ARTIGOS CIENTÍFICOS

 

Recobrimento radicular e reanatomização dentária com finalidade estética: relato de um caso

 

Root coverage and recontouring with aesthetic purpose: report of a case

 

 

Gúbia Costa^I; Alexandre Moreira^II; Sandro Bittencourt Sousa^III

^IGraduanda em Odontologia, Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, Salvador, BA, Brasil
^IIMestre em Laser. Professor do Curso de Odontologia, Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, Salvador, BA, Brasil
^IIIDoutor em Clínica Odontológica (Periodontia). Professor Adjunto, Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, Salvador, BA, Brasil

Endereço para correspondência

 

 

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RESUMO

A recessão gengival é o resultado da migração apical da margem gengival em relação junção cemento-esmalte. Os fatores etiológicos primário são a placa bacteriana e a escovação traumática, sendo também associados fatores predisponentes como: posição dentária, inserção de freios e bridas, deiscências ósseas, faixas de gengiva inserida e fatores iatrogênicos como movimentação ortodôntica e tratamentos restauradores. Diversas técnicas de cirurgia plástica periodontal foram desenvolvidas com o objetivo de corrigir esse defeito periodontal, quando este ocasiona comprometimento estético, sensibilidade e acúmulo de placa na região. O objetivo deste trabalho é apresentar, através de um caso clínico, a técnica de enxerto conjuntivo subepitelial com microcirurgia periodontal para recobrimento radicular, em um canino superior direito, que foi deslocado para a posição do incisivo lateral perdido anteriormente. Em seguida, o canino recebeu um recontorno estético em sua coroa clínica com resina fotopolimerizável.

Palavras-chave: Retração gengival. Peridontia. Estética dentária.

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ABSTRACT

The gingival recession is the result of apical migration of gingival margin for cement-enamel junction. The primary etiological factors are plaque and traumatic brushing and are also associated predisposing factors as: dental position, insertion of brakes and adhesive bands, dehiscence bone, and inserted strips of gum and iatrogenics factors such as handling orthodontic treatments and restorative. Several techniques of periodontal plastic surgery were developed in order to correct this periodontal defect when aesthetic commitment, sensitivity, and accumulation of plaque in the region. The objective of this work is to present a case through the technique of subepithelial connective tissue graft with periodontal microsurgery for root coverage in an upper right canine that was moved to the position of the incisive side lost before. Then the canine received a recontouring aesthetic in its clinical crown with resin composite.

Key words: Gingival recession. Periodontics. Esthetics, dental.

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INTRODUÇÃO

Recessão gengival é definida como localização apical do tecido marginal em relação à junção cemento-esmalte. É um problema frequentemente encontrado, sendo predominante na face vestibular⁷. A higiene oral inadequada, junto a alguns fatores predisponentes, como por exemplo, tecido gengival delgado, dente mal posicionado, inserção do freio e bridas próximos a margem gengival podem contribuir à sua formação⁸.

Considerando a linha mucogengival e a crista óssea interproximal, Miller elaborou uma classificação para recessão gengival:

Classe I - recessão gengival que não atinge a linha mucogengival.

Classe II - recessão gengival com comprometimento da linha mucogengival, mas sem reabsorção óssea do osso interproximal adjacente.

Classe III - comprometimento da linha mucogengival e da crista óssea interproximal, podendo haver um mau posicionamento dentário.

Classe IV - comprometimento da linha mucogengival e severa perda óssea horizontal ou no espaço interproximal radicular⁷.

Existem várias técnicas com o objetivo de recobrir a superfície radicular, e a previsibilidade dessas técnicas está principalmente associada à altura do osso proximal⁷. Outros fatores, como quantidade de gengiva queratinizada, espessura gengival, presença/ausência de lesões cervicais, altura e largura das papilas podem influenciar na decisão da técnica mais apropriada para o recobrimento das raízes expostas. Uma série de técnicas foi desenvolvida com o intuito de recobrir superfície radicular exposta, tais como: enxerto gengival livre, retalhos posicionados lateralmente, retalhos posicionados coronariamente e os retalhos de dupla papila⁴, além da técnica de tecido conjuntivo desenvolvida mais recentemente por alguns autores^5-6.

O objetivo deste trabalho é apresentar através de um caso clínico a técnica de enxerto conjuntivo subepitelial com microcirurgia periodontal para recobrimento radicular, em um canino superior direito; que foi deslocado para a posição do incisivo lateral perdido anteriormente. Em seguida, o canino recebeu um recontorno estético em sua coroa clínica com resina fotopolimerizável.

 

RELATO DE CASO

Paciente apresentou-se ao ambulatório de Clínica Integrada I da Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, após a perda da unidade dentária 12 por motivos protéticos há 5 anos. Foi realizada a movimentação ortodôntica para posicionar o canino no lugar do incisivo lateral perdido (Figuras 1 e 2). Foi feito o desgaste cervical da unidade 13 para realizar o recobrimento radicular e torna sua altura igual a do 22. Como procedimento pré-cirúrgico, a técnica de escovação foi corrigida, sendo orientada a utilizar uma escovação atraumática. A técnica cirúrgica eleita foi a de retalho posicionado coronalmente e enxerto de tecido conjuntivo subepitelial, através da realização da microcirurgia periodontal. Posteriormente, foi completa a transformação do canino em incisivo lateral e, em seguida, foi feito o recontorno estético com resina.

 

 

 

 

TÉCNICA CIRÚRGICA

Primeiramente, foi feita uma incisão horizontal na superfície vestibular do tecido interdental, em cada lado do dente que foi tratado. A incisão deve ser bem coronariamente ao nível pretendido de proteção radicular. Deve-se ter cuidado para não reduzir a altura da papila. Subsequentemente, começando da linha da incisão da área interdental na terminação mesial e distal da área cirúrgica, foram feitas duas incisões verticais divergentes e estendidas bem além da linha mucogengival.

Um retalho dividido foi então preparado através de uma dissecção, com instrumento afiado e deslocado a uma extensão tal que pudesse ser reposicionado coronariamente no nível da junção cemento-esmalte, sem tensão.

Um enxerto de tecido conjuntivo subepitelial de mucosa mastigatória foi obtido da face palatina dos pré-molares superiores (ou do coxim retromolar) através do emprego de uma abordagem na forma de "porta de alçapão". Antes de se fazerem as incisões, a espessura disponível da mucosa foi estimada pelo uso da ponta da seringa. Uma incisão horizontal perpendicular à superfície óssea subjacente, foi realizada aproximadamente 3 mm apicalmente à margem de tecido mole na região pré-molar. A extensão mesio-distal da incisão foi determinada pelo tamanho do enxerto necessário. Para facilitar a remoção do enxerto, uma incisão vertical relaxante pôde ser feita na terminação mesial da incisão principal. Uma incisão foi então feita, a partir da linha da primeira incisão e direcionada apicalmente, para realizar um retalho dividido da mucosa palatina. Um destaca periósteo pequeno foi utilizado para liberar o enxerto de tecido conjuntivo⁷.

O enxerto foi imediatamente colocado na área receptora e mantido na posição com suturas contínuas para imobilizar o conjunto retalho/enxerto de encontro ao leito receptor. Em sequência, duas ou três suturas interrompidas foram realizadas para estabelecer um contato bordo a bordo do retalho, garantindo a cicatrização por primeira intenção (Figura3). A seguir, realizou-se uma sutura contínua na ferida cirúrgica do palato¹.

 

 

No controle pós-operatório foi realizada a administração de um comprimido de dipirona sódica, não houve necessidade do uso de anti-inflamatório e foi prescrito o bochecho com clorexidina durante 21 dias, que corresponde ao período em que o paciente ficou sem escovar a região.

RECONTORNO ESTÉTICO

Após a realização da técnica cirúrgica periodontal, se inicia a técnica restauradora. Primeiramente, realizou-se o desgaste da ponta de cúspide do canino, em seguida, a bossa vestibular, deixando essa face mais plana e o bordo incisal reto. Em seguida, as cristas vestibulares são definidas, demarcando visualmente a largura da face vestibular. Depois, foi realizado um condicionamento com ácido fosfórico a 35%, por 15 segundos, protegendo os dentes vizinhos com tira de poliéster. Aplicou-se sistema adesivo com pincel descartável, e após secagem com ar, foi realizada a fotopolimerização por 10 segundos. Inseriu-se resina composta micro-híbrida A2 dentina nos segmentos mesial e distal da borda incisal, formando os respectivos ângulos. Posteriormente, aplicou-se o compósito de A2 esmalte, contornando a área proximal, com o auxílio de espátula flexível. Foi realizada a inserção da resina translúcida com espátula metálica. O assentamento da resina foi feito com o pincel de ponta chata, propiciando a obtenção de uma fina película de compósito e minimizando a incorporação de bolhas de ar.

O acabamento foi realizado imediatamente após a restauração com ponta diamantada de granulação decrescente e com discos de óxido de alumínio. O polimento foi feito em sessão posterior com pasta de polimento e feltro³ (Figura 4).

 

 

DISCUSSÃO

Uma vez que a mucosa de revestimento é elástica, um retalho descolado, além da junção mucogengival pode ser levado em direção coronária para proteger superfícies radiculares expostas. O retalho posicionado coronariamente pode ser utilizado para proteção radicular de um único dente, bem como para múltiplos dentes, desde que haja disponibilidade de tecido doador adequado⁷.

Essa técnica apresenta algumas limitações e não deve ser utilizada em regiões que apresentem pequena faixa de gengiva queratinizada e/ou na presença de grandes deiscências ósseas, sendo também associado apenas para recobrimento radicular de recessões de classe I. Estas limitações são do retalho posicionado coronariamente. Não se aplicam ao enxerto conjuntivo².

As desvantagens dessa técnica são: realização de mais de um procedimento cirúrgico, desconforto pós-operatório na área doadora. Dentre as vantagens pode-se incluir a realização de uma técnica simples, estética favorável e boa previsibilidade⁷.

O uso da microscopia em periodontia vem ao encontro da necessidade de procedimentos cirúrgicos menos invasivos com menos incisões relaxantes e que promovam um melhor resultado estético com menor dor pós-operatória. Devido a um menor trauma cirúrgico, menor dano celular e necrose, ocorre um menor quadro inflamatório pós-operatório e cicatrização mais rápida. Os fundamentos responsáveis por estas características são: manipulação menos traumática possível dos tecidos periodontais, aproximação exata das bordas da ferida cirúrgica, sem tensão, favorecendo uma cicatrização por primeira intenção¹.

 

CONCLUSÃO

Pôde-se comprovar a eficácia na associação do tratamento cirúrgico plástico periodontal com a reanatomização da unidade 13, propiciando uma estética favorável e satisfação do paciente.

 

REFERÊNCIAS

1. Casati MZ. Microcirurgia periodontal. In: Sobrape, editor. Periodontia: a atuação clínica baseada em evidências científicas. São Paulo: Artes Médicas; 2005.         [ Links ]

2. Casati MZ, Nociti FH Jr, Sallum EA, Nogueira, GR Filho, Sallum AW. Tratamento de retrações gengivais pela técnica de retalho semilunar posicionado coronariamente. Rev Assoc Paul Cir Dent. 2001;55(3):169-72.         [ Links ]

3. Conceição EN. Dentística - saúde e estética. São Paulo: Artmed; 2000.         [ Links ]

4. Grisi DC, Novaes AB Jr, Grisi MFM, Souza, SLS, Molina GO. Enxertos de conjuntivo subepitelial e de matriz dérmica acelular no tratamento de recessões gengivais. Rev Assoc Paul Cir Dent. 2001;55(4):279-85.         [ Links ]

5. Langer B, Langer L. Subepithelial connective tissue graft technique for root coverage. J Periodontol.1985;56(12):715-20.         [ Links ]

6. Lascala NT, Moussalli NH. Periodontia clínica II: especialidades afins. São Paulo: Artes Médicas; 1989.         [ Links ]

7. Lindhe J. Tratado de periodontia clínica e implantologia oral. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2003.         [ Links ]

8. Löe H, Anerud A, Boysen H. The natural history of periodontal disease in man: prevalence, severity, and extent of gingival recession. J Periodontol. 1992; 63(2):489-95.         [ Links ]

 

 

Endereço para correspondência:
Sandro Bittencourt Sousa
Rua Almeida Garret, 57 – Itaigara
41815-320 – Salvador – Bahia – Brasil
E-mail: sandrobittencourt@cenior.com.br

Recebido: 01/03/2010
Aceito: 09/04/2010