Bandeira de Broadrick para o restabelecimento do plano oclusal com utilização de prótese Overlay

Rehabilitation with Broadrick flag for restoring occlusal plane and use of type Overlay prosthesis

Jarbas Eduardo Martins^I; Eliane Maria Gabriel Braga^II; Fábio V. R. Bastos Neto^III; Willian Tiago dos Santos^IV

^I Doutor em Odontologia pela Universidade Cruzeiro do Sul - Professor coordenador do curso de Atualização em Prótese Dentária da EAP APCD, professor coordenador da especialização em Prótese Dentária da EAP APCD Bragança Paulista ]]> ^II Mestranda em DTM pela SL Mandic - Professora coordenadora do curso de Atualização em Prótese Dentária da EAP APCD, professora da especialização em Prótese Dentária da EAP APCD Bragança Paulista
^III Doutor em Odontologia pela Universidade Cruzeiro do Sul - Professor da Universidade Cruzeiro do Sul (UnicSul), Professor coordenador da especialização em Implante da UnicSul
^IV Especialista em Prótese Dentária pela APCD - Professor Assistente em Prótese Dentária da EAP APCD, professor assistente da especialização em Prótese Dentária da EAP APCD Bragança Paulista

Autor para correspondência

RESUMO

O correto restabelecimento da dimensão vertical de oclusão (DVO), do posicionamento mandibular e do nivelamento do plano oclusal devem ser requisitos básicos nas reabilitações onde houve um colapso oclusal. Porém, em muitos casos essas soluções requerem tratamentos complexos e de alto custo para a maioria da população. O presente trabalho teve como objetivo revisar os princípios envolvidos, indicação clínica, planejamento e execução, com o objetivo de discutir a viabilidade clínica e efetividade de próteses parciais removíveis (PPR) provisórias tipo Overlay e do nivelamento oclusal com o auxílio do dispositivo de Broadrick, identificando suas indicações, vantagens e desvantagens através da apresentação de um caso clínico. Concluiu-se que a PPR tipo Overlay pode ser indicada como alternativa de tratamento para pacientes com necessidade do nivelamento oclusal e do restabelecimento da DVO, podendo ser empregada como tratamento temporário ou definitivo; e o método de Broadrick pode ser útil na orientação da determinação da curva de Spee em pacientes com plano oclusal desequilibrado.

ABSTRACT

The correct restoration of vertical dimension of occlusion, the mandible positioning and leveling of the occlusal plane should be basic requirements in rehabilitation where there was a collapse occlusal. But in many cases these solutions require complex treatments and expensive for the vast majority of the population. This study aimed to review the principals involved, clinical indication, planning, in order to discuss the feasibility and clinical effectiveness of prosthesis type overlay and leveling the occlusal technique Broadrick, identifying their indications, advantages and disadvantages through the presentation of a clinical case. It was concluded that the overlay PPR may be an alternative treatment for patients in need of restoring the vertical dimension may be used as temporary or permanent treatment, and the method Broadlick may be useful in determining the orientation of the curve of Spee in patients with occlusal plane incorrect.

Descriptors: dental occlusion; dental prosthesis; dental restoration, temporary; dental prosthesis design.

RELEVÂNCIA CLÍNICA

A PPR tipo Overlay pode ser uma alternativa viável para a reabilitação de pacientes com necessidade do restabelecimento da DVO e/ou nivelamento do plano oclusal, apresentando como vantagens a economia financeira, reversibilidade e simplicidade do tratamento. O dispositivo de Broadrick é uma técnica simples, e possível na clínica diária para auxiliar na determinação da curva de Spee nas reabilitações protéticas.

O desafio da decisão clínica referente ao nível de intervenção a ser adotado no tratamento restaurador, passa obrigatoriamente pelo julgamento profissional, sendo determinado por vários fatores, tais como, desejos e expectativas do paciente, severidade das necessidades orais, impacto na qualidade de vida, probabilidade de um resultado positivo, alternativas de tratamentos aceitáveis, capacidade do paciente em tolerar o estresse do tratamento, aptidão em manter a saúde oral em longo prazo, recursos financeiros disponíveis e capacidade técnica do profissional.

Muitas vezes, quando vamos reabilitar determinados pacientes, nos deparamos com casos extremamente complexos do ponto de vista clínico, porém temos que ter consciência de que parte da população convive com dificuldade econômica e muitos desses não poderiam arcar com as despesas financeiras de um tratamento odontológico chamado "ideal". Logo devemos ter o bom senso de desenvolver diferentes planos de tratamento para o mesmo paciente, só assim daremos a ele a chance de optar por um tratamento que está dentro de sua realidade econômica. Para que isto ocorra, uma sessão deve ser realizada para a apresentação dos planos de tratamento, mostrando todas as vantagens e desvantagens de cada planejamento, só então ele poderá fazer sua opção.¹

Situações clínicas extremas, como por exemplo, migrações, extrusões, giroversões, mesializações e distalizações ou em casos de acentuado desgaste dentário, teremos dificuldade da recomposição correta do plano oclusal (curva de Spee) e da relação oclusal com próteses convencionais sem o auxílio de tratamentos mais complexos, demorados e de alto custo como a prótese parcial fixa ou mesmo procedimentos ortodôntico- cirúrgicos, associados ou não a implantes osseointegrados. Nestes casos a utilização de uma PPR provisória tipo Overlay mostra-se como uma alternativa eficiente e econômica para reabilitação do paciente, melhorando sua qualidade de vida e restaurando a estética e função, representando um tratamento reabilitador versátil nos casos em que há restrição de recursos financeiros do paciente ou limitações na prestação de serviços.^2,3,4

Outro fator importante é a determinação do plano oclusal adequado, que pode ter um efeito profundo sobre o sucesso de curto e longo prazo nos processos restaurativos⁵, e é essencial quando múltiplas restaurações protéticas são confeccionadas. Quando essas restaurações são realizadas em pacientes com colapso oclusal, caracterizado por perdas, inclinações ou extrusão dentais, podem originar interferências oclusais, resultando em sequelas prejudiciais nos dentes, músculos e ou articulações temporomandibulares. A curva de Spee, que existe em uma dentição natural ideal, permite que haja harmonia entre os dentes anteriores e a guia condilar.^6,7 Um instrumento chamado Bandeira de Broadrick pode ser utilizado para ajudar na reprodução da morfologia dentária que é compatível com a curva de Spee em restaurações posteriores. ^6,7,8,9 Seu uso pode evitar a introdução de interferências nos movimentos protrusivos e laterias, quando o plano oclusal for restabelecido.^6,7

RELATO DE CASO CLÍNICO

Paciente PRV, 68 anos de idade nos procurou relatando dificuldade de mastigação, falta de estética e desconforto nas articulações temporomandibulares, informou também que havia realizado tratamento odontológico anos atrás, após acidente automobilístico. Na ocasião sua reabilitação foi realizada através de próteses fixas na maxila e PPR na mandíbula.

Com o exame clínico foi observado grande perda da DVO tendo como consequência alteração da relação maxilomandibular, fazendo com que a mandíbula assumisse uma posição mais anterior (Figura 01). Após a determinação da DVO correta, foi confeccionada uma placa oclusal em resina acrílica autopolimerizável (JET Clássico – São Paulo – Brasil) com a finalidade de restabelecer a DVO e promover estabilidade da posição maxilomandibular (Figura 02). Após dois meses, o paciente não apresentava mais dores e relatou conforto muscular.

Foram realizados modelos de estudo e no modelo inferior parcialmente desdentado (Classe I de Kennedy) foi realizado plano de orientação com cera 7 (Wilson – Polidental – São Paulo – Brasil). Para o registro desta nova posição mandibular em articulador semi-ajustável (BioArt Modelo 4000 – São Carlos – Brasil), a placa de mordida foi recortada na região anterior, criando-se assim um "Jig" de Lucia (Figura 03), a parte posterior da placa foi removida e nesta área foi realizado o registro oclusal com silicone pesado de condensação (Zetaplus – Zhermarck – Italia) (Figura 04). Desta maneira conseguimos reproduzir no articulador a correta DVO, bem como a posição de conforto da mandíbula em relação à maxila (Figura 05).

Após os ajustes dos dentes superiores que estavam extruídos, mandamos realizar uma prótese total inferior imediata. Para que ocorresse o correto contato oclusal com os dentes superiores, foi pedido também uma PPR provisória tipo Overlay confeccionada em resina acrílica para ser instalada na maxila (Figura 06). Com o retorno das peças do laboratório, foram realizadas as extrações e confeccionados quatro implantes de hexágono externo (Conexão Sistemas de Prótese – Arujá – Brasil), em seguida, a prótese total imediata inferior e a PPR overlay superior foram instaladas (Figura 07).

Após o período de osseointegração foi realizada a reabertura dos implantes. Esperado o período de cicatrização, foram realizadas as moldagens preliminares, confecção da moldeira individual e a moldagem de transferência dos implantes para obtenção do modelo de trabalho. Os modelos foram remontados em articulador semiajustável e foi confeccionado um plano de orientação inferior. Este plano de orientação inferior teve como referência: 1) a posição da comissura labial em repouso, representando a posição dos caninos, 2) a linha entre o lábio seco e úmido determinando a altura incisal dos dentes anteriores inferiores e 3) a papila retromolar como término da região posterior.

Para a realização da curva de Spee, optamos pelo auxílio do dispositivo de Broadrick. Este dispositivo assemelha-se a uma bandeira fixada sobre o ramo superior do articulador semiajustável. Removemos o modelo superior e deixamos no articulador, somente o modelo inferior com o plano de orientação previamente confeccionado (Figura 08). Sobre as duas laterais da Bandeira de Broadrick foram coladas etiquetas adesivas. Com o auxílio de um compasso para desenho geométrico, aberto entre as pontas com 4 polegadas, posicionamos a ponta seca do compasso sobre uma marca no plano de orientação referente a posição canino inferior e com a outra ponta do compasso descrevemos um arco sobre a Bandeira de Broadrick (Figura 09). Sem variar a abertura do compasso e de maneira semelhante, posicionamos novamente a ponta em agulha do compasso na esfera condilar do articulador e descrevemos um novo arco sobre a Bandeira de Broadrick (Figura 10). Os dois arcos criaram uma intersecção (Figura 11), onde posicionaremos a ponta em agulha do compasso e sem alterar a abertura, descreveremos na lateral do plano de orientação inferior a curva de Spee (Figura 12). De maneira semelhante,

faremos todos os passos para o outro lado, obtendo assim, a curva de Spee direita e esquerda muito próxima ao ideal.

O trabalho foi enviado ao laboratório e após o regresso, de maneira similar, conferimos no articulador se a montagem dos dentes respeitou a orientação pré-estabelecida da curva de Spee. Após a prova dos dentes e aprovação do paciente, reenviamos ao laboratório para a acrilização da Overdenture e confecção de uma nova PPR Overlay para restabelecer os contatos oclusais (Figura 13).

Com o retorno das peças, as próteses foram instaladas, realizamos os ajustes necessários e podemos observar a adequada relação maxilomandibular, a correta DVO (Figura 14) e a diferença facial do paciente no início e no final do tratamento (Figuras 15 e 16).

DISCUSSÃO

A perda da DVO pode ocasionar ao paciente uma série de problemas, tais como, quelite angular, excesso de contato labial, desarmonia facial¹⁰, envelhecimento da face, alteração da musculatura¹¹, alteração da relação maxilomandibular^12,13,14, desarmonia dos planos oclusais, entre outros. Quando a perda da DVO é causada por parafunção severa, a primeira etapa do tratamento é o controle desta parafunção e o acompanhamento da Disfunção Temporomandibular¹⁵, sendo essencial ao prognóstico longitudinal da reabilitação nestes tipos de tratamentos reabilitadores.¹⁶

As indicações clássicas para tratamento através de PPR tipo overlay se dão nos casos de pacientes com desgaste dentário acentuado e/ou para o restabelecimento da dimensão vertical, em um esforço de aliar soluções funcionais e relação custo-benefício. Convém ressaltar também sua importância como um recurso auxiliar na elaboração do diagnóstico, prognóstico e no planejamento do tratamento reabilitador oral definitivo em pacientes com dentição severamente desgastada e DVO reduzida, permitindo a avaliação da estética, da função e da aceitação do paciente, anteriormente à execução de mudanças permanentes na dentição natural.^4,10,13

De uma maneira geral, as PPR tipo overlays podem ser classificadas quanto à sua estrutura, de acordo com o material empregado no revestimento oclusal. Podem ser metálicas, mas normalmente são de resina devido ao fator estético. Inicialmente, as superfícies eram totalmente metálicas e posteriormente foram realizadas com superfícies oclusais em resina acrílica termoativada.¹⁷ Quando superfícies metálicas são usadas, o impacto na estética fica muito prejudicada. Quanto à sua função, pode ser classificada como definitiva ou temporária. ² Quando da utilização temporária, auxilia na adaptação do paciente à nova DVO^8,10,14, e/ou de uma nova relação maxilomandibular^12,13,14, utilizada apenas no período necessário para remissão dos possíveis sintomas; desta maneira pode ser utilizada como um meio eficaz de prognóstico no tratamento reabilitador.¹³

Por recobrirem os dentes remanescentes sem necessidade de desgastes, com o objetivo de restabelecer as superfícies oclusais e a função mastigatória, se tornam um tipo de tratamento minimamente invasivo³, tornando-se desta maneira uma terapêutica simples em relação a outras modalidades, consequentemente com custos financeiros mais baixos e principalmente pela característica de reversibilidade.^2,3 Por não ser um tratamento usual, antes de realizá-lo deve-se estudar cuidadosamente todas as alternativas, conscientizando o paciente das razões que levaram a sua escolha.

Durante o restabelecimento da DVO, a determinação da curva de Spee pode ser necessária. Nestes casos, uma ferramenta simples que auxilie o Cirurgião-Dentista com uma curva oclusal aproximada da original do paciente pode ser útil. Entre estas ferramentas, a Bandeira de Broadrick em articulador semiajustável permite que o Cirurgião-Dentista determine de maneira simples e fácil o plano oclusal mais próximo do ideal para cada caso.^{5,6,7,9,19,20}

Esta técnica é baseada na teoria Monson^20,21, e é apenas um ponto de partida para a análise, pois os pacientes possuem várias formas e tamanhos diferentes de dentes e arcadas, e muitas vezes possuem dentes em posição não ideal.²² Com um pouco de experiência, os Cirurgiões-Dentistas podem fazer da Bandeira de Broadrick parte integrante de sua prática diária, podendo ser adaptada em várias marcas de articuladores para a determinação da correta curva de Spee, criando harmonia entre a guia anterior e as articulações temporomandibulares, e prevenindo a introdução de interferências nos movimentos excursivos da mandíbula.^6,7

Dentes posteriores com mudanças de posição podem causar desvio da curva de Spee. A extensão do desvio pode ser extrema, podendo levar a dificuldades na restauração de um esquema oclusal harmonioso. O esquema de Broadrick pode fornecer uma reprodução aproximada da curva oclusal, mesmo quando os dentes que determinam a posição posterior da curva, são extraídos ou mudam de posição. No dispositivo de Broadrick, conforme determina o raio da esfera de Monson, a abertura do compasso para a determinação da curva de Spee é de 4 polegadas^{5,6,7,19,23,24}, porém esta medida devido a vários fatores não é fixa^21,22, podendo variar entre 3.75 a 4.3 polegadas. ^5,19,24.

CONCLUSÃO

Podemos assegurar que a PPR Overlay é uma excelente técnica para reabilitação em casos especiais, proporcionando um tratamento completo dos pontos de vista funcional e estético. A grande vantagem deste procedimento é que o paciente poderá executar outro tipo de tratamento quando bem entender, pois é um trabalho reversível, não invasivo e de baixo custo para o paciente.

Concluímos também que a técnica da Bandeira de Broadrick pode ser útil na determinação de uma curva de Spee apropriada para pacientes como plano oclusal desequilibrado.

APLICAÇÃO CLÍNICA

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Autor para correspondência:

Recebido: mar/2015
Aceito: abr/2015