Síndrome da Combinação

Combination Syndrome

Paulo Sérgio Vanzillotta^I; César Alexandre Ferreira Pinto^II; Maria Isabel Monteiro Briote^III; Fellipe Silva Lima Cury de Sousa Lima^IV

^I Mestre em Engenharia Metalúrgica e de Materiais pela COPPE/UFRJ
^II Mestre em Prótese Dentária ]]> ^III Especialista em Prótese Dentária pela ABO-RJ
^IV Especialista em Periodontia pela Odontoclínica Central do Exército; Especialista em Implantodontia pela Uerj

Endereço para correspondência

RESUMO

Este trabalho é uma revisão de literatura sobre a síndrome da combinação, inicialmente descrita por Kelly, em 1972. Este quadro acomete pacientes portadores de prótese total superior que antagonizam com arcadas classe I de Kennedy. Caracteriza-se por intensa reabsorção óssea em região de pré-maxila decorrente de hábitos mastigatórios inadequados. Observa-se, por conseguinte, uma série de patologias que completam o quadro clínico. Um correto diagnóstico e tratamento podem impedir ou atenuar a evolução da doença. A indicação de cirurgias pré- -protéticas, próteses convencionais ou sobreimplantes dependerá da condição específica do paciente.

Palavras-chave: Síndrome da Combinação; síndrome de Kelly; prótese total.

ABSTRACT

This paper is a literature review of the combination syndrome, first described by Kelly in 1972. This clinical condition affects patients with upper dentures that antagonize Kennedy';s class I arch. It is characterized by intense bone resorption in pre- -maxillary region due to inadequate chewing habits. There are therefore a number of pathologies that complete the syndrome. A correct diagnosis and treatment can prevent or attenuate disease progression. The indication of pre-prosthetic surgery, conventional prostheses or implants will depend on the specific condition of the patient.

Introdução

A síndrome da combinação é uma condição patalógica do sistema estomatognático que acomete pacientes portadores de prótese total superior que antagonizam com arcadas classe I de Kennedy. Estima-se que esses pacientes representam cerca de 26% dos pacientes reabilitados com prótese total superior. Desse percentual, 24% desenvolvem alterações que caracterizam a síndrome ⁷.

A primeira alteração que ocorre é a perda de suporte ósseo sob a base da prótese parcial removível inferior. Esta perda pode acarretar uma transferência gradual das cargas oclusais posteriores para a região anterior. Com esse reposicionamento anterior da mandíbula, a prótese total superior, por ação mecânica, causará as demais alterações: reabsorção óssea na região anterior da maxila, hiperplasia inflamatória na região de palato duro e região anterior do fundo de vestíbulo e crescimento das tuberosidades maxilares ²⁰.

Esta síndrome é potencialmente iatrogênica ao sistema estomatognático, especialmente às estruturas de suporte dentais e muco-ósseas, bem como à articulação temporomandibular em função do desequílibrio oclusal e instabilidade da prótese ⁴.

Na maioria dos casos, observa-se que pacientes tratados com prótese total são avaliados com pouca profundidade, possibilitando o aparecimento de falhas na execução e, por conseguinte, próteses insatisfatórias.

Próteses inadequadas resultam num desconforto para o paciente, desestabilização da oclusão, função mastigatória insuficiente e problemas estéticos. Tendo como resultado, a incapacidade de utilizar a prótese.

Dessa forma, o objetivo deste trabalho é descrever os sinais da síndrome da combinação, assim como os tratamentos propostos, criando condições clínicas para o restabelecimento da saúde.

Material e Método

Foram avaliadas 300 fichas do arquivo de pacientes inativos da Clínica Odontológica da Universidade Estácio de Sá (Unesa), RJ. Os critérios de seleção das fichas para exame foram: 1. ter radiografia panorâmica; 2. pacientes nascidos antes de 1959, ou seja, com mais de 50 anos. Das 300 fichas, 29 (9,6%) atendiam aos dois critérios. A avaliação das radiografias panorâmicas foi feita por dois examinadores que, em caso de dúvida, chegaram a um consenso. O exame foi feito em negatoscópio com máscara de cartolina negra ao redor da radiografia e cobrindo todo o seu entorno, em sala escura e com uso de lupa de aumento. Os ateromas podem ser vistos na radiografia panorâmica, abaixo da mandíbula, adjacentes à vértebra cervical, no nível da junção intervertebral C3 e C4.

Resultados

Dos 29 pacientes examinados, seis (20,68%) apresentaram ateromas de carótida (Figuras1 e 2). Estes pacientes tinham idade compreendida entre 52 e 73 anos.. ¹⁴

Discussão

As causas de ocorrência da síndrome da combinação ainda são conflitantes na literatura. Apesar da literatura apontar dados clínicos específicos que constituem essa síndrome, não está claro se o paciente deve apresentar os cinco sinais simultaneamente para ser considerado portador da síndrome da combinação. Entretanto, há um consenso de que os eventos se iniciam com a falta de adaptação dos pacientes em utilizarem prótese parciais removíveis inferiores. Esta dificuldade justifica-se pela grande reabsorção óssea verificada nestes pacientes, decorrente de próteses antigas mal planejadas e/ou executadas.

A concentração de tensões na região anterior promove uma reabsorção intensa e localizada em pré-maxila, normalmente acompanhada da formação de um tecido flácido e espesso substitucional. Todos os eventos que se sucedem são consequência destas alterações como: hiperplasia inflamatória na região de palato duro e região anterior do fundo de vestíbulo e crescimento das tuberosidades maxilares ²⁰.

No que se refere à hiperplasia inflamatória na região de palato duro e região anterior do fundo de vestíbulo, algumas condutas podem ser tomadas, associadas ou não, para a correção do problema: alívio do flange vestibular da prótese total; condicionamento tecidual pelo reembasamento ou regularização da superfície da base da prótese e cirurgia para a retirada do tecido hiperplásico, segundo TELLES ²⁰ e HANSEN & JAARDA ⁸.

Na fase transoperatória, ALMEIDA et al. ¹ indicam uma técnica específica de moldagem funcional para pacientes portadores da síndrome de combinação, que pode ser denominada como moldagem pela técnica da janela, moldagem funcional com duas moldeiras ou simplesmente moldagem funcional sem compressão. Segundo eles, o importante, independente da denominação empregada, é que o material de moldagem não deforme a região da fibromucosa móvel, que neste caso é considerada zona de alívio e comprima suavemente as zonas de compressão.

Ainda na fase transoperatória, é necessário um esquema oclusal balanceado bilateral, cúspides baixas e dentes anteriores com ausência ou mínimo contato em oclusão cêntrica, exercendo somente a função estética e fonética ⁹.

ZARB ²¹ considera que a retenção de dentes selecionados para servirem como pilares sob as próteses totais é uma técnica protética excelente. Nesse método simples, poucos dentes em posições estrategicamente adequadas são preservados e tratados endodonticamente antes da coroa ser modificada. Outra opção de tratamento para pacientes edêntulos é a instalação de implantes que proporcionam uma melhora na função mastigatória e um aumento na força oclusal máxima. SALVADOR et al. ¹⁷ também consideram que a utilização de implantes osseointegrados são a melhor opção.

Também foi observado que, em casos de confecção de uma prótese parcial removível inferior, deve-se realizar uma moldagem funcional com extensão da base da prótese.

Segundo MISCH ¹³, as sobredentaduras completamente sustentadas por implantes requerem o mesmo número de implantes que as próteses fixas implantossuportadas, assim o custo pode ser similar. Próteses fixas têm uma sobrevida maior do que as sobredentaduras, devido às conexões não precisarem de reposição e o desgaste sofrido pela prótese de acrílico ser maior do que na prótese metalo-cerâmica.

No caso da instalação de 4 a 6 implantes aconselha-se uma PF-3, ou seja, uma restauração fixa que substitui as coroas dos dentes naturais e uma porção do tecido mole.

A PR-5 é uma prótese removível que combina o suporte do implante com o tecido mole. A quantidade de suporte do implante é variável. As sobredentaduras mandibulares podem ter: dois implantes anteriores independentes; implantes unidos na região do canino para melhorar a retenção; três implantes nas áreas dos pré-molares e incisivo central para fornecer estabilidade lateral ou implantes esplintados com uma barra em cantiléver para reduzir a abrasão no tecido mole e para limitar a cobertura de tecido mole necessária para a sustentação da prótese.

É importante ressaltar que numa PR-5 o osso continuará reabsorvendo nas regiões de tecido mole da prótese e, de tempos em tempos, o reembasamento e os ajustes oclusais serão comuns. Este fator é importante quando comparado a uma PF-3.

ZARB ²¹ e CABRAL et al. ² ressaltam também que os portadores de overdentures suportadas por raízes ou implantes deveriam seguir um programa de manutenção para monitoriamento contínuo dos tecidos bucais e da prótese.

Conclusão

Com base na revisão da literatura acerca da síndrome da combinação, constatou-se que:

1. O correto diagnóstico dos sinais de destruição dos tecidos de suporte que caracterizam a síndrome da combinação é importante para que o profissional possa instituir um plano de tratamento adequado.
2. As próteses implantorretidas parecem ser a melhor opção para minimizar a morbidade do quadro clínico a longo prazo e restabelecer um equilíbrio oclusal realmente estável, mantendo o sistema mastigatório em harmonia.