A visão bioética do Código de Ética Odontológico Brasileiro

The bioethics point of view through Brazilian Dentistry’s Ethics Code

Ana Maria Bezerra Bandeira^I; Juliana Tristão Werneck^II; Raphaella Postorivo^III; Urubatan Vieira de Medeiros^III

^I Doutora em Biomateriais pela COPPE/UFRJ, Especialista em Estomatologia pela UFRJ
^II Doutoranda em Patologia Oral pela UFF, Especialista em Estomatologia pela UFRJ ]]> ^III Especialista em Estomatologia pela UFRJ
^IV Doutor pela USP, Professor Titular do Departamento de Odontologia Preventiva e Comunitária Uerj/UFRJ

Endereço para correspondência

RESUMO

A bioética é uma área do conhecimento que possui base filosófica ligada a valores morais aplicados às questões referentes às práticas em saúde. Diz-se que ela é a ética aplicada, que discute os conflitos morais presentes nas ciências da vida e da saúde do ponto de vista ético, que é um sistema de valores que inclui visão moral, decisões e condutas. É regida por quatro princípios: autonomia, beneficência, não maleficência e justiça. Na Odontologia, está presente no Código de Ética Odontológica, no qual são discutidos ainda aspectos técnicos e virtudes morais relacionados à profissão. O objetivo deste trabalho é, através de uma revisão de literatura, discutir a bioética aplicada ao Código de Ética Odontológica.

Palavras-chave: bioética; ética; visão moral; Código de Ética Odontológica.

ABSTRACT

Bioethics is a field of knowledge that has philosophical b asis l inked t o m oral v alues r elated t o health practices. It is said that it is the applied ethics that discusses moral conflicts presented in life and health sciences, a value system that includes moral vision, decisions and conducts. It is governed by four principles: autonomy, beneficence, non-maleficence and justice. In Dentistry, it can be found in the Dental Code of Ethics, which are discussed further technical and moral virtues related to the profession. The aim of this study is to discuss bioethics applied to the Dental Code of Ethics through a literature review.

Introdução

A Odontologia é uma ciência que sempre enfrentou diversos desafios desde seu início até os tempos atuais. Dentre as questões mais importantes que fortalecem a sua consolidação podemos citar o olhar técnico e mecanicista da profissão. Porém, com o passar dos anos, houve um aumento crescente das discussões sobre a humanização na área da saúde, e, portanto, alguns conceitos como a moral, a ética e, em especial, a bioética tornaram-se essenciais para o estudo e prática dos cirurgiões-dentistas. Ao longo dos anos tem se discutido a importância de muitas questões éticas que resultam da prática odontológica, as principais remetem à relação profissional-paciente. Sendo que estas questões éticas e seus conflitos de interesse seguem sem respostas precisas. Para avaliar a amplitude destas questões, torna-se interessante entender o significado dos conceitos nela inseridos. O objetivo deste estudo é correlacionar os aspectos bioéticos ao Código de Ética Odontológica de acordo com a nova visão que enfatiza a prática odontológica humanizada.

Revisão de Literatura

O termo ética deriva do grego ethos que significa modo de ser, caráter. Constitui a consideração filosófica sobre as regras e os códigos morais que guiam a humanidade. Objetivamente pode ser definida como a existência baseada nos costumes tidos como corretos de determinada sociedade e que, caso não seja seguido, é passível de coação ao cumprimento por meio de punição. A conduta ética só existe se o agente for consciente, sendo capaz de distinguir o que é o bem e o mal e podendo assim deliberar, realizar constantemente suas escolhas, constituindo a condição básica da liberdade ¹.

Para atender as necessidades de convivência da sociedade, surgiu o conceito de moral, que pode ser apontado como uma reunião de regras que se destinam a orientar o relacionamento dos indivíduos numa certa comunidade. A moral representa o que é vivido, o que acontece, diferente da ética, a qual se refere ao que deve ou o que deveria ser ¹.

A bioética pode ser definida como uma ciência que limita a intervenção do homem sobre a vida, identificando valores de referência e denunciando riscos e suas possíveis aplicações ². Possibilita o entendimento das relações do homem com a vida sob outro enfoque: ela responde pelas escolhas boas ou más, o que é justamente o ponto de vista ético. Com isto, aparecem palavras essenciais que foram objetos de reflexo ético da humanidade: "bem", "mal", "justo", "injusto" ¹.

Em 1979, um dos marcos referenciais da bioética foi a teoria principalista baseada nos quatro princípios éticos que deveriam interagir na relação do profissional e paciente. Eles foram propostos por BEAUCHAMP & CHILDRESS ⁶. São eles a autonomia, beneficência, não maleficência e justiça ¹³.

A palavra autonomia vem do grego - autos - eu, nomos - lei. Sua definição relaciona-se com o livre-arbítrio e a vontade do paciente reger seus próprios atos, a capacidade de se governar, além do direito moral e legal de adotar suas próprias decisões, sem restrição ou coação, por mais benfeitoras que possam ser as intenções do profissional cirurgião-dentista, com base em seu valor e convicção ^{7, 8}. O profissional deve respeitar a vontade, a crença e os valores morais do seu paciente. Os homens têm o direito às suas autonomias. Ademais, o direito à autonomia é limitado quando entra em conflito com o direito de outras pessoas, inclusive o do próprio profissional de saúde. Sendo assim, os valores morais pontuarão a conduta deste profissional ¹.

A palavra beneficência vem do latim bonum facere, que significa fazer o bem, descrito como dever fundamental do cirurgião-dentista no CEO ⁹. Entende-se desta forma como a promoção do bem-estar dos outros, levando-se em consideração os desejos, as necessidades assim como os direitos de outrem ¹. O cirurgião-dentista deve zelar pela saúde e pela dignidade do paciente. É sabido que erros devem ser evitados, porém, ao acontecerem, não determinam que se tenha um mau profissional, pois podem ocorrer respostas negativas do paciente ao tratamento ⁹. Na visão odontológica, beneficiar o paciente significa ter cuidados desde a prevenção de danos à saúde bucal até a reabilitação oral. ^7,10,11.

A não maleficência vem do latim primum non nocere ¹², se refere a não causar dano e pode ser entendido de duas maneiras diferentes. A primeira foca a prioridade de limitar a ação para não provocar dano. A segunda está relacionada a obrigação de não causar dano ao paciente, o que é diferente da obrigação de ajudar o paciente, caracterizada nas decisões embasadas na habilidade clínica ¹¹. Para alguns filósofos a não maleficiência deveria preceder a beneficência ¹⁰.

Finalmente, a justiça surge como outro principio ético o qual visa dar às pessoas o que lhe é de direito, agindo com equidade na distribuição dos bens e benefícios e com responsabilidade na sociedade ¹². A crescente socialização dos cuidados com a saúde, as dificuldades de acesso e o elevado custo destes serviços, as questões relacionadas à justiça social são cada dia mais presentes e precisam ser consideradas quando se analisam os conflitos éticos que surgem da necessidade de uma distribuição justa de assistência à saúde das populações ¹².

Discussão

A bioética apresenta-se como algo a procura de uma conduta responsável da parte de quem deve decidir o tipo de tratamento e de pesquisas com relação à humanidade. A contribuição da bioética deve caminhar para respostas equilibradas frente aos conflitos atuais, tais como: transplantes, engenharia genética, reprodução humana assistida com embriões, início e fim da vida, dentre outros temas ¹³.

A bioética possui duas faces, uma de pesquisa e outra clínica, que seria a bioética aliada a ética que se baseia nos princípios da beneficência, da não maleficência, do respeito à autonomia e da justiça.

Nos dias atuais, através da bioética, o cirurgião-dentista se conscientiza de que é necessário dar garantias à vida humana, apresentar um comportamento responsável em relação ao paciente que possui plena autonomia, ou em relação ao representante legal daquele com autonomia reduzida, e também ao profissional, que interage com a sociedade em que está inserido, enfrentando e solucionando os problemas que são apresentados por ela ¹⁵. Isso vem concordar com CEO, relacionando-se ao Artigo 2, em que relata a Odontologia como uma profissão exercida em benefício do ser humano e da coletividade, sem discriminação de qualquer forma ou pretexto ¹⁰.

De acordo com o Capítulo III, Artigo 9 do CEO, "constituem deveres fundamentais dos inscritos e sua violação caracteriza infração ética" quando de acordo com os Incisos VII e XV o cirurgião-dentista não zelar pela saúde e pela dignidade do paciente, assim como não resguardar a privacidade do mesmo respectivamente ¹⁶. O cirurgião-dentista ao se formar se compromete a atuar de forma ética embasado nos princípios bioéticos. Tais incisos remetem a beneficência, assim como a não maleficiência implícita no ato de ajudar, no entanto, o procedimento poderá acarretar em danos ao paciente ¹⁰. A manutenção do sigilo profissional não revelando segredos do paciente, não permitir a entrada de pessoas estranhas ao atendimento em andamento, constituem importantes princípios éticos do cirurgião-dentista.

O Capítulo V, Seção I, Artigo 11, Incisos III, IV, V, IX relatam a importância em realizar um diagnóstico correto, propor alternativas de tratamento, assim como condena o uso de técnicas ainda não reconhecidas e sem domínio do cirurgião-dentista, além da proposição de tratamentos desnecessários ¹⁶. Dessa forma, os pilares da bioética, autonomia do paciente, beneficência e não maleficência, se aplicam nesses incisos. Uma vez que um dos fatores mais importantes na relação paciente/profissional é a relação de poder que o profissional exerce sobre o paciente, já que somente ele detém o conhecimento científico ¹⁴. Ele deve abordar a condição bucal inicial do paciente, as opções de técnicas e as alternativas de tratamento para o seu caso e os esclarecimentos sobre riscos e benefícios de cada alternativa de forma clara e no nível cognitivo do paciente ^17,18, para que esse possa avaliar correta e adequadamente o serviço prestado, mesmo sem possuir o conhecimento técnico e científico que o profissional detém ¹³.

Nas relações dos cirurgiões-dentistas com seus pacientes, o princípio da autonomia pode ser caracterizado através do consentimento esclarecido do paciente e formalizado no "plano de tratamento" inserido no prontuário ¹⁴. No entanto, existem algumas condições para que se caracterize o consentimento esclarecido, sendo a primeira delas o ato voluntário de consentir, concordar, sem qualquer tipo de indução ou coação por parte do profissional, deve haver esclarecimento pleno sobre condutas e condutas alternativas, sobre riscos, sobre alternativas de materiais, sobre preços, sobre a duração e outras normas que estão expressas no Código de Defesa do Consumidor ^{14, 19}. Assim, o valor do consentimento expresso pelo paciente, depois de devidamente esclarecido, traz tanto a comprovação de que não houve negligência, imperícia e imprudência por parte do profissional, quanto o desenvolvimento da consciência crítica das pessoas sobre os seus problemas de saúde ¹¹. Quando se dá à pessoa a liberdade de optar é que se reconhece a sua autonomia ^14,19.

Caracteriza-se como infração ética o ato de iniciar o tratamento odontológico sem o consentimento prévio do paciente ou de seu representante legal, exceto em caso de urgência ou emergência ¹⁰. GARBIN et al. ²⁰ relataram que quando os pacientes são menores de idade, o cirurgião-dentista não permite que os responsáveis participem das decisões do tratamento e ainda não fornecem informações adequadas aos pacientes e às famílias. AZAMBUJA LOCH ¹² não só relata a importância do consentimento do responsável no tratamento do menor, como ainda que o assentimento do paciente ao tratamento proposto é importante à medida em que este se torna um ser humano crítico e capaz de tomar suas próprias decisões.

Além da importância do consentimento do paciente acerca dos seus tratamentos odontológicos, é fundamental a sua autorização em qualquer tipo de artigo ou publicação científica que exponha sua identidade ²¹, como expresso no Capítulo XVI, Sessão II, Artigo 49, Inciso III: "Constitui infração ética: publicar, sem autorização por escrito, elemento que identifique o paciente, preservando a sua privacidade" ¹⁶. Desta forma, deve-se levar em consideração que se tal princípio for violado, há a possibilidade do paciente se encontrar em uma situação de alto constrangimento, colocando em risco seu bem-estar e sua dignidade, o que contradiz os atos clínicos provenientes da beneficência que devem ser realizados pelo cirurgião-dentista. No tocante às pesquisas em humanos, ainda pode ser dito que é necessário realizar esclarecimentos à respeito da mesma, além do consentimento, livre e esclarecido, por escrito, sobre a natureza das consequências da pesquisa. Alguns principíos de bioética estão diretamente ligados à esta questão, como o princípio do respeito à autonomia (autodeterminação), beneficiência, não maleficiência, respeito à vida, à privacidade e à confiddencialidade ²². Segundo FORTES ²³, será considerado como ilícito penal, no Brasil, quando não ocorrer o recolhimento do consentimento da pessoa ocasionado por uma conduta dolosa. HEWLETT ²⁴ afirma que o consentimento deverá estar fundamentado na informação, competência, entendimento e voluntariedade para ser moralmente aceito. COSTA ²² relata que não deverá o profissional utilizar-se de práticas de coação física, psíquica, moral, enganosa ou quaisquer outras formas de manipulação impeditivas da livre manifestação da vontade pessoal do paciente. O princípio da autonomia deve existir neste item e o consentimento livre necessita que o paciente seja estimulado a perguntar, a manifestar suas expectativas e preferências aos profissionais de saúde. A CONEP entende como livre quando não existe nenhum tipo de limitação a influenciar a vontade e decisão do paciente, devendo ser utilizado termos acessíveis e informações pertinentes à pesquisa a ser realizada ²⁵.

Há ainda uma polêmica no âmbito da clínica, com relação à exposição de pacientes por um tempo prolongado, que muitas vezes é usada como argumento para promover o ensino e a pesquisa na área médica constituindo infração ética de acordo com o Capítulo XIII, Artigo 35, Inciso I ¹⁶.

Os avanços tecnológicos e os progressos científicos criaram possibilidades de interferência na vida humana podendo representar uma vantagem ou um risco, o que torna necessário refletir sobre essas inovações e seus efeitos. Neste sentido, o Capítulo XVII, Artigo 50, Inciso I ao IX do CEO relata vários itens relevantes a serem considerados para evitar infração ética no tocante das pesquisas cientificas ¹⁶.

As pesquisas não deverão desatender às normas do órgão competente que se concretiza com a análise dos Comitês de Ética em Pesquisa (CEP) e da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP) criada pela Resolução CNS nº 196/96 ²². Além disso, há preocupação sobre a regulamentação do uso de animais para fins científicos e didáticos ²⁶. Desse modo, os estudos devem ser planejados de forma a obter o máximo de informações utilizando-se o menor número possível de animais. Todos os animais usados devem ser criados em biotérios que assegurem boa qualidade ^27,28.

Outra questão de grande relevância é a respeito dos tranplantes de órgãos devido à necessidade de doação dos mesmos. Entretanto, esse processo é permeado por conflitos morais e éticos ³⁰. Desta forma, o elemento dentário, sendo um órgão que constitui o corpo humano, está de acordo com a lei de transplantes brasileira, onde torna proibida a comercialização e prevê no Artigo 5 pena de 3 a 8 anos de reclusão e multa para quem remover, post mortem, órgãos, tecidos e partes do corpo humano de pessoas não identificadas. Com um olhar bioético dos relatos acima, uma reflexão pode ser feita na questão da necessidade de obter um banco de dentes de acordo com a lei vigente. De acordo com os princípios bioéticos, a doação sendo realizada de forma consciente, livre e esclarecida respeita a autonomia do paciente. A beneficência está implícita, uma vez que esta doação poderá ajudar o doador e toda a sociedade. O princípio da não maleficência surge quando ocorre extração indicada não trazendo prejuízo a ninguém e por fim a justiça estará presente pois a doação é universal ³¹.

Constitui infração ética de acordo com o CEO Capítulo XVII, Artigo 50, Inciso VII usar, experimentalmente, sem autorização da autoridade competente, e sem o conhecimento e o consentimento prévios do paciente ou de seu representante legal, qualquer tipo de terapêutica ainda não liberada para uso no país ¹⁶. Neste sentido, a pesquisa de novas drogas é a que mais requer cuidados neste processo de avaliação ³². A declaração de Helsinki é referência fundamental e tem a finalidade de propor medidas que garantam a adequação dos aspectos éticos envolvendo pesquisas em seres humanos ³³.

Conclusão

O Código de Ética Odontológica seria uma forma de normalizar a classe odontológica à qualidade profissional competente principalmente na relação profissional/paciente. Em contrapartida, a bioética unida ao CEO ajuda a Odontologia permanecer no papel de entendimento dos desafios, assegurando os benefícios para a saúde geral, agindo na prevenção e no tratamento das doenças bucais, contribuindo significantemente na qualidade de vida humana. A bioética torna-se um norteador quando ajuda uma ciência mecanicista, tradicionalmente, a ter um caráter humanitário perpassando pelos avanços tecnológicos com o objetivo de aumentar e melhorar a qualidade de vida da sociedade.

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Recebido em 18/03/2014
Aprovado em 24/04/2014