Choque séptico por infecção odontogênica em paciente com diabetes melito tipo I

Autor para correspondência

RESUMO

O objetivo deste estudo é apresentar um caso de paciente com diabetes melito tipo I descompensado e infecção odontogênica severa que, apesar do tratamento, progrediu para choque séptico e óbito. Os achados clínicos e laboratoriais, diagnóstico e tratamento são apresentados e discutidos. A sepse é uma condição potencialmente fatal que ocorre quando mediadores químicos da inflamação são liberados na corrente sanguínea para combater a infecção e iniciam respostas inflamatórias sistêmicas. A sepse pode progredir para sepse severa e, finalmente, choque séptico, uma condição com altas taxas de mortalidade e pode estar associada às infecções dentárias. Infecções odontogênicas podem se disseminar para os espaços profundos do pescoço, resultando em complicações graves, especialmente em pacientes com doenças crônicas imunodepressoras. Cirurgiões-Dentistas e médicos devem ter conhecimento dos sinais e sintomas associados à condição e devem considerar o diagnóstico de sepse em pacientes com infecções odontogênicas, uma vez que o reconhecimento precoce e tratamento efetivo podem prevenir a morte.

Descritores: infecção focal dentária; controle de infecções dentárias; choque séptico; tratamento avançado; sepse

ABSTRACT

Descriptors: focal infection, dental; infection control, dental; shock, septic; advanced treatment; sepsis

RELEVÂNCIA CLÍNICA

As infecções odontogênicas estão presentes de forma corriqueira na prática odontológica, assim como o atendimento de pacientes com doenças sistêmicas crônicas imunodepressoras. No entanto, apesar dos avanços no atendimento odontológico à população, a falta de informação do paciente e/ ou despreparo do profissional em intervir de forma efetiva para debelar as infecções em estágios precoces, podem resultar em casos de grande morbidade.

INTRODUÇÃO

A sepse é uma resposta sistêmica deletéria do organismo à infecção, que pode levar à sepse severa (disfunção sistêmica aguda secundária a uma infecção documentada ou suspeita) e ao choque séptico (sepse severa associada à hipotensão não reversível com reposição volêmica).¹ O choque séptico está associado a 40-50% de mortalidade, e os fatores de risco para a sepse severa e choque séptico incluem as medicações imunossupressoras e doenças crônicas imunodepressoras.^2,3

As diretrizes atuais para o tratamento de sepse e choque séptico recomendam abordagem inicial dentro de 6 horas por meio de diagnóstico, controle da causa/ drenagem, antibioticoterapia baseada no sítio da infecção, e obtenção de cultura e antibiograma. A terapia antibiótica deve ser iniciada o mais rápido possível, uma vez que a demora está associada a maiores índices de mortalidade. Posteriormente, o tratamento é baseado em suporte das funções dos órgãos e prevenção de complicações.^1,2

O objetivo deste artigo é apresentar o caso de um paciente com diabetes melito tipo I descompensado e infecção odontogênica severa que, apesar de ter sido submetido ao tratamento por meio de antibioticoterapia de largo espectro, drenagem e debridamento extensos, suporte ventilatório e reposição volêmica, progrediu para o choque séptico e morte.

RELATO DE CASO CLÍNICO

Paciente do sexo masculino, 38 anos, chegou ao pronto-socorro com queixa de aumento de volume cervical progressivo nos últimos sete dias e dificuldade de deglutição. Na história médica, relatou diabetes melito tipo I com hospitalização recente devido a complicações decorrentes do controle inadequado da glicemia, além da utilização de insulina NPH e hipoglicemiantes orais de forma irregular. Ao exame físico extrabucal apresentava aspecto toxêmico, aumento de volume flutuante submental, dor cervical, trismo, dispneia e temperatura de 39,5°C. O exame intrabucal revelou má higiene e as raízes residuais do dente 47 foram diagnosticadas como sendo a fonte da infecção. Foram solicitados exames hematológicos, bioquímicos, sorológicos e tomografia computadorizada (Figuras 1A, B e C). O paciente foi levado ao centro cirúrgico, onde foi intubado acordado por meio de broncofibroscopia. Os espaços submental, submandibular direito, parafaríngeo direito e pré-traqueal foram explorados e drenados através de incisão cervical, e o músculo esternohióideo, que apresentava coloração marrom e aspecto necrótico, foi removido (Figura 2). Pus e tecido desvitalizado foram coletados para cultura e antibiograma, drenos foram colocados comunicando os espaços fasciais acometidos, assim como realizada a extração das raízes residuais. A antibioticoterapia com clindamicina e ceftriaxona foi prontamente iniciada. O paciente permaneceu intubado e foi encaminhado à unidade de terapia intensiva (UTI). Neste momento, apresentava taquicardia (frequência cardíaca de 136 bpm), taquipneia (frequência respiratória de 26/min) e saturação de 98%. Após 48 horas, o paciente continuava em ventilação mecânica, recebendo hidratação agressiva e reposição de eletrólitos e, além disso, os antibióticos foram alterados para vancomicina e imipenem para cobertura mais ampla. A gasometria arterial revelou acidose metabólica (PH 7,19; PO2 61,4; PCO2 44,5; HCO3 15,7 e saturação de 86,6%) sem resposta à tentativa de reversão com infusões de bicarbonato e suporte ventilatório. O paciente apresentou deterioração do seu estado, evoluindo para hipotensão severa (90x40 mmHg), diminuição da perfusão tecidual e falência múltipla dos órgãos, culminando com o choque séptico e morte.

Os exames laboratoriais revelaram hipoglicemia inicial (59mg/dL) decorrente do uso de insulina pelo paciente, sendo que apresentava dificuldades em se alimentar e, posteriormente hiperglicemia, com valores em jejum variando de 205mg/dl a 368mg/dL. Os exames evidenciaram também leucopenia (3,8x109/L), um achado comum em infecções por bactérias Gram-negativas, com aumento para 13,49x109/L dentro do período de 48 horas. Houve diminuição do número de eritrócitos de 4,84 10^6 /mm³ para 3,35 10^6 /mm³, assim como de hemoglobina (hb) de 13,8mg/dL para 10mg/dL e hematócrito (ht) de 41,3% para 30%, como resultado de hemólise. A coagulação intravascular disseminada (CID) foi responsável pelo consumo dos componentes da coagulação, resultando em diminuição do número de plaquetas de 237.000/mm³ para 94.000/mm³ (trombocitopenia), assim como aumento do tempo de protrombina (TP) de 11,9s para 19,7s (RNI de 1,16 para 1,85) e tempo de tromboplastina parcial (TTP) de 29,7s para 60s. O nível de uréia variou de 61mg/dL a 91mg/dL que reflete lesão renal, enquanto que a creatinina variou de 0,84mg/dL para 0,19mg/dL, em consequência da hipotensão severa. O exame de cultura resultou em crescimento de Streptococcus anginosus e Enterobacter cloacae e as hemoculturas foram negativas.

DISCUSSÃO

Os critérios para diagnóstico de sepse são obtidos por meio da presença de infecção documentada ou suspeita associada a uma ou mais manifestações sistêmicas, como: febre ou hipotermia (<36°C ou >38,3°C), aumento da frequência cardíaca (>90bpm), taquipneia, alteração do estado de consciência, hiperglicemia, leucopenia ou leucocitose (<4 ou >12x109/L), contagem de leucócitos com formas imaturas >10%, oligúria aguda, hipotensão arterial, anormalidades de coagulação, aumento do nível de creatinina, acidose metabólica, entre outros.^1,2,3,7,10 De acordo com o exame físico e testes laboratoriais, o paciente neste caso teve febre, frequência cardíaca elevada, taquipneia e leucopenia na admissão, concluindo que já apresentava um quadro de sepse quando deu entrada no hospital. Nas 48 horas seguintes, a condição do paciente deteriorou, apresentando hemólise, hiperglicemia, desequilíbrio hidro-eletrolítico, anormalidades de coagulação, trombocitopenia, falência renal, acidose metabólica, hipotensão severa e choque séptico.

Embora o paciente tenha evoluído para óbito, o tratamento esteve de acordo com as diretrizes atuais para a abordagem da sepse. O tratamento iniciou com o diagnóstico imediato de sepse, foi assegurada uma via aérea alternativa por meio de intubação orotraqueal por broncofibroscópio, foram realizados drenagem e debridamento agressivos com coleta de material para cultura e antibiograma, remoção da causa da infecção com a exodontia das raízes do dente 47 e antibioti-

coterapia de amplo espectro iniciada rapidamente. Após cerca de três horas da entrada no pronto-socorro, o paciente estava sob cuidados intensivos na UTI. Mesmo assim, as chamadas "horas de ouro", quando a condição ainda pode ser revertida, haviam passado. O diagnóstico incorreto ou o atraso na procura por tratamento podem resultar em um quadro irreversível. O reconhecimento da infecção odontogênica severa precocemente é necessário, particularmente na presença de doenças sistêmicas imunodepressoras. Sendo assim, a instituição de tratamento agressivo e suporte hospitalar são mandatórios.⁴

As infecções odontogênicas podem se disseminar rapidamente para os espaços da cabeça e pescoço e, associadas a doenças imunodepressoras subjacentes, podem complicar a condição do paciente.^11,12,13 Sugata e col.¹¹ relataram que pacientes diabéticos são mais susceptíveis a desenvolver infecções cervicais profundas e complicações. Os autores atribuem este aumento de susceptibilidade à deficiência do sistema imune causada pelos altos níveis de glicose no sangue. A recente hospitalização do paciente poucas semanas antes devido aos sintomas associados ao descontrole do diabetes (turvação visual, dores abdominais, mal estar e altos níveis de glicemia), fornece evidências que sugerem um quadro de imunodepressão. O trismo e a disfagia no momento da admissão revelaram a impossibilidade de alimentação e ingerir líquidos, contribuindo para o quadro de desnutrição e desidratação. Além disso, a gangrena do músculo esternohióideo (Figura 2) foi um sinal importante obtido durante o procedimento cirúrgico. De acordo com Suehara e col.⁶, a presença de taquicardia, toxemia, sinais de necrose tecidual e dificuldade respiratória estão associados a piores prognósticos em infecções cervicais profundas.

Seppanen e col.¹³ encontraram microrganismos incomuns em culturas de pacientes diabéticos com infecção dentária. A pesquisa revelou Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus pneumonia e Lactococcus lactis associados aos Streptococcus bucais. De acordo com Huang e col.¹⁴, o aumento da colonização da orofaringe por bacilos Gram-negativos é favorecido pela deficiência dos mecanismos de defesa do paciente diabético descompensado, especialmente a função fagocitária. As culturas obtidas neste caso revelaram Streptococcus anginosus e Enterobacter cloacae. O primeiro é um coco aeróbio Gram-positivo comumente encontrado em infecções bucais que pertence ao grupo do Streptococcus viridans, componente da flora bacteriana bucal.¹³ O Enterobacter cloacae é um bacilo anaeróbio facultativo Gram-negativo, membro da família Enterobacteriaceae e comumente encontrado na flora gastrointestinal. A bactéria está associada a infecções do trato geniturinário, assim como infecção de cateteres intravasculares em pacientes imunodeprimidos. Além disso, está associada a infecções nosocomiais, possui resistência a diversos antibióticos e está relacionada ao aumento da taxa de mortalidade em casos de choque séptico.¹⁵ Como o E. cloacae não é comum em infecções odontogênicas, a presença desta bactéria confirma a condição imunológica deprimida do paciente e pode ter sido inoculada durante o período prévio de internação hospitalar.

CONCLUSÃO

As infecções odontogênicas com envolvimento de espaços fasciais profundos do pescoço são condições de potencial ameaça à vida que podem levar a sepse e requerem tratamento imediato, especialmente se o paciente apresenta alguma doença sistêmica crônica descompensada imunodepressora concomitante, como o diabetes melito tipo I.

APLICAÇÃO CLÍNICA

O conhecimento de características clínicas, exames de imagem e exames laboratoriais relacionados ao paciente com infecção odontogênica severa é importante para que o Cirurgião-Dentista possa identificar quadros de maior gravidade e contribuir para seu diagnóstico e tratamento. O conhecimento da sepse e do choque séptico, assim como seu diagnóstico e abordagem se tornam relevantes, uma vez que o reconhecimento precoce desta condição pode prevenir morbidade e, eventualmente, mortalidade.

A abordagem de pacientes com doenças imunodepressoras, dentre elas o diabetes melito, requer conhecimento por parte do profissional de saúde, uma vez que este tipo de paciente pode evoluir para complicações graves. A prevenção é a melhor forma de evitar doenças bucais, porém, a intervenção imediata e efetiva é mandatória em casos de infecção.

AGRADECIMENTOS

Os autores agradecem ao Dr. Rodrigo Bracco da Silva pelo suporte técnico na realização deste trabalho.

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Autor para correspondência:

Recebido: mar/2015
Aceito: mai/2015