ARTIGOS CIENTÍFICOS

 

A importância do exame radiográfico digital no diagnóstico e tratamento da periodontite

 

The significance of digital radiographic examination and diagnosis of periodontitis treatment

 

 

Maria Cecília Fonsêca Azoubel^I; Eduardo Azoubel^II; Rafael Carvalho Freire D'Aguiar^III; Alexandre Actis^III

^IDoutora em Ciências Médicas. Professora da Disciplina de Farmacologia, Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, Salvador, BA, Brasil
^IIMestre em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial. Professor da Disciplina de Cirurgia, Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, Salvador, BA, Brasil
^IIIGraduando em Odontologia, Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, Salvador, BA, Brasil

Endereço para correspondência

 

 

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RESUMO

A periodontite é caracterizada como uma patologia imunoinflamatória capaz de promover a reabsorção tecidual e óssea, tendo como fator etiológico primário o biofilme dental. O exame radiográfico é um tipo de avaliação complementar que permite a análise do tecido ósseo através das alterações sofridas pelo mesmo, possibilitando, por sua vez, a investigação sobre a evolução da periodontite ou o acompanhamento de terapias instituídas. O objetivo deste trabalho é realizar uma revisão de literatura, destacando os diferentes métodos radiográficos existentes para a detecção da perda óssea alveolar e enfatizando a importância de recursos mais sensíveis do que as radiografias convencionais, a exemplo da subtração radiográfica digital. É possível sugerir que há benefícios no emprego de métodos digitais que permitem a avaliação e intervenções precoces visando prevenir a perda óssea futura.

Palavras-chave: Doenças periodontais. Perda óssea alveolar. Radiografia dentária digital.

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ABSTRACT

The periodontitis is characterized as a imunoinflammatory pathology capable of promote bone and tissue resorption, presented as principal responsible the dental plaque. The radiographic examination is one kind of complementary evaluation that allows the investigation of the bone tissue throughout suffered changes by itself, making possible, by its time, the investigation about the evolution of periodontitis or the maintenance of set up therapy. O purpose of this paper is to realize a literature review, outstanding several existent radiographic methods which detect alveolar bone loss emphasizing the importance of more sensible resources than conventional radiographies, as an example the digital radiographic subtraction. It is possible to suggest there are benefits on the application of digital methods that allows the premature evaluation and mediation, seeking future bone loss.

Key words: Periodontal diseases. Alveolar bone loss. Radiography, dental, digital.

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INTRODUÇÃO

A periodontite é uma doença de natureza imunoinflamatória que apresenta como características clínicas a presença de sinais inflamatórios, bolsas periodontais e perda de inserção tecidual, as quais podem ser confirmadas pela perda óssea vista radiograficamente²².

Na avaliação radiográfica convencional é realizada análise visual de imagens bidimensionais e, embora tenha grande aplicabilidade na Odontologia, apresenta algumas limitações como a reduzida sensibilidade, e a impossibilidade de mensurar alterações na densidade óssea⁷.

Recursos digitais têm sido apontados como métodos mais acurados para avaliação radiográfica, com promissor uso em Periodontia. Dentre estes, incluem-se a avaliação dos níveis de cinza¹⁹, a mensuração da distância linear²⁰ e a subtração radiográfica digital¹⁴.

O objetivo deste trabalho é revisar a literatura disponível, apresentando diferentes métodos radiográficos possíveis de serem aplicados para a detecção da reabsorção óssea alveolar, bem como enfatizar a importância de recursos que fornecem uma imagem mais precisa do que as radiografias convencionais.

 

REVISÃO DE LITERATURA

Quanto à importância do exame radiográfico, as alterações ósseas alveolares são o resultado da progressão da doença periodontal e sua cicatrização após terapia²; por isso os autores reconheceram o diagnóstico de mínimas mudanças no osso alveolar como sendo relevantes no tratamento e manutenção de pacientes portadores de periodontite. Adicionalmente, salientaram que a obtenção e avaliação de radiografias intraorais periapicais e/ou interproximais servem como métodos diagnósticos para as alterações ósseas consequentes das periodontopatias.

Em relação às radiografias convencionais, os objetos tridimensionais podem ser avaliados através de imagens em duas dimensões através das radiografias convencionais e que tais imagens refletem a anatomia do osso naquele instante⁷. O exame convencional apresenta a vantagem da grande viabilidade clínica, mas não permite o diagnóstico de pequenas alterações ósseas; dessa forma, o autor afirmou que para uma judiciosa avaliação da progressão da perda óssea, medidas replicadas precisam ser realizadas a partir de radiografias padronizadas; ainda referindo-se a afirmações do mesmo autor, as radiografias convencionais limitam muito a habilidade do clínico na percepção de sutis alterações, uma vez que não se consideram variações em geometria, contraste e nitidez das radiografias, assim como a superposição de estruturas inalteradas, como raízes dentais, sobre a área em estudo¹¹.

Mais recentemente, um estudo⁴ reiterou que o diagnóstico precoce das doenças periodontais é essencial para evitar que uma extensa destruição óssea e perda de inserção ocorram, e neste contexto, o emprego mais recente de métodos radiográficos digitais destaca-se como recurso para a detecção dessa progressão. Dessa forma, a comparação sequencial de exames radiográficos realizados em intervalos muito menores do que os convencionalmente empregados proporciona medidas mais precisas da evolução da doença periodontal, e a introdução de métodos mais acurados evidencia que muito se tem evoluído quanto a esse recurso diagnóstico.

A partir da introdução de métodos radiográficos digitais, programas informatizados específicos foram implementados e estes permitem, por exemplo, a detecção de discretas alterações ósseas a partir da realização de medidas lineares digitais. O volume ósseo também passou a ser quantificado por esses sistemas²⁰ e, ainda, buscando outras possibilidades, a correção do brilho e contraste entre pares de radiografias para possibilitar a execução da subtração radiográfica digital que, segundo diversos autores^12-14,24, pode apresentar 95% de sensibilidade e 97% de especificidade na detecção de mínimas alterações ósseas periodontais, além de ser capaz de mensurar até 0,12 mm de mudança na espessura da cortical óssea, enquanto que o exame visual da radiografia convencional somente aponta diferenças acima de 0,85 mm⁸.

A subtração radiográfica digital consiste em uma técnica que compara pares de radiografias realizadas em diferentes períodos^2,4. Um estudo¹⁹ apresentou detalhadamente a técnica, informando, que para sua execução, as duas radiografias padronizadas são alinhadas, corrigidas por variações em contraste, nitidez, geometria plana e, então, subtraídas. Dessa forma, todas as estruturas como dente ou osso inalterado são canceladas, deixando a área de alteração prontamente visível contra um fundo neutro. Por se tratar de um exame de grande acurácia, consistentes trabalhos respaldam o seu uso na monitorização de pacientes com periodontite, bem como na avaliação dos resultados de novas terapias instituídas sobre a progressão da doença periodontal¹⁰ e seus possíveis níveis de reparação tecidual¹.

Visto que a simples detecção da presença ou ausência de alteração óssea por vezes não preenche todas as necessidades clínicas, a mensuração quantitativa também vem sendo empregada, explorando a informação do nível de cinza contido na imagem radiográfica, o que permite comparar os níveis de cinza da lesão a partir da imagem de um material de referência, que geralmente é incorporado ao posicionador do filme ou de alguma estrutura anatômica que não tenha sofrido alteração ao longo do período de avaliação; sendo assim, a massa ou densidade da lesão pode ser calculada a partir da média e desvio-padrão dos níveis de cinza¹⁹.

Uma série de estudos vem sendo desenvolvida buscando analisar o emprego dos métodos radiográficos digitais em Periodontia. Pesquisadores^2,9 avaliaram o resultado da terapia periodontal através da subtração radiográfica e foram capazes de identificar precisamente lesões em que menos de 5% do osso tinha sido perdido, em mais de 90% das vezes. No campo da pesquisa, este recurso foi igualmente utilizado para demonstrar o potencial de fármacos como o naproxeno, empregado como coadjuvante no tratamento da periodontite agressiva¹³ e também em pesquisa que avaliou a relação da enzima elastase com a perda óssea vista na periodontite em humanos¹⁷. Estudiosos²³, por sua vez, relataram que a subtração radiográfica digital é uma técnica importante para detectar e monitorizar pequenas lesões de furca bem como defeitos ósseos localizados lateralmente ou apicalmente à superfície radicular e ainda localizados na crista alveolar. O mencionado recurso é 95% sensível e específico na detecção de alterações ósseas com menos de 10 mg¹⁸. Adicionalmente, o método de subtração vem sendo similarmente empregado para avaliar alterações de defeitos periodontais após regeneração tecidual guiada^3,6,15.

Especificamente em relação à avaliação do efeito do tratamento periodontal não cirúrgico sobre a remineralização da crista óssea alveolar. Em uma pesquisa foram analisados vinte e quatro pacientes submetidos a esta terapia, cujas radiografias padronizadas foram efetuadas antes do tratamento e após três, quatorze e vinte e seis meses²¹. Dos cento e seis pares de radiografias, noventa e cinco deles (89%) foram avaliados por subtração radiográfica digital e os autores concluíram que a maior parte das áreas ósseas envolvidas (67%) não apresentou alterações após o tratamento; ganho ósseo foi observado em 12% dos sítios avaliados, enquanto perda óssea foi detectada em 21% após 3 meses.

Seguindo esta mesma linha de pesquisa, em 1990 foi realizado um estudo¹⁶ envolvendo cinquenta sítios de cinco pacientes, os quais foram submetidos à terapia periodontal não cirúrgica (raspagem e alisamento radicular) e avaliados através da obtenção de radiografias padronizadas no exame inicial e com um, três e seis meses após o tratamento. Os resultados da subtração radiográfica digital mostraram que foram encontradas alterações estatisticamente significantes um mês após a terapia periodontal e que tais alterações ficaram mais evidentes nos tempos subsequentes. Adicionalmente, os autores concluíram que a subtração radicular digital pode ser um método eficaz na avaliação do tratamento periodontal.

Ainda em 1990⁵, foram selecionados dez pacientes com periodontite, que apresentassem pelo menos um sítio com profundidade de sondagem maior ou igual a 5 mm. Todos foram tratados por meio de raspagem e alisamento radicular, e orientação de higiene oral. Previamente à instituição da terapia e dois, seis e doze meses após, foram aferidos o índice de sangramento gengival, índice de placa, profundidade de sondagem, nível de inserção clínica e mobilidade, ao passo que foram também realizadas radiografias interproximais padronizadas dos sítios instrumentados. A densidade óssea dos dez sítios considerados foi mensurada a partir dos pontos referenciais em três diferentes níveis do septo interdentário: o mais superficial ou oclusal, o imediatamente inferior, localizado a 1,5 mm do anterior e o controle, situado bem mais profundamente, no sentido apical. Foi constatada a melhora dos parâmetros clínicos, a qual foi evidenciada ao longo do ano de acompanhamento. Posterior a uma perda inicial de conteúdo ósseo, objeto da instrumentação per si, os resultados das análises radiográficas mostraram um aumento estatisticamente significante do volume ósseo nos pontos categorizados como superficiais e profundos dos septos interdentários. De forma geral, a massa óssea superficial média estava 13% maior aos seis meses e 16% maior no período de um ano, quando comparada às medidas logo após o final da terapia. As reduções observadas nos parâmetros clínicos (profundidade de sondagem e nível de inserção clínica), aos dois e seis meses após a instrumentação periodontal subgengival, foram correlacionadas de forma retumbante com o ganho de massa óssea superficial observada na aferição de um ano. Mais ainda, o ganho de inserção observado aos seis meses mostrou correlação de igual intensidade com o aumento da massa óssea mensurada no período de um ano, tanto para a camada óssea superficial, como para a considerada profunda.

Mais recentemente, foi realizado um estudo⁴ com vinte e um pacientes portadores de periodontite crônica, objetivando comparar o efeito da instrumentação pela técnica manual com a instrumentação ultra-sônica sobre os parâmetros radiográficos. Para tanto, utilizou as análises convencional e digital de medidas lineares, média dos níveis de cinza e subtração radiográfica digital. Os resultados mostraram que trinta dias após a raspagem manual já foi possível observar redução média da distância da junção cemento-esmalte ao defeito ósseo de 6,37 mm para 5,42 mm, tendo sido estas diferenças estatisticamente significantes.

 

CONCLUSÃO

A partir da presente revisão de literatura, foi possível observar a importância do exame radiográfico digital na Periodontia, bem como a relevância da utilização de métodos com maior sensibilidade para o diagnóstico precoce e realização de intervenções preventivas.

 

REFERÊNCIAS

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Endereço para correspondência:
Maria Cecília Fonsêca Azoubel
Rua dos Prazeres, 238
42700-000 – Lauro de Freitas – Bahia – Brasil
E-mail: mcfazoubel@terra.com.br

Recebido: 26/02/2009
Aceito: 24/03/2009