembro e dezembro de 2008 foram relacionados diversos artigos da bibliografia atual e clássica, utilizando unitermos como periodontite e diabete melito. Dos 44 trabalhos encontrados, metade (n = 22) referia-se a estudos em humanos após tratamento periodontal mecânico somente ou associado a uma terapia antimicrobiana tópica ou sistêmica. Destes, dez apresentaram resultados benéficos quanto ao controle glicêmico. Três artigos (n = 3) traziam pesquisas simulando a periodontite em ratos pré-dispostos ou portadores de DM. Os resultados para as investigações epidemiológicas (n = 5), de revisão de literatura e meta-análise (n = 14) mostraram-se positivamente similares aos estudos em humanos após tratamento periodontal para quatro e 11 artigos, nessa ordem. As possíveis trajetórias patofisiológicas comuns entre DP e DM avaliadas pelos autores foram relacionadas a marcadores inflamatórios, à resposta do hospedeiro alterada e à resistência a insulina.
CONCLUSÃO: A periodontite pode influenciar no controle glicêmico do diabete. No entanto a padronização das pesquisas no tocante à terapia periodontal e ao grupo testado torna-se necessária para consolidar a relação bidirecional entre DP e DM e auxiliar no tratamento multiprofissional dos pacientes acometidos por tais patologias.

Palavras-chave: diabete melito; periodontite; índice glicêmico.

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ABSTRACT

INTRODUCTION: Currently, it is accepted that the periodontal disease is more prevalent and severe in people with diabetes mellitus glycemic index.
compared to non-diabetic people. On the other hand, patients with severe periodontitis may present difficulty in performing glycemic control.
OBJECTIVE: The objective of the present study is to determine, through a literature review, the influence of the periodontal disease on the metabolic control of diabetic patients.
LITERATURE REVIEW: PubMed database was searched, from November to December of 2008, and several studies comprising the current and classic literature were listed, using the following uniterms: periodontitis and diabetes mellitus. Forty and four reports were found. Half of them (n = 22) was conducted in humans after the mechanic periodontal treatment alone or associated with a topic or systemic antimicrobial therapy. Ten of these studies presented beneficial results regarding to the glycemic control. Three studies (n = 3) were conducted in animals, simulating periodontitis in pre-diabetic or diabetic rats. The results of epidemiologic (n = 5), literature review, and meta-analysis (n = 14) studies were positively similar to the studies in humans after the periodontal treatment, in 4 and 11 articles, respectively. The most common possible patho-physiological paths between periodontal disease (DP) and diabetes mellitus (DM) evaluated by the authors were related to the inflammatory markers, the host's modified response, and the resistance to insulin.
CONCLUSION: Periodontitis may influence on the glycemic control of diabetes. However, the study's standardization in relation to both the periodontal therapy and the studied groups are necessary to consolidate the bidirectional relationship between DP and DM and to help in the multidisciplinary treatment of the patients suffering of these diseases.

Keywords: diabetes mellitus; periodontitis; glycemic index

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Introdução

O termo doença periodontal (DP) refere-se a diferentes quadros clínicos, denominados doenças gengivais ou gengivite quando limitados aos tecidos periodontais de proteção (gengiva e mucosa alveolar) e periodontite quando acometem os tecidos periodontais de suporte do elemento dentário (osso alveolar, cemento e ligamento periodontal).

A periodontite caracteriza-se por perda de inserção progressiva, incluindo destruição do ligamento periodontal e suporte ósseo alveolar, resultado de uma interação entre o biofilme dental (acúmulo de placa bacteriana) e as respostas celulares e vasculares dos tecidos periodontais [5].

A instalação e a progressão da DP envolve um conjunto de eventos imunopatológicos e inflamatórios que podem ser influenciados por fatores modificadores locais, ambientais, genéticos e doenças sistêmicas, sobretudo o diabete, capazes de exacerbar a resposta do hospedeiro ante os agentes microbianos [29]. Por outro lado, essa relação é bidirecional, ou seja, o tratamento periodontal também pode influir no controle glicêmico de pacientes diabéticos [11].

Tal hipótese ainda não foi bem elucidada. Entretanto várias associações entre periodontite e diabete melito (DM) foram comprovadas, entre elas relações epidemiológicas [18, 22, 42, 47], imunológicas [2, 3, 7, 16, 20, 28, 33, 49], microbiológicas [24] e clínicas [12, 19, 23, 27, 36, 40].

O objetivo do presente estudo é determinar, por meio de uma revisão da literatura, a influência da DP no controle metabólico de sujeitos com DM.

 

Revisão de literatura

O procedimento adotado para a obtenção dos dados necessários para os fins deste estudo compreendeu a realização de levantamento de artigos na base PubMed, com acesso via internet. O acesso aos textos na íntegra foi mediado pelo portal da Capes (Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior). Para a realização dos levantamentos utilizaram-se as seguintes combinações de termos descritores: periodontitis e diabetes mellitus. Dessa forma, a pesquisa efetuada entre os meses de novembro e dezembro de 2008 abrangeu artigos da bibliografia atual e clássica indexados nessa base de dados. Primeiramente, para restringir as referências, consideraram-se somente trabalhos do período de 1990 à data da execução do levantamento de dados. Depois se verificaram as referências que diziam respeito à temática em questão – controle metabólico e doença periodontal; os demais artigos foram descartados. O terceiro passo consistiu em delimitar os textos em cinco categorias: revisão de literatura, metaanálise, estudos clínicos com humanos, estudos epidemiológicos de acompanhamento (follow up) com humanos e pesquisas com animais.

A quantidade, a amplitude e a metodologia das evidências mostraram-se diversificadas. De cinco investigações epidemiológicas de acompanhamento (follow up) encontradas [18, 22, 37, 42, 47], quatro sugerem que o pobre controle glicêmico em diabéticos pode estar associado à alta prevalência da periodontite severa [18, 22, 42, 47]. Todavia, para Sastrowijoto et al. (1990) [37], a melhora no controle metabólico não teve potencial impacto posteriormente à melhora clínica periodontal ao questionar a relação entre DP e DM. Os cinco trabalhos abarcaram portadores de DM tipo 1 ou 2 ou ambos. Não houve restrição de gênero, e a quantidade de pacientes acompanhados variou (n = 6 até n = 10.590), assim como o critério de idade (a partir de 15 anos ou apenas população adulta). Os critérios de controle glicêmico oscilaram entre HbA1 e níveis plasmáticos de glicose. A fim de avaliar a DP, analisaram-se o nível de inserção clínica e/ou a profundidade de sondagem. A duração das pesquisas foi de 12 a 84 meses.

Em relação aos estudos clínicos, 11 trazem os resultados do controle glicêmico após tratamento periodontal mecânico unicamente (consistindo em raspagem, alisamento radicular e orientação de higiene bucal) [1, 4, 7, 8, 19, 24, 28, 38, 39, 40, 45]. Em diversos artigos realizou-se tratamento periodontal mecânico associado ao uso de antimicrobiano tópico (minociclina administrada localmente no interior da bolsa ou clorexidina como enxaguatório bucal) [6, 16, 20, 23, 50]. Alguns autores fizeram tratamento periodontal mecânico com antibioticoterapia sistêmica (doxiciclina 100 mg ou amoxicilina + clavulanato 875 mg) [33, 35, 36]. Em outros três artigos o tratamento periodontal mecânico foi combinado com antibioticoterapia sistêmica e administração de antimicrobiano tópico (doxiciclina 100mg + clorexidina como enxaguatório bucal) [12, 17, 27]. Houve pesquisadores que perceberam melhora no controle metabólico do diabete após terapia periodontal [12, 16, 19, 23, 24, 27, 28, 33, 36, 40]. Em duas investigações comprovou-se a relação bidirecional entre DP e DM depois do tratamento periodontal [7, 20], confirmada por meio das interações dos níveis elevados de marcadores como IL-1, TNFα e outros marcadores inflamatórios presentes em diabéticos com pobre controle metabólico e portadores de DP, produzindo um efeito somatório quando ambas as doenças estão presentes, o que dificulta o controle glicêmico e a melhora clínica da DP.

Contudo nove artigos não relataram nenhum efeito significantemente benéfico ao controle glicêmico após terapia periodontal, mesmo quando somados ao tratamento antimicrobiano sistêmico ou tópico [1, 4, 6, 8, 17, 35, 38, 39, 50]. Conduziramse esses estudos com no mínimo um grupo tratado e um controle, com duração de dois a 60 meses do monitoramento depois da terapia. O número de pacientes acompanhados variou. Como parâmetros para avaliar a DP, empregaram-se o nível de inserção clínica, a profundidade clínica de sondagem e o nível de perda óssea alveolar. Para controle da DM, utilizaram-se os níveis de hemoglobina glicosilada.

Quanto à pesquisa em animais, consideraramse os níveis de insulina, a resistência a insulina, fatores séricos de TNF-α, IL-1β, IL-6, ácido livre de gordura (FFA), teste de tolerância a glicose e perda óssea alveolar [2, 3, 49]. Quatro grupos controle foram enumerados: animais obesos em estado pré-diabético apenas, animais obesos prédiabéticos e com DP, animais esguios em estado prédiabético somente e animais esguios pré-diabéticos e portadores de DP. Estimulou-se a obesidade mediante uma dieta com altas concentrações de gordura. Os índices examinados demonstraram que a periodontite é um fator facilitador no desenvolvimento do diabete e responsável pelo agravamento do estado pré-diabético dos animais, por meio de distúrbios na homeostase da glicose [3]. Andersen et al. (2006) [2] classificaram os grupos controle do seguinte modo: com DM tipo II, portadores de DP, com DP e DM tipo II e não portadores de ambas as doenças. Os índices averiguados evidenciaram que a DP experimental em cobaias induziu o aumento da intolerância a glicose, alterando assim o controle metabólico nos ratos diabéticos. Watanabe et al. (2008) [49] assim dividiram os quatro grupos controle de animais obesos com diabete tipo II: com DP e alimentados com dieta composta por altas concentrações de gordura, não portadores de DP e alimentados com dieta composta por altas concentrações de gordura, com DP e alimentados com dieta composta por baixas concentrações de gordura, não portadores de DP e alimentados com dieta composta por baixas concentrações de gordura. Os resultados indicaram que a periodontite contribui muito para aumentar os níveis de TNF-α em ratos sustentados com altas concentrações de gordura, acelerando o início da resistência a insulina severa, o que sugere uma possível sinergia entre as patologias.

Adicionalmente 13 artigos de revisão de literatura [10, 11, 13, 14, 15, 25, 26, 30, 31, 32, 41, 43, 44] e um de meta-análise [9] foram encontrados. Doze deles concluíram que após tratamento periodontal houve melhora no controle glicêmico em pacientes diabéticos, por intermédio de reduções dos parâmetros clínicos do diabete, como níveis de hemoglobina glicosilada, resultado que reflete a complexidade do tema [9, 10, 11, 13, 15, 25, 26, 30, 31, 32, 41, 43].

 

Discussão

Hoje em dia aceita-se que a DP é mais prevalente e mais severa em pessoas com DM do que nas não diabéticas [18, 22, 26, 42, 47]. Em virtude da alta prevalência de periodontite em pacientes diabéticos, Löe (1993) [22] já havia afirmado que a periodontite poderia ser considerada a sexta complicação do diabete.

Taylor et al. (1996) [42] explicaram que a periodontite se mostra capaz de influir no controle glicêmico. Nesse estudo 88 indivíduos diagnosticados com periodontite severa apresentaram controle glicêmico deficiente (hemoglobina glicosilada > 9%). Contudo pela pesquisa de Sastrowijoto et al. (1990) [37] não foi possível corroborar tal relação. Essa discrepância pode ser relacionada à amostragem relativamente menor da referida investigação em comparação aos demais trabalhos [18, 22, 42, 47].

As possíveis trajetórias patofisiológicas em comum entre DP e DM vêm sendo testadas por diversos autores, incluindo aquelas associadas à inflamação, à resposta do hospedeiro alterada e à resistência a insulina [2, 3, 6, 7, 11, 16, 20, 28, 33, 49]. O diabete induz alterações no fenótipo das células imunes e elevação nos níveis séricos de citocinas pró-inflamatórias. A DP também consegue produzir esses problemas, no caso da periodontite avançada. Prabhu et al. (1996) [34] afiançam que os níveis de TNFα e IL-1β são suficientemente elevados para serem "jogados" sistemicamente. As infecções sistêmicas aumentam a resistência tecidual à insulina. Isso impede a glicose de entrar nas células-alvo e causa elevação dos níveis de glicose sanguíneos, requerendo produção pancreática aumentada de insulina para manter a glicemia em níveis normais [29]. Em pacientes com periodontite, o estímulo sistêmico persistente de bactérias e seus produtos podem agir de modo semelhante a infecções sistêmicas bem conhecidas [11, 16, 23, 25, 31].

Várias moléculas têm se demonstrado responsáveis por induzir essa resistência a insulina, como, por exemplo, TNFα, IL-6, IL-1β e proteína C reativa [31]. Vassiliadis et al. (1999) [48] relataram que a IL-1β facilita a ativação da proteína C quinase e esta leva à destruição das células β pancreáticas por meio de mecanismo de apoptose celular. Entre os índices analisados, tais marcadores inflamatórios tiveram seus níveis diminuídos após tratamento periodontal em sujeitos diabéticos [2, 3, 7, 16, 28, 33, 49]. Em modelo proposto por Grossi e Genco (1998) [11], os organismos periopatogênicos são capazes de estimular o ciclo síntese e a secreção das citocinas, bem como esse ciclo se encontra exacerbado no diabético. A soma dos dois fatores resulta em um aumento na destruição tecidual vista em diabéticos com periodontite e ainda explica como a infecção periodontal complica a severidade do diabete e o grau do controle metabólico.

Os níveis microbiológicos mostraram redução depois da terapia periodontal, e não houve diferenças entre os grupos diabéticos e não diabéticos, exceto em estudo no qual o envolvimento dos clones tipo II da espécie Porphyromas gingivalis foi relacionado à deteriorização do controle glicêmico [24].

Alguns autores asseguram que o efeito da terapia periodontal no controle metabólico do diabete é dependente da modalidade de tratamento de escolha [10]. Entre as terapias preconizadas, diversos pesquisadores designaram o efeito positivo no controle glicêmico à administração sistêmica do antibiótico após tratamento periodontal [10, 12, 16]. Considerou-se que essa associação tem efeito duplo, diminuindo os periopatógenos no fluido gengival e atuando como modulador da resposta imune dos diabéticos, de forma a inibir a glicação não enzimática das proteínas extracelulares, além de um efeito similar na glicação da hemoglobina [10]. No entanto encontraram-se trabalhos em que somente com tratamento mecânico houve reduções nos níveis de HbA1c nos grupos tratados, quando comparados aos não tratados [19, 24, 28, 36, 40].

Em contrapartida, alguns investigadores não conseguiram estabelecer relação entre DP e DM; os valores referentes ao controle metabólico permaneceram inalterados após terapia periodontal [1, 4, 6, 8, 17, 35, 38, 39, 50].

 

Conclusão

O conhecimento da etiopatogenia e progressão da DP, especificamente em relação aos eventos imunopatológicos e inflamatórios, torna evidente que é possível a periodontite influenciar no controle metabólico do diabete.

Todavia faz-se imprescindível padronizar as pesquisas no tocante à terapia periodontal e ao grupo examinado (tipo e controle do diabete), com amostras bem maiores para que se consolide a relação bidirecional entre DP e DM.

A associação epidemiológica entre ambas remete à necessidade do tratamento periodontal no paciente diabético e à relevância de enfatizar perante as classes odontológica e médica a importância de conhecer tal associação, a fim de determinar um plano de tratamento adequado para cada caso.

 

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Endereço para correspondência:
Marcia Maehler
Rua Professor Sebastião Paraná, n.º 165 – Vila Izabel
CEP 80320-070 – Curitiba – PR
E-mail: mamaehler@yahoo.com.br

Recebido em 17/8/2010
Aceito em 7/11/2010
Received for publication: August 17, 2010
Accepted for publication: November 7, 2010.