ARTIGOS CIENTÍFICOS

 

Ester de cianocrilato (Super Bonder^®) e sutura tradicional na implantodontia: relato de casos clínicos

 

Cyanocrylate esther (Super Bonder^®) and standart suture in buccal implant: clinical cases reports

 

 

Etyene Castro Dip^I; Álvaro Linhares da Fonseca e Campos^II

^IProfessora Adjunta da Faculdade de Odontologia, Universidade Federal Fluminense, Nova Friburgo, RJ, Brasil
^IICoordenador dos Cursos de Atualização em Prótese Sobre Implantes e Implantodontia da Sociedade Odontológica Brasileira de Implantodontia, Rio de Janeiro, RJ, Brasil

Endereço para correspondência

 

 

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RESUMO

O artigo descreve dois casos clínicos de pacientes submetidos à cirurgia para inserção de implantes osseointegráveis e enxerto ósseo, onde foi utilizado éster de cianocrilato (Super Bonder^®) como sutura. Alternativas técnicas e protocolos cirúrgicos menos invasivos minimizam as intercorrências pós-operatórias e são resultados do avanço tecnológico em biomateriais. Os resultados observados neste estudo confirmam as vantagens do uso do adesivo biológico sintético como sutura em tecidos operados que não estejam sob tensão ou sangramento profuso. Quando comparados com a sutura tradicional com fio de seda e agulha, o uso do ester de cianocrilato despendeu menor tempo cirúrgico para o fechamento da ferida, houve melhor aceitação do paciente e menor aderência de placa bacteriana no local operado.

Palavras-chave: Implantes dentários. Materiais biocompatíveis. Técnicas de sutura.

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ABSTRACT

This article describes two clinical reports of patients submitted to osteointegrated implants and bone exert with cyanocrilate ester (Super Bonder^®) as suture. Less invasive tactics and chirurgic protocols minimize pos operative complications and come from biomaterials innovations. Our results confirm the advantage of tissue adhesives as suture in wounds with no tissue tensor or bloodiness. When compared to traditional nylon suture, the cyanocrilate ester dispend less operative time, patient compliance and less bacterial placa adherence in chirurgic wound.

Key words: Dental implants. Biocompatible materials. Suture techniques.

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INTRODUÇÃO

O método ideal para o fechamento das feridas cirúrgicas deve ser rápido, de fácil execução, baixo custo e pouco doloroso. Não deve comprometer a estética do paciente, causar deiscência tecidual e minimizar o risco a infecções. O método convencional de escolha para o fechamento das feridas cirúrgicas são as suturas simples com fios sintéticos por resistirem a uma maior força de tensão durante a fase de cicatrização, pela uniformidade no fechamento dos bordos da ferida, menor reação inflamatória e antigenicidade pós-operatória⁸.

O avanço tecnológico permite o desenvolvimento de materiais biodegradáveis e compatíveis com os tecidos vivos. Técnicas e protocolos cirúrgicos menos invasivos, a biossegurança e a biocompatibilidade dos materiais implantados são preocupações que minimizam as intercorrências pós-operatórias. Nos últimos anos, inovações marcantes em biomateriais e técnicas de sutura envolveram o uso de grampeadores teciduais, do laser e dos adesivos teciduais^9,23.

Adesivos ideais devem ser capazes de produzir uma união tissular estável, serem impermeáveis e reagirem com o tecido vivo, solidificando-se rapidamente. Além disso, devem ter consistência elástica, serem desprovidos de efeito tóxico, de fácil conservação, esterilização e manuseio^17,28. Existem dois tipos de adesivos biológicos teciduais: os naturais e os sintéticos. Os adesivos naturais constituem-se do plasma, do crio precipitado e da fibrina. São totalmente degradados e atóxicos²⁴. No entanto, a preparação do adesivo natural é dificultada pelo minucioso processo de reconstituição dos componentes, com temperatura e tempo de preparo preciso, comprometendo a viabilidade do processo e a integridade do material. Além disso, quando se administra produtos medicinais a partir de sangue humano, não se pode excluir totalmente a possibilidade de contágio por doenças infecciosas¹⁴.

Os adesivos sintéticos são representados pela associação de gelatina, resorcinol e formaldeído (GRF) e apesar de sintéticos, apresentam várias características peculiares aos adesivos naturais sendo também considerados biológicos²³. Em 1949, Coover, sintetizou o cianocrilato, o primeiro adesivo sintético¹⁸. A partir de 1960, o metil-2-cianocrilato foi utilizado na clínica médica por sua capacidade adesiva tecidual e ação bactericida, mas o risco de toxicidade inviabilizou a aplicação sob feridas cirúrgicas. Visando diminuir a toxicidade, a composição do cianocrilato foi alterada, substituindo-se o grupo metil por grupos etil, butil, hexil ou dexil. Esses grupamentos prejudicaram a capacidade adesiva e não diminuíram a toxicidade tecidual^5-6,11. Os produtos sintéticos atuais são compostos por butil, isobutil ou octil éster de cianoacrilato (Tabela 1).

 

 

O presente estudo objetiva avaliar e comparar clinicamente a efetividade, o tempo cirúrgico, aparência cicatricial e as complicações do éster de cianoacrilato (Super Bonder^®) como adesivo cirúrgico e o fio de seda 4-0, quando utilizado em sutura tradicional para fechamento de ferida em tecido bucal após cirurgia para colocação de enxerto e implantes intra-ósseos. Os casos clínicos são créditos do Prof. Álvaro Linhares Fonseca e Campos.

 

RELATO DE CASOS

Foi utilizado o adesivo biológico sintético, éster de cianocrilato, Loctite^® Super Bonder^®, flex gel control, Itapevi, SP, Brasil - LOTE: 3334587-9 disponíveis em ampolas de polipropileno com 3 g de volume total. A cola foi mantida armazenada e resfriada (5 ºC) sendo retirada da geladeira 1 hora antes da sua administração. Cuidados pós-operatórios incluíram o uso de medicações sistêmicas (antimicrobianos, anti-inflamatórios e analgésicos periféricos), controle da higiene oral, com aplicação local de solução de clorexidina 0,12% duas vezes ao dia por 7 dias. A higiene deveria ser realizada imediatamente após cada alimentação; sem que houvesse trauma mecânico na região da ferida para evitar a eliminação antecipada da película da cola aplicada e a possível deiscência do tecido.

A variável comparativa principal de análise do sucesso no tratamento foi a deiscência da sutura, entendida como a abertura espontânea da ferida cirúrgica com ou sem exposição bucal do enxerto ou do implante.

As variáveis secundárias foram: 1- o aparecimento de processos infecciosos determinado pela presença de exudato purulento, necrose tecidual no local da cirurgia e sistemicamente por hiperemia; 2- a presença e a intensidade do processo inflamatório determinada pelo aparecimento dos sinais cardinais no local da ferida 14 e 30 dias após o procedimento cirúrgico; 3- Parâmetros estéticos da cicatriz (volume e cor), presença de tecido de granulação e deiscência dos pontos confeccionados. Foi considerado como ruim, quando larga e hipertrófica; razoável, com aspecto apenas hipertrófico; bom, fina e plana; ótimo, quase imperceptível.

CASO 1

Paciente masculino, 41 anos, não fumante, ASA I, cuja principal queixa era desejar mastigar melhor. O caso clínico consiste na reconstrução dos débitos ósseos com enxerto na maxila anterior, com osso alógeno de banco de ossos (UNIOSS, Marília, SP, Brasil). Levantamento de seio maxilar bilateral com enxerto de biomaterial (Hidroxiapatita sintética Osteogen - Hidoxiapatita Reabsorvível, Impladent Ltd., Holliswood, NY, Estados Unidos) na maxila posterior para futura instalação de 6 a 8 implantes e confecção de prótese superior fixa de 12 elementos. Na radiografia panorâmica notamos a ausência de vários dentes posteriores. Na bateria labial anterior observa-se a ausência dentes 11, 12, 21 e 22 e a necessidade de enxerto ósseo para reabilitar a região (Figura 1 A e B).

 

 

Após a anestesia com articaína 4% com adrenalina 1:200.000 foi realizada incisão supra crestal sobre o rebordo e uma incisão relaxante na distal dos dentes 13 e 23. Foi realizado descolamento com retalho total para a obtenção de boa visualização da região a ser operada. O enxerto foi ajustado e aparafusado na maxila anterior (Figura 2 A e B). Nas incisões relaxantes, do lado esquerdo foi realizada sutura simples com fio de seda, tendo sido removido após 14 dias. No lado direito, a ferida cirúrgica foi fechada com Super Bonder^®, adesivo sintético composto por éster de cianoacrilato, flex gel control (Figura3). O acompanhamento da cicatrização tecidual ocorreu após 30 dias (Figura 4).

 

 

 

 

 

 

CASO 2

Paciente feminino, 45 anos, não fumante, ASA I, cuja queixa principal era a ausência do dente 25. O caso clínico consiste na colocação de 1 (um) implante osseointegrável com 13 mm de comprimento e 3,75 mm de espessura da marca SIN^®, TRYON e prótese unitária sobre este implante. O exame clínico, a anamnese e os exames laboratoriais e radiográficos constataram bom estado de saúde geral e espessura óssea satisfatória.

Após o bloqueio anestésico, foi realizada incisão no centro da crista óssea, que se estendeu da distal do dente 24 à mesial do dente 26, seguido do descolamento do retalho muco periósteo e exposição da crista. Durante este procedimento o descolador Molt 2/4, acidentalmente, provocou a dilaceração da papila gengival localizada entre os dentes 23 e 24 (Figura 5 A). O implante foi inserido de acordo com o planejamento inicial e foi realizada a sutura do retalho principal com fio de seda, 4.0, Ethicon-Jhonson's. No local da dilaceração da papila, optou-se pelo uso do cianocrilato. A cola foi aplicada com o auxílio da face convexa da parte ativa do descolador Molt 2/4 (Figura 5 B e C). A Figura 6 mostra o resultado do caso clínico fotografado após 30 dias do procedimento cirúrgico.

 

 

 

 

DISCUSSÃO

Cianocrilatos são utilizados na clínica médica há anos^4,13,16,19. Na Odontologia, os adesivos sintéticos são comprovadamente seguros e eficazes quando aplicados para o fechamento de feridas cirúrgicas, capeamento pulpar, retrobturação de raízes apicetomizadas e como substâncias hemostáticas^2,10,15,22.

Suturas com fio de seda muito justas ou que permanecem por muito tempo podem resultar em prejuízos estéticos, o que não ocorre com o adesivo. Quando o fio de sutura é retirado precocemente pode haver uma deiscência tecidual^7,20.

Os adesivos teciduais representam uma alternativa às suturas convencionais apresentando vantagens como vedante, facilidade na técnica de aplicação, diminuição do tempo trans-operatório, menor risco de contaminação e baixo custo². Calcula-se que ampolas de 0,5 ml de ester de cianocrilato sejam suficientes para selar 20 feridas de 3 cm². A adesividade é atribuída à reação química que inicia por reação de polimerização do grupo aniônico do cianocrilato com proteínas teciduais²⁸. Esse processo de solidificação varia de acordo com a estrutura molecular do adesivo, o meio sobre o qual é aplicado e fatores ambientais, como calor, luz e pH do tecido^10,28. No entanto, as feridas cirúrgicas requerem apoio mecânico constante que mantenha as bordas aproximadas, enquanto ocorre cicatrização. Os adesivos sintéticos parecem não apresentar suficiente força tensional para tal^25,27.

Os resultados observados neste estudo confirmam as vantagens do uso do adesivo como sutura apresentando diferenças significativas no tempo cirúrgico, melhor aceitação do paciente, qualidade de higienização do local operado e menor aderência de placa bacteriana. No caso 1, o fechamento das incisões relaxantes, tanto no lado onde foi utilizado o ester de cianocrilato, como no lado onde foi realizada sutura tradicional, não ocorreu deiscência tecidual. Após 30 dias ambas as incisões apresentavam-se completamente cicatrizadas e com excelente aspecto clínico. Entretanto, durante o tempo de síntese tecidual houve exposição dos enxertos por rompimento da sutura realizada no rebordo alveolar, não apresentando relação direta com o uso do adesivo biológico. Após 30 dias todas as incisões realizadas estavam reparadas. O tempo consumido para fechamento da ferida foi significativamente menor quando se utilizou o Super Bonder^®. A remoção da sutura realizada 14 dias após o procedimento cirúrgico gerou ansiedade e desconforto para o paciente, o que constituiu outra vantagem a favor do adesivo. Não houve diferenças significativas na análise clínica macroscópica da cicatriz quanto na estética, formação de tecido de granulação ou sintomas do processo inflamatório (edema, rubor e perda da função) entre o lado da maxila que recebeu o adesivo e o lado que recebeu sutura com fio de seda.

No segundo caso clínico, a opção pelo uso do cianocrilato no lugar da sutura tradicional em região de papila gengival dilacerada garantiu sua cicatrização sem que houvesse deformações permanentes na anatomia e comprometimento da estética e sorriso do paciente. As alterações morfológicas nesta região causadas por agulha de sutura e fio de seda poderiam pré dispor a futuras complicações periodontais e comprometimento do implante dentário.

Cabe ressaltar que a forte tensão exercida pelos tecidos operados, sangramento exagerado e a profundidade da incisão são fatores limitantes da indicação do fechamento da incisão com adesivos biológicos na Odontologia. Comprovadamente, o n-butil cianocrilato, alcançou 96% de efetividade clínica no fechamento de feridas cirúrgicas pouco profundas, na mucosa bucal com área de até 1,5 cm² (centímetros quadrados)^1-21. Métodos alternativos menos invasivos de sutura que eliminam o uso de agulhas refletem o avanço das ciências médicas e o desenvolvimento de biomateriais por diminuir o risco de transmissão de doenças e facilitar o reparo tecidual²⁶. Quanto a reações de hipersensibilidade, que podem ocorrer no uso dos adesivos sintéticos, a literatura relaciona-as ao excesso de volume de cola que escorre para o interior da ferida comprometendo a cicatrização tecidual^3,12.

 

CONCLUSÃO

• O relato destes casos demostram que o ester de cianocrilato pode ser alternativa viável e de baixo custo para o fechamento de feridas cirúrgicas, desde que tenha indicação precisa, devendo ser utilizados em feridas cujo tecidos não estejam sob tensão.

• No local onde foi aplicado o ester de cianocrilato houve menor aderência de placa bacteriana corroborando com dados da literatura.

• A exposição do enxerto e dos implantes no primeiro relato de caso clínico ocorreu por rompimento de sutura tradicional, realizada no rebordo alveolar em função do volume de osso enxertado, e da consequente tensão tecidual. A sutura tradicional, com fio de seda ou sutura alternativa, com o adesivo sintético cianocrilato realizadas nas incisões relaxantes, não tiveram relação direta com a exposição dos implantes.

• Não houve diferenças clínicas macroscópicas quanto à estética ou quanto aos sintomas de resposta inflamatória entre a cicatriz que recebeu o ester de cianocrilato ou a cicatriz onde foi realizada sutura com fio de seda.

• O adesivo sintético, em casos de dilaceração de papila, mostrou ser a melhor opção terapêutica, garantindo facilidade de higienização para o paciente, preservação da estética e anatomia da papila gengival, bem como a cicatrização tecidual satisfatória.

 

AGRADECIMENTOS

Ao Dr. Nilson Frare por auxiliar nas tomadas fotográficas e ao Dr. Fernando Abreu por auxiliar na formatação das imagens.

 

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E-mail: etyenedip@vm.uff.br

Recebido: 18/02/2010
Aceito: 09/04/2010